2013年11月末，地處小興安嶺腹地的東北小城伊春，一場(chǎng)暴雪過(guò)后冰天雪地，下午4點(diǎn)已經(jīng)昏天黑地。但米女士仍然忍受近五個(gè)小時(shí)的車(chē)程，從哈爾濱趕赴伊春?！拔宜记跋牒筮€是決定過(guò)來(lái)，我想知道真相，也想感謝三年前把我救活的那些人?！彼f(shuō)。
米女士是2010年黑龍江伊春“8·24”空難的幸存者之一。三年過(guò)后再次踏足這里，是為了旁聽(tīng)11月28日的一場(chǎng)庭審——失事航班的機(jī)長(zhǎng)齊全軍在伊春接受審判。齊全軍是伊春空難后目前唯一一名進(jìn)入司法審判程序的事故責(zé)任人，這也是中國(guó)空難事故后追究飛行員刑責(zé)的首個(gè)案例。
在當(dāng)日的庭審中，飛行總時(shí)達(dá)4250小時(shí)10分鐘、曾經(jīng)的A類(lèi)飛行教員齊全軍，以及旁聽(tīng)席上的數(shù)名幸存者，不得不再次重溫那起空難的殘酷和傷痛。米女士難掩悲傷，拿出眼鏡戴上，還是掩蓋不了兩行熱淚。發(fā)生在2010年8月24日21時(shí)38分的伊春空難，造成機(jī)上44人死亡、52人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3.09億元。
國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組經(jīng)過(guò)歷時(shí)兩年的調(diào)查，最終認(rèn)定這是“一起責(zé)任事故”，并建議對(duì)23名責(zé)任人進(jìn)行黨紀(jì)、政紀(jì)處理，其中機(jī)長(zhǎng)齊全軍涉嫌刑事責(zé)任。2012年6月29日，事故調(diào)查報(bào)告對(duì)外公開(kāi)發(fā)布。報(bào)告發(fā)布前一天，齊全軍被刑事拘留。
檢方指控齊全軍對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，理由有三：在飛臨機(jī)場(chǎng)時(shí)，齊全軍違反規(guī)定，低于公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施進(jìn)近；在飛機(jī)進(jìn)入輻射霧未看見(jiàn)跑道、沒(méi)有建立著陸所必須的目視參考下，機(jī)組違反規(guī)定仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸；在飛機(jī)撞地前出現(xiàn)無(wú)線電高度語(yǔ)音提示且未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道時(shí)，機(jī)組未采取復(fù)飛措施，繼續(xù)盲目實(shí)施著陸，導(dǎo)致飛機(jī)撞地。
庭審伊始，齊全軍即對(duì)指控事實(shí)持有異議。他稱(chēng)自己的過(guò)失主要是聽(tīng)到無(wú)線電高度語(yǔ)音提示時(shí)，遲疑了一秒鐘后做出了不夠完整的復(fù)飛動(dòng)作，因此沒(méi)有來(lái)得及將飛機(jī)拉升起來(lái)。他認(rèn)為事故主要責(zé)任在于河南航空有限公司（下稱(chēng)河南航空）的運(yùn)行計(jì)劃不合理和管理存在問(wèn)題、飛機(jī)沒(méi)有安全保障、有關(guān)部門(mén)監(jiān)管不力等。
事故調(diào)查報(bào)告則認(rèn)定，深圳航空有限責(zé)任公司（下稱(chēng)深圳航空）對(duì)河南航空投入不足、管理不力，河南航空安全管理薄弱，有關(guān)民航管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管不到位，民航中南地區(qū)空中交通管理局（下稱(chēng)中南空管局）安全管理存在漏洞，但這些因素都是間接原因。
近九個(gè)小時(shí)的庭審即將結(jié)束時(shí)，齊全軍失聲痛哭，他向遇難者和傷者表示道歉。
被告人的辯護(hù)人、北京市藍(lán)鵬律師事務(wù)所律師張起淮和胡愛(ài)軍認(rèn)為，作為證據(jù)的調(diào)查報(bào)告“不夠客觀、準(zhǔn)確”。航空器的每一次飛行，牽涉到很多部門(mén)，空難由多種原因造成，齊全軍只是一個(gè)被管理者。
庭審中，檢方對(duì)齊全軍的量刑建議是四年至六年有期徒刑。法院對(duì)此案將擇日宣判。
伊春空難的真相到底是什么？臨時(shí)安排的機(jī)組首飛、機(jī)組人員調(diào)配失誤、機(jī)組違反公司標(biāo)準(zhǔn)飛行、空管局氣象數(shù)據(jù)庫(kù)地址碼輸入錯(cuò)誤、機(jī)長(zhǎng)和副駕駛協(xié)調(diào)配合不好、失效的近地警告系統(tǒng)……重重問(wèn)題，疊加出一場(chǎng)不幸的、不該發(fā)生的災(zāi)難。
機(jī)組首飛伊春
事故航班VD8387哈爾濱—伊春，對(duì)機(jī)長(zhǎng)齊全軍而言是一次陌生的、意料之外的飛行。
這趟飛行原本不在他的航班計(jì)劃表上。2010年8月23日，齊全軍在深圳家中上網(wǎng)，完成了次日早班航班的預(yù)先準(zhǔn)備。作為機(jī)長(zhǎng)，每次飛行前他需要分別做飛行前準(zhǔn)備和直接準(zhǔn)備，以熟悉航線和機(jī)場(chǎng)資料。
因遭遇航班延誤，24日凌晨2點(diǎn)，齊全軍抵達(dá)哈爾濱時(shí)，休息時(shí)間不足規(guī)定的八個(gè)小時(shí)。河南航空運(yùn)行控制部門(mén)臨時(shí)將其航班調(diào)整為下午執(zhí)行的三個(gè)航班，依次是哈爾濱至雞西、哈爾濱至牡丹江、哈爾濱至伊春往返的六個(gè)航段。
齊全軍供述稱(chēng)，公司“計(jì)劃天天變”。當(dāng)月21日，按照計(jì)劃他應(yīng)該去三亞進(jìn)行模擬機(jī)訓(xùn)練，“但公司說(shuō)缺人”，模擬機(jī)可以9月飛，他便被安排去執(zhí)行航班。公司先是安排他飛鄭州起降的航班，后來(lái)又調(diào)換到哈爾濱。
24日醒來(lái)已是中午12點(diǎn)，午餐后齊全軍去機(jī)場(chǎng)準(zhǔn)備飛行，第一個(gè)航班起飛時(shí)間是15時(shí)15分。
依據(jù)河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》規(guī)定，飛行預(yù)先準(zhǔn)備通常應(yīng)在飛行前一日按規(guī)定完成，只有連續(xù)飛行或臨時(shí)緊急任務(wù)，方可與飛行直接準(zhǔn)備合并進(jìn)行，且準(zhǔn)備時(shí)間應(yīng)不少于一小時(shí)。齊全軍稱(chēng)，他合并完成航前準(zhǔn)備的時(shí)間并不充分。
當(dāng)晚大約20時(shí)，齊全軍完成前四個(gè)航段的飛行，去伊春的航班計(jì)劃20時(shí)45分起飛。
這是齊全軍首次執(zhí)飛伊春，副駕駛朱建州亦是如此。朱建州時(shí)年27歲，入行三年，飛行學(xué)院畢業(yè)進(jìn)入深圳航空飛行隊(duì)，后轉(zhuǎn)入鯤鵬航空有限公司（下稱(chēng)鯤鵬航空）。鯤鵬航空即河南航空前身。
這是河南航空在機(jī)組人員調(diào)配上的一個(gè)失誤。按河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》規(guī)定，如果機(jī)長(zhǎng)未曾有該機(jī)場(chǎng)的儀表進(jìn)近經(jīng)歷，機(jī)長(zhǎng)必須與具有該機(jī)場(chǎng)運(yùn)行資格的副駕駛或者飛行觀察員搭配。
哈爾濱至伊春對(duì)河南航空也是一條新的航線。伊春林都機(jī)場(chǎng)2009年8月27日開(kāi)放使用，次年8月10日，河南航空正式開(kāi)通哈爾濱至伊春定期客運(yùn)航班，事發(fā)前僅執(zhí)行七個(gè)航班。
齊全軍絲毫未察覺(jué)正在降臨的危險(xiǎn)。今年43歲的齊全軍籍貫為山東德州，空軍出身，有15年的飛行員經(jīng)歷。2003年4月，齊全軍轉(zhuǎn)業(yè)進(jìn)入深圳航空飛行隊(duì)，次年獲得民用航空商業(yè)駕駛員執(zhí)照，2007年獲得民用航空航線運(yùn)輸駕駛員執(zhí)照，機(jī)型為B737。2009年3月，齊全軍轉(zhuǎn)入鯤鵬航空。
鯤鵬航空成立于2007年5月，其主運(yùn)營(yíng)基地2009年3月從西安遷至鄭州，同年9月更名。這是一家艱難求生的民營(yíng)航空公司，注冊(cè)資本號(hào)稱(chēng)5億元，但實(shí)收資本1億元，大股東是深圳航空，主要管理人員由深圳航空委派，公司骨干人員、空勤人員的勞動(dòng)合同與深圳航空簽訂。
正因河南航空缺人，齊全軍經(jīng)同學(xué)勸說(shuō)加入該公司。當(dāng)時(shí)，河南航空?qǐng)?zhí)管五架E190型飛機(jī)。完成機(jī)長(zhǎng)轉(zhuǎn)機(jī)型訓(xùn)練后，齊全軍獲得E170、E190機(jī)型機(jī)長(zhǎng)資格，事發(fā)前兩個(gè)月拿到A類(lèi)教員執(zhí)照。
當(dāng)日，伊春天氣適航，河南航空的簽派員負(fù)責(zé)簽發(fā)放行。齊全軍稱(chēng)，他為伊春航班做的準(zhǔn)備并不詳備。首飛伊春的副駕駛在郵箱傳送的飛行體會(huì)，“只寫(xiě)了在哪兒交哪個(gè)扇區(qū)，在哪兒下高度，副駕駛朱建州給同事打電話獲得的提示主要是經(jīng)常有對(duì)流云等”。
20時(shí)10分左右，乘客陸續(xù)登機(jī)。54歲的張新海入座23A，在哈爾濱工作的他此次回老家伊春聯(lián)系業(yè)務(wù)。35歲的米女士和兩個(gè)朋友，各帶一個(gè)孩子去伊春暑期旅行。航班上共有座位98個(gè)，當(dāng)天入座乘客91人。其中有20名人力資源與社會(huì)保障系統(tǒng)干部職工、多名發(fā)改委系統(tǒng)的代表。職務(wù)最高者是時(shí)任人力資源和社會(huì)保障部副部長(zhǎng)孫寶樹(shù)。
林都機(jī)場(chǎng)正式運(yùn)營(yíng)后，與俄羅斯隔江相望的伊春因此拉近了與省會(huì)哈爾濱的時(shí)空距離，由近八個(gè)小時(shí)的快速火車(chē)旅程跨越到50分鐘的飛行航程，旅游逐漸興旺，也迎來(lái)一些國(guó)家級(jí)會(huì)議。
為乘客提供服務(wù)的客艙機(jī)組人員是乘務(wù)長(zhǎng)盧璐、乘務(wù)員周賓浩、安全員廉世堅(jiān)。據(jù)2010年3月起施行的《大型飛機(jī)公共航空運(yùn)輸承運(yùn)人運(yùn)行合格審定規(guī)則》，旅客座位數(shù)量在51個(gè)至100個(gè)的飛機(jī)，應(yīng)至少配備兩名客艙乘務(wù)員。
這是河南航空早已埋下的又一隱患，再次證明其投入不足和監(jiān)管不嚴(yán)。2009年河南航空完成搬遷后，在申請(qǐng)運(yùn)行合格證時(shí)，客艙乘務(wù)員的配備就只有一名。這一“天生”缺陷在民航中南地區(qū)管理局審定時(shí)并未被把關(guān)者發(fā)現(xiàn)，順利獲得運(yùn)行合格證。
很快，20時(shí)51分，VD8387航班載著5名機(jī)組人員、91名乘客，飛離哈爾濱太平國(guó)際機(jī)場(chǎng)。
391公里外的伊春，等待他們的是急劇惡化的氣象和不可知的風(fēng)險(xiǎn)。
突變的氣象
起飛20分鐘后，21時(shí)10分，齊全軍主控的飛機(jī)在6300米的高度巡航，距伊春林都機(jī)場(chǎng)169公里，一切正常。此時(shí)，機(jī)組首次與林都機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)建立聯(lián)系，塔臺(tái)管制員向機(jī)組報(bào)告：能見(jiàn)度2800米，有霧。
林都機(jī)場(chǎng)位于伊春市東偏北，地處山谷交會(huì)漫灘處，呈東西走向，略有起伏，場(chǎng)地以南地勢(shì)逐步升高，海拔在240米－300米間，秋季多霧。
能見(jiàn)度是航空器能否正常起落的考量標(biāo)準(zhǔn)之一。起飛前的19時(shí)，林都機(jī)場(chǎng)發(fā)布的當(dāng)晚天氣實(shí)況是能見(jiàn)度大于10000米，飛機(jī)適航。
飛機(jī)著陸的最低能見(jiàn)度標(biāo)準(zhǔn)不一，根據(jù)飛機(jī)的機(jī)型、跑道的尺度和特性、可用的目視助航設(shè)備、導(dǎo)航設(shè)施等因素綜合而定。伊春林都機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道C類(lèi)飛機(jī)（E190機(jī)型屬于C類(lèi)）VOR/DME（非精密進(jìn)近的一種方法）著陸最低能見(jiàn)度標(biāo)準(zhǔn)為2800米，最低下降高度為440米。
此時(shí)， 2800米的能見(jiàn)度已越過(guò)齊全軍的著陸底線。河南航空《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》規(guī)定，首飛某機(jī)場(chǎng)時(shí)應(yīng)該在著陸最低能見(jiàn)度標(biāo)準(zhǔn)的原基礎(chǔ)上加800米。因此，首飛伊春的著陸最低能見(jiàn)度標(biāo)準(zhǔn)是3600米。此前齊供述稱(chēng)起飛前簽派員已告知，考慮到返航會(huì)給公司造成經(jīng)濟(jì)損失，給乘客造成不便，他就想試一下完成航班。但庭審時(shí)他表示，簽派員是否電話提醒過(guò)他，他已記不清楚，需要調(diào)取電話錄音。
齊全軍有所不知的是，早在21時(shí)05分，伊春的能見(jiàn)度就已變差。21時(shí)08分，林都機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)布特殊天氣預(yù)報(bào)即“特選報(bào)”，稱(chēng)能見(jiàn)度已降至2800米，呈快速下降趨勢(shì)。
“特選報(bào)”是機(jī)場(chǎng)天氣實(shí)況報(bào)告的內(nèi)容之一。報(bào)文內(nèi)容由伊春機(jī)場(chǎng)氣象臺(tái)發(fā)往民航華北空管局氣象中心等處，該中心再按照傳遞流程，以預(yù)先設(shè)置的地址自動(dòng)轉(zhuǎn)發(fā)至各民航地區(qū)空管局氣象中心，再次第傳送至各地區(qū)用戶(hù)單位。
河南航空從大股東深圳航空獲取氣象資料，深圳航空的獲取途徑則有兩種：可從中南空管局氣象中心內(nèi)網(wǎng)直接獲取，或從中南空管局氣象中心的用戶(hù)單位之一深圳空管站處獲取。
如運(yùn)行控制部門(mén)收到天氣急劇變化或者低于運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)的天氣報(bào)告，按照河南航空的規(guī)定，簽派員應(yīng)通過(guò)ACARS（飛機(jī)通信尋址和報(bào)告系統(tǒng)）將報(bào)文轉(zhuǎn)發(fā)給正在運(yùn)行的機(jī)組，并在必要時(shí)提供備降、返航等提醒和建議。
但一個(gè)細(xì)微的差錯(cuò)，致使河南航空“無(wú)辜”錯(cuò)失機(jī)會(huì)。
事故調(diào)查顯示，河南航空甚至中南空管局并未收到當(dāng)日伊春機(jī)場(chǎng)的特殊天氣報(bào)告。追根溯源發(fā)現(xiàn)，2009年7月27日，中南空管局在其氣象數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)中增加伊春機(jī)場(chǎng)氣象資料時(shí)，管理員誤將伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告的地址碼ZYLD設(shè)置為ZYID，致使伊春機(jī)場(chǎng)特殊天氣報(bào)告無(wú)法進(jìn)入中南空管局航空氣象數(shù)據(jù)庫(kù)。因此，即使深圳航空有兩種途徑獲取特殊天氣的氣象資料也無(wú)濟(jì)于事，更無(wú)法傳至河南航空。
至事發(fā)時(shí)，這一差錯(cuò)已存在一年有余，卻無(wú)人發(fā)現(xiàn)。
事故調(diào)查組的報(bào)告據(jù)此認(rèn)定，中南空管局安全管理存在漏洞，致使河南航空無(wú)法按照職責(zé)對(duì)飛行機(jī)組進(jìn)行必要的提醒和建議。
失卻河南航空提醒的飛機(jī)如脫韁野馬，在齊全軍的主操作下，違反公司最低運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)，貿(mào)然飛行。
21時(shí)14分，飛機(jī)進(jìn)入伊春塔臺(tái)管制區(qū)域。
而就在十幾秒前，飛機(jī)增強(qiáng)型近地警告系統(tǒng)的“地形警告”功能被飛行機(jī)組抑制。又一隱患埋下。
撞地前22分鐘
21時(shí)16分，林都機(jī)場(chǎng)管制員提醒飛行機(jī)組，“本場(chǎng)剛起的霧，五邊上霧有點(diǎn)濃”。
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)，通過(guò)公開(kāi)的事故調(diào)查報(bào)告和相關(guān)材料可以大致還原。
五分鐘后，管制員通報(bào)飛行機(jī)組，30號(hào)跑道亮度比較好，跑道燈都可以。
飛行機(jī)組回：“你的意思是我們用30號(hào)？”管制員答：“對(duì)的，12號(hào)（跑道）那邊霧太大了。”
21時(shí)23分，飛行機(jī)組開(kāi)始陸續(xù)完成30號(hào)跑道部分進(jìn)近簡(jiǎn)令和下降、進(jìn)近檢查單，但簡(jiǎn)令不夠規(guī)范，未包括復(fù)飛操作程序。在幾分鐘之前，機(jī)組按照原定的12號(hào)跑道完成下降進(jìn)近簡(jiǎn)令時(shí)，尚能全面、細(xì)致，復(fù)飛操作程序明確。齊全軍認(rèn)為，這與管制員臨時(shí)讓其調(diào)換跑道有關(guān)。
很快，飛機(jī)飛越機(jī)場(chǎng)上空。齊全軍對(duì)副駕駛朱建州說(shuō)，“山里起霧，這個(gè)季節(jié)溫度一低，地形的特點(diǎn)就出來(lái)了”。21時(shí)33分，機(jī)組放起落架，完成程序轉(zhuǎn)彎。管制員詢(xún)問(wèn)是否看到跑道，飛行機(jī)組報(bào)告能看見(jiàn)，機(jī)場(chǎng)管制員遂發(fā)布著陸許可，并提醒機(jī)組最低下降高度440米。
對(duì)此，齊全軍事發(fā)后表示，機(jī)場(chǎng)方面未能提供更多的信息和幫助。時(shí)任機(jī)場(chǎng)管制員嚴(yán)波在接受警方詢(xún)問(wèn)時(shí)稱(chēng)，機(jī)場(chǎng)在空難中沒(méi)有責(zé)任，當(dāng)時(shí)機(jī)場(chǎng)氣象符合開(kāi)放條件。機(jī)場(chǎng)管制員與飛機(jī)建立聯(lián)系后，告知機(jī)場(chǎng)的氣象條件和進(jìn)場(chǎng)方式，由機(jī)長(zhǎng)根據(jù)通報(bào)的氣象等對(duì)照航空公司的標(biāo)準(zhǔn)并決定是否進(jìn)近。
張起淮律師對(duì)事發(fā)時(shí)伊春塔臺(tái)管制員的資格提出質(zhì)疑。張起淮稱(chēng)，當(dāng)時(shí)塔臺(tái)共有兩名值班管制員，另一名管制員在機(jī)場(chǎng)見(jiàn)習(xí)，尚未取得管制員執(zhí)照。
大約此時(shí)，飛機(jī)廣播提醒即將降落。乘客張新海從睡眠中醒來(lái)，透過(guò)窗口俯視伊春小城，他對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者回憶，下面“燈火輝煌”，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)看到了林都機(jī)場(chǎng)的燈光。
21時(shí)36分34秒，飛機(jī)距機(jī)場(chǎng)DME4.4海里（8148.8米），高度683米。副駕駛朱建州報(bào)告：“就要穿這個(gè)霧了……穿薄霧?！?/p>
機(jī)組顯然低估了當(dāng)天的霧況。齊全軍稱(chēng)，他和副駕駛以為霧很薄，“能瞬間穿出這層薄霧”看到跑道。事后證明，飛機(jī)進(jìn)入輻射霧中。輻射霧的特點(diǎn)是水汽不易擴(kuò)散，會(huì)對(duì)低空飛行產(chǎn)生不利影響?！叭腱F之后，飛機(jī)的燈一照射，白茫茫一片，我就有點(diǎn)慌?！饼R全軍庭審時(shí)稱(chēng)。
張新海喝了幾口礦泉水，片刻之后，再望向窗外“一片漆黑”，他便靠在座椅上閉目養(yǎng)神，等待飛機(jī)降落。
此時(shí)，夜色籠罩下的林都機(jī)場(chǎng)，等待接機(jī)的人中有伊春市時(shí)任市長(zhǎng)王愛(ài)文，他準(zhǔn)備親自迎接來(lái)自人力資源和社會(huì)保障部的貴客。
機(jī)長(zhǎng)齊全軍正處于落地前的進(jìn)近狀態(tài)，他需要監(jiān)控修正飛機(jī)姿態(tài)、位置、尋找跑道等，但他卻做出了一個(gè)與平時(shí)飛行習(xí)慣不同的動(dòng)作：脫開(kāi)自動(dòng)駕駛儀，改用人工方式飛行。人工飛行會(huì)占用機(jī)長(zhǎng)很大精力，加重飛行機(jī)組的工作負(fù)荷，并增大出現(xiàn)偏差的概率。河南航空規(guī)定，在最后進(jìn)近尤其是非精密進(jìn)近時(shí)，找到目視參考前不得脫開(kāi)自動(dòng)駕駛儀人工飛行。庭審時(shí)，齊全軍解釋他是正常操作，看到了跑道燈，副駕駛還說(shuō)“跑道挺亮”。
幾乎同一時(shí)刻，齊全軍令副駕駛預(yù)調(diào)復(fù)飛高度。河南航空規(guī)定，除非建立目視參考，否則應(yīng)在下降到最低高度（MDA）時(shí)調(diào)定復(fù)飛高度。預(yù)調(diào)復(fù)飛高度會(huì)產(chǎn)生的后果是，飛機(jī)到達(dá)MDA時(shí)飛行指引不會(huì)給出改平飛的指引，而是會(huì)指引飛機(jī)繼續(xù)下降穿越MDA。
隨后，機(jī)長(zhǎng)問(wèn)副駕駛：“保持這個(gè)梯度下就行了，是嗎？”副駕駛沒(méi)有回應(yīng)。
21時(shí)37分31秒，飛機(jī)穿越最低下降高度440米，此時(shí)距復(fù)飛點(diǎn)還有1海里（1852米）。按照河南航空規(guī)定，在穿越MDA的關(guān)鍵時(shí)刻，副駕駛應(yīng)喊出“目視”以提醒機(jī)長(zhǎng)，如未建立著陸所必須的目視參考就必須改平飛或復(fù)飛。
調(diào)查報(bào)告稱(chēng)，此時(shí)飛機(jī)確實(shí)依然在輻射霧中，機(jī)長(zhǎng)未能看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道。但不知何故，副駕駛沒(méi)有提醒也沒(méi)有表示反對(duì)。幾秒之后，齊全軍兩次喊話“檢查好高度落地”，副駕駛均回應(yīng)“好”。實(shí)際上，飛機(jī)實(shí)際下降高度已經(jīng)比垂直剖面低25米。
機(jī)長(zhǎng)再詢(xún)問(wèn)“高度什么樣”，副駕駛報(bào)告“剛好”。其實(shí)，此時(shí)飛機(jī)高度比標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)近垂直剖面低47米，副駕駛在最后進(jìn)近階段報(bào)錯(cuò)了位置信息，齊亦沒(méi)有核實(shí)繼續(xù)下降。
事故調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，機(jī)長(zhǎng)齊全軍和副駕駛協(xié)調(diào)配合不好，交流不暢，沒(méi)起到相互提醒驗(yàn)證、減少人為差錯(cuò)的作用。
21時(shí)37分59秒，副駕駛提醒機(jī)長(zhǎng)：“下降率減小一點(diǎn)吧?！睓C(jī)長(zhǎng)沒(méi)有做出反應(yīng)。此時(shí)，飛機(jī)飛越復(fù)飛點(diǎn)。
在齊全軍的飛行記錄中，下降率大頻繁出現(xiàn)。據(jù)2009年8月至2010年8月的飛行品質(zhì)監(jiān)控顯示，齊全軍超限事件數(shù)量大、種類(lèi)多、跨度大，與進(jìn)近著陸相關(guān)的超限事件頻繁出現(xiàn)。比如，進(jìn)近坡度太大、偏離下滑道、下降率大。在近年歷次飛行技術(shù)檢查中，齊全軍有兩次機(jī)長(zhǎng)檢查未通過(guò)和一次技術(shù)普查不合格降級(jí)的記錄，檢查評(píng)語(yǔ)中反映其存在技術(shù)較粗糙、五邊進(jìn)近不穩(wěn)定、缺乏安全意識(shí)等問(wèn)題。
對(duì)齊全軍長(zhǎng)期存在的這些關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題，河南航空并未采取有效技術(shù)措施糾正。調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，河南航空對(duì)齊全軍長(zhǎng)期存在的操縱技術(shù)粗糙、進(jìn)近著陸不穩(wěn)定等問(wèn)題失察。
瞬間，飛機(jī)無(wú)線電高度自動(dòng)語(yǔ)音連續(xù)提示，“Fifty、Forty、Thirty、Twenty、Ten”（50、40、30、20、10英尺）。
千鈞一發(fā)之際，齊全軍未能及時(shí)采取復(fù)飛措施，失去最后的機(jī)會(huì)。事故不可逆轉(zhuǎn)。
這時(shí)候，機(jī)艙后部的張新海突然感覺(jué)“飛機(jī)像是刮了一下”。在距離伊春機(jī)場(chǎng)30號(hào)跑道入口外跑道延長(zhǎng)線1110米處，飛機(jī)首次與地面樹(shù)梢產(chǎn)生刮擦，后出現(xiàn)一系列刮樹(shù)痕跡，一棵松樹(shù)被撞斷。很快，飛機(jī)主輪撞地，飛機(jī)持續(xù)滑行并與地面猛烈撞擊。張新海說(shuō)，一陣劇烈的顛簸震動(dòng)襲來(lái)，他死死抓住前排的座椅，腿還是被撞傷，“飛機(jī)反復(fù)摔動(dòng)了約六七次”，客艙內(nèi)的行李砸落下來(lái)，機(jī)艙停電。坐在前艙的一名乘客感覺(jué)“飛機(jī)快要散架了”。
21時(shí)38分，機(jī)身在撞地后，零部件散落，最后機(jī)身“聳動(dòng)”了一下才停止，距離30號(hào)跑道入口端690米。
失效的近地警告系統(tǒng)
事后齊全軍在接受調(diào)查時(shí)懊悔，如果EGPWS（增強(qiáng)型近地警告系統(tǒng)）地形數(shù)據(jù)庫(kù)中有伊春的數(shù)據(jù)，就不會(huì)抑制“地形警告”功能?！暗匦尉骓懥?，我自然會(huì)拉起來(lái)，不會(huì)這樣（撞地）。除非飛行員失能，左邊飛行員失能，右邊飛行員也會(huì)拉起來(lái)?！?/p>
EGPWS會(huì)在飛機(jī)接近地面、山體等危險(xiǎn)時(shí)，通過(guò)燈光和聲音通知駕駛員，直到駕駛員采取措施脫離不安全狀態(tài)時(shí)信號(hào)終止。飛機(jī)撞地、撞山造成機(jī)毀人亡，如因機(jī)組毫無(wú)察覺(jué)危險(xiǎn)，并非飛機(jī)本身的故障或者發(fā)動(dòng)機(jī)等原因，這種情況被稱(chēng)為可控飛行撞地。
根據(jù)國(guó)際民航組織的統(tǒng)計(jì)，可控飛行撞地已成為導(dǎo)致商用噴氣飛機(jī)機(jī)體損毀事故的元兇。自1974年起，美國(guó)強(qiáng)制要求在其空域飛行的航班安裝EGPWS。1979年，國(guó)際民航組織推薦使用該系統(tǒng)，實(shí)踐證實(shí)，此后可控飛行撞地急劇減少。自2005年起，當(dāng)時(shí)的中國(guó)民航總局要求，中國(guó)所有最大審定起飛重量超過(guò)1.5萬(wàn)公斤或客座數(shù)超過(guò)30個(gè)的渦輪發(fā)動(dòng)機(jī)飛機(jī)，都要安裝該系統(tǒng)。
失事航班裝有EGPWS，但這一系統(tǒng)在起飛后被機(jī)組抑制“地形警告”功能。
張起淮稱(chēng)，據(jù)齊全軍的供述，系統(tǒng)中沒(méi)有林都機(jī)場(chǎng)的數(shù)據(jù)，如果不抑制系統(tǒng)會(huì)一直鳴響，對(duì)飛行造成干擾，齊全軍稱(chēng)“公司所有飛伊春的人都在抑制”。此前，首航伊春的機(jī)組在首航報(bào)告中，向齊全軍所在的E190機(jī)隊(duì)所有飛行員告知地形數(shù)據(jù)庫(kù)里沒(méi)有伊春機(jī)場(chǎng)的數(shù)據(jù)，需人工抑制“地形警告”。河南航空也規(guī)定，在沒(méi)有地形數(shù)據(jù)庫(kù)的情況下，為避免不必要的警告可以抑制。
事實(shí)上，EGPWS系統(tǒng)生產(chǎn)商美國(guó)霍尼韋爾公司在事發(fā)前更新了地形數(shù)據(jù)庫(kù)，其中包括林都機(jī)場(chǎng)的地形數(shù)據(jù)。2010年8月13日，河南航空維修工程部更新了數(shù)據(jù)庫(kù)。次日，在公司安全例會(huì)上，維修工程部向參會(huì)的公司領(lǐng)導(dǎo)及各部門(mén)有關(guān)人員通報(bào)了這一信息，但河南航空飛行管理部未將此信息傳達(dá)給事故航班機(jī)組。
張起淮律師稱(chēng)，霍尼韋爾公司實(shí)驗(yàn)告知，地形警告不起作用，不知是事故機(jī)組裝載的EGPWS系統(tǒng)是偽劣產(chǎn)品，還是事故發(fā)生時(shí)該產(chǎn)品已經(jīng)損壞或者其他原因。
對(duì)律師的質(zhì)疑及檢方部分證據(jù)的質(zhì)證環(huán)節(jié)，并未公開(kāi)審理。檢方在庭審中出具民航局文件，稱(chēng)空難技術(shù)組調(diào)查報(bào)告中的部分內(nèi)容涉密，法官因此宣布該案下午部分時(shí)段的庭審轉(zhuǎn)為不公開(kāi)審理。
撤離與救援
飛機(jī)墜毀幾秒后，林都機(jī)場(chǎng)塔臺(tái)管制員就收到了機(jī)載應(yīng)急定位發(fā)射機(jī)發(fā)射的告警信號(hào)。塔臺(tái)持續(xù)呼叫無(wú)人應(yīng)答，再一看飛機(jī)著陸方向已出現(xiàn)火光。
撞擊地面后飛機(jī)機(jī)翼油箱破裂，燃油泄漏，沿地勢(shì)向機(jī)身和機(jī)頭方向流淌，很快起火。因伊春機(jī)場(chǎng)沒(méi)有飛機(jī)加油設(shè)施，失事航班特意在哈爾濱又加了一次油，以補(bǔ)充返程油量，撞地前機(jī)載油量充足，加劇火勢(shì)蔓延。
“火焰‘呼’地一聲就從機(jī)艙中間燒向后艙?！睆埿潞４蜷_(kāi)安全帶，跨過(guò)座椅沖向最近的L2門(mén)，幾秒鐘的功夫，火勢(shì)就蔓延過(guò)來(lái)，燎焦了他的頭發(fā)。他在黑暗中摸到艙門(mén)手柄，開(kāi)了幾下沒(méi)有打開(kāi)。煙霧彌漫到后艙，他蹲下喘了口氣，站起來(lái)，門(mén)依舊沒(méi)有打開(kāi)。
他再次下蹲運(yùn)氣。
客艙內(nèi)共有六個(gè)用于陸地撤離的應(yīng)急出口，其中L1、L2、R1和R2門(mén)裝有滑梯，機(jī)身中部左右兩側(cè)各有一個(gè)翼上應(yīng)急出口。
此時(shí)，坐在經(jīng)濟(jì)艙第一排3C座位的安全員廉世堅(jiān)，準(zhǔn)備起身去開(kāi)R1門(mén)，聽(tīng)到乘務(wù)長(zhǎng)盧璐大喊“應(yīng)急出口撤離”，聲音響徹整個(gè)客艙。事故后，廉世堅(jiān)稱(chēng)看到盧璐從公務(wù)艙走向機(jī)艙中部，他按照指令走向翼上應(yīng)急出口，走到7排-8排位置時(shí)被濃煙阻擋。后來(lái)他發(fā)現(xiàn)公務(wù)艙有一處裂口，遂組織周?chē)丝统冯x。有乘客看到，盧璐在8排左右位置被嗆倒。
張新海再次站起來(lái)后，用肩膀頂住艙門(mén)手柄，用力向上一扛，逃生之門(mén)打開(kāi)。他先把兒童、婦女推下飛機(jī)，隨后呼喊機(jī)尾的乘客跳機(jī)。跑離失事飛機(jī)幾分鐘后，飛機(jī)爆炸。空難后，20名從此門(mén)逃生的幸存者，特意給民航總局寫(xiě)信表?yè)P(yáng)。
21時(shí)40分，機(jī)場(chǎng)值班經(jīng)理劉瑞金下令啟動(dòng)一級(jí)應(yīng)急救援。接機(jī)的伊春市市長(zhǎng)王愛(ài)文隨即轉(zhuǎn)向救援，動(dòng)員市里組織人手開(kāi)赴機(jī)場(chǎng)救援。調(diào)查報(bào)告顯示，參與救援人員大約1000人，消防車(chē)和救護(hù)車(chē)分別20輛。
事后查明，所有幸存人員分別從L2門(mén)、經(jīng)濟(jì)艙右側(cè)裂口、公務(wù)艙右側(cè)裂口、駕駛室滑動(dòng)窗口撤離，其他門(mén)均未開(kāi)啟。據(jù)了解，乘務(wù)長(zhǎng)盧璐可能按其職責(zé)試圖打開(kāi)艙門(mén)，但飛機(jī)墜損導(dǎo)致艙門(mén)變形無(wú)法打開(kāi)。
盧璐和在后艙的乘務(wù)員周賓浩，均在空難中遇難。當(dāng)天是盧璐30歲的生日，與小她六歲的周賓浩新婚不到一年。
事故調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，河南航空對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)不符合民航局相關(guān)規(guī)定和公司訓(xùn)練大綱。河南航空規(guī)定，乘務(wù)訓(xùn)練機(jī)構(gòu)應(yīng)具備E190艙門(mén)訓(xùn)練器和翼上出口艙門(mén)訓(xùn)練器應(yīng)急模擬訓(xùn)練艙，但為河南航空提供應(yīng)急培訓(xùn)的深圳航空沒(méi)有上述設(shè)備，在實(shí)際應(yīng)急復(fù)訓(xùn)中也沒(méi)有案例分析的課程。
張起淮稱(chēng)，最為重要的是，失事航班上的乘務(wù)人員都沒(méi)有進(jìn)行過(guò)應(yīng)急開(kāi)艙門(mén)的實(shí)際操作訓(xùn)練。乘務(wù)員完成理論課程后，開(kāi)艙門(mén)的訓(xùn)練在河南航空E190飛機(jī)上以手勢(shì)模擬方式替代實(shí)際操作。
事故調(diào)查報(bào)告認(rèn)定，河南航空違反民航局《客艙訓(xùn)練設(shè)備和設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》和《關(guān)于合格證持有人使用非所屬訓(xùn)練機(jī)構(gòu)乘務(wù)員訓(xùn)練有關(guān)問(wèn)題》等規(guī)定。對(duì)乘務(wù)員的應(yīng)急培訓(xùn)“縮水”，使得乘務(wù)員的應(yīng)急處置能力在關(guān)鍵時(shí)刻難以保障。
據(jù)了解，河南航空僅有少數(shù)乘務(wù)員進(jìn)行過(guò)實(shí)際操作，2008年河南航空還名為鯤鵬航空，運(yùn)營(yíng)基地尚在西安，參加 E190飛機(jī)運(yùn)行合格審定時(shí)做應(yīng)急撤離演示。演示中一名乘務(wù)員用力不到位，未能打開(kāi)艙門(mén)。鯤鵬航空又再次進(jìn)行了演示。隨后，民航西北地區(qū)管理局要求鯤鵬航空加強(qiáng)乘務(wù)員開(kāi)艙門(mén)訓(xùn)練。但鯤鵬航空及更名后的河南航空顯然沒(méi)有落實(shí)這項(xiàng)要求，訓(xùn)練仍然用手勢(shì)模擬方式進(jìn)行，沒(méi)有實(shí)際操作。
同樣縮水的還有乘務(wù)員的配備。事故航班乘務(wù)組的配備只有盧璐夫婦兩人。2009年，鯤鵬航空遷址并更名，按照規(guī)定需補(bǔ)充運(yùn)行合格審定，事發(fā)后的調(diào)查報(bào)告顯示，民航中南地區(qū)管理局把關(guān)不嚴(yán)，未發(fā)現(xiàn)客艙機(jī)組配備缺少一名乘務(wù)員。
庭審時(shí)，檢察官指責(zé)齊全軍未盡職責(zé)，未組織乘客撤離，沒(méi)有救助遇難身亡的副駕駛，而是從駕駛艙的滑動(dòng)窗口先行撤離。
根據(jù)《民用航空法》和河南航空的《飛行運(yùn)行總手冊(cè)》，機(jī)長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)最后撤離，且需采取措施組織乘客安全離開(kāi)。一名乘客稱(chēng)，她撤離時(shí)看到駕駛艙的左側(cè)已經(jīng)無(wú)人，副駕駛朱建州還在右座呻吟。
張起淮律師則稱(chēng)，齊全軍身體多處骨折，構(gòu)成9級(jí)傷殘，身體狀態(tài)已不具備指揮、組織、救助他人的能力?？针y當(dāng)晚，參與搶救的醫(yī)生在距離火光現(xiàn)場(chǎng)約100米處，看到一名機(jī)組人員頭部流血斜躺在路邊，他幾次問(wèn)對(duì)方傷什么樣，對(duì)方都沒(méi)有應(yīng)答。這名醫(yī)生后來(lái)得知這就是機(jī)長(zhǎng)齊全軍，“（他當(dāng)時(shí)）只是搖了搖頭，但感覺(jué)是在嘆息、惋惜。”
追責(zé)與賠償
去年6月，在醫(yī)院養(yǎng)傷的齊全軍被刑事拘留。鑒于副駕駛朱建州在事故中死亡，事故調(diào)查組建議不再對(duì)其進(jìn)行責(zé)任追究。根據(jù)事故調(diào)查報(bào)告，另有22人受黨紀(jì)政紀(jì)處分。
辯護(hù)律師不認(rèn)可齊全軍對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任的指控，辯稱(chēng)事故調(diào)查報(bào)告不夠客觀。比如檢方指控，飛機(jī)進(jìn)入輻射霧，未看見(jiàn)機(jī)場(chǎng)跑道、沒(méi)有建立著陸所必需的目視參考的情況下，仍然穿越最低下降高度實(shí)施著陸。但相關(guān)材料顯示機(jī)組可以明顯看到跑道。撞地前未采取復(fù)飛與駕駛反應(yīng)有關(guān)，并非盲目進(jìn)近。
辯護(hù)律師還表示機(jī)場(chǎng)存在問(wèn)題，未經(jīng)嚴(yán)格依法驗(yàn)收。律師稱(chēng)，搜集到的信息表明，伊春機(jī)場(chǎng)在機(jī)場(chǎng)驗(yàn)收中發(fā)現(xiàn)了157個(gè)問(wèn)題，但只用三天時(shí)間就整改完畢。庭前會(huì)議時(shí)律師提出調(diào)取伊春機(jī)場(chǎng)的檢驗(yàn)整改報(bào)告，但民航局專(zhuān)家告知，因整改完畢不屬于局方材料，沒(méi)有保存。
對(duì)此，民航領(lǐng)域的學(xué)者對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者分析，驗(yàn)收中的多數(shù)問(wèn)題都是細(xì)節(jié)問(wèn)題，短期整改完畢不是沒(méi)有可能?，F(xiàn)任機(jī)場(chǎng)副經(jīng)理嚴(yán)波就該案接受詢(xún)問(wèn)時(shí)亦表示，事故調(diào)查組對(duì)林都機(jī)場(chǎng)的設(shè)施、管理、人員資質(zhì)等反復(fù)調(diào)查多次，機(jī)場(chǎng)各方面符合標(biāo)準(zhǔn)。
另外，事故調(diào)查報(bào)告顯示民航河南監(jiān)管局違反民航中南地區(qū)管理局相關(guān)規(guī)定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經(jīng)營(yíng)許可的情況下，審定同意該航線的運(yùn)行許可，不了解、不掌握該航線的具體運(yùn)行情況。
張起淮稱(chēng)，鯤鵬航空拿到民航東北局頒發(fā)的經(jīng)營(yíng)許可證是在事發(fā)后的9月6日。按照審定程序，航空公司應(yīng)當(dāng)先拿到經(jīng)營(yíng)許可，再申辦營(yíng)運(yùn)許可。
鑒于該案的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，且控辯雙方存在分歧，檢方向法庭申請(qǐng)專(zhuān)業(yè)人員出庭解答。庭審當(dāng)日，審判法官宣讀出庭的專(zhuān)業(yè)人員來(lái)自中國(guó)民用航空局航空安全辦公室，分別是安全監(jiān)察處處長(zhǎng)孫長(zhǎng)華和調(diào)查處處長(zhǎng)毛延峰。辯護(hù)律師認(rèn)為，這兩位專(zhuān)業(yè)人員參與了事故的行政調(diào)查，應(yīng)回避該案庭審，法官并未采納這一意見(jiàn)。兩名專(zhuān)業(yè)人員出庭解疑的環(huán)節(jié)也未被允許旁聽(tīng)。
這趟致命航班，造成52人受傷，44人死亡（機(jī)組人員3名）。幸存者王先生對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者稱(chēng)，大火襲向客艙時(shí)，濃煙嗆得他沒(méi)有力氣走路，求生欲望迫使他爬著逃離，客艙里哭喊不斷，他親眼看到一些乘客倒下、被大火吞噬。
遇難者的死亡原因是休克、窒息、煙霧中毒和嚴(yán)重?zé)齻?。幸存者的傷?shì)也大多與此類(lèi)似，部分傷者也將持續(xù)受此困擾。參加旁聽(tīng)的五名幸存者均對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者稱(chēng)，因肺部吸入性灼傷，他們現(xiàn)在深受折磨。
幸存者郭峰稱(chēng)，空難發(fā)生時(shí)他被14歲的兒子背了出來(lái)，在ICU病房搶救33天才脫離危險(xiǎn)，現(xiàn)在經(jīng)常莫名發(fā)燒，早上起床時(shí)撕心裂肺地咳嗽，讓他每天晚上都害怕睡覺(jué)。
38歲的米女士很自責(zé)當(dāng)時(shí)帶著8歲兒子去旅行，空難過(guò)后兩人的肺部出現(xiàn)纖維化，身體抵抗力下降。其子變?yōu)槊舾畜w質(zhì)，連穿有顏色的衣服都會(huì)過(guò)敏，在學(xué)校被視為異類(lèi)，體育活動(dòng)也不能參加。今年3月至8月，他要定期去打免疫球蛋白?！斑@樣的生活對(duì)一個(gè)孩子來(lái)說(shuō)，能不痛苦嗎？”
進(jìn)入法院審理前，航空公司提供給檢方的材料稱(chēng)，有12名遇難者家屬未簽訂賠償協(xié)議（這部分?jǐn)?shù)額可預(yù)見(jiàn)，已計(jì)算在直接經(jīng)濟(jì)損失中），受傷的乘客雖已支付醫(yī)療費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)約2228萬(wàn)元，但達(dá)成賠償協(xié)議的僅有5名。空難之后的理賠，還遠(yuǎn)未結(jié)束。
王先生稱(chēng)，這三年間，河南航空的相關(guān)人員與其接觸過(guò)三四次，對(duì)方在空難剛發(fā)生后就提出談判條件是簽訂免責(zé)協(xié)議，讓他覺(jué)得“不夠真誠(chéng)”。米女士稱(chēng)，河南航空設(shè)定的報(bào)銷(xiāo)藥品種類(lèi)和程序嚴(yán)格，部分費(fèi)用還得自負(fù)，且報(bào)銷(xiāo)周期長(zhǎng)。聽(tīng)審該案的數(shù)名幸存者表示，將在該案結(jié)束后考慮訴訟索賠。
目前，河南航空前景不明，重組工作一再延遲。庭審前，河南航空辦公室的一名工作人員稱(chēng)，重組還在進(jìn)行中。中國(guó)國(guó)際航空股份有限公司在2012年度報(bào)告中透露，其子公司深圳航空與河南省一家國(guó)有控股的有限責(zé)任公司于2011 年8月簽訂《關(guān)于河南航空有限公司重組的框架協(xié)議》。根據(jù)協(xié)議，重組后深圳航空的子公司將持有河南航空30％的權(quán)益，該國(guó)有公司控股的投資公司持70％的權(quán)益。
由于河南航空持續(xù)虧損，2011年11月，鄭州市中級(jí)法院裁定準(zhǔn)許河南航空進(jìn)行重組。
如果提起訴訟，這又是一場(chǎng)拉鋸戰(zhàn)。發(fā)生在2004年11月24日的包頭空難，有32名遇難者家屬提起索賠，向東方航空公司和東航集團(tuán)及飛機(jī)制造商、發(fā)動(dòng)機(jī)制造商索賠1.32億余元。去年底，該案才在北京市第二中級(jí)法院進(jìn)入實(shí)質(zhì)性審理階段。據(jù)了解，此案后以調(diào)解告終。
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