急門診經(jīng)常會遇到急性腹痛的病人，一來就要求：醫(yī)生你先給我止痛，實在忍不住了！此時，患者心切，家屬也著急，搞不好要吵起來，此時此刻，醫(yī)生的內(nèi)心可能是矛盾的。以往有認為，腹痛在做出診斷前止痛治療會掩蓋病情。譬如百度百科對于腹痛的處理就有如下描述：
2009年出版的第13版《實用內(nèi)科學(xué)》對腹痛的治療有這樣的描述：在診斷未明時為避免掩蓋病情延誤診斷，僅可酌情用解痙止痛劑，若診斷已明確為膽絞痛、腎絞痛等則可以合用強鎮(zhèn)痛劑與解痙止痛藥。
在接診腹痛病例的過程中，時不時也有"懂"一點的家屬詢問：醫(yī)生，先止痛會不會掩蓋病情？
面對教科書、網(wǎng)絡(luò)媒介的告誡、患者的訴求、家屬的疑慮，作為醫(yī)生的我們應(yīng)該怎樣決策？下面來做一個投票，表明你的立場。然后一直往下翻，告訴你應(yīng)該怎么做
腹痛關(guān)于止痛的時機問題，早在2014年就有一篇系統(tǒng)綜述文章[PMID: 24449533]似乎已經(jīng)有了新的立場，該文發(fā)表在歐洲疼痛雜志，最新SCI影響因子2.99。
In summary, our comprehensive review of the literaturerevealed that abdominal pain is the most frequentreason for acute pain therapy in emergency departments relevant to the general surgeon.Untreated pain affects patient comfort and impairs theorganism, with sometimes far-reaching and enduringnegative consequences (Amoli et al., 2008). In thislight, every patient should be offered adequate andtimely pain therapy when indicated. Unfortunately,prevalent concerns remain over administration ofanalgesics fearing that they may negatively influencediagnosis and management of acute abdominal pain(LoVecchio et al., 1997; Grundmann et al., 2010).Notably, the net result is that up to three-quarters ofall these patients initially have analgesics withheldfrom them (Jawaid et al., 2009). In contrast to thesefears, several evidence-based studies (Attard et al.,1992; Pace and Burke, 1996; LoVecchio et al., 1997;Vermeulen et al., 1999; Mahadevan and Graff, 2000;Thomas et al., 2003; Gallagher et al., 2006; Amoliet al., 2008), and one Cochrane review (Manterolaet al., 2011), support prompt analgesia administrationprior to the aetiological diagnosis of acute abdominalpain patients. Pain therapy should, therefore, nolonger be withheld from or delayed for these patients,and it should be initiated prior to diagnosis afterassessment of relevant pain characteristics, by administeringthe most appropriate analgesic agents in atimely manner. This process includes:(1) Focused assessment of the intensity of pain withNRS (Fig. 1B).(2) Intravenous analgesia:(a) Non-opioid (dipyrone or paracetamol) forNRS ≤ 3(b) Combination of opioids (piritramide) andnon-opioids for NRS > 3(c) Consideration of supplementing analgesiawith a spasmolytic (butylscopolaminebromide) if renal or biliary colic is suspected.(3) Early initiation of adjuvant measures to promotepatient comfort.(4) Repeated NRS pain intensity evaluations every15–30 min, as well as identification and treatment ofanalgesic side effects and complications.These recommendations are illustrated in a clinicaldecision support algorithm in Fig. 2. While the algorithmapplies well to the general adult population, thepatient population seen in the ER for acute abdominalpain is heterogeneous and several considerations mustbe taken into account on their behalf. Alternativeanalgesic strategies should be considered for bothspecial patient populations (as described above) andfor contraindications (e.g., allergies) to the recommendedanalgesic agents. Further, closer monitoringshould be implemented in cases of cardiovascular orpulmonary suppression attributable to either the underlying abdominal pathology or patient comorbidities,particularly when administering opioids.
上述翻譯意思大致是：
總的來說，我們對文獻的全面回顧表明，腹痛是急診科急性疼痛治療最常見的原因。未經(jīng)治療的疼痛會影響患者的舒適度并損害機體，有時會產(chǎn)生深遠而持久的負面影響（Amoli等，2008）。從這個角度來看，每個患者都應(yīng)該得到充分和及時的疼痛治療。不幸的是，人們普遍擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥的使用可能會對急性腹痛的診斷和治療產(chǎn)生負面影響（LoVecchio等，1997; Grundmann等，2010）。值得注意的是，最終的結(jié)果是，所有這些患者中最多有四分之三的患者最初使用鎮(zhèn)痛藥（Jawaid等，2009）。與這些擔(dān)心相反，幾項基于證據(jù)的研究（Attard等，1992; Pace和Burke，1996; LoVecchio等，1997; Vermeulen等，1999; Mahadevan和Graff，2000; Thomas等，2003; Gallagher等。 ，2006; Amoli等，2008）和一項Cochrane評價（Manterola等，2011）支持在急性腹痛患者的病因?qū)W診斷之前快速鎮(zhèn)痛。因此，不應(yīng)再對這些患者停止或延遲疼痛治療，并且應(yīng)在評估相關(guān)疼痛特征后，在診斷之前及時給予最合適的鎮(zhèn)痛劑開始疼痛治療。
該過程包括：
（1）用NRS重點評估疼痛強度（見下圖）。
（2）靜脈鎮(zhèn)痛：（a）NRS</=3時使用非阿片類藥物（二苯甲酮或?qū)σ阴０被樱唬╞）NRS>3時聯(lián)合阿片類藥物和非阿片類藥物鎮(zhèn)痛；（c）如果懷疑腎絞痛或膽絞痛，考慮補充解痙藥進行鎮(zhèn)痛。
（3）早期開始輔助治療，以改善患者的舒適度。
（4）每15至30分鐘重復(fù)評估NRS疼痛強度，發(fā)現(xiàn)和處理鎮(zhèn)痛藥物副作用及并發(fā)癥。
這些建議在下圖的臨床決策支持流程中加以說明。雖然該流程很好地適用于一般成人群體，但在急診室中急性腹痛患者的個體差異性很大。對于特殊患者人群和對推薦的鎮(zhèn)痛劑存在禁忌癥（例如過敏）時，應(yīng)考慮替代方案。此外，在有潛在腹部病變或受合并癥的影響而產(chǎn)生心血管或呼吸抑制的情況下，應(yīng)該實施更密切的監(jiān)測，特別是在使用阿片類藥物時。
UpToDate對腹痛的疼痛管理更是有了鮮明的觀點：
鎮(zhèn)痛-曾經(jīng)有一段時間，學(xué)界認為給腹痛患者鎮(zhèn)痛會干擾評估。但是，多項隨機對照試驗已否定了該觀點，對于正在急診科接受腹痛評估的患者，應(yīng)審慎地給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥進行治療。根據(jù)對這些研究進行的系統(tǒng)評價，阿片類藥物能夠改變急性腹痛患者的體格檢查結(jié)果，但并不會增加不恰當(dāng)處理決策的數(shù)量。
一個合理的鎮(zhèn)痛方法是給予嗎啡，劑量為0.05-0.10mg/kg，靜脈給藥(成人的典型劑量為靜脈給予2-5mg)，約每15分鐘給藥1次，直到疼痛得到控制。如果想要選擇更短效的藥物，可以使用芬太尼，0.1-0.3μg/kg靜脈給藥(成人的典型劑量為10-25μg)，每5分鐘給藥1次，直到疼痛得到控制。對于接受阿片類藥物治療的任何患者，必須密切監(jiān)測藥物作用，尤其是患者的呼吸驅(qū)動。有阿片類藥物依賴或慢性疼痛的患者通常需要更大的用藥劑量。
一項關(guān)于在急診科接受治療的非創(chuàng)傷性腹痛成人患者的小型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，與嗎啡的標準療法相比，使用嗎啡進行患者自控鎮(zhèn)痛能更大程度地減輕疼痛，并且兩組的不良事件無臨床顯著差異。此外，一項納入主要為非創(chuàng)傷性腹痛或腰痛成人患者的小型隨機雙盲試驗顯示，非分離鎮(zhèn)靜劑量的氯胺酮(0.3mg/kg)能產(chǎn)生與嗎啡(0.1mg/kg)相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，并且未報告有嚴重不良事件。目前還需進一步研究以證實這些方法的有效性和安全性。
給予鎮(zhèn)痛藥的目的是將疼痛降低至可控的范圍，從而使患者能更好地配合檢查，并可能通過將患者的自主肌衛(wèi)減至最低來提高腹部檢查的準確性。給予鎮(zhèn)痛藥的目的不是消除所有疼痛，也不是讓患者嗜睡。
處理中的誤區(qū)：
●當(dāng)沒有嚴重疾病的明顯征象時，未對腹痛老年患者進行細致及時的評估。
●未鑒別出腹痛的高危特征。
●沒有對下腹痛患者進行盆腔和睪丸檢查。
●過于依賴實驗室檢查。
●對于腹痛原因不明的患者，尤其是風(fēng)險較高的患者，未進行觀察和重復(fù)檢查或安排重新評估。
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