創(chuàng)傷失血性休克的綜合救治仍然是一項(xiàng)臨床挑戰(zhàn) [1]。普遍教條指示不能在創(chuàng)傷失血性休克中使用血管加壓藥，直到排除或控制出血，并提倡允許性低血壓的策略[2]。血管加壓藥的使用被認(rèn)為是有害的，并且由于過度的血管收縮而具有增加出血和器官損害的風(fēng)險。盡管在失血性休克中存在爭議且不鼓勵使用，尤其是在美國和英國的創(chuàng)傷中心[3]，但血管加壓藥在一些國家仍然是推薦的治療方法之一，歐洲的一些臨床醫(yī)生通常使用它來管理休克中的創(chuàng)傷患者[4]。越來越多的證據(jù)表明，血管加壓藥在創(chuàng)傷失血性休克的作用甚為微妙。至于血管加壓藥，目前已出現(xiàn)了區(qū)別對待的態(tài)度，因?yàn)榫推湔约×脱苁湛s能力而言，并非所有的心臟和血管活性藥都是相同的，目前已可以考慮使用去甲腎上腺素和血管加壓素。在本文中，我們將根據(jù)最近的休克相關(guān)生理、基礎(chǔ)及臨床研究數(shù)據(jù)，試圖整合去甲腎上腺素和血管加壓素在創(chuàng)傷性休克使用的均衡觀點(diǎn)。去甲腎上腺素是一種神經(jīng)激素，從交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維釋放。去甲腎上腺素是多巴胺脫羧的產(chǎn)物，儲存在突觸前顆粒中，在去極化時將其內(nèi)容物釋放到突觸空間中。去甲腎上腺素加入亞甲基后則被修飾成腎上腺素。去甲腎上腺素釋放后作用于突觸后的α-受體，并在較小程度上作用于β-受體[5，6]。對兩種受體的作用都是劑量依賴性的，并且隨著劑量的增加，α作用占主導(dǎo)。細(xì)胞內(nèi)信號傳遞是G蛋白偶聯(lián)的，并激活cAMP激酶循環(huán)。這導(dǎo)致動脈和靜脈血管中平滑肌纖維收縮，引起血管收縮，并導(dǎo)致心肌正性肌力和變時性作用[5，6]。血管加壓素的生理作用是復(fù)雜的，不在本綜述范圍內(nèi)。讀者可以參考Holmes等人的出色著作[7，8]。血管加壓素是一種神經(jīng)內(nèi)分泌性九肽，在下丘腦后葉的室旁和視上核的神經(jīng)元中產(chǎn)生。血管加壓素可作用于多個G蛋白偶聯(lián)受體，并經(jīng)過磷脂酰肌醇途徑[7]來增加Ca2+內(nèi)流。血管加壓素1R(V1R)受體密集分布于全身內(nèi)臟、腎臟及冠狀動脈循環(huán)的血管平滑肌上，它們的刺激將導(dǎo)致有效的血管收縮[7]，并伴隨心輸出量增加和血管內(nèi)容量的中央化[9]。它們還存在于心肌細(xì)胞和許多其他器官中，例如肝，腦和腎臟髓質(zhì)。在腎小動脈中，這種血管收縮增加了腎小球?yàn)V過率(GFR)。在肺血管系統(tǒng)中，血管加壓素比去甲腎上腺素引起的血管收縮更少。血小板上的V1R受體刺激促進(jìn)了它們的聚集。位于腎臟集合系統(tǒng)中的V2R受體通過將含有水通道蛋白2的囊泡穿梭到細(xì)胞表面并刺激水通道蛋白2 mRNA的合成來誘導(dǎo)抗利尿作用。血管加壓素對催產(chǎn)素和嘌呤能受體的生理相互作用也很復(fù)雜。心臟內(nèi)皮上的嘌呤能受體似乎發(fā)揮正性肌力刺激作用，而沒有伴隨著正性變時性和氧需求增加[10]。（3）去甲腎上腺素和血管加壓素的代謝和免疫調(diào)節(jié)作用除血流動力學(xué)影響外，去甲腎上腺素和血管加壓素還具有許多內(nèi)分泌、代謝及免疫調(diào)節(jié)作用。例如，去甲腎上腺素會改變大多數(shù)免疫細(xì)胞的功能，降低巨噬細(xì)胞、T輔助細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞活性，并上調(diào)或下調(diào)某些細(xì)胞因子(例如白介素[IL]-6和-10，腫瘤壞死因子[TNF]-α)[11]。大量研究表明，血管加壓素似乎對免疫系統(tǒng)具有有益作用，例如降低TNF-α，核因子-κB(NF-κB)和IL-1β的mRNA [12]。去甲腎上腺素可增加糖原分解和葡萄糖生成并改善脂質(zhì)代謝[13]。通過垂體中的V3R受體，血管加壓素似乎增加促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，并最終影響了皮質(zhì)醇的分泌。去甲腎上腺素和血管加壓素作為應(yīng)對創(chuàng)傷、休克、出血高度復(fù)雜的免疫、內(nèi)分泌和代謝反應(yīng)的一部分，會觸發(fā)全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)和代償性抗炎癥反應(yīng)(CARS)，稱為持續(xù)性炎癥反應(yīng)和分解代謝綜合征(PICS)[14]。不能將出血和休克反應(yīng)的復(fù)雜生理學(xué)簡單理解為血容量損失。在我們對失血性休克的病理生理學(xué)的理解中，出現(xiàn)了一系列復(fù)雜而協(xié)調(diào)的適應(yīng)機(jī)制和相互作用[15]。在大血管水平上，機(jī)體通過周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)烈交感刺激對休克和出血做出反應(yīng)[16]。這種神經(jīng)激素反應(yīng)引起強(qiáng)烈的血管收縮，心率增加，呼吸驅(qū)動及靜脈回流，從而改善冠狀動脈灌注和心臟收縮性[16，17]。這些結(jié)合起來可以增加或至少保持搏出量，心輸出量，動脈壓及氧輸送。去甲腎上腺素和血管加壓素在外周和中樞水平的這種反應(yīng)中起關(guān)鍵作用。如果不能迅速控制最初的出血來源，則代償性低血容量性休克的這一階段可能會演變?yōu)檠苁鎻埿孕菘说臓顟B(tài)。最終，所有休克類型都可進(jìn)展為失補(bǔ)償?shù)姆植夹孕菘?/span>[18，19]。此血管舒張期是由多種機(jī)制引起的，例如黃嘌呤氧化酶[20]，類前列腺素(PG-1，血栓烷)，活性氧(ROS)，硫化氫，以及最重要的一氧化氮(NO)和鉀通道[21]。通過經(jīng)由環(huán)鳥苷單磷酸(cGMP)起作用的誘導(dǎo)型NO合酶(iNOS)的增強(qiáng)激活來增加NO，以減少細(xì)胞內(nèi)鈣，并激活鈣敏感性K+通道和ATP依賴性K+通道。隨后的超極化和鈣離子的減少[8，22]表明，K通道和減少的Ca2 +離子之間的協(xié)同作用進(jìn)一步加劇了對兒茶酚胺的低反應(yīng)性，并導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓。此外，腎上腺素能受體被脫敏和下調(diào)[23，24]。血管加壓素反應(yīng)還受到脫敏、受體內(nèi)化和存儲耗竭的影響[7，19]。在代償失調(diào)階段，即使輸血也無法恢復(fù)正常的血管內(nèi)壓力[25]。要了解微血管水平的過程，將內(nèi)皮作為一個完整的器官系統(tǒng)考慮是有幫助的，該系統(tǒng)的重量為1kg，表面面積為5000 m2[26]; 內(nèi)皮在健康和疾病中的作用可能被低估了，它是許多病理生理改變的靶點(diǎn)。在微血管水平上，失血性休克反映了多種生理、化學(xué)，細(xì)胞及基因組相互作用[15]。一些相互作用是由大血管反應(yīng)觸發(fā)的，許多相互作用促使可測量的和臨床上明顯的大血管和血流動力學(xué)反應(yīng)。除了上述的神經(jīng)激素反應(yīng)外，血管損傷還使內(nèi)皮表面和細(xì)胞暴露于較低的氧濃度和酸中毒。明顯的流變學(xué)改變伴隨著血管反應(yīng)性的改變，這取決于受影響的區(qū)域灌注。多種細(xì)胞因子和信號會改變內(nèi)皮表面反應(yīng)性和通透性，包括白細(xì)胞和血小板的粘附和活化。白細(xì)胞活化觸發(fā)ROS的合成?；罨腃蛋白引發(fā)凝血病，該疾病由纖溶酶原激活物抑制劑的裂解誘導(dǎo)，并增加組織纖溶酶原激活物。血栓調(diào)節(jié)蛋白被釋放，血小板功能失調(diào)。許多細(xì)胞因子循環(huán)并啟動粘附分子以及其他促炎和抗炎性介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄，從而進(jìn)一步改善血管通透性和血管反應(yīng)性，并降低功能性毛細(xì)血管密度；內(nèi)皮表面腫脹，增加了O2擴(kuò)散距離[15]。大量的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)指出，休克誘導(dǎo)的內(nèi)皮病[27]是上述過程的核心要素。內(nèi)皮覆蓋有一層糖基化蛋白(蛋白聚糖)，稱為糖萼。該層與白蛋白之間的相互作用現(xiàn)在被認(rèn)為是滲透壓的替代物。在休克中，低氧，低血壓，酸中毒，細(xì)胞因子、神經(jīng)激素(腎上腺素)會破壞糖萼，導(dǎo)致血管通透性增加以及內(nèi)皮和終末器官功能障礙。休克/出血時糖萼的降解可以通過syndecan-1水平進(jìn)行定量檢測[28，29]。在創(chuàng)傷患者中，syndecan-1血漿濃度與損傷程度、病死率及腎上腺素濃度相關(guān)[30]。考慮到有關(guān)去甲腎上腺素和血管加壓素在失血性休克的生理病理中的作用的實(shí)驗(yàn)和動物數(shù)據(jù)，認(rèn)識到兩個方面似乎很重要。首先，對膿毒性休克的機(jī)制進(jìn)行了更好的研究和了解，并且從膿毒性休克到失血性休克的研究中推斷出了有關(guān)去甲腎上腺素和血管加壓素的一些觀察結(jié)果[21]。其次，至關(guān)重要的是要考慮使用的動物模型的類型以及研究休克反應(yīng)的哪個方面[31]。
通常認(rèn)為血管加壓藥會增加后負(fù)荷和氧耗，并減少器官灌注[32]。實(shí)際上，去甲腎上腺素和血管加壓素似乎都可以改善冠狀動脈灌注壓力、靜脈回流、心輸出量以及休克后的器官灌注[8]。反對去甲腎上腺素和血管加壓素在失血性休克中使用的另一個重要論點(diǎn)是，通過增加靜水壓促使尚未控制出血的部位增加出血。然而，最近的證據(jù)表明，即使僅進(jìn)行復(fù)蘇，低血壓持續(xù)時間長也與終末器官損害增加有關(guān)。在爆炸傷后控制性出血和失血30％的休克模型中，將豬隨機(jī)分配至兩個收縮壓水平，分別為110 mmHg和80 mmHg，僅用液體進(jìn)行復(fù)蘇[34]。結(jié)果80mmHg組存活率更低，并且代謝紊亂更糟糕。這個結(jié)果發(fā)現(xiàn)被另一項(xiàng)豬未控制性失血性休克模型所證實(shí)。即比較僅使用液體將平均動脈壓目標(biāo)升高至分別60、80、100mmHg[35]。結(jié)果60和100 mmHg組均顯示出更多的器官功能障礙和組織病理學(xué)損害。多項(xiàng)研究探索了去甲腎上腺素或血管加壓素在動物休克模型中的作用。在嚙齒動物失血性休克模型中，使用去甲腎上腺素與液體擴(kuò)容相結(jié)合可提高存活率[36]。在大鼠休克模型中，Poloujadoff等人證明，以去甲腎上腺素和液體相關(guān)的MAP靶向復(fù)蘇在生存方面被證明是有益的[37]。Liu等成功地在大鼠中驗(yàn)證了聯(lián)合去甲腎上腺素/血管加壓素和液體治療以維持灌注壓直至確定性出血[38]。這些研究的共同點(diǎn)是同時使用血管加壓藥和液體擴(kuò)容。此外，去甲腎上腺素或血管加壓素的給藥不一定會在休克模型中引起終末器官損害，其作用是器官、劑量、或時間依賴的[7，34，35]。實(shí)際上，Harrois等人證實(shí)了二者對于失血性休克小鼠小腸絨毛的保護(hù)作用[39]。Dunberry-Poissant等研究結(jié)果顯示，在大鼠控制性休克模型中，在復(fù)蘇至MAP水平為55–60 mmHg以及再灌注后，液體復(fù)蘇是否加用去甲腎上腺素對器官損傷的各種參數(shù)沒有差異[20]。在該模型中，去甲腎上腺素與補(bǔ)液減少有關(guān)。值得注意的是，不同的復(fù)蘇策略(僅進(jìn)行液體復(fù)蘇與液體復(fù)蘇加用去甲腎上腺素或血管加壓素)和在不同時間設(shè)定不同的血壓水平對器官的影響不同[7，20，34，35]。例如，與60 mmHg的血壓水平相比，100 mmHg的MAP對于肺部造成的損傷重于肝臟和腎臟[7，20，34，35]。關(guān)于升壓藥的血管加壓作用對內(nèi)皮表面和糖萼的作用，這個話題變得更加復(fù)雜。在動物和患者體內(nèi)循環(huán)血內(nèi)源性腎上腺素、內(nèi)皮損傷及病死率之間似乎存在無可爭辯的關(guān)聯(lián)[27]。在動物模型中，交感神經(jīng)切除似乎可以預(yù)防這種現(xiàn)象[40]。實(shí)際上，最近，在大鼠控制性失血性休克模型中，與僅給予液體復(fù)蘇和液體復(fù)蘇和輸血相比，液體復(fù)蘇聯(lián)合血管加壓素使得肺毛細(xì)血管通透性、乳酸、堿剩余均有所增加。總之，豐富的實(shí)驗(yàn)知識和觀察結(jié)果可以解釋為即贊成又反對在創(chuàng)傷失血性休克和出血中使用去甲腎上腺素和血管加壓素。適應(yīng)性生理和病理生理學(xué)模式的復(fù)雜性表明，兩種藥物的潛在有益或有害作用并未降低至宏觀血流動力學(xué)作用，而是對損傷的生理反應(yīng)的一部分。低血壓是晚期失血性休克的標(biāo)志性病理生理指標(biāo)之一。低血壓是一個對時間敏感且與劑量有關(guān)的事件，因此仍然存在以下問題：創(chuàng)傷患者可接受多少水平的低血壓？，“能允許多長時間的低血壓？不幸的是，這些問題仍然難以回答。盡管創(chuàng)傷通常出現(xiàn)更加年輕且合并癥較少的患者，但低血壓仍與病死率增加顯著相關(guān)。此外，患有合并癥(例如高血壓和周圍血管疾病)的老年患者遭受創(chuàng)傷的比例在增加。所有創(chuàng)傷性失血性休克是否都需要采用相同的方法進(jìn)行血流動力學(xué)復(fù)蘇？相同的低血壓閾值是否適用于所有創(chuàng)傷患者？看似顯而易見的答案是否定的。然而，盡管很少有關(guān)于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者低血壓持續(xù)時間的數(shù)據(jù)，但圍手術(shù)期和重癥領(lǐng)域文獻(xiàn)中有大量證據(jù)支持較長時期甚至單次低血壓事件也與器官功能障礙和病死率增加有關(guān)[41]。然而，創(chuàng)傷界醫(yī)師更加認(rèn)為創(chuàng)傷患者低血壓更加有益，尤其是出血后的早期復(fù)蘇階段。
在過去的三十年中，學(xué)界提出了對于創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇使用低血壓復(fù)蘇和允許低血壓的話題。雖然早期的復(fù)蘇策略強(qiáng)調(diào)使用等滲晶體液體進(jìn)行容量復(fù)蘇，但Bickell等人[42]在豬血管損傷模型中證實(shí)，最初進(jìn)行大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致動物存活率下降。在隨后的一項(xiàng)針對穿透性創(chuàng)傷造成的低血壓患者立即或延遲進(jìn)行液體復(fù)蘇的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)中，那些在院前輸入較少晶體液的患者其存活率更高[43]。但是，到達(dá)創(chuàng)傷中心后的收縮壓差異在臨床上可以忽略不計(jì)(72mmHg vs 79 mmHg)，盡管差異有統(tǒng)計(jì)意義。然而，近年來將這些研究結(jié)果應(yīng)用臨床實(shí)踐并支持耐受較低血壓的嘗試并未能證明病死率的改善[44]。不幸的是，對低血壓復(fù)蘇的熱情和支持以及使用血管加壓藥的警告主要源于一項(xiàng)臨床研究，在該研究中，血壓目標(biāo)并不是主要終點(diǎn)，治療組之間的收縮壓在臨床上也不同。因此，應(yīng)該澄清的是，將過多的晶體液或總體上過量的晶體液減到最小并不等于在出血的患者中接受較低的血壓。容量替代仍然是失血性休克復(fù)蘇的最初主要方法。血液成分管理和全血療法的復(fù)興方面的最新文獻(xiàn)發(fā)表已將失血性休克復(fù)蘇的科學(xué)推向了一種基于細(xì)胞的方法，該方法可最大程度地減少過量的晶體液復(fù)蘇并強(qiáng)調(diào)內(nèi)皮糖萼的恢復(fù)[27]。如先前所討論的，血管內(nèi)皮糖萼的破壞導(dǎo)致抗凝分子的釋放，其參與創(chuàng)傷誘導(dǎo)的凝血病機(jī)制并繼而加劇急性失血。此外，內(nèi)皮功能障礙的特征是釋放iNO，且隨后出現(xiàn)血管反應(yīng)性不足、血管麻痹及血管張力降低[21]。嚴(yán)重失血性休克的患者可能會出現(xiàn)低血壓，盡管已補(bǔ)充了足夠的血容量。這種低血壓和持續(xù)的低灌注以周期性的方式導(dǎo)致進(jìn)一步的內(nèi)皮功能障礙和進(jìn)一步的低血壓，對容量復(fù)蘇無反應(yīng)。因此，在這些患者中進(jìn)行血管加壓藥治療和恢復(fù)血管張力狀態(tài)似乎是合乎邏輯的。目前還沒有1級臨床證據(jù)表明在創(chuàng)傷性失血性休克的初始復(fù)蘇中盡早使用血管加壓藥或使用血管加壓藥會使結(jié)局更差。一些研究表明，血管加壓藥與住院病死率增加相關(guān)。Sperry等報(bào)道早期(受傷12h內(nèi))使用血管加壓藥(去氧腎上腺素、去甲腎上腺素或血管加壓素)與病死率增加相關(guān)，即便是校準(zhǔn)了晶體液容量[45]。但值得注意的是，存活時間少于48小時的患者被排除在外，而事實(shí)上，正是由于這種出血而導(dǎo)致早期死亡的患者對血管加壓療法的治療更具有重大意義，也就是說，嚴(yán)重休克并隨后出現(xiàn)血管麻痹的患者對初始液體復(fù)蘇無效，但他們可能會因使用血管加壓藥而存活。研究也沒有報(bào)道使用血管加壓藥的劑量和持續(xù)時間，并且排除了顱腦外傷或脊髓損傷的患者，這卻代表了可以使用血管加壓藥處理的低血壓患者人群。Aoki等人最近基于日本創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表明，在傾向匹配的隊(duì)列中，入院后24小時內(nèi)使用血管加壓藥與院內(nèi)病死率相關(guān)[46]。但是，在接受早期血管加壓治療的患者中，急診科內(nèi)病死率沒有差異。這項(xiàng)大型調(diào)查研究的局限性在于創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫無法提供血管加壓藥的類型、劑量和治療持續(xù)時間。相比之下，新近出現(xiàn)的證據(jù)表明特定的血管加壓藥(去甲腎上腺素、血管加壓素)與失血性休克病死率增加無關(guān)。Gauss等對失血性休克患者(定義為入院前6小時內(nèi)接受4單位紅細(xì)胞[RBC]的患者)進(jìn)行了回顧性分析，并且在傾向評分匹配后觀察到早期使用去甲腎上腺素與住院病死率無關(guān)[47]。來自美國一個中心的最新發(fā)表的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)也為失血性休克患者早期升壓藥治療提供了有價值的證據(jù)。AVERT-Shock試驗(yàn)[48]將患者隨機(jī)分為兩組，其中一組為受傷12小時內(nèi)接受至少6單位血液制品(PRBC、FFP、血小板)，其中還包括4單位血管加壓素，然后以高達(dá)0.04U/min的速度連續(xù)輸注，以使MAP達(dá)到65mmHg，另一組無血管加壓素。每個研究組均進(jìn)行了止血復(fù)蘇，并持續(xù)進(jìn)行了48小時干預(yù)。結(jié)果血管加壓素組患者所需的血液制品和晶體液總量更少，但并發(fā)癥發(fā)生率沒有總體差異，這些包括急性腎損、ARDS、長期機(jī)械通氣或病死率。血管加壓藥在失血性休克復(fù)蘇中的用途的可能解釋是恢復(fù)適當(dāng)?shù)墓嘧⒀獕阂跃S持重要的器官功能。我們目前對積極容量管理(甚至是血液制品形式)的了解與增加的并發(fā)癥(如稀釋性凝血病，肺損傷及心臟超負(fù)荷)有關(guān)。因此，可以假設(shè)血管加壓藥的早期啟動，加上適當(dāng)?shù)膭┝抗芾砗湍蓙y的糾正，將可能會減少總的復(fù)蘇液體量(包括血液制品和晶體液)，并使復(fù)蘇后并發(fā)癥最小化。特定血管加壓藥的內(nèi)在藥理特性可能針對失血性休克所涉及的病理生理過程。例如，如前所述，去甲腎上腺素可發(fā)揮α-1擬交感神經(jīng)活性，對嚴(yán)重失血性休克伴血管麻痹的重傷患者有益[37]。其固有的β-1活性也將增強(qiáng)心臟收縮力并改善向低灌注器官的氧輸送[5，6]。此外，嚴(yán)重創(chuàng)傷和和重癥創(chuàng)傷患者表現(xiàn)為內(nèi)分泌功能不全，血管加壓素缺乏可能是其中的重要原因[48]。因此，外源血管加壓素可以恢復(fù)內(nèi)皮成分的完整性、血管內(nèi)容積及血小板功能。但是，不能不夸張地說，失血性休克中不適當(dāng)使用血管加壓藥會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。 從院前環(huán)境到重癥監(jiān)護(hù)病房，失血性創(chuàng)傷患者會經(jīng)歷休克的不同階段，這取決于復(fù)雜的生理反應(yīng)和治療策略。休克和出血患者在最初24小時內(nèi)禁止使用血管加壓藥可能會極大地限制治療策略。如前所述，可用的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)不足以在原則上排除在最初的24小時治療中使用去甲腎上腺素或血管加壓素。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，似乎很明顯的是當(dāng)僅在液體沖擊治療后(可能介于500-1000ml之間)仍無法達(dá)到血流動力學(xué)穩(wěn)定的情況下才可以考慮使用血管加壓藥。如果補(bǔ)液失敗，則患者有可能進(jìn)入休克分布期，此時僅憑輸血和補(bǔ)液無法預(yù)防進(jìn)一步的臨床惡化?？赡苄枰褂醚芗訅核巵眍A(yù)防長時間的低血壓，因?yàn)榈脱獕簳黾悠鞴贀p傷。許多成熟的創(chuàng)傷系統(tǒng)設(shè)法增加了重癥和重度出血患者的存活率，但即使是最高效的系統(tǒng)也難以在1小時內(nèi)獲得出血控制[1]，其轉(zhuǎn)運(yùn)時間可能超過60分鐘。然而，似乎允許性低血壓階段持續(xù)的時間越長，患者器官受損的風(fēng)險就越大[34]。顯而易見的是，允許性低血壓仍應(yīng)是損傷控制策略的中心要素，以限制失血，特別是在穿透性創(chuàng)傷中，即使在實(shí)現(xiàn)出血控制之前，也有越來越強(qiáng)的理由支持維持足夠的灌注壓。如果低血壓持續(xù)時間過長(>60min)或過深(收縮動脈壓<60mmHg)，則血流動力復(fù)蘇可能難以通過僅用液體和血液制品進(jìn)行控制。這種情況在休克進(jìn)展到分布性、失代償期時，尤其是在鈍性創(chuàng)傷中更常見，并且通常與交感抑制有關(guān)，例如需要使用誘導(dǎo)劑、鎮(zhèn)靜/麻醉等。確實(shí)，確定足夠的灌注仍然是一個挑戰(zhàn)。但是，嚴(yán)重創(chuàng)傷后動脈收縮壓低于110 mmHg時，整體創(chuàng)傷病死率會增加[49]。創(chuàng)傷止血和氧合研究網(wǎng)絡(luò)的最新指南也強(qiáng)調(diào)了這一點(diǎn)，將收縮壓目標(biāo)從80-90mmHg提高到100mmHg[49]。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重和長時間休克時，僅僅通過液體擴(kuò)容和血液制品是無法達(dá)到這些血壓水平。實(shí)際上，大量的液體復(fù)蘇非常有害。為了達(dá)到這些血流動力學(xué)目標(biāo)，必須使用血管加壓藥。更高的血壓目標(biāo)似乎至關(guān)重要，特別是在伴有顱腦多多系統(tǒng)創(chuàng)傷的患者[50]。由于這些原因，本文作者均作出這樣的假設(shè)，即去甲腎上腺素和血管加壓素在創(chuàng)傷失血性休克早期治療中占有一席之地，可以治療休克中包括活動性出血的創(chuàng)傷患者。如果血壓過低或過高，兩種藥物均應(yīng)成為橋接策略的一部分，以維持組織灌注。但是，在任何情況下，這種策略都不能替代控制出血。此外，使用去甲腎上腺素/血管加壓素的目標(biāo)血壓水平需要在組織灌注和過度矯正之間進(jìn)行合理的權(quán)衡，這可能會通過增加靜水壓力來增加出血。創(chuàng)傷性失血性休克是一個復(fù)雜的疾病過程，其中包括對失血和組織損傷的動態(tài)生理反應(yīng)。雖然恢復(fù)正常的血液循環(huán)是失血性休克初始治療的主要內(nèi)容，但維持足夠的灌注壓對于最大程度地降低器官功能障礙至關(guān)重要。雖然歷史上一直提倡通過積極輸血來治療失血性休克，不鼓勵使用血管加壓藥，但嚴(yán)重休克、長時間低血壓會嚴(yán)重進(jìn)展至血管麻痹，繼而對進(jìn)一步的容量復(fù)蘇無反應(yīng)。因此，應(yīng)將特定血管加壓藥作為失血性休克早期治療中的一部分，未來更大規(guī)模的臨床研究將有助于更加精準(zhǔn)的使用血管加壓藥。-THE END-
來源：Annual update in intensive care andemergency medicine 2020
編譯：jansoean
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