慢性肺源性心臟病
咳嗽、咳痰、氣喘、肺氣腫、頸靜脈怒張、肝腫大、壓痛、肝頸反流征陽性、下肢浮腫、靜脈壓增高
慢性肺源性心臟病簡稱肺心病，是由于慢性支氣管炎、肺、胸膜、胸廓疾病或肺血管病變逐漸引起肺動脈高壓，最終造成以右心受損為主的心臟病。
(診斷依據(jù)）
一、有慢性支氣管炎、肺氣腫及其他肺胸疾病或肺血管疾病史。
二、有慢性咳嗽、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫體征，右心功能不全時(shí)有頸靜脈怒張，肝腫大壓痛，肝頸反流征陽性，下肢浮腫及靜脈壓增高等。
三、肺動脈高壓、右心室增大的診斷根據(jù)
（一）體征：劍突下出現(xiàn)收縮期搏動、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)心音較心尖部明顯增強(qiáng)或出現(xiàn)收縮期雜音。
（二）胸部Ｘ線表現(xiàn)
1.右肺下動脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm，右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07，動態(tài)觀察較原右肺下動脈干增寬2mm以上。
2.肺動脈段中段凸出或其高度≥3mm。
3.中心肺動脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對比，呈“殘根狀”。
4.肺動脈圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7mm。
5.右心室增大（結(jié)合不同體位判斷）。
具有上述1～4項(xiàng)中的一項(xiàng)為可疑，兩項(xiàng)以上或具有第５一項(xiàng)者可診斷。
（三）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)
1.主要條件
（1）額面平均電軸≥＋90°
（2）V1R/S≥1
（3）重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1
（4）RV1＋SV5＞1.05mV
（5）aVR R/S或R/Q≥1
（6）V1～3呈QS、Qr、qr（需除外心肌梗死）
（7）肺型P波：①P電壓≥0.22mV，或②電壓≥0.2mV呈尖峰型，結(jié)合P電軸＞＋80°，或③當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓＞1/2R，呈尖峰型，結(jié)合電軸＞＋80。
2.次要條件
（1）肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。
（2）右束支傳導(dǎo)阻滯（不完全性或完全性）。
具有一項(xiàng)主要條件即可診斷，兩項(xiàng)次要條件者為可疑。
必要時(shí)可作超聲心動圖、心電向量圖及放射性核素檢查作為診斷參考。
（四）血液動力學(xué)檢查：有條件者可作漂?。⊿wan-Ganz）導(dǎo)管檢查， 靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓＞4kPa(30mmHg)，平均壓＞2.6kpa(20mmHg)可診斷早期肺源性心臟??；平均肺動脈壓＞4kpa(30mmHg)。則應(yīng)考慮肺動脈高壓伴右心室肥厚。
治療原則：肺心病的治療可分為兩個(gè)階段，即急性期治療和緩解期治療。
（一）急性發(fā)作期治療：呼吸道感染是肺心病急性發(fā)作的主要原因。治療包括以下幾方面。
1. 控制呼吸道感染：呼吸道感染的病原菌可通過痰液培養(yǎng)獲得， 但陽性率僅30%左右，在沒有得到病原菌前一般主張聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 如對革蘭陽性菌有效的抗生素青霉素、頭孢唑啉、環(huán)丙沙星等；與革蘭陰性菌有效的抗生素如慶大霉素、丁胺卡那霉素等各一種藥物合用。如果是醫(yī)院內(nèi)感染，多為具有多種抗生素耐藥的革蘭陰性桿菌，可選用二代或三代頭孢菌素；若金黃色葡萄球菌感染，可選用新型青霉素Ⅱ或萬古霉素。若綠膿桿菌感染，可選用羧芐西林、哌拉西林、呋布西林、頭孢他啶等。若真菌感染，應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，停用或調(diào)整抗生素，加用抗真菌藥如咪康唑或氟康唑。
2.保持呼吸道通暢，改善呼吸功能：清除氣道分泌物，使呼吸道濕潤，稀釋痰液，溶解粘液栓，解除支氣管痙攣，如溴化異丙托品霧化吸入，茶堿β2-受體激動劑的選擇性應(yīng)用，祛痰藥如鹽酸溴環(huán)已胺醇、沙雷肽酶片（serrapeptase）等可試用。呼吸道分泌物多者應(yīng)吸痰。病人有呼吸肌衰竭可能時(shí)，可加用無創(chuàng)的鼻或面罩呼吸機(jī)進(jìn)行壓力支持輔助通氣，或用氣管插管、氣管切開進(jìn)行人工通氣，以保證足夠的供氧，盡快排除CO2潴留。
3.控制心力衰竭：一般經(jīng)吸氧、改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，心衰癥狀可以緩解。必要時(shí)可用利尿劑，少量、短時(shí)間應(yīng)用，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。強(qiáng)心劑要慎用，采用快速、少量應(yīng)用，如毒毛花甙K或毛花甙丙， 采用一般心功能不全時(shí)用量的1/2到1/3即可。擴(kuò)張血管的藥物可選用硝苯地平，多巴胺和多巴酚丁胺等。
4.皮質(zhì)激素的應(yīng)用：在有效控制感染的基礎(chǔ)上，短時(shí)間應(yīng)用皮質(zhì)激素，對改善通氣，防止呼吸衷竭的發(fā)生有一定幫助，但要防止繼發(fā)真菌感染。
5.處理其他并發(fā)癥：如酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、休克、出血等。
（二）緩解期治療：緩解期的治療主要是防止急性發(fā)作，控制肺心病的發(fā)展。
1.提高機(jī)體免疫功能：可用核酸酪素注射液、免疫核糖核酸、冬蟲夏草（百齡）膠囊、卡介苗提取素（唯爾本），中藥刺五加黃芪片、人參、轉(zhuǎn)移因子、左旋咪唑等。
2.呼吸肌功能鍛練：如膈式呼吸和縮唇呼氣。
3.鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘藥及抗膽堿能受體阻斷劑的應(yīng)用。
4.中醫(yī)中藥 扶正固本、活血化瘀的治療可選用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花、川芎嗪等。
慢性肺源性心臟病
長 期 醫(yī) 矚
內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
一級護(hù)理
半流飲食
病重
半臥位
低流量持續(xù)吸氧 1-2升/分
溴己新 8-16毫克 3次/日
異丙托溴銨氣霧吸入40微克
3次/日
氨茶堿 0.1克 3-4次/日
或沙丁胺醇 2.4-4.8毫克
3次/日
氫氯噻嗪 25毫克 3次/日
氨苯喋啶 50毫克 3次/日
10％氯化鉀 10毫升 3次/日
地高辛 0.125毫克 1次/日
青霉素 240-400萬單位
5%葡萄糖液 100毫升
靜滴 1次/12小時(shí)
或頭孢拉定 2-3克
5%葡萄糖液 100毫升
靜滴 1次/12小時(shí)
阿米卡星 0.4克
5%葡萄糖液 500毫升
靜滴 1次/日
氨茶堿 0.25克
5％葡萄糖液 250毫升
靜滴 1—2次/日
臨 時(shí) 醫(yī) 囑
青霉素皮試
胸部X線攝片
心電圖檢查
痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)
動脈血?dú)夥治?/div>
肝腎功能
血鉀、鈉、氯
毛花苷C 0.2毫克
25％葡萄糖液20-40毫升
靜注(10-15分)
注：
(1)治療的關(guān)鍵在于積極控制感染，改善心肺功能?？筛鶕?jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用。
(2)心力衰竭應(yīng)用利尿劑時(shí)宜選用作用緩和的藥物，小劑量、短療程，并密切觀察血?dú)馀c電解質(zhì)變化，適當(dāng)補(bǔ)充鉀、氯離子。
(3)肺心病由于缺氧及感染對洋地黃類藥物耐受性和療效均差，宜選用作用快、排泄快的強(qiáng)心劑，劑量為常規(guī)劑量的1/2—2/3。
(4)心力衰竭或肺動脈高壓者可適當(dāng)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、酚妥拉明或硝酸甘油等。
★[輸液組方]
1．支氣管擴(kuò)張藥物
5％葡萄糖注射液 500ml
氨茶堿針 0.5g
地塞米松針 10mg
靜脈滴注，緩慢，sos
2．抗菌藥
(1)0.9％氧化鈉注射液 40ml
青霉素G鈉針 320萬U(皮試)
靜脈滴注．q8h
(2)0.2％乳酸環(huán)丙沙星注射液 100ml
靜脈滴注
3．呼吸興奮劑(有肺性腦病者)
5％葡萄糖注射液 500ml
可拉明針 0.375g×5支
靜脈滴注．每分鐘30滴
4．控制心力衰竭
(1)利尿劑
50％葡萄糖注射液 20ml
速尿針 20mg
靜脈注射，緩慢，sos
(2)強(qiáng)心劑
1)25％葡萄糖注射液 20ml
西地蘭針 0.2-0.4mg
靜脈注射，緩慢，SOS
2)5％葡萄糖注射液 500ml
酚妥拉明針 10-20mg
靜脈滴注，每分鐘10-15滴
●注意：肺源性心臟病人一般對洋地黃類藥敏感。
5．糾正酸中毒
5％碳酸氫鈉注射液 100ml
靜脈注射，sos
6．支持療法
10％葡萄糖注射液 500ml
10％氯化鉀注射液 10ml
25％硫酸鎂針 10ml
正規(guī)胰島素注射液 8U
靜脈滴注，sos
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