中國(guó)卒中學(xué)會(huì)第八屆學(xué)術(shù)年會(huì)暨天壇國(guó)際腦血管病會(huì)議（CSA&TISC 2022）于8月5—7日采用線下+線上的會(huì)議形式隆重召開。在6日的「神經(jīng)血管影像&新技術(shù)」論壇上，來自解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心（北京301醫(yī)院）婁昕教授分享了“磁共振成像在腦血管病中的臨床應(yīng)用”的專題報(bào)告。
影像評(píng)估在缺血性卒中整個(gè)臨床路徑中扮演著非常重要的角色，婁昕教授將影像學(xué)技術(shù)與臨床緊密結(jié)合，詳細(xì)介紹了ASL 磁共振成像技術(shù)在缺血性腦血管病中的應(yīng)用，對(duì)于時(shí)間窗之內(nèi)尤其是超時(shí)間窗之內(nèi)患者的篩選起著非常重要的作用。
在我國(guó)，腦血管病的致死率居所有疾病的第一位，防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。近年來，多項(xiàng)大型RCT研究（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）在新格蘭雜志發(fā)表，其主要核心內(nèi)容是哪些患者可以從治療中獲益，尤其是超過治療時(shí)間窗的患者，是否可以再繼續(xù)進(jìn)行介入治療，溶栓治療等。這個(gè)過程中，如何進(jìn)行評(píng)估是關(guān)鍵，而影像起了舉足輕重的作用。
在實(shí)際工作當(dāng)中，因?yàn)槊總€(gè)醫(yī)院的情況不同，腦血管病患者影像檢查的手段、方法、流程也多種多樣。2019年國(guó)家衛(wèi)健委、腦防委和國(guó)家卒中中心編撰了腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南，并于2019年11月正式發(fā)布，并同步發(fā)布在中華放射學(xué)雜志。同年還編撰了中國(guó)腦血管病影像指導(dǎo)手冊(cè)，希望能夠?qū)δX血管病的影像、檢查、手段、流程等進(jìn)行規(guī)范化的指導(dǎo)。腦血管病影像規(guī)范化應(yīng)用中國(guó)指南一共涵蓋了6大部分，包括技術(shù)規(guī)范化、路徑規(guī)范化、掃描規(guī)范化和診斷規(guī)范化4個(gè)部分。
卒中精準(zhǔn)診斷：影像學(xué)檢查舉足輕重
▌急性缺血性卒中影像檢查原則
當(dāng)疑似大血管閉塞時(shí)，“時(shí)間就是大腦”，影像學(xué)檢查過程越短越好。
臨床實(shí)踐中，可根據(jù)各醫(yī)院卒中救治綠色通道（特別是影像檢查通道) 的設(shè)罝情況進(jìn)行影像學(xué)檢查模式的選擇。
由于快速、準(zhǔn)確及廣泛應(yīng)用等因素，一站式CT檢查模式一直是急性缺血性卒中一線影像學(xué)檢查手段。
由于CT的輻射損傷及CTA/CTP評(píng)估需要注射對(duì)比劑，目前越來越多的醫(yī)院開始探索多模態(tài)磁共振檢查模式。
▌急性缺血性卒中影像檢查路徑：時(shí)間窗內(nèi)
時(shí)間窗內(nèi)急性缺血性卒中影像檢查流程
時(shí)間窗的定義：前循環(huán)動(dòng)脈內(nèi)治療時(shí)間窗為6小時(shí)。
對(duì)于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的擬采用動(dòng)脈內(nèi)治療患者，在已行CTA或MRA檢查明確存在大血管閉塞后，不推薦再行灌注成像（CTP或PWI）檢查。
如卒中中心無條件完成CTA掃描，強(qiáng)烈推薦在完成頭顱CT平掃排除出血或其他非卒中病變后，盡快向上一級(jí)卒中中心轉(zhuǎn)診。
如有條件，高級(jí)卒中中心建議采用多期CTA掃描方式，有利于對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，輔助臨床診斷預(yù)后。
▌急性缺血性卒中影像檢查路徑：超時(shí)間窗
超時(shí)間窗、不明發(fā)病時(shí)間的急性缺血性卒中影像檢查流程
臨床上對(duì)于前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞的急性缺血性卒中患者，如果超過時(shí)間窗（6~24小時(shí)），或發(fā)病時(shí)間不明，強(qiáng)烈推薦采用灌注成像（CTP或PWI）來評(píng)估缺血半暗帶，幫助篩選適合進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)治療的患者。
如果患者為醒后卒中，可依據(jù)MR中DWI-T2FLAIR不匹配征象識(shí)別發(fā)病時(shí)間小于4.5小時(shí)患者，進(jìn)而進(jìn)行下一步處理。
影像評(píng)估的三大核心
▌影響評(píng)估的核心之一：缺血半暗帶
既往很多研究表明對(duì)于急性缺血性卒中患者而言，影像評(píng)估的核心之一就是缺血半暗帶，正常腦組織的血流速度是50~60ml/100g/min，當(dāng)下降到20~50ml/100g/min，則會(huì)出現(xiàn)腦灌注不足。10~20ml/100g/min這部分腦組織可以挽救，稱為缺血半暗帶；＜10ml/100g/min則會(huì)出現(xiàn)腦死亡。
? 缺血半暗帶：組織窗評(píng)估主要內(nèi)容
缺血半暗帶是組織窗評(píng)估的主要內(nèi)容，當(dāng)采用影像學(xué)辦法界定了嚴(yán)重低灌注區(qū)，還需要界定梗死核心，兩者相減之間的區(qū)域就是缺血半暗帶。
推薦使用DEFUSE3（2018）研究所采用的閾值標(biāo)準(zhǔn)。DEFUSE3研究采用目前國(guó)際上通用的RAPID軟件在臨床上指導(dǎo)治療。
? 組織窗評(píng)估使用的關(guān)鍵參數(shù)
在組織窗的評(píng)估中，通常界定低灌注區(qū)常用的方法是與血流相關(guān)的參數(shù)，如CBF；以及與時(shí)間相關(guān)的參數(shù)，如MTT、TTP和Tmax。
Tmax：指對(duì)比劑注射后，在局部腦組織達(dá)到殘留功能最大值的時(shí)間，為檢測(cè)低灌注的敏感指標(biāo)，即缺血半暗帶的外界。
TTP：指局部腦組織在注射了對(duì)比劑以后達(dá)到最大灌注所需要的時(shí)間，TTP延長(zhǎng)多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為是側(cè)支循環(huán)或慢血流的結(jié)果。
Tmax既不能太短，也不能太長(zhǎng)，目前選用的Tmax都是6秒，以6秒為界：
? 腦血管影像學(xué)評(píng)估常用方法及優(yōu)缺點(diǎn)
? 磁共振腦灌注成像：動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL）
動(dòng)脈自旋標(biāo)記（ASL），是一種無須注射對(duì)比劑可以重復(fù)使用的腦灌注成像方法，分為脈沖式、連續(xù)式和準(zhǔn)連續(xù)式。PLD是基于ASL進(jìn)行血流定量的關(guān)鍵參數(shù)。
標(biāo)記延遲時(shí)間的選擇是基于灌注成像進(jìn)行血流定量的關(guān)鍵參數(shù)。
ASL研究顯示CBF值與性別和年齡相關(guān)。研究顯示不同的年齡性別，ASL測(cè)量的CBF值也是有差異的。
ASL技術(shù)可以用于腦白質(zhì)CBF的研究。研究結(jié)果顯示，高血壓患者側(cè)腦室后腳旁看似正常的腦白質(zhì)在早期就可出現(xiàn)腦血流值的降低，從而預(yù)警高血壓的腦損害。
ASL技術(shù)還可以用于溶栓治療實(shí)時(shí)療效評(píng)估。
ASL成像技術(shù)在臨床上應(yīng)用很廣泛，得到了國(guó)際上的廣泛關(guān)注和認(rèn)可。第二版ASL臨床應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)于2020年的11月10日，由國(guó)際醫(yī)學(xué)磁共振學(xué)會(huì)腦灌注成像組啟動(dòng)編寫，婁昕教授參與并編寫腦血管病的部分，并將于2022年底發(fā)布。
▌影像評(píng)估的核心之二：側(cè)支循環(huán)
除了缺血半暗帶，急性缺血性卒中影像評(píng)估核心之二是側(cè)支循環(huán)，“時(shí)間就是大腦，側(cè)支就是時(shí)間”。2018年neurology一篇文章明確指出，側(cè)支循環(huán)可以拓展時(shí)間窗。
2003年建立DSA分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，是側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，但是它有放射性損傷。2011年建立顱內(nèi)動(dòng)脈CTA分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，但需要注射對(duì)比劑，同樣具有放射性損傷。目前國(guó)際上尚未建立顱內(nèi)動(dòng)脈磁共振分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
通過雙PLD-ASL側(cè)支循環(huán)半定量研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)PLD1.5秒的時(shí)候，低灌注區(qū)域較大，而PLD2.5秒的時(shí)候，低灌注區(qū)域較小，因此推測(cè)在1.5秒和2.5秒時(shí)間差之間，有一部分血流緩慢流到了患側(cè)的腦組織，被認(rèn)為是側(cè)支循環(huán)。
由于采用公式來進(jìn)行側(cè)支循環(huán)的半定量略微復(fù)雜，基于雙PLD-ASL灌注成像技術(shù)，婁昕教授團(tuán)隊(duì)提出采用減影技術(shù)來對(duì)側(cè)支循環(huán)進(jìn)行可視化研究。對(duì)于側(cè)支循環(huán)的動(dòng)態(tài)變化，也進(jìn)行了相關(guān)的分子影像研究。
▌影像評(píng)估的核心之三：血管評(píng)估
除了缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)以外，對(duì)于急性缺血性卒中而言，影像評(píng)估的核心之三是血管的評(píng)估，通過磁共振的高分辨管壁成像來評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，通過T2FLAIR血管高信號(hào)征和T2W1流空信號(hào)消失，來評(píng)估慢血流血栓等。
? 高分辨管壁成像檢查及評(píng)估流程
高分辨管壁成像在腦血管病的應(yīng)用當(dāng)中非常廣泛。由于它耗時(shí)較長(zhǎng)，因此需要對(duì)是否需要高分辨管壁成像的患者仔細(xì)甄別。通過高分辨管壁成像看到，病變部位通過二維和三維的成像立體顯示，其中最重要的是進(jìn)行多平面的重建和曲面重建，并且和臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通，進(jìn)行合理攝片。
? 易損斑塊/高危斑塊識(shí)別：斑塊重構(gòu)
2010年，婁昕教授課題組首次提出顱內(nèi)動(dòng)脈血管重構(gòu)概念，并指出基底動(dòng)脈狹窄患者陽性重構(gòu)更常見。通過對(duì)患者9年隨訪發(fā)現(xiàn)，重度狹窄患者進(jìn)行椎基底動(dòng)脈支架的置入術(shù)后，穿支動(dòng)脈事件發(fā)生率和陰性重構(gòu)有關(guān)。
? FVH征象預(yù)測(cè)預(yù)后
FVH征象是指FLAIR血管高信號(hào)征，在閱片時(shí)非常重要，定義為至少兩層蛛網(wǎng)膜下腔可見血管走行區(qū)點(diǎn)狀高信號(hào)，或在一層及以上的迂曲線（蛇形）高信號(hào)。
? 腦灌注成像&磁共振高分辨管壁成像
多模態(tài)的磁共振檢查方法，可以提供腦血管病患者多維度信息，缺血半暗帶、側(cè)支循環(huán)、血管信息等，但因檢查時(shí)間的限制，對(duì)于急性卒中患者而言，檢查手段和流程應(yīng)越短越好。
結(jié)合動(dòng)脈自旋標(biāo)記技術(shù)半定量緩慢血流技術(shù)，與顱內(nèi)動(dòng)脈高分辨管壁成像技術(shù)，可用于臨床預(yù)測(cè)卒中患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。
▌最后，婁昕教授介紹了301醫(yī)院針對(duì)急性缺血性卒中MR掃描推薦方案：
小結(jié)
急性缺血性卒中影像檢查過程越短越好，最大限度地縮短DNT。
多模態(tài)磁共振檢查模式可以避免CT檢查導(dǎo)致的輻射損傷，無須注射對(duì)比劑就可評(píng)估血管和血流灌注的情況。
急性卒中超時(shí)間窗（9-24小時(shí)）或發(fā)病時(shí)間不明的患者，影像評(píng)估的核心是缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)。
動(dòng)脈自旋標(biāo)記磁共振灌注成像（ASL—PWI）是一種新的無須注射對(duì)比劑的成像方法，可用于初步評(píng)估缺血半暗帶和側(cè)支循環(huán)。
來源：長(zhǎng)頸鹿智慧醫(yī)學(xué)
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