201 年 月 日，乙方在甲方處工作時(shí)意外受傷并入院治療，現(xiàn)乙方主動(dòng)提出與甲方終止勞動(dòng)關(guān)系并要求甲方一次性支付所有款項(xiàng)以解決本次事件，故甲乙雙方于201 年 月 日就乙方工傷事故及甲乙雙方勞動(dòng)賠償、補(bǔ)償事宜經(jīng)協(xié)商一致, 雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議：第一條、乙方自愿不申請(qǐng)傷殘鑒定，由此產(chǎn)生的一切后果由乙方承擔(dān)。第二條、乙方住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等所有費(fèi)用 元由甲方承擔(dān)，乙方確認(rèn)甲方已經(jīng)全額支付此項(xiàng)費(fèi)用。第三條 為妥善解決本次事件，乙方同意，由甲方向乙方一次性支付人民幣 元（￥ ）（簡稱和解款），該款項(xiàng)包含但不限于：一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期間的工資等待遇、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、工傷康復(fù)費(fèi)、工傷復(fù)發(fā)治療待遇、鑒定費(fèi)，以及甲乙雙方終止勞動(dòng)關(guān)系甲方應(yīng)支付的（若存在）工資、提成、津貼、補(bǔ)貼、加班費(fèi)、離職補(bǔ)償、雙倍工資賠償?shù)纫磺屑追綉?yīng)付給乙方的費(fèi)用。第二條 乙方在此聲明并確認(rèn)：乙方完全清楚、了解根據(jù)我國法律規(guī)定勞動(dòng)者有權(quán)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定/傷殘等級(jí)鑒定確定傷殘程度并獲得相應(yīng)賠償，但乙方因自身原因不予鑒定。乙方知悉，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及有關(guān)法律規(guī)定的賠償標(biāo)準(zhǔn)，乙方可獲得的賠償數(shù)額有可能高于和解款，但乙方自愿放棄差額部分款項(xiàng)并同意甲方支付的和解款作為甲方應(yīng)付給乙方的最終、全部款項(xiàng)。第四條 上述和解款是甲乙雙方解決乙方工傷事故以及處理甲乙雙方勞動(dòng)關(guān)系的最終、全部款項(xiàng)；除上述款項(xiàng)外，甲方無需向乙方支付其它任何費(fèi)用，乙方亦無權(quán)要求甲方支付其它任何費(fèi)用。若乙方日后工傷復(fù)發(fā)、死亡，甲方亦無須支付任何費(fèi)用。第五條 甲乙雙方一致同意于本協(xié)議簽訂之日解除勞動(dòng)關(guān)系，乙方確認(rèn)甲方已經(jīng)付清乙方在職期間以及因離職而產(chǎn)生的所有工資及其它待遇。第六條 本協(xié)議第一條所述和解款按如下方式支付：甲方于本協(xié)議生效后 個(gè)工作日內(nèi)一次性支付乙方。乙方收款賬號(hào)為：第七條 甲乙雙方一致確認(rèn)，本協(xié)議為雙方解決乙方工傷賠償、勞動(dòng)糾紛的最終、有效方案，雙方糾紛就此終結(jié)、互不追究。乙方承諾在簽訂本協(xié)議后，無論何種情況下，不得以任何形式、任何理由向甲方主張任何要求，不得再提出勞動(dòng)仲裁或法院訴訟；即使法律賦予的相應(yīng)權(quán)利，乙方亦聲明放棄；即使乙方違反本條約定向甲方主張費(fèi)用，甲方亦無需支付。第八條 本協(xié)議簽署后，乙方確認(rèn)與甲方不再存在勞動(dòng)關(guān)系、勞務(wù)關(guān)系與雇傭關(guān)系，乙方保證不以前述關(guān)系為由向甲方主張任何權(quán)利要求，即使法律賦予乙方的相應(yīng)權(quán)利，乙方亦聲明放棄。 第九條 乙方承諾，若違反本協(xié)議第六條、第七條之任一條約定，乙方需按和解款的3倍向甲方支付違約金，并返還甲方已支付的所有款項(xiàng)。第十條 乙方確認(rèn)，已詳細(xì)閱讀本協(xié)議內(nèi)容，并完全理解協(xié)議條款以及相應(yīng)的法律含義，自愿簽訂本協(xié)議，承諾嚴(yán)格遵守本協(xié)議各項(xiàng)條款。第十一條 本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽署后生效。本協(xié)議一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力。第十二條 因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，由甲方所在地人民法院管轄。乙方確認(rèn)，本協(xié)議是雙方平等、自愿協(xié)商達(dá)成，是雙方真實(shí)意思表示，不存在任何欺詐、脅迫、乘人之危、顯示公平、重大誤解情形。
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