《冉雪峰醫(yī)案》中外感溫?zé)犷悳夭○B(yǎng)陰思想賞析

于長振 1郭叢叢 2孫 潔 1廖 琳 2△※

《冉雪峰醫(yī)案》 一書中 “ 傷暑、 暑溫、 秋溫、 溫毒、 溫痘、 喉痧”6 則醫(yī)案,均可歸屬于外感溫?zé)岵　?其理法方藥資料翔實,作為本文分析整理的主要內(nèi)容。 為保留醫(yī)案原貌,文中劑量單位、藥物炮制、煎服方法等均從原文,不敢擅改。

1 溫病陰傷的判定標(biāo)準(zhǔn)

溫邪屬陽邪,其性屬熱,在病變的過程中容易耗液傷陰,出現(xiàn)口渴、舌干、唇焦齒燥、小便短赤等一系列陰液不足的表現(xiàn)。 陰傷不僅是溫病發(fā)展過程中的一種病理結(jié)果,也是影響疾病的病理過程, 直接關(guān)系病情輕重、順逆和預(yù)后的重要因素。 吳鞠通云: “ 熱病有余于火,不足于水, 惟以滋水瀉火為急務(wù)”, “ 存得一分津液,便有一分生機(jī)”, 可見陰液的存亡對溫病的發(fā)生發(fā)展及其預(yù)后均產(chǎn)生重大的作用。

在溫病學(xué)說中,陰傷的主要癥狀有:口渴、發(fā)熱、汗出、咽痛、煩躁、不寐、神昏、大便秘結(jié)、小便澀少等, 在舌象上看,陰傷舌象一般為:紅舌或絳舌,黃苔或白苔,燥苔等;在脈象上看,陰傷脈象有:數(shù)脈、弦脈、洪脈、細(xì)脈、浮脈等。 在冉老醫(yī)案中,除發(fā)熱、口渴等一般癥狀,冉老辨證更重視舌象的潤燥, 如傷暑案中“ 開口 齒燥,舌上津少”,暑溫案中“舌如胭脂,津涸”, 秋溫案中“ 舌上津少”,溫毒案中“ 唇焦舌枯, 完全無津”, 充分繼承了葉天士《溫?zé)嵴摗?中通過察舌驗齒來判斷病邪的進(jìn)退和陰液的存亡的學(xué)說。

2 溫病陰傷的治療原則

清代葉天士為溫病學(xué)說創(chuàng)始人, 將溫病病程分為衛(wèi)、氣、營、血四個階段,將養(yǎng)陰法的應(yīng)用貫穿于溫病的發(fā)展治療過程中,提出辛涼解肌、透邪養(yǎng)陰、甘寒生津、咸寒救陰等一系列養(yǎng)陰、護(hù)陰之法。 吳鞠通進(jìn)一步發(fā)展溫病學(xué)說,提出了三焦辨證理論體系,在上、中、下三焦不同的階段治療中都體現(xiàn)出 其養(yǎng)陰護(hù)陰的思想。

《溫病條辨》上焦篇明確提出“溫病忌汗” 的治療禁忌,中焦篇提出“溫病傷人身之陰, 故喜辛涼、甘寒、甘咸,以救其陰”的用藥原則,下焦篇提出“在上焦以清邪為主,清邪之后,必繼以存陰;在下焦以存陰為主,存陰之先,若邪尚有余,必先搜邪”的治療法則。就《冉雪峰醫(yī)案》 涉及病例而言, 病情一般較重,病變較為復(fù)雜,病變主要涉及氣分、營血分, 分析整理其治療原則。

2. 1 傷暑案 為產(chǎn)后陰傷,陽明氣分熱盛者。 產(chǎn)后陰傷之體,受外感溫?zé)嶂? 邪熱壅盛于陽明氣分, 正邪交爭,迫津外泄, 故見高熱不退, 汗出不止。 熱愈盛則汗愈出,汗愈出則津愈傷, 津愈傷則熱愈熾, 如此惡性循環(huán), 則如原文所言 “ 新產(chǎn)陰傷, 受暑較重, 倘汗出再多,津液內(nèi)竭, 必有亡陰痙厥, 昏迷譫妄之虞”。 此時應(yīng)知清熱即是保津,祛邪即是顧陰。 故選用白虎湯、六一散、生脈散等清熱生津。 溫病的陽明氣分證,養(yǎng)陰法主要體現(xiàn)在兩個方面:首先,清氣分之熱,達(dá)邪外出,防止熱邪進(jìn)一步耗損體內(nèi)陰津;其次,清熱的同時重視顧護(hù)津液,主要是對胃陰而言, 少量甘寒甘涼之品, 生胃津,而不滋膩。 主要方劑為白虎湯, 石膏、知母除陽明氣分之熱,救已傷之陰津,佐以粳米、炙甘草益胃生津,防止大寒傷中之弊。 如吳鞠通在《溫病條辨》 中贊譽白虎湯“此時補陰藥有鞭長莫及之虞, 惟白虎退邪陽,人參固正陽,使陽能生陰, 乃救源欲絕之妙法也”。 本案另一方面,也體現(xiàn)出“治病求本”“急則治其標(biāo), 緩則治其本”的原則。 雖然“新產(chǎn)陰傷”,但“暑重若斯”, 故清暑滌熱為先,先止其暑邪傷陰之急者、重者, 后以四物湯、歸地養(yǎng)營湯、人參歸脾湯等調(diào)理產(chǎn)后陰傷之緩者、輕者。

2. 2 暑溫、秋溫、溫毒、溫痘、喉痧 5 案 均為失治誤治,邪入營血者。 溫邪初傷衛(wèi)分、氣分,失治誤治,病情遷延不愈,傷及營血。 當(dāng)病變發(fā)展到營血分階段,除津傷程度更重外,還有營陰、血液的損傷, 主要表現(xiàn)為重要營養(yǎng)物質(zhì)的損傷和在此基礎(chǔ)上所導(dǎo)致的重要臟器的功能和實質(zhì)損害。 如患者“ 形銷骨立” “神昏” “煩躁”等,重者病情進(jìn)一步惡化,耗傷真陰,真陰涸竭,以致陰陽離決,形成溫病發(fā)展過程中的危重期。 另一方面,血熱熾盛,蒸耗津液,血中津液虧乏,脈道運行失暢,臟腑組織失養(yǎng),出現(xiàn)瘀血內(nèi)?；虺鲅? 如“斑疹” “肌膚甲錯”等。 養(yǎng)陰法在營血分階段的應(yīng)用, 既包括津液的滋生,也涉及到陰血的調(diào)養(yǎng)顧護(hù)。 《溫?zé)嵴摗?提出“ 救陰不在血,而在津與汗” 的主要原則, 王孟英進(jìn)一步指出“救陰須用充液之藥, 以血非易生之物”。 冉老醫(yī)案中主要體現(xiàn)在犀角地黃湯、清宮湯、清營湯等方劑的化裁應(yīng)用。 正如《溫?zé)嵴摗?所言 “ 乍入營分, 猶可透熱,仍轉(zhuǎn)氣分而解,如犀角、玄參、羚羊角等物是也;至入于血,則恐耗血動血, 直須涼血散血, 如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物是也?！?/p>

3 溫病養(yǎng)陰法及養(yǎng)陰藥物的應(yīng)用

外感溫?zé)嵝皻? 最易傷津耗液、耗傷陰血, 如葉天士所言“熱邪不燥胃津必耗腎液”。 《傷寒論》是第一部闡述外感熱病診治規(guī)律的專著, 陳修園認(rèn)為“ 存津液”是《傷寒論》的重要組成部分 [3] 。 后世對養(yǎng)陰學(xué)說不斷發(fā)展更新,至吳鞠通《溫病條辨》時已形成完整的理論體系。 養(yǎng)陰法可以分為兩個大的方面: 撤熱救陰與滋養(yǎng)津液。 撤熱救陰,意在清透外邪,防止津液進(jìn)一步耗傷,如冉老“ 傷暑” 案中之白虎湯; 滋養(yǎng)津液意在補充機(jī)體已耗之陰液, 使陰陽協(xié)和, 如麥冬、石斛等藥物的應(yīng)用。

整理冉老病案中所用之藥, 分類整理, 主要包括,補陰藥,如沙參、麥冬、鮮石斛等; 清熱瀉火養(yǎng)陰藥, 如生地黃、知母等;清氣生津藥,如白茅根、鮮蘆根等。 先生用藥,重視鮮藥的應(yīng)用, 如生地黃、石斛、茅根、蘆根等多用鮮品,一般而言, 鮮品藥比之干品氣味更濃, 汁液多,其化濁祛濕、清熱解毒、涼血散血、滋養(yǎng)陰液的作用更為迅速。 另外鮮品藥因其氣味濃烈, 多具有輕宣疏解之效,能使“ 閉者開之”, 透邪外出, 與青蒿露、銀花露、 連 翹、 石 菖 蒲 等輕宣 清 透之品 配伍, 其功 效更捷 [4] 。

4 驗案舉隅

4. 1 傷暑案 患者程姓少婦,新產(chǎn)方七日 ,時方炎暑,踡跼于小室內(nèi), 窗欞門簾均緊緊遮蔽, 循俗例頭包布帕,衣著布衣,因之為暑所傷。 身大熱,汗出不干,心憒憒,口渴郁悶, 煩躁莫可名狀。 脈浮而芤。 冉老分析:新產(chǎn)陰傷,受暑較重,不宜閉置小房內(nèi),倘汗出再多,津液內(nèi)竭,必有亡陰痙厥,昏迷譫妄之虞,宜破除俗例,移居寬闊通風(fēng)較涼之處, 以布制屏風(fēng)遮攔足矣。 藥用六一、白虎、生脈三方合裁加減: 滑石一兩, 甘草一錢, 生石膏八錢, 知母二錢, 沙參二錢, 麥冬四錢, 鮮石斛六錢, 同煎, 分二次服。 另, 病人問可吃西瓜否, 冉老囑“可,欲吃則吃之”。 病人一日 一夜吃盡十八斤半, 半夜后身熱退,煩躁俱平, 已能安寐。 翌日 復(fù)診, 脈靜身涼,煩悶急躁頓除, 擬六味地黃湯合六一散清其余焰,復(fù)以四物加牡丹皮、地骨皮, 歸地養(yǎng)營, 人參歸脾各方

調(diào)理收工。按:本案患者既有產(chǎn)后陰傷之體質(zhì)基礎(chǔ),又有暑邪外襲之外因,然而患者表現(xiàn)為 “ 身大熱” “ 大汗出 ” “ 口大渴”之陽明 氣分熱盛之癥狀, 此時治療, 當(dāng) “ 見是證則用是方”, 白 虎湯清解氣分之熱, 撤熱方可救陰, 否則,熱邪不去, 汗出 難止, 汗出 不 止則 津傷更甚, 終有“亡陰痙厥、昏迷譫妄之虞”。 熱邪一去, 產(chǎn)后陰 傷之像仍存,方可四物湯、歸地養(yǎng)營、人參歸脾等緩緩調(diào)理。此乃病之有輕重緩急者, 如因 其產(chǎn)后, 不敢用 甘涼、甘寒清熱之品,動輒以滋陰 養(yǎng)血為治, 必至滋膩礙胃, 暑邪留戀難去,徒增變證。

4. 2 暑溫案 張某,湖北人,遠(yuǎn)道由廣東來川,長途勞頓,受暑甚重,到川后復(fù)感時證,月 余熱不退,來我處診。 予擬先治其標(biāo),以柴胡清骨飲加滌暑透絡(luò)之品,似效非效。 復(fù)住某醫(yī)院, 又一月 熱仍不解, 形銷骨立, 困憋殊甚。 見起皮肉消脫,肌膚甲錯,舌如胭脂,津涸,一身炕熯枯燥,午后熱劇,狀如癆瘵蒸潮,脈虛數(shù)勁急,奄奄不支。 查此病為暑溫, 邪熱深入, 與氣血混為一家,標(biāo)本合邪,邪正同化,以故清之不去,透之不出,濕盡化燥,無暑可清,陰已大竭,無汗可出。 處方:生地黃汁一兩五錢, 大黃一錢五分( 泡汁) , 鱉甲 八錢, 犀角 八分( 磨汁沖服) , 地龍三錢, 藏紅花八分, 白 茅根六錢, 鮮石菖蒲六分, 鮮蘆根二兩, 煎水煮藥, 三日 三劑, 熱減半,守服前方,六日 下大便如黑漆,皮膚反漐漐似汗,身熱全退自 覺輕快,如釋重負(fù)。 百日 來熱不退,今又一星期退之,慰甚慰甚! 以治內(nèi)者治外, 攻下者解表, 因此獲得療效。

按: 此病為溫病之重者, 病程遷延, 溫?zé)嵝皻馇旨盃I血,耗散津液真陰, 觀其“形銷骨立” “ 皮肉 消脫” 之像,當(dāng) 知熱邪熾盛,已損及脾胃,水谷精華運化失常,更有津血耗竭,血行失暢,瘀血內(nèi) 停之“ 肌膚甲錯” 之癥。正如冉老所言“ 邪熱深入, 與 氣血混為 一家…… 濕盡化燥,無暑可清, 陰 已大竭, 無汗可出 ”。 此時乃 陰 傷之重癥,滋陰乃治療 之本, 以補充機(jī)體耗散之陰 液, 復(fù)使陰陽平衡,故重用 生地黃汁一兩五錢以滋陰 液。 此時之熱,既有“ 暑邪外感” 之熱, 亦有“陰 虛生內(nèi) 熱” 之熱,兩熱相合,故以鱉甲清陰 虛所致之骨蒸潮熱, 以犀角 清營分所受之外感邪熱。 地龍、藏紅花活血以助氣血運行之暢達(dá),白茅根、鮮蘆根清熱生津中更有輕宣清透,石菖蒲芳香上行,大黃苦寒沉降,無非宣展氣機(jī),使熱邪有外出之機(jī)轉(zhuǎn)。

5 討論

在外感溫?zé)嵝约膊〉?病程變化過程中, 津液、陰精的損傷在所難免。 先生治療溫病, 認(rèn)為“ 傷寒原理可用于溫病, 溫病治療可通于傷寒”[ 5], 在治療上著重“ 抓主要 矛 盾” : 陰 液未傷, 當(dāng) 以 祛邪為 主,辛涼解表、 清熱 解 毒 諸法, 當(dāng) 用 則 用, 邪去 則 陰 不傷; 陰液已 傷而不重, 熱邪仍在, 當(dāng) 祛邪并補陰, 祛邪為主, 滋陰 為輔, 且多甘寒、 甘涼之品, 不使滋膩戀邪; 陰傷重, 而熱邪仍在者, 以 救陰 液為先, 存一份津液則有一份生機(jī), 咸寒、甘寒養(yǎng)陰生津為主, 酌加芳香清透之品, 養(yǎng)陰 之時兼顧氣機(jī), 時時使邪氣有外出 之機(jī)轉(zhuǎn)。