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一切∮隨緣:
右肺上葉縱隔胸膜側(cè)實(shí)變影，橫斷位與縱隔相貼，向肺內(nèi)突出，胸膜下脂肪間隙及縱隔血管交界區(qū)清晰，外上緣似可見(jiàn)空泡？邊緣整體膨隆、平直，近端支氣管顯示不清，遠(yuǎn)端阻塞不明顯，平掃密度尚均勻，增強(qiáng)后可見(jiàn)低密度壞死無(wú)強(qiáng)化，并包繞血管，周?chē)谓M織伴有磨玻璃影，邊界清晰，小葉間隔增厚，中老年男性，有大量吸煙史，咯血1天及咳嗽3天。
綜合考慮:1:結(jié)核(病變位于結(jié)核好發(fā)部位，但是磨玻璃影在結(jié)核少見(jiàn))
2:OP或慢性膿腫
3:惡性腫瘤(腺癌，鱗癌，淋巴瘤)
建議穿刺或支氣管鏡檢查
joyzhy:
右肺上葉實(shí)變并周?chē)ゲＡ芏龋∪伺R床為咳血，實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)不高，首選考慮腫瘤性病變并出血，建議纖維支氣管鏡進(jìn)一步檢查。薄層CT觀察支氣管也有必要。
段建民:
病例2，老年男性，咳嗽咯血入院，CT提示右上葉磨玻璃影和實(shí)變影。磨玻璃影 小葉間隔增厚，考慮是肺內(nèi)的出血表現(xiàn)？實(shí)變影，周?chē)€是比較平直，感覺(jué)有楔形改變，不除外肺梗死？
King:
60多歲男性，吸煙，咯血，尖段支氣管分支阻塞周?chē)W(wǎng)格毛玻璃，界模糊，不知實(shí)體部分強(qiáng)化了否？看起來(lái)沒(méi)強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化就考慮癌，但不像鱗癌，可能腺癌，不強(qiáng)化就考慮結(jié)核，曲霉
王秀仙:
右肺上葉腫塊，邊緣部分膨隆部分平直，周?chē)喟l(fā)磨玻璃樣密度影，呈細(xì)網(wǎng)格狀，強(qiáng)化明顯，考慮腺癌,鑒別結(jié)核
琦遇:
沒(méi)有堵、上葉各支支氣管完好的、上葉各支支氣管壁增厚，提示炎性改變
許慧良:
中老年男性患者，急性起病，咳嗽3天，咯血1天入院，胸部CT右肺上葉胸膜下（縱隔側(cè)）不規(guī)則軟組織密度影，邊界清晰，分葉征，周邊磨玻璃影，增強(qiáng)掃描不均勻明顯強(qiáng)化，考慮惡性，腺癌可能，鑒別結(jié)核
飛鷹行動(dòng):
沒(méi)有強(qiáng)化，結(jié)核?從網(wǎng)格影來(lái)說(shuō)，腺癌，出血，肺水腫，炎癥，結(jié)核都可以。
謝加平:
斑塊密實(shí)影周?chē)?細(xì)網(wǎng)格磨玻璃影)這點(diǎn)不支持腫瘤起源。
南邊分析
病史提示咯血3天
部分邊界清，部分不清，邊界清的地方網(wǎng)格明顯，不清的地方邊界模糊，提示出血，而且又前有后，網(wǎng)格+邊界清——前面出血，又修復(fù)，邊界不清，密度偏低，新出血灶
而且看視頻發(fā)現(xiàn)實(shí)變區(qū)不是一個(gè)，是兩個(gè)融合，但是還是有獨(dú)立性
看看邊緣、形態(tài)、支氣管
琦遇:
平直收縮為主，支氣管壁增厚、形態(tài) 不規(guī)則 多個(gè)大結(jié)節(jié)融合、支氣管樹(shù)爬行征
南邊老師總結(jié)
一般分析，分辨病變?yōu)?/span>內(nèi)朝外還是外朝內(nèi)，此病例外圍大，多個(gè)病灶，內(nèi)帶小（多個(gè)病變?nèi)诤希?，?dāng)支氣管堵塞（內(nèi)朝外）亦可表現(xiàn)為外圍大，內(nèi)帶小；但此例，支氣管通暢，近端支氣管壁增厚，稍狹窄，可見(jiàn)黏液栓，且遠(yuǎn)端支氣管也是通暢的。實(shí)變病灶為多個(gè)病灶融合，周?chē)ゲＡв翱紤]為出血灶，病灶分散，邊緣光滑平直，惡性腫瘤可能性低，首先考慮炎性，部分病灶膨隆，惡性不能完全除外，對(duì)臨床來(lái)講，確診手段多，光靠一次檢查，影像不能決定其良惡性，因?yàn)橛袝r(shí)可以是炎性合并腫瘤，對(duì)于讀片來(lái)說(shuō)，首考炎性，腫瘤不能完全除外。與結(jié)核支氣管束爬行征鑒別：支氣管束爬行征亦可表現(xiàn)為外圍大，內(nèi)帶小，但其外圍多為實(shí)性成分的融合，而此例為磨玻璃為主，且分散。
結(jié)果
慢性炎癥伴機(jī)化
肺炎與肺炎性肺癌鑒別
對(duì)于影像中表現(xiàn)為大片實(shí)變伴周?chē)ゲＡв皝?lái)說(shuō)，可以為炎性，也可以為癌，需結(jié)合影像與臨床多方面去觀察；磨玻璃原因可以為滲出、可以為黏液、可以為腫瘤細(xì)胞的附壁生長(zhǎng)、亦可為出血造成，其主要的鑒別點(diǎn)如下：
1、臨床表現(xiàn)：當(dāng)肺炎表現(xiàn)為大片實(shí)變伴磨玻璃時(shí)，其臨床癥狀重，多有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽咳痰，實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)高，而腫瘤標(biāo)志物多正常。當(dāng)臨床表現(xiàn)不明顯，癥狀逍遙時(shí)，需考慮到慢性非特異性炎癥及OP可能，需短期復(fù)查觀察病灶是否變化。當(dāng)出現(xiàn)磨玻璃及實(shí)變影多次復(fù)查仍無(wú)變化或進(jìn)展時(shí)，需警惕肺炎型肺癌可能。炎性肺癌多為咳白色黏痰，而肺炎多咳膿痰。
2、影像表現(xiàn)：當(dāng)出現(xiàn)枯樹(shù)枝征、血管造影征，及支氣管僵直、扭曲，管壁不規(guī)則狹窄時(shí)需考慮肺炎性肺癌可能，與浸潤(rùn)性肺結(jié)核鑒別：浸潤(rùn)性肺結(jié)核多發(fā)生于雙肺上葉及下葉背段，而炎性肺癌多發(fā)生在雙下肺，當(dāng)出現(xiàn)蟲(chóng)噬樣空洞多提示結(jié)核，而炎性肺炎黏液成分及腫瘤細(xì)胞充填，且多位于雙下肺，故引流不暢，空洞相對(duì)少見(jiàn)，結(jié)核抗結(jié)核治療后病灶可縮小，磨玻璃成分減少，病灶可表現(xiàn)出收縮性，即邊緣平直，內(nèi)部支氣管呈柱狀擴(kuò)張，而炎性肺癌實(shí)性成分邊緣膨隆，抗結(jié)核治療無(wú)效，甚至病灶進(jìn)展。與淋巴瘤鑒別：淋巴瘤臨床表現(xiàn)多可表現(xiàn)為長(zhǎng)期存在以年計(jì)算，伴肝脾、淋巴結(jié)腫大，當(dāng)出現(xiàn)血管造影征時(shí)可提示診斷，而炎性肺癌以月計(jì)算
3、當(dāng)然臨床實(shí)際往往比理論更為復(fù)雜，當(dāng)感染癥狀明顯、炎性指標(biāo)高時(shí)，應(yīng)優(yōu)先建議抗感染治療，治療后臨床癥狀好轉(zhuǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查炎性指標(biāo)大致正常后復(fù)查，排除炎性病變干擾，再去考慮有無(wú)合并炎性肺癌可能。
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【每周一例】33期 再聽(tīng)南邊老師說(shuō)肺炎型肺癌
編輯：劉朋
審核：於雄
病病例提供者：錦州附屬醫(yī)院放射科 張弓
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