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金匱要略釋義與方解（38）
婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十一
王東海
【原文】問曰：新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難，何謂也？
師曰：新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒；亡津液、胃燥，故大便難。
【注釋】新產(chǎn)者，剛才產(chǎn)也，因產(chǎn)后氣血皆虛，百骸松弛，身體空虛，若護理不慎則多見此三病。新產(chǎn)多汗者，陰血虛而不能維陽，則衛(wèi)陽亦弱而失守，則多汗也，汗多則表更虛而風(fēng)邪易入，風(fēng)氣通于肝，血虛而筯失養(yǎng)更合風(fēng)邪，則痙病成也。已亡血而復(fù)汗多，亦陰虛不能維陽而陽氣上冒，或肝血虛而肝陽上冒而郁冒（郁冒：昏冒神志不清）也；產(chǎn)后脫血多汗則胃腸燥而大便難也。
【原文】產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，不能飲食，大便反堅，但頭汗出，所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出，所以產(chǎn)婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當(dāng)汗出，陰陽乃復(fù)；大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之，病解能食，七八日更復(fù)熱，此為胃實，大承氣湯主之。
【注釋】陰陽二者，貴宜調(diào)和。平人則陰陽平衡，則不偏勝，偏勝則為病。產(chǎn)后陰血暴脫，不能濟陽，則陽無陰濟而偏亢，但亦非陽有余者比，乃陰血脫而不能濟陽而陽偏勝也，故脈微弱，血脫則胃氣亦弱，故不能食而大便鞭也，此產(chǎn)后固有之證；但頭汗出者，乃陰血暴脫不能維陽，則陽無依而上冒，陽氣上冒則津液亦隨而上，陽氣津液皆郁于上，故曰郁冒，必大汗岀，則偏勝之陽氣得泄，則陰陽復(fù)其平衡而后解，若郁冒解而大便堅鞭，嘔不能食者，乃升降未調(diào)、津液未通、胃氣未降，以小柴胡湯升清降濁和胃降逆，即傷寒門中所云：上焦得通，津液得下，胃氣因和。若病解能食，七八日，胃氣已復(fù)，氣血漸盛而有發(fā)熱，因前脫血致液涸胃燥，腹?jié)M脹痛，亦當(dāng)攻下，有大承氣證者，亦可與大承氣湯而無顧忌也。
【原文】小柴胡湯方
柴胡半斤，黃芩、人參、甘草、生姜各三兩，半夏半斤，大棗十二枚。
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。
【方解】邪入少陽，離汗吐下出邪之路已遠，所以非汗吐下三法可治，而立小柴胡湯以條達少陽木火之抑郁，使郁者申、熱者清、逆者降、負而虛者得補而為和解之法。柴胡色青味苦性平，氣味俱薄，色青入肝膽，味苦而入少陽，性平，稟金氣而制木，質(zhì)輕味薄，能升發(fā)少陽經(jīng)府之邪以透達于外，而木復(fù)其條達之常； 黃芩味苦性寒質(zhì)輕，苦從火化以入心膽，寒同水性以清熱，質(zhì)輕以清在上之熱，苦者能降，同柴胡以清少陽經(jīng)府之熱，二藥一升一降以利少陽之機樞，使為寒為熱之邪因而分消，然少陽甲木則犯胃土而耗氣液，故同人參半夏補氣液而降逆止嘔而和胃，使胃降復(fù)常； 生姜大棗之辛甘，同柴胡以升散，同黃芩和中，得甘草之甘，使升降相因、利樞和中，各得其宜。猶妙在去滓再煎，使藥汁濃濁則從容和緩，而歸胃土以贊升降之自然，使中氣充沛，使升者自升、降者自降，養(yǎng)正托邪，邪去而正亦復(fù)，此仲景制方之妙。
【原文】大承氣湯方
大黃四兩(酒洗)、芒硝三合、厚樸半斛（炙）、枳實五枚(炙）。
上四味，以水一斗，先煮枳樸，取五升，內(nèi)大黃更煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝更上微火一二沸，分溫再服，得下余勿服。
【方解】承氣者，即《內(nèi)經(jīng)》所言:“亢則害，承乃制之”也，蓋胃為陽土，大腸為燥金，并稱陽明。《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂:“陽明之上，燥氣主之”，又謂:“陽明主燥熱之氣，在陽明土與燥金而化氣”，若胃陽素盛之人，或因妄汗、妄利小便以奪液而助陽明之燥，邪入陽明則燥熱交加，土燥則水涸而心用自恣，火恣則刑金而水絕化源，則燥熱愈橫、臟氣相互為忤而成陽明金土燥熱至極之悍氣，如此之證，立見陽亢陰亡，當(dāng)急下之。君以大黃大苦大寒中實而走內(nèi)，苦為火味以入心，寒為水性而瀉熱，味厚能沉，其性沉而不浮；氣香其氣用走而不守，酒洗能降至高之熱；芒硝色白味辛苦而咸、性寒，咸寒稟水性而制火，辛能潤燥，咸能軟堅，合大黃上承君火以蕩熱，開血分之結(jié)，清潤燥金而救化源，在此亢害之極之熱邪，必藉腸胃有形之糟粕為依附，二藥入血而不入氣，佐以枳樸之苦辛而推之蕩之，以破氣分之結(jié)，使金土二腑、氣分血分、有形無形一齊瀉下而解，制亢害之陽而救將絕之陰也。
【原文】產(chǎn)婦腹中絞痛，當(dāng)歸生姜羊肉湯主之；并治腹中寒疝，虛勞不足。
【注釋】絞痛者，急痛也。產(chǎn)后腹中卒然急痛，另無表里之證與熱邪可拘者，乃屬虛寒，以當(dāng)歸生姜羊肉者，散寒補虛以行血為寒所凝之滯也。
【原文】當(dāng)歸生姜羊肉湯
當(dāng)歸三兩、生姜五兩、羊肉一斤。
上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服，若寒多者，加生姜成一斤；痛多而嘔者，加橘皮二兩，白術(shù)一兩；加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合服之。
【原文】產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。
【注釋】產(chǎn)后腹痛煩滿不得臥，滿痛之甚也，由產(chǎn)后之惡露未盡故也。惡露留于腹中，滯氣為滿，滯血為痛，以枳實之苦辛破氣結(jié)，合白芍以行血滯也。
【原文】枳實芍藥散方
枳實（燒令黑，勿太過）、芍藥等分。
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，并主癰膿，以麥粥下之。
【原文】師曰：產(chǎn)后腹痛，法當(dāng)以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經(jīng)水不利。
【注釋】產(chǎn)后腹痛，乃惡露未盡，或在當(dāng)臍，或在小腹，為滿為痛，其妊娠前時好逸惡勞，以致氣滯血凝；或因服生冷則氣血凝滯，證輕者以枳實芍藥散，重者以下瘀血湯以瀉熱開結(jié)搜逐絡(luò)瘀。
【原文】下瘀血湯方
大黃三兩、桃仁二十個、?蟲二十個（去足）。
上三味，末之，煉蜜為丸，以酒一升煎一丸，取八合，頓服之，新血下如豚肝。
【方解】產(chǎn)后腹痛，若二便自調(diào)而無他故，乃惡露未盡，敗血成瘀為患，較熱結(jié)膀胱而用抵當(dāng)湯證為輕。熱結(jié)膀胱乃傷寒傷營未曾解散，郁熱隨經(jīng)下入膀胱，灼血為瘀，故以水蛭善游于水，虻蟲善飛于空間，皆吮血之物，以治膀胱經(jīng)府散漫之血；下瘀血湯用?蟲（即土蟞蟲）乃濕生之物，多生舊磚石之下，雖蠕動而又潛藏，以逐產(chǎn)后停著之瘀也。
【原文】產(chǎn)后七八日，無太陽證，小腹堅痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。
【注釋】產(chǎn)后七八日之久，外無太陽之表，內(nèi)則二便自調(diào)，但小腹堅硬滿痛，此惡露未盡，輕者枳實芍藥散、重者下瘀血湯主之，若不大便，煩躁發(fā)熱，脈得微實，日晡煩躁者，此非停瘀之痛，乃陽明胃實之痛也，胃實故不欲食，食則胃中更實而生熱，熱上蒸心而譫語也，至夜則愈者，蓋日為陽而主氣，夜為陰而主血，陰能濟陽，其病在氣而不在血也，當(dāng)下之，宜大承氣湯，雖在產(chǎn)后，亦無忌也。
【原文】大承氣湯方（見上文）
【原文】產(chǎn)后風(fēng)，續(xù)之?dāng)?shù)十日不解，頭微痛，惡寒，時時有熱，心下悶，干嘔，汗出，雖久，陽旦證續(xù)在者，可與陽旦湯。
【注釋】產(chǎn)后氣血已虛，易感風(fēng)邪而難即去，因之?dāng)?shù)十日不解；頭微痛，惡寒，時時有熱者，乃風(fēng)邪留戀于表，郁而化熱也。邪郁于表，內(nèi)涉于肺，肺氣失降而胃氣上逆而干嘔，心下悶也；汗久不止者，風(fēng)邪在表而未解也，若陽旦湯證仍在者，仍可與陽旦湯。
【原文】陽旦湯方
即桂枝湯加黃芩。
【原文】產(chǎn)后中風(fēng)，發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。
【注釋】觀此產(chǎn)后中風(fēng)之證，既非半身不遂之中風(fēng)證，亦非傷寒門之中風(fēng)，即本篇產(chǎn)后門首條所謂：“產(chǎn)后血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙”之中風(fēng)也。在產(chǎn)后中風(fēng)而病痙，最有內(nèi)在因素，以血虛不能維陽，則陽自浮越而多汗，汗多則衛(wèi)陽隨汗泄而亦虛而不能衛(wèi)外，則風(fēng)邪易入。風(fēng)氣通于肝，肝為風(fēng)木之臟，臟血而主筋，血脫則肝陰虛，則筋失所養(yǎng)而肝陽上冒，內(nèi)風(fēng)已萌，然衛(wèi)陽根于腎中之真陽，衛(wèi)陽虛則真陽因之而亦弱，始由產(chǎn)后陰血虛弱，繼之而為陰陽兩虛，風(fēng)邪自太陽傳入陽明之經(jīng)，迅速而似轉(zhuǎn)丸，因風(fēng)為木氣，陽明屬土，木勝土負，陽明因易受邪，陽明潤宗筋，主燥熱之氣，風(fēng)為陽邪，傳入陽明，其經(jīng)即熱，故面目正赤；陽明受邪，不能潤其宗筋，宗筯而亦受邪，痙為筋病，諸多相因，而痙自成。但面目赤，乃風(fēng)邪傳入陽明經(jīng)中之標熱，血虛多汗而累及真陽而為真寒，此竹葉湯證之深文曲義，非仲圣其孰能之？
六氣致痙續(xù)論：《內(nèi)經(jīng)》云：“諸痙項強，皆屬于濕；諸暴強直，皆屬于風(fēng)”，由此可知六氣之邪雖能致痙，但皆挾有風(fēng)濕而痙始成，若不挾風(fēng)濕，斷斷不能成痙。吳鞠通先生尚有懷疑諸字皆字之議，此讀書之難也。
《金匱要略》以“痙濕暍”為一門，深寓濕字之意，圣訓(xùn)昭然。在“風(fēng)濕”二字，非單指外界之風(fēng)濕而言，亦寓人身內(nèi)主風(fēng)主濕的臟腑內(nèi)在之因素，外內(nèi)相因，痙病自成?！督饏T要略》“痙病篇”首條言痙病之證云：“身熱足寒，頸項強，惡寒，時頭熱面赤目赤，頭搖口噤，背反張，為痙病”，試言其理:《內(nèi)經(jīng)》謂：“傷于風(fēng)者，上先受之；傷于濕者，下先受之”，風(fēng)為木氣，濕為土氣，肝為風(fēng)木之臟，陽明為土之腑，陽明為陽土，太陰為陰土，濕在陽明為熱濕，在太陰為寒濕，若陽明因其他種種原故，若素有濕熱者，或更觸時令之重邪，并遇肝陰素虛之體，肝陽易于上冒，內(nèi)風(fēng)已萌。肝主筋，痙為筋病，此時病雖未作，則暗伏因素，陽明濕熱內(nèi)盛，壅遏上下升降之常，風(fēng)為陽，郁于上，而為身熱面赤、目赤；濕為陰，凝于下，而為足寒?！秲?nèi)經(jīng)》謂：陽明之潤宗筯，陽明病則宗筯失潤而亦病，奇經(jīng)棣于陽明，陽明濕熱盛，感于督脈而亦病。《難經(jīng)》謂：“督脈為病，脊強而厥，背反張，督脈病也”。“痙病篇”云：“痙家脈緊如弦，直上下行”。蓋直上直下之脈，浮為督脈之動也。
此內(nèi)外之因而為痙病之源，一時熱盛風(fēng)生，諸多因素乘勢而合，則痙成矣。此痙病由于風(fēng)濕乃《內(nèi)經(jīng)》開天明道之圣言，但“風(fēng)濕”二字亦不可完全認作外界風(fēng)濕，當(dāng)以內(nèi)在風(fēng)濕臟腑為主要病源，若全無內(nèi)在因素，雖外風(fēng)濕之劇烈，亦不病痙也，故《內(nèi)經(jīng)》所謂：“虛邪不能傷人，必因身形之虛而后客之也”。
【原文】竹葉湯方
竹葉一把，葛根三兩，防風(fēng)二兩，桂枝、桔梗、人參、甘草各一兩，附子一枚（炮），大棗十五枚，生姜三兩。
上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，溫覆使汗出，頸項強，用大附子一枚，破之如豆大，煎藥揚去沫；嘔者，加半夏半升，洗。
【方解】產(chǎn)后中風(fēng)病痙，與六氣之邪病痙，虛實懸殊，師于條文中言：產(chǎn)后中風(fēng)面正赤，方后注云：頸項強用大附子，露出欲痙之端倪，即首條產(chǎn)后血虛多汗出，喜中風(fēng)故，全病痙之意，在多汗出而化寒化熱，當(dāng)據(jù)人素秉之陰陽而從化。若陽氣素虛之體，多汗后則化寒；陰液素虛之體，多汗后則化熱，此產(chǎn)后多汗條文中未標出熱象，乃屬陽虛化寒之證，因血虛陽浮多汗，則衛(wèi)陽虛而累及其真陽亦弱而同寒化。
但面正赤，因邪入陽明，陽明主燥熱之氣，其經(jīng)行于面，風(fēng)為陽邪，燥熱得之而即熱，乃陽明經(jīng)中輕浮之熱而然，故以桂枝、葛根、防風(fēng)以解太陽陽明經(jīng)中外入之風(fēng)；竹葉輕揚，味甘而寒，以清陽明經(jīng)中輕浮之熱；桔梗開泄表邪內(nèi)逼于肺之喘，但證由血虛多汗而累及真陽虛而化寒，此時直行補血，不但血不能補，而反滯邪，故重用大棗十五枚，合人參、甘草以補脾胃而生血；附子以壯真陽；生姜之辛散，甘草之甘和，共成安內(nèi)攘外之功，是方即桂枝加附子湯治太陽發(fā)汗，遂漏不止，則衛(wèi)陽虛而累及真陽。彼因汗未止而用芍藥以斂汗，此證雖然多汗于前時，此時則汗已止，意欲急驅(qū)外入之風(fēng)邪，恐芍藥酸苦以制桂枝、葛根、防風(fēng)逐邪外出之力，而加葛根、防風(fēng)以解太陽與陽明兩經(jīng)之風(fēng)邪，竹葉以清解陽明經(jīng)中之熱也。
【原文】婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。
【注釋】乳中虛，由于素秉血液少而胃燥之人，在產(chǎn)后哺乳期中，乳汁為兒不時所飲，乳汁為血液化，久之則血液更虛，則胃中更燥而生熱，胃中燥熱，其氣不降而上逆煩亂者，胃中燥熱擾之也。治法以安中益氣之竹皮大丸滋胃燥而敵熱也。
【原文】竹皮大丸方
生竹皮、石膏各二分，桂枝、白薇各一分，甘草七分。
上五味，末之，棗皮和丸彈子大，飲服一丸，日三夜二服，有熱倍白薇，喘者加柏皮實一分。
【方解】以竹皮名丸者，青竹皮甘淡而涼，善清胃中之燥熱，降胃氣，涼血行滯；石膏辛甘而淡，性寒，善清陽明金土燥熱之專藥；白薇清熱涼血，三藥以陽明之燥熱其力有余，但此熱自內(nèi)生，不可一舉而即解，故以甘草之多，合竹皮、石膏守定于胃，則和緩從容不迫而持久，則甘寒微苦之品大有清熱生津之能，又恐甘草過于守而寒者過于凝，故以桂枝之辛溫善行以流動之，則石膏辛淡利竅而透熱，則熱得清而燥得滋，外有微熱者倍白薇，喘者加柏實以利肺氣。
【原文】產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。
【注釋】產(chǎn)后下利，當(dāng)產(chǎn)后未足一月，以亡血而未復(fù)而言產(chǎn)，肝藏血，產(chǎn)后則肝血已虛，則肝熱自甚，若復(fù)六氣之邪化利而為熱，外熱與內(nèi)熱而易合，兩熱相并，熱甚則動血而為赤利，血愈下則熱愈甚，熱愈甚而血愈下，愈下則愈虛，故謂虛極，用白頭翁加阿膠甘草者，瀉熱育陰而養(yǎng)肝也。
【原文】白頭翁加阿膠甘草湯方
白頭翁、甘草、阿膠各二兩，秦皮、黃連、黃柏各三兩。
上六味，以水七升，煎取二升半，內(nèi)阿膠令消盡，分溫三服。
【方解】方名白頭翁者，取白頭翁頭頂白而多毛，味辛苦性寒入肺與大腸，春末升發(fā)最速，質(zhì)輕而氣味俱薄，莖葉色青以入肝，所以侮金而平熄肝臟氣分之熱以外達肝熱；秦皮浸汁色青味苦性寒而澀，以清厥陰血分之熱。肝之熱邪盛則肝之子火更能助虐，肝之母水必傷。若徒清本臟之熱則相互為虐，不能即已。故以黃連以瀉厥陰之子而堅腸，黃柏以滋肝之母而敵火，況四味和合而有相須之妙。白頭翁、秦皮得連柏清肝以瀉熱；連柏得秦皮、白頭翁涼血以堅腸，為厥陰協(xié)熱利之主方也。（此為未加阿膠甘草的白頭翁湯方解——編者）
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