這是「神希園」的第 47 期原創(chuàng)
歲末年初，最讓人們“談之色變”的詞匯，可能會(huì)有“白肺”這個(gè)詞。其實(shí)白肺并不是新冠病毒感染所獨(dú)有，比如細(xì)菌性肺炎、重癥肺炎、呼吸窘迫、心力衰竭等疾病，都有可能會(huì)出現(xiàn)“白肺”的情況。那么，對(duì)于新冠病毒感染，為什么會(huì)出現(xiàn)白肺呢？
實(shí)際上，新冠病毒感染所導(dǎo)致的白肺，其實(shí)是“炎癥風(fēng)暴”所導(dǎo)致的，因?yàn)檫@個(gè)“炎癥風(fēng)暴”會(huì)造成大量的免疫細(xì)胞和組織液聚集在肺部，從而阻塞肺泡與毛細(xì)血管之間的氣體交換，嚴(yán)重破壞肺的換氣功能，在肺部CT上就會(huì)表現(xiàn)為大片白色，這就是“白肺”。而這種狀態(tài)，卻比較符合醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的小青龍湯證“心下有水氣”的主證病機(jī)，由于肺里呈現(xiàn)浸潤(rùn)狀態(tài)，代表肺里是比較濕的，從某種意義上甚至可以說(shuō)小青龍湯是專為新冠病毒感染尤其是中重癥患者“量身定做”之方[1]。
那么，這個(gè)奇妙的小青龍湯，究竟是由哪些中藥組成的呢？按照醫(yī)圣張仲景的原意，全方由“麻黃（去節(jié)）、芍藥、細(xì)辛、干姜、甘草（炙）、桂枝（去皮）各三兩，五味子半升，半夏（洗）半升”等8味中藥組成。煎服方法，還是要先煎麻黃，“去上沫”，再與其他中藥一起煎煮，留得藥液500~600毫升，每次100~200毫升。這個(gè)按照古法的用藥劑量，而現(xiàn)代的劑量，一般通用的是：麻黃、桂枝、芍藥、干姜、炙甘草、半夏各10~15g，細(xì)辛、五味子各3~6g，水煎服。
小青龍湯作為“太陽(yáng)行水發(fā)汗”的方劑，卻也是護(hù)肺止咳的經(jīng)典良方。具有解表、散寒、止咳化痰、化飲、定喘等功效，在古代主要用于治療咳喘、哮、飲、肺脹、肺癰初期、腳氣病、痿厥等疾病[2]；而且，臨床上各種疾病所導(dǎo)致的咳、喘、痰、飲大都由感受風(fēng)寒誘發(fā)或兼有表證、寒證，根據(jù)這個(gè)規(guī)律，氣管、支氣管以及心肺疾患所導(dǎo)致的咳喘病癥，使用小青龍湯控制癥狀收效十分明顯[3]。
小青龍湯的作用很強(qiáng)大，藥理研究發(fā)現(xiàn)，它具有止咳、平喘、抗炎、解熱、抑菌、抗過(guò)敏、增強(qiáng)免疫、抗癌[4]、強(qiáng)心宣肺[5]等作用，具有十分廣泛的臨床用途，可用于治療肺炎、哮喘、慢阻肺、肺源性心臟病、肺間質(zhì)纖維化；心力衰竭水停；過(guò)敏性鼻炎、中耳炎、鼻后滴漏綜合征、喉瘖；關(guān)節(jié)炎、腰痛；癲癇、胸腔積液、腦梗后遺癥、乙肝谷丙轉(zhuǎn)氨酶高[2]；感冒、支氣管炎、支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘、小兒毛細(xì)支氣管炎[4]；變應(yīng)性鼻炎、急性支氣管炎、慢性支氣管炎、腸易激綜合征[5]；咳嗽[6]；流行性感冒[7]；胸痹、胃痛、水腫、慢性蕁麻疹、痛經(jīng)[8]。
由此可見(jiàn)，小青龍湯的臨床用途的確十分廣泛，但它的核心還是在于肺系，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，小青龍湯能夠通過(guò)“調(diào)節(jié)炎癥因子”，“抑制炎癥反應(yīng)”，“增強(qiáng)免疫功能”，可有效改善肺功能和肺指標(biāo)，在臨床上治療咳嗽、哮喘等疾病，使用小青龍湯辨證加減治療，效果要優(yōu)于西醫(yī)治療效果[9]；而且，小青龍湯還可以改善患者呼吸功能，緩解患者喘憋等臨床癥狀[10]。是一個(gè)不折不扣的保肺護(hù)肺的千古良方。
那么，小青龍湯僅僅8味中藥，究竟是如何發(fā)揮如此強(qiáng)大的力量的？最基礎(chǔ)的還是在全方的配伍上面。小青龍湯是由被譽(yù)為仲景第一方桂枝湯和被譽(yù)為返魂湯的麻黃湯兩方合方加減而成，去掉了杏仁、生姜、大棗（保留了麻黃、桂枝、芍藥、甘草），加上了干姜、細(xì)辛、半夏、五味子四味中藥。保留的麻桂相合的四味中藥，包含了“桂枝甘草麻黃”方根和“桂枝甘草芍藥”方根、而新加的藥中包含了“干姜細(xì)辛五味子”方根，全方包含了“麻黃桂枝”“芍藥甘草”“甘草干姜”等藥對(duì)?？此浦挥邪宋吨兴?，實(shí)則奧秘?zé)o窮。
小青龍湯主要以麻黃、桂枝為君藥，其中麻黃宣肺平喘、利水解表，桂枝通陽(yáng)散寒、化氣行水；干姜、細(xì)辛為臣藥，主要起到化痰滌飲、溫肺散寒的作用；半夏、芍藥、五味子這三味中藥作為佐藥，其中半夏燥濕化痰、和胃降逆，芍藥和養(yǎng)營(yíng)血，五味子斂肺止咳；炙甘草為使藥，一是可以益氣和中，二是調(diào)和諸藥。整個(gè)方劑的配伍特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在兩點(diǎn)，第一個(gè)是辛散藥與酸收藥相互配伍，起著“散中有收”的作用；第二個(gè)是溫化藥與斂肺藥相互搭配，起著“開(kāi)中有合”的作用?？v觀全方，大有一種“縱橫捭闔、睥睨天下”之感，也難怪會(huì)以上古四大神獸之一的“青龍”命名，正如清代著名醫(yī)家喻嘉所說(shuō)，“小青龍湯則可以鼓浪而奔滄海”。
清代名醫(yī)陳修園曾說(shuō)，小青龍湯可以治“一切咳嗽”，可能與“干姜、五味子、細(xì)辛”三味中藥密不可分。小青龍湯的用藥重點(diǎn)其實(shí)是在“蠲飲”，麻桂不只是在解表，還是在宣散溫化；芍藥、甘草、五味子，主要是益氣和營(yíng)，以防過(guò)耗正氣；干姜、細(xì)辛、半夏溫化痰飲。清代名醫(yī)莫枚士、陳修園都一致認(rèn)為，唯獨(dú)干姜、五味子、細(xì)辛這治飲三藥不可去[2]。
通過(guò)中醫(yī)古代經(jīng)典和現(xiàn)代藥理的雙重解析，不難看出，小青龍湯對(duì)于咳喘類肺系疾病，堪稱是“守護(hù)神”級(jí)別的存在。但盡管如此，也不能亂用，我們需要搞清楚其中的基本規(guī)律和常見(jiàn)宜忌，以免“一頓操作猛如虎”，結(jié)果“一看戰(zhàn)績(jī)零杠五”。
小青龍湯的用方規(guī)律究竟是怎樣的？首先要鎖定疾病，一般來(lái)講以喘證、咳嗽、肺脹等肺系疾病為主；其次是鎖定主證，一般來(lái)說(shuō)，以咳嗽、痰質(zhì)稀、喘、納呆、胸滿、惡寒、發(fā)熱、痰鳴音、浮腫、頭痛等為主；再次是舌脈方面，主要以舌質(zhì)淡、舌暗；白苔、膩苔；弦脈、脈滑、脈浮、脈細(xì)為主[11] 。
對(duì)于小青龍湯的宜忌，常規(guī)的有三宜三不宜[3]。三宜主要是，只要是咳喘痰飲病癥，只要是受寒引發(fā)或誘發(fā)，無(wú)論熱象輕重，都可使用；肺心病或伴有心衰，表現(xiàn)為“倚息不得臥、浮腫、痰多稀白”，可以小青龍湯加益氣利尿劑；只宜早期短期使用，中病即止，不可久服。三不宜主要是，不宜長(zhǎng)期應(yīng)用；不宜用于久咳虛勞病人；不宜用于干咳無(wú)痰或陰虛體質(zhì)患者。另外，小青龍湯還有“色、舌、脈、痰、咳、喘”六辨[12]，醫(yī)者“常須識(shí)此，勿令誤也”。
最后，使用小青龍湯還有一個(gè)服藥善后的問(wèn)題。如果服藥小青龍湯后，出現(xiàn)沖氣上逆，應(yīng)當(dāng)采用苓桂術(shù)甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯善后；如果證有化熱之勢(shì)，可投小青龍加石膏湯，防止小青龍辛溫發(fā)散太過(guò)耗傷陽(yáng)氣、劫腎氣、動(dòng)沖氣；還有張錫純的從龍湯也可作為善后方劑[13]。另外，二陳湯、六君子湯也可以作為善后。
總體來(lái)講，小青龍湯是一個(gè)藥簡(jiǎn)效宏的經(jīng)典良方，但它的使用屬于“高端操作”，用之得當(dāng)，覆杯而愈，用之不當(dāng)，變生諸證，甚至還可能出現(xiàn)“陽(yáng)氣虛脫”的危象。但是，也不能因?yàn)樾∏帻垳闹髯C和變化比較復(fù)雜而棄而不用，畢竟沒(méi)有必要“因噎廢食”。牢記《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞”的原則，“對(duì)證施藥”，醫(yī)中高手可放膽用之。
[13]王志汕，肖紹堅(jiān).淺談小青龍湯治療咳嗽[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2020，19（3）：10-12.
END
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