（35）脅痛
江某，女，53歲，2012年2月20日初診。
主訴：右脅部疼痛不適1月余。
病史：患者有膽囊炎病史，1個(gè)月前因參加一次婚宴吃油膩過(guò)多而發(fā)病，開(kāi)始癥狀是胸悶伴脅腹部脹滿疼痛不適，服用一些治療膽囊炎的藥后，脹滿減輕，但一直感到右脅部疼痛不適，時(shí)輕時(shí)重。1個(gè)月來(lái)，口服中西藥及輸液等多方治療始終療效不顯，心煩不安，求治。
刻診：右脅部疼痛不適，嚴(yán)重時(shí)胸悶，飯后即脅腹脹滿。頭懵，困頓乏力，寐差，心煩，無(wú)寒熱，時(shí)出虛汗，無(wú)頭痛，口不苦，咽干，口渴，無(wú)干嘔和嘔吐，納可，大便前干后稀黏，小便可，舌暗紅苔白滑膩，脈弦，關(guān)尺沉細(xì)。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路：胸悶，右脅部疼痛，時(shí)脅腹脹滿，咽干，心煩，時(shí)出虛汗，脈弦，為少陽(yáng)病。樞機(jī)不利，少陽(yáng)中風(fēng)。
胸悶，腹脹滿，頭懵，大便稀黏，舌苔白滑膩，脈沉，為太陰病，水飲上逆。
困頓乏力，寐差，脈沉細(xì)，為少陰病。
心煩，口渴，舌暗紅，為陽(yáng)明病。
大便前干后稀黏，為寒熱錯(cuò)雜。
六經(jīng)辨證：太陰少陰少陽(yáng)陽(yáng)明合病，屬厥陰。
病機(jī)：陰陽(yáng)不和，樞機(jī)不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。
治療：柴胡桂枝干姜湯合金鈴子散：柴胡30g，桂枝20g，干姜15g，全瓜蔞30g，黃芩20g，生龍骨、生牡蠣各20g，炙甘草15g，醋元胡30g，川楝子15g。3劑，每日1劑，水煎分3次服。
二診：患者高興地說(shuō)，藥后諸癥皆明顯好轉(zhuǎn)。效不更方，上方繼服6劑，諸癥悉除。
六經(jīng)方證病機(jī)辨析思路
厥陰病的證候要點(diǎn)就是必須具有陰陽(yáng)兩經(jīng)以上合病的條件，并具備寒熱錯(cuò)雜，或寒熱互結(jié)，以虛寒為主者，如該案即是。
該案證候比較復(fù)雜，但用六經(jīng)框架一辨，就明晰了，這個(gè)病既有太陰寒飲、少陽(yáng)樞機(jī)不利、少陰中風(fēng)，還有陽(yáng)明的一些微熱。
證候病機(jī)為陰陽(yáng)不和，樞機(jī)不利，水飲上逆于胸腹，水熱互結(jié)于心下及脅下成痞。
臨床上，凡見(jiàn)寒熱錯(cuò)雜者基本上都存在痞證。
厥陰中風(fēng)證的辨識(shí)，在辨為厥陰病的基礎(chǔ)上，只要見(jiàn)到少陽(yáng)提綱證，并兼見(jiàn)中風(fēng)表證的證候，如身熱汗出、頸項(xiàng)強(qiáng)痛、耳聾或耳鳴等證候者，即可辨為厥陰中風(fēng)證。
《傷寒論》第147條說(shuō)：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！痹摪副鏋樨赎幉?，與條文證候基本吻合，證候病機(jī)也與柴胡桂枝干姜湯方證病機(jī)相合，所以用柴胡桂枝干姜湯調(diào)和樞機(jī)，調(diào)和陰陽(yáng)，溫中散結(jié)，化飲降逆，除滿止痛。
方中以全栝樓替換栝樓根。
《本草綱目》引《別錄》說(shuō)栝樓“治胸痹”。
明末清初醫(yī)家劉若金在《本草述》中說(shuō)：“栝樓實(shí)，陰厚而脂潤(rùn)，故于熱燥之痰為對(duì)待的劑，若用之于寒痰、濕痰、氣虛所結(jié)之痰，皆無(wú)益而有害者也。”
清代著名醫(yī)家張璐在《本經(jīng)逢原》中說(shuō)：“栝樓實(shí)，其性較栝樓根稍平，而無(wú)寒郁之患?！?/p>
因患者偏于胸悶，所以以栝樓實(shí)寬中散結(jié)、清熱化痰，以加強(qiáng)治療胸膈痰滯、氣機(jī)不暢。
胡希恕先生用柴胡桂枝干姜湯治療胸痹時(shí)，常易栝樓根為栝樓，實(shí)為經(jīng)驗(yàn)之談。
我一般臨證時(shí)，力求第一診辨證準(zhǔn)確，立方后如果見(jiàn)效了，基本上就不更換主方了，復(fù)診時(shí)只是據(jù)證稍微加減個(gè)別藥物，這樣不會(huì)變動(dòng)方子的大格局，實(shí)踐證明這個(gè)思路是正確的。
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