敗血癥
寒顫、高熱、脈搏快速、頭痛、全身痛、神志障礙、皮膚瘀斑、肝脾腫大、黃疸
敗血癥是致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)而發(fā)生的全身性感染，病原菌在血循環(huán)中可生長繁殖，產(chǎn)生內(nèi)毒素、外毒素等。
一、臨床特點(diǎn)
（一）本病多發(fā)于原有嚴(yán)重影響機(jī)體防御功能的疾病（如：嚴(yán)重灼傷、急性白血病、再生障礙性貧血、糖尿病、肝硬化、重型肝炎、腎病綜合征、惡性腫瘤等）者，或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，抗腫瘤藥物、放療或廣譜抗菌藥物者，或進(jìn)行各種插管檢查、透析術(shù)或手術(shù)者。病前常有皮膚、粘膜、中耳、呼吸道、尿路、腸道、膽道、生殖道等感染，或有擠壓瘡癤，切開未熟膿腫等病史。
（二）發(fā)病急驟，有發(fā)冷或寒顫，高熱及出汗，脈搏快速，體溫波動(dòng)幅度大，頭痛，全身痛等中毒癥狀明顯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志障礙、譫妄、昏迷及休克。皮膚及粘膜可出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑或其他皮疹，肝、脾常腫大，部分患者可發(fā)生黃疸。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一）血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增加，常有明顯核分葉左移及白細(xì)胞內(nèi)中毒顆粒，酸性粒細(xì)胞減少或消失。年老體弱或機(jī)體反應(yīng)低下以及部分革蘭陰性細(xì)菌感染者白細(xì)胞總數(shù)可正常或減少。
（二）血及骨髓培養(yǎng)陽性。如與局部病灶分泌物（膿液、尿液、胸水、腦脊液等）培養(yǎng)所得細(xì)菌一致，則更可確診。
三、鑒別診斷
本病應(yīng)與粟粒性結(jié)核、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、深部淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血病、布魯菌病、傷寒、流行性出血熱、惡性瘧疾、風(fēng)濕病等鑒別。
治療原則：敗血癥系全身性感染，損害全身各組織和臟器，病情發(fā)展快，變化多，因此除積極控制感染和治療原發(fā)病外，還要針對(duì)每一階段的主要矛盾，如感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血、心腎功能和肺功能不全等采取有效的措施。
（一）基礎(chǔ)治療與對(duì)癥治療 臥床休息，給予富于營養(yǎng)且易于消化的飲食。妥善護(hù)理，防止褥瘡和腮腺炎等的發(fā)生。保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。如有化膿性病灶存在，在適當(dāng)時(shí)期應(yīng)予切開排膿?；撔孕陌?，膿胸、關(guān)節(jié)膿腫等可在穿刺引流后局部注入適宜的抗菌藥物。對(duì)病情嚴(yán)重或營養(yǎng)較差的患者，按需要補(bǔ)液、輸血、血漿或白蛋白。有嚴(yán)重毒血癥者可予3-5日激素治療。
（二）病原治療
1、對(duì)敗血癥診斷相當(dāng)肯定，病原菌基本測知者，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用具有殺菌作用的藥物，強(qiáng)調(diào)早期治療，藥物劑量要用足，使血清中與組織中的藥物濃度形成較高的差別，便于藥物滲入組織，更好地發(fā)揮作用。療程要足夠，最短須持續(xù)至敗血癥的臨床表現(xiàn)完全消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類恢復(fù)正常，血培養(yǎng)反復(fù)檢查均呈陰性后，再繼續(xù)用1周或更長時(shí)間，以免復(fù)發(fā)。
2、對(duì)敗血癥診斷確立，但病原菌無法在短時(shí)間內(nèi)查出，而病情又較危急需迅速加以處理者。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、原發(fā)病性質(zhì)、免疫缺損情況、入侵途徑等，選用適當(dāng)?shù)目咕幬?，如白血病患者而有中性粒?xì)胞減少，致病菌可能為綠膿桿菌者，宜選用慶大霉素（或妥布霉素）加羧芐青霉素或氧哌嗪青霉素；原發(fā)病為膽道感染者，選用氨芐青霉素加氨基糖甙類抗菌素；病原菌可能從盆腔或下段結(jié)腸入侵者，有厭氧菌和兼性菌（或需氧菌）混合感染可能，則選用甲硝噠唑，氯林可霉素或氯霉素加氨基糖甙類為宜。長期應(yīng)用靜脈導(dǎo)管者可能發(fā)生葡萄球菌，革蘭氏陰性桿菌以及白色念珠菌敗血癥，宜補(bǔ)選耐青霉素酶半合成青霉素或頭孢菌素類與氨基糖甙類的聯(lián)合。
3、一般敗血癥的抗菌藥物治療采用二聯(lián)即可，不必采用三聯(lián)或四聯(lián)。開始時(shí)劑量宜大些，如慶大霉素成人每日量24-32萬單，，分次靜脈滴注；氨芐青霉素成人每日8-12g，分次靜脈滴注或靜脈注射。肌肉注射或口服（尤其在嚴(yán)重毒血癥或感染性休克的情況下）因吸收不良而影響血藥濃度。
敗血癥和膿血癥
長 期 醫(yī) 囑
普通外科護(hù)理常規(guī)
一級(jí)護(hù)理
半流質(zhì)飲食
病危
吸氧(必要時(shí))
測體溫、脈搏、呼吸、血壓
1次／6小時(shí)
抗菌治療：
1、病原菌未明確前：可先按臨床經(jīng)驗(yàn)判斷選擇，一般可先選用青霉素及慶大霉素(或阿米卡星)，作靜脈滴注，青霉素G鈉600萬-1200萬U／d，慶大霉素16萬-24萬U／d，若5-7d仍未見好轉(zhuǎn)，病原菌仍未明確時(shí)，可改用頭孢菌素類及氨基苷類藥物：
10％葡萄糖注射液 500ml
頭孢唑林鈉針 5g
靜脈滴注，qd
10％葡萄糖注射液 500ml
阿米卡星針 0.6g
靜脈滴注．qd
2、如病原體已明確并有藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)：可按藥敏結(jié)果選用合適的抗生素。
(1)綠膿桿菌敗血癥：一般選用慶大霉素、阿米卡星(丁胺卡那霉素)、妥布霉索及哌拉西林(氧哌嗪青霉素)治療，如療效不顯者改用第三代頭孢菌素與阿米卡星(或妥布霉素)聯(lián)合應(yīng)用。
1)10％葡萄糖注射液 500ml
頭孢他啶針 2g
靜脈滴注，q12h
2)10％葡萄糖注射液 500ml
阿米卡星針 0.6g
靜脈滴注，qd
(2)對(duì)需氧性革蘭陰性桿菌敗血癥：首選為慶大霉素24萬-32萬U／d，靜脈滴注，嚴(yán)密注意腎功能和尿常規(guī)，可用氨芐西林6-12g／d或羧芐西林30g／d，靜脈滴注。
如療效欠佳時(shí)改用第二代、第三代頭孢菌素與阿米卡星或妥布霉素或奈替米星聯(lián)合用藥。
重癥者可選用頭孢噻肟鈉與阿米卡星聯(lián)合用藥。
1)10％葡萄糖注射液 500ml
頭孢噻肟鈉針 2g
靜脈滴注，q12h
2)10％葡萄糖注射液 500ml
阿米卡星針 0.6g
靜脈滴注，qd
(3)厭氧性敗血癥：常見致病菌為脆弱擬桿菌，較少見的有各種厭氧球菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌等。
1)對(duì)脆弱擬桿菌：可用氯霉素、甲硝唑、羧芐西林及克林霉素等。
①10％葡萄糖注射液 500ml
氯霉素針 1.5g
靜脈滴注，qd
②0.2％甲硝唑注射液 200ml
靜脈滴注，qd
2)對(duì)脆弱擬桿菌以外的厭氧菌敗血癥：以青霉素G鈉為主，如為耐藥的菌株可改用β-內(nèi)酰胺酶類抗生素，如頭孢美唑。
(4)金黃色葡萄球菌敗血癥
1)0.9％氯化鈉注射液 500ml
苯唑西林針 4g(皮試)
靜脈滴注．q12h
2)10％葡萄糖注射液 500ml
奈替米星針 0.1g
靜脈滴注，q8h
上述治療療效不顯，改用頭孢菌素。
3)10％葡萄糖注射液 250ml
頭孢美唑針 1.5g
靜脈滴注，q8h
如頭孢美唑不能應(yīng)用，可改用萬古霉素或頭孢呋辛。
4)10％葡萄糖注射液 500ml
萬古霉素針 2g
靜脈滴注，qd
5)10％葡萄糖注射液 500ml
頭孢呋辛針 2.25g
靜脈滴注，q8h
(5)肺炎球菌敗血癥：先采用青霉素640萬-1200萬U／d．可加用氯霉素1-2g／d，或加用卡那霉素或慶大霉素等。如青霉素過敏者可改用紅霉素、頭孢噻吩、頭孢唑林鈉或頭孢呋辛。以頭孢呋辛療效最佳。
(6)真菌性敗血癥：以兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合對(duì)念珠菌及隱球菌有顯效。
10％葡萄糖注射液 500ml
兩性霉素B針 1mg
氫化可的松針 0．1g
靜脈滴注，緩慢維持6h，qd
臨 時(shí) 醫(yī) 囑
查：血、尿、糞常規(guī)；出凝血時(shí)間；
血型；肝、腎功能；電解質(zhì)；
乙型肝炎兩對(duì)半
血細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)
膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)
青霉素皮試
膿腫切開引流或病灶清除術(shù)
說明：
1．積極查明引起敗血癥的原發(fā)病灶，并及早治療。
2 根據(jù)原發(fā)感染灶的部位．性質(zhì)，選用估計(jì)有效的抗生素，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)后，再合理調(diào)整。
3．給藥方法，應(yīng)根據(jù)病情而定。感染嚴(yán)重者以靜脈給藥為宜。
4．提高全身抵抗力，嚴(yán)重者應(yīng)反復(fù)多次輸新鮮血。必要時(shí)用靜脈營養(yǎng)。
