中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频

第1686天推文，小e與您一起看

譯者簡介

張斌

浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科

火鳳凰翻譯組成員

2016年11月加入FPTG

多模態(tài)監(jiān)測是神經(jīng)危重患者治療的常見方法，主要包括臨床評估、顱內(nèi)壓監(jiān)測和使用多種成像方法。在這些成像方法中，經(jīng)顱多普勒（TCD）是一種很有趣的工具，它提供了一種無創(chuàng)、便攜式和無輻射的方式來評估腦循環(huán)，診斷和追蹤觀察顱內(nèi)占位性病變，如血腫和中線移位。本文綜述了TCD應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者的基礎(chǔ)知識，為其使用提供理論依據(jù)，并為醫(yī)療從業(yè)者提供相關(guān)指導(dǎo)。

引言

在神經(jīng)危重病患者中，多模式監(jiān)測具有很大的重要性，因為僅臨床檢查對隨后的疾病進展或檢測臨床惡化相當不敏感。

雖然侵入性顱內(nèi)壓(ICP)評估被認為是一種標準工具并被廣泛使用，但這種操作不能免除風(fēng)險，主要是出血和感染，以及錯誤讀數(shù)和由此導(dǎo)致的不適當治療的可能性。在這些情況下，其他方法，尤其是非侵入性方法，對于神經(jīng)監(jiān)測的補充特別有意義。

Rune Aaslid于1982年引入經(jīng)顱多普勒（TCD），是顱內(nèi)動脈的非侵入性床旁研究的重要一步。為此，使用低頻超聲探頭（例如，2 MHz）透過特定的聲波窗口，有可能獲得Willis動脈環(huán)。后來的技術(shù)進步提高了該方法的易用性和可用性，并擴展了其應(yīng)用：例如，將彩色M模式引入傳統(tǒng)TCD、經(jīng)顱彩色編碼超聲(TCCS)、三維TCCS和對比度增強TCD。本文就TCD在神經(jīng)危重病人中的血流動力學(xué)應(yīng)用作一綜述，并討論TCCS的主要應(yīng)用。

技術(shù)

TCD主要通過兩種方式進行：傳統(tǒng)的非成像或“盲”TCD和TCCS。表1提供了這些技術(shù)之間的比較。圖1顯示了用于執(zhí)行每個方法的設(shè)備。雖然沒有關(guān)于選擇哪種方法更佳的正式建議，但TCCS正在獲得認可，因為它使用與普通重癥監(jiān)護US相同的超聲機器和探頭（即床旁超聲或POCUS）。

表1. 一般經(jīng)顱多普勒和經(jīng)顱彩色雙重超聲檢查的比較

	一般經(jīng)顱多普勒	經(jīng)顱彩色雙重超聲檢查
機器	專用	與普通重癥監(jiān)護US相同的超聲機器和探頭
需要的探頭	3	主要是1（例如，相控陣探頭）
頻譜多普勒（血流動力學(xué)診斷）	是	是
電子角度校正	否	是
彩色多普勒	否（具有彩色M模式功能的機器除外）	是
二維成像	否	是
使用頭盔持續(xù)監(jiān)控	是	否
檢測微栓子	是	是
可用性	少	多
學(xué)習(xí)曲線	長	可能比傳統(tǒng)的TCD短

圖1 a.具有彩色M模式能力的傳統(tǒng)（非成像或盲）經(jīng)顱多普勒設(shè)備及其探頭;b.一般超聲機，其中相控陣探頭（箭頭）用于經(jīng)顱多普勒（雙重成像）

為了獲得進入大腦循環(huán)的途徑，在透過超聲窗口上（圖2），例如經(jīng)顳、經(jīng)枕、經(jīng)眶和經(jīng)頸窗口，放置一個低頻超聲探頭（平均2MHz）。顳窗能識別大腦前循環(huán)[顱內(nèi)頸內(nèi)動脈（ICA），頸動脈虹吸段，大腦中動脈（MCA）和大腦前動脈（ACA）]，而經(jīng)枕窗用于探查后循環(huán)[雙側(cè)顱內(nèi)椎動脈（VA）和基底動脈（BA）]。眶窗可以檢查頸動脈虹吸段和眼動脈。最后，經(jīng)頸窗可探測顱外頸內(nèi)動脈。在這些窗口中，顳窗在操作中是最重要的。

圖2 經(jīng)顱多普勒聲學(xué)窗口。 A.顳窗; B枕窗;C 頸窗; D 眶窗

要被探測的不同動脈具有朝向或遠離探頭的血流（參見圖3中的血流方向）。這在脈沖波多普勒頻譜圖中分別顯示為正通道和負通道。當使用彩色多普勒或彩色M模式時，朝向探頭移動的血流被編碼為紅色，而背向探頭的血流被編碼為藍色。

圖3 腦循環(huán)的示意圖，具有正常的血流方向和經(jīng)顱多普勒視窗。 CCA頸總動脈，ECA頸外動脈，ICA（ec）遠端顱外頸內(nèi)動脈，ICA（ic）顱內(nèi)ICA，VA椎動脈，BA基底動脈，MCA M1大腦中動脈第一段，ACAA1大腦前動脈第一段，ACA A2大腦前動脈第二段，CoA前交通動脈，OA眼動脈，pCoA后交通動脈，PCAP1大腦后動脈第一段，PCA P2大腦后動脈第二段

常用的多普勒參數(shù)包括收縮期峰流速（SV）、舒張末期流速（DV）、平均流速（MV）和多普勒指數(shù)[搏動指數(shù)（PI）和阻力指數(shù)（RI）]。PI自動計算為（SV-DV）/ MV，RI為（SV-DV）/ SV（圖4）。聲波的角度會影響流速，而多普勒指數(shù)則不受影響;因此，當流速不準確時（例如，大的聲波角度），首選使用后者。與傳統(tǒng)TCD相比，TCCS允許電子校正聲波的角度，從而獲得更準確的流速。在正常情況下，腦循環(huán)在頻譜多普勒上具有低阻力速度分布。這明顯不同于靜止的橫紋肌動脈或頸外動脈的高阻力速度（圖5）。

圖4 大腦中動脈（深度38mm）的多普勒波形。記錄收縮最大或峰流速（SV，126cm/s）、舒張末期流速（DV，47cm/s）和平均時間平均流速（TAMV，或MV，76cm/s）。所顯示的多普勒指數(shù)是自動計算為(SV_DV)/MV的搏動指數(shù)(PI)為1.04，自動計算為(SV_DV)/SV的彈力指數(shù)(RI)為0.63。對于眶外窗，應(yīng)降低超聲的功率輸出。

圖5為大腦中動脈對應(yīng)的低阻力流速圖，b為頸外動脈對應(yīng)的高阻力流速圖。

通過血管的腦血流量（CBF）等于MV和血管橫截面積的乘積。如果面積是正常和恒定的，CBF將主要取決于MV的變化。因此，在這種情況下，MV可以被認為能替代CBF。影響MV（進而CBF）的因素包括年齡、腦灌注壓、紅細胞壓積、核心體溫、覺醒、疼痛、氣管內(nèi)抽吸和炎癥（例如腦膜炎）等。然而，當血管橫截面積減少時，如在動脈粥樣硬化性狹窄或腦血管痙攣時，MV的增加是維持CBF所必需的，盡管在這種情況下，MV既不是能和CBF互換的，也不能替代CBF。事實上，盡管記錄到MV升高，但流經(jīng)狹窄處的腦灌注仍可能嚴重受損。表2顯示了可以改變多普勒速度和指數(shù)的因素。由于上述原因，由于許多變量會影響多普勒表現(xiàn)，從而使其解釋復(fù)雜化，所以平均動脈壓至少為60mmHg、動脈血氣(例如PaCO2)和核心體溫正常且達到適當鎮(zhèn)靜水平時，進行TCD研究是很重要的。

表2.影響經(jīng)顱多普勒血流速度和指標的常見因素

在這種傳統(tǒng)方式中，將探頭置于所選擇的超聲窗口上，以盲方式在特定的探測深度獲得多普勒信號(也聽到多普勒偏移)。新式機器增加了彩色M模式功能，可以更輕松地檢測血流。

最重要的窗口是顳窗，通過將探頭置于顴弓上方、緊挨耳廓前方并稍高于耳廓(“翼點”)來發(fā)現(xiàn)。TCD檢查開始于50mm的深度，其中預(yù)期會探測到指向探頭的血流（標度中的正值），對應(yīng)于MCA的主要區(qū)段或M1（圖6a）。推進到65mm的深度，探測雙向血流（標尺上的正/負），對應(yīng)于ICA進入MCA和ACA的分叉。此時，將探頭稍微指向頭部和前部，通常發(fā)現(xiàn)ACA的第一段或A1，其血流方向遠離探頭（刻度為負值）（圖6b）?；氐絀CA分叉處，在不改變深度和略微角度偏腳部的情況下，可以探測頸動脈虹吸段朝向探頭移動的血流。以ICA分叉為起點，將探頭稍微向后和腳側(cè)定位在70mm的深度，探測了PCA的第一節(jié)段或P1朝向探頭的血流。從這點開始，在80mm處，PCA的第二段或P2通常被探測到，其中血流信號遠離探頭(表3)。

圖6 A. 前向通道的多普勒波形，對應(yīng)于大腦中動脈的M1段。 B. 逆行通道的多普勒波形，對應(yīng)于大腦前動脈的A1段

表3 常規(guī)經(jīng)顱多普勒超聲中的窗口、深度、血流方向和頻譜多普勒編碼。

MCA大腦中動脈，ICA頸內(nèi)動脈，ACA大腦前動脈，PCA大腦后動脈

在一定比例的患者中（約占20％），使用顳窗不能獲得多普勒信號。老年婦女的探及率最差。在這種情況下，可以使用眶窗來評估前循環(huán)（至少部分地），其中可在80mm的深度發(fā)現(xiàn)頸動脈虹吸部，血流朝向或朝向/遠離探頭移動。在40mm的深度處是眼動脈（OA），血流通常朝向探頭（表3）。與顱內(nèi)動脈相比，OA具有高阻力血流分布。使用眶窗時應(yīng)注意預(yù)防措施; 建議將功率輸出降低至20％，以避免眼睛受損的潛在風(fēng)險。

在經(jīng)枕窗口，患者被置于側(cè)臥位，頸部彎曲，下頜接觸胸部。探頭沿著枕骨突出部下方的中線放置并指向鼻子。檢查開始于55mm的深度，通過在探頭側(cè)面稍微成角度，找到一個遠離探頭的血流，對應(yīng)于顱內(nèi)椎動脈。通過將深度增加到120mm，可以探測到基底動脈的血流，該血流也遠離探頭(表3)。血流檢測率比顳窗差。

在經(jīng)頸窗中，探頭置于下頜角之下，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，并以40-50mm的深度向上成角度，以獲得與遠端顱外ICA相對應(yīng)的低阻力血流（表3）。ICA的低阻力血流分布不應(yīng)與頸外動脈（ECA）的高阻力血流相混淆，ECA還具有急劇的收縮期上沖和早期舒張期切跡（見上文圖5）。叩擊顳部動作有時會對困難的情況有所幫助。如下所述，遠端ICA的MV對于Lindegaard指數(shù)的計算很重要，這有助于區(qū)分充血和血管痙攣。血流速度和指數(shù)的正常值在表4中提供。

表4 經(jīng)顱多普勒速度和多普勒指數(shù)的參考值

CA大腦前動脈，MCA大腦中動脈，PCA大腦后動脈，BA基底動脈，VA椎動脈，OA眼動脈

關(guān)于TCD評估腦灌注的價值存在一些爭議，可能是由于影響多普勒參數(shù)的變量很多（見表2）。TCD結(jié)果必須納入患者的背景中，因此在解釋個體患者的TCD結(jié)果時應(yīng)謹慎行事。值得注意的是，趨勢比孤立值更重要，因此有助于診斷過程。

可以使用TCD描述以下血流動力學(xué)模式。

正常

MV和PI在正常參考值范圍內(nèi)。

低灌注或低血流

被定義為低于正常參考值的流速，有或沒有多普勒指數(shù)的升高。Ract等人把如MV <30 cm / s，DV <20 cm / s且PI> 1.4定義為低灌注，（圖7）

圖7.MCA低血流圖形

充血和血管痙攣

被定義為高于正常參考值的流速。為了區(qū)別血管痙攣或循環(huán)充血，前循環(huán)Lindegaard指數(shù)（MV MCA/MV顱外ICA）＜3時定義充血，而LI＞3時定義血管痙攣（圖8和9）。還描述了后循環(huán)的Lindegaard指數(shù)，其為MV BA和顱外椎動脈的比率，或顱內(nèi)VA和顱外VA的比率，因為血管痙攣也可以在這些血管中發(fā)生。 LI <2表示充血，而> 2表示血管痙攣。

圖8 充血。 在MCA中獲得的多普勒波形; b對應(yīng)于遠端顱外頸內(nèi)動脈（經(jīng)頸窗）的多普勒波形。Lindegaard指數(shù)是MCA中MV /ICA的MV，等于2.1，表明充血。

圖9 血管痙攣。 在MCA中獲得的多普勒波形;b對應(yīng)于遠端IC（經(jīng)頸窗）的多普勒波形.Lindegaard指數(shù)是MCA中MV /ICA的MV，等于4.6，表明血管痙攣。

高阻力

被定義為PI高于參考值伴流速正常。不僅在ICP增加的初始階段，而且在非病理情況下也能觀察到這種模式。

腦循環(huán)停止（CCA）

腦循環(huán)停止被定義為存在反向血流、收縮期尖峰或先前探測到的多普勒血流信號的消失。為了確定這種診斷，需要在前循環(huán)（MCA）和后循環(huán)（BA，顱內(nèi)椎動脈）中記錄到這些模式（圖10）。為了確認CCA的不可逆性，必須相隔30分鐘重復(fù)探測到所描述的模式。當沒有檢測到MCA和BA/VA血流時，經(jīng)眶探測ICA和顱外探測ICA或椎動脈可顯示相同的CCA模式，但應(yīng)注意到與MCA或BA相比，這些信號出現(xiàn)較晚。蛛網(wǎng)膜下腔出血時ICP突然、短暫升高，心臟停循環(huán)均可出現(xiàn)假陽性。在顱骨密封性喪失的情況下，如骨折、開顱減壓術(shù)和腦室切開術(shù)，可以出現(xiàn)假陰性。

圖10 腦循環(huán)停止模式。 返流或振蕩模式; b收縮棘波。請注意，返流模式是雙相流，凈流量為零（與雙向高阻模式相反，凈順行血流> 0）

表5顯示了主要的TCD血流動力學(xué)模式和鑒別診斷

PI搏動指數(shù)，MAP平均動脈壓，ICP顱內(nèi)壓，CPP腦灌注壓

當使用TCD檢測新的血流動力學(xué)改變時，將TCD與ICP讀數(shù)和臨床或其他影像數(shù)據(jù)聯(lián)系起來，以避免誤解是至關(guān)重要的。如前所述，趨勢優(yōu)于孤立值；因此，鼓勵執(zhí)行重復(fù)的TCD檢查或最終使用連續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)(例如，頭盔)。當血流動力學(xué)的改變不是短暫的，通常必須重復(fù)進行顱腦CT或其他成像技術(shù)檢查（例如，血管造影）。然而，這些做法并非沒有風(fēng)險，因為它們需要將不穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)診到放射科。由于神經(jīng)危重病人通常需要立即干預(yù)，其中一些患者可根據(jù)TCD提供的數(shù)據(jù)開始干預(yù)，從而允許暫時推遲病人移動直到更安全的時間。表6顯示了一些可以在床邊執(zhí)行的TCD指導(dǎo)的干預(yù)措施。

表6 TCD指導(dǎo)干預(yù)治療

TCD的主要限制是它的操作員依賴性和需要足夠的超聲窗口的存在。另一個限制是由于錯誤的聲波角度（低于20°是可以接受的）而導(dǎo)致記錄的血流不準確的可能性。對比增強超聲(CEUS)在多個領(lǐng)域被證明可以提高超聲的準確性，但也可以提高非結(jié)論性TCD中血流的檢測，盡管其主要限制是可用性和成本。

目前大家對TCCS知之甚少，因此在神經(jīng)臨床治療中未得到充分利用。TCCS使用與危重病人的一般超聲相同的設(shè)備進行，并且使用與經(jīng)胸超聲心動圖相同的探頭（即，相控陣探頭）。TCCS使用與TCD相同的超聲窗口。除了TCD常見的血流動力學(xué)診斷外，這種模式還提供顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的二維成像，以及相關(guān)血管系統(tǒng)的彩色多普勒描繪，可以更快、更容易地發(fā)現(xiàn)動脈。另一個優(yōu)點是可以校正聲波角度，提供更準確的流速。

與TCD相似，顳窗是主窗口，因此首先進行。在顳窗中，使用TCCS識別三個主要平面：中腦、間腦和腦室平面。中腦平面的特征是中央低回聲蝴蝶狀腦腳，被高回聲基底池包圍（圖11a）。將探頭向頭側(cè)傾斜10度可探測間腦平面，現(xiàn)在由對應(yīng)于第三腦室的中央兩條高回聲線、第三腦室兩側(cè)的低回聲丘腦和高回聲松果體識別（圖11b）。隨著進一步的向頭側(cè)傾斜，出現(xiàn)腦室平面，由側(cè)腦室的前角劃分（圖11c）。中腦和間腦平面通常用于血管診斷，因為在這些平面中發(fā)現(xiàn)了Willis環(huán)（圖11d）。

圖11 A. TCCS顳窗中腦平面上。；P 大腦腳 B. TCCS從間腦平面上看。雙高回聲線對應(yīng)于第三腦室（箭頭），T丘腦，P松果體。C. TCCS顳窗腦室平面。側(cè)腦室（V）均可見。D. 彩色多普勒顯示W(wǎng)illis環(huán)的血管。ACA大腦前動脈，A1前交通支，MCA大腦中動脈，M1主干；PCA：大腦后動脈，P1：前交通支，P2：后交通段。后交通動脈（箭頭）

在經(jīng)枕窗口，可識別出中央低回聲結(jié)構(gòu)，對應(yīng)于枕骨大孔；彩色多普勒顯示一個倒置的“v”型正常藍色編碼，對應(yīng)于椎動脈顱內(nèi)段和基底動脈（圖12）。

圖12 來自枕窗的TCCS。a. 二維成像。F低回聲枕骨大孔，B. 彩色多普勒顯示大腦后循環(huán)V形動脈形態(tài)。va椎動脈，ba基底動脈，F(xiàn)枕骨大孔

經(jīng)眶窗顯示無回聲眼球和眼球后回聲區(qū)。在彩色多普勒上，大約在40mm的深度，眼動脈（紅色編碼）穿過視神經(jīng)（圖13）。在80mm的深度，可以像TCD一樣探查到頸動脈虹吸部。該窗口的實用性還在于測量視神經(jīng)鞘直徑（ONSD）的可能性，用于非侵入性評估顱內(nèi)壓。

圖13 來自跨眶視圖的TCCS。A. 線性探頭。注意在彩色和頻譜多普勒中正常的眼動脈血流朝向探頭。B. 相控陣探頭。注意眼動脈逆行，彩色和頻譜多普勒（右側(cè)為負值），遠離探頭。此血流曲線顯示同側(cè)頸內(nèi)動脈近端或閉塞，以及通過同側(cè)頸外動脈側(cè)支的代償性血流。

在彩色多普勒上，經(jīng)頸窗顯示對應(yīng)于ICA或ECA的藍色血流編碼；這些血流必須使用具有上述標準的PW多普勒進行區(qū)分（參見上文圖5）。

盡管TCCS的主要用途是血流動力學(xué)評估，但二維能力（有時還有彩色多普勒）為最常見的神經(jīng)危重治療方案提供了檢測相關(guān)病理發(fā)現(xiàn)的可能性。TCCS可有助于檢測軸內(nèi)顱內(nèi)血腫（即實質(zhì)內(nèi)血腫）和軸外顱內(nèi)血腫（硬膜外和硬膜下）、中線移位、腦積水、腦腫瘤、腦動脈瘤和動靜脈畸形。對比增強TCCS和三維TCCS不能廣泛使用，并且很少用于ICU。如前所述，CEUS可改善非結(jié)論性TCD患者腦血流的檢測。為了在神經(jīng)危重治療中的重要性，我們現(xiàn)在回顧TCCS最有用的應(yīng)用。

顱內(nèi)血腫

急性（<5天）的軸內(nèi)和軸外血腫表現(xiàn)為高回聲腫塊。5天后，血腫變?yōu)榈突芈?，伴有外周高回聲暈輪（圖14）。用TCCS檢測顱內(nèi)血腫主要取決于部位，而不是大小；因此，與腦葉血腫，如頂葉或額葉血腫相比，深層血腫（例如，高血壓基底節(jié)出血）最容易識別。TCCS檢測出血性腦卒中血腫的敏感性為94％，特異性為95％，軸外血腫的檢出率為88％。

圖14 TCCS中急性血腫。A. 左側(cè)實質(zhì)內(nèi)血腫（測徑器）; B. 中腦血腫（測徑器）; C. 右腦實質(zhì)內(nèi)血腫（測徑器）; D. 右側(cè)軸外血腫（箭頭）

TCCS對血腫的主要鑒別診斷是動靜脈畸形和腦腫瘤，它們也是高回聲的，因此，當懷疑有新出血時，必須用CT證實TCCS表現(xiàn)。

TCCS的一個有趣應(yīng)用是檢測血腫的增大;這與CT有很好的相關(guān)性。這需要使用軸向和冠狀面測量血腫的體積，并使用以下公式計算體積：（A×B×C）/ 2，其中A對應(yīng)于高度，B對應(yīng)于前后徑，C對應(yīng)于橫向直徑（圖15）。

圖15. TCC對血腫體積的測量。A，B顳窗軸面。測量前后徑（AP，1：5.5cm）和橫徑（T，2：5.1cm）。C、D顳窗冠狀面。測量高度（H，1∶5，2cm）。應(yīng)用公式（ABC）/2[H×AP×T）/2]計算血腫體積（5.2cm×5.5cm×5.1cm）/2=73cm3。A前、P后、L左、R右、S上、I下

中線移位

中線移位（MLS）在間腦平面中進行評估。對超聲波束從開始到第三腦室的中心距離進行第一次測量（“A”）。第二個（“B”）用同樣的方法從對側(cè)探測。MLS被計算為（A·B）/ 2（Fig. 16）。在一些研究中已經(jīng)證實了與CT的良好相關(guān)性。TCCS上MLS>2.5mm被認為是有意義的，其檢測有助于確定復(fù)查CT的最佳時間。

圖16 MLS測量技術(shù)。 從超聲波束的開始到雙側(cè)的第三腦室的中心獲得A和B距離。 a A距離為78.8mm（右側(cè)經(jīng)顳視圖）。b B距離為79.3 mm（左顳間視圖）.MLS =（A - B）/ 2。 MLS左偏0.25 mm，可以忽略不計。與C中的頭顱CT相關(guān)

在顱骨切除減壓術(shù)、頭顱血腫、顱骨骨折或明顯顱骨不對稱的情況下，這種測量MLS的方法是不準確的。特別對于減壓開顱術(shù)，測量MLS的直接方法，與CT有很好的相關(guān)性，包括對顱骨缺損進行超聲檢查，測量透明隔與腦鐮給出的中線相比的偏差。

腦積水

TCCS中第三腦室擴張與CT有良好的相關(guān)性。對于這種應(yīng)用，使用了間腦平面 - 從內(nèi)邊界到內(nèi)邊界測量第三腦室。60歲以下患者的參考值為4.8±1.9 mm，60歲以上患者的參考值為7.6±2.1 mm。在TCCS上的腦室擴張似乎與CT的相關(guān)性并不是很好。這主要是因為超聲探測這種結(jié)構(gòu)需要大傾角的超聲波束。然而，重復(fù)測量具有特殊價值，如Kiputh等對37例成人出血后腦積水患者所證實的，其中在TCCS重復(fù)測量側(cè)腦室直徑后有助于判斷是否重新打開或移除腰大池或腦室外引流。

在多模態(tài)監(jiān)測策略中，經(jīng)顱多普勒在神經(jīng)危重病人常規(guī)監(jiān)測中的作用越來越大。由于TCD無創(chuàng)，便攜并且不發(fā)射電離輻射，因此該方法可以首先考慮用于血流動力學(xué)評估，從而可在床旁協(xié)作推斷患者的腦灌注。對于TCCS，二維成像也有助于診斷和隨訪。重要的是要注意，TCD必須適當使用，并且它不排除使用其他成像技術(shù)，如CT。最后，根據(jù)作者的知識，對于重癥監(jiān)護醫(yī)生來說，基本的TCD能力和學(xué)習(xí)曲線都沒有定義，因此，基于能力的課程是必要的，而且在不久的將來也是有希望的。