一、明確成本核算體系構(gòu)建的思路
構(gòu)建基于DRGs的成本核算體系依靠臨床路徑、DRGs分組技術(shù)、成本核算三個方向的共同著力，需要各層面大數(shù)據(jù)支撐。首先需要規(guī)范及優(yōu)化臨床路徑。臨床路徑是規(guī)范診療行為，管控醫(yī)療成本的有效途徑。
電子病歷產(chǎn)生的各項臨床診療信息是臨床路徑總結(jié)及歸納的前提，納入臨床路徑管理的診療成本數(shù)據(jù)，可用于進一步核算標準DRGs病例成本。
臨床路徑可采用PDCA閉環(huán)管理，關(guān)注并落實各階段，可以不斷提升醫(yī)院臨床路徑管理水平。然后需要優(yōu)化DRGs分組技術(shù)。
醫(yī)院根據(jù)自身業(yè)務(wù)情況梳理DRGs病例組合，依據(jù)“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，采用決策樹等統(tǒng)計分析方法將病種進一步細分，從而滿足核算DRGs成本的需求。
優(yōu)化DRGs分組技術(shù)，不僅從病種細分的角度，同時需要考慮滲透到預(yù)算、成本、績效管理中，使DRGs分組具有管理可操作性。最后是精細化核算科室、醫(yī)療項目及DRGs成本。
DRGs成本核算是在科室成本及醫(yī)療項目成本核算的基礎(chǔ)上展開的。在成本核算時，直接成本直接計入各科室，間接成本采用作業(yè)成本法將成本分攤至臨床及醫(yī)療技術(shù)科室。
作業(yè)成本法相對繁瑣，需要在醫(yī)院內(nèi)部引入專家論證機制，基于可操作性原則，歸納及精簡各項作業(yè)。
二、優(yōu)化科室、醫(yī)療項目及DRGs成本核算
基于DRGs的公立醫(yī)院成本核算體系主要是圍繞作業(yè)成本法展開精細化的成本核算。圍繞作業(yè)成本法展開成本核算的步驟主要是，先核算各科室的全成本，再進一步核算臨床及醫(yī)技科室各醫(yī)療項目的成本，最后在此基礎(chǔ)上累加形成DRGs病例成本。
與《江蘇省醫(yī)院成本核算與管理規(guī)范（2019版）》四類科室三級分攤的步驟分攤科室間接成本形成科室全成本不同的是，本文醫(yī)院成本核算采用作業(yè)成本法理念進行成本分攤。
在核算臨床及醫(yī)技科室成本時，既存在其他科室協(xié)助的成本，又存在本科室出去輔助的成本，需要考慮增加外部協(xié)助成本，減去輔助的成本。
三、構(gòu)建基于DRGs的成本核算體系
通過成本核算步驟及具體科室作業(yè)的設(shè)計，歸納總結(jié)出公立醫(yī)院DRGs成本核算體系。
該核算體系的特點是將行政科室及醫(yī)輔科室放在同一級別，按合理的資源動因分攤計入作業(yè)，再按作業(yè)動因進行分攤，因而核算的準確性大大提升，難度相對適中。
而在醫(yī)療項目成本核算時，將臨床科室及醫(yī)技科室成本單獨核算，將其成本再次采用作業(yè)成本法，根據(jù)作業(yè)動因分攤進入醫(yī)療項目，該過程較為復(fù)雜。兩次采用作業(yè)成本法，在一定程度上提高了分攤的準確性。
但是第二次作業(yè)成本法的運用較為繁瑣，需要對醫(yī)療項目進行詳細的梳理，對于資源動因和作業(yè)動因也同時需要信息系統(tǒng)的支撐。將規(guī)范臨床路徑、優(yōu)化DRGs分組技術(shù)、DRGs成本核算過程有效融合，即形成成本管理體系，如圖2。
四、基于DRGs的公立醫(yī)院成本核算模型的應(yīng)用
我院日間手術(shù)病區(qū)作為一個值得發(fā)展的病區(qū)，醫(yī)院管理者十分關(guān)注其科室成本及DRGs成本效益情況。筆者收集了醫(yī)院2019年9月-11月日間手術(shù)病房（新病區(qū)）醫(yī)護排班、工時、臨床路徑管理下產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)項目、直接成本數(shù)據(jù)等信息，同時根據(jù)科室實際情況設(shè)計了日間手術(shù)病房（新病區(qū)）內(nèi)部作業(yè)。
根據(jù)資源動因及內(nèi)部作業(yè)動因，將日間手術(shù)病區(qū)成本分攤計入診療行為產(chǎn)生的每一個醫(yī)療項目成本中。日間手術(shù)病區(qū)部分醫(yī)療服務(wù)項目存在虧損，護理項目成本顯著高于醫(yī)療服務(wù)項目價格。
依據(jù)構(gòu)建的成本核算模型進一步計算出臨床路徑下的該病區(qū)小兒腹股溝斜疝D(zhuǎn)RGs成本，如表3。通過對比成本和收費價格，醫(yī)院可以有效評估DRGs預(yù)付費制改革過渡期的DRGs病例成本收益情況，從而引導(dǎo)各項醫(yī)療行為，優(yōu)化醫(yī)院資源配置。
五、DRGs成本核算的保障措施
1、加強信息化建設(shè)、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)
做好DRGs成本核算，需要醫(yī)院更加注重對基礎(chǔ)成本核算數(shù)據(jù)的梳理。首先需要加強HIS、成本核算、績效、物流信息等系統(tǒng)的匯總、分析能力，努力提升每個系統(tǒng)的功能，讓單個系統(tǒng)發(fā)揮最大價值。
然后對系統(tǒng)的數(shù)據(jù)進行對接、整合工作，建議采用公共平臺或者參照同一系統(tǒng)，進行基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的校準。
基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的發(fā)揮空間巨大，不能僅僅停留在人員考勤、科室部門、面積、病種這些層面，需要建立醫(yī)院多維度綜合數(shù)據(jù)庫。目前案例醫(yī)院正在積極收集如患者的年齡、性別、地區(qū)、醫(yī)療項目價格，內(nèi)部價格，經(jīng)濟活動，作業(yè)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以便幫助醫(yī)院做各種層面的分析，也便于作業(yè)成本法理念在各個層面滲透。
2、提升病案首頁信息的準確性及完整性
DRGs成本核算體系主要還是圍繞DRGs分組技術(shù)展開。提高DRGs分組的準確性，最為有效的方式是提升病案首頁信息質(zhì)量。
目前，醫(yī)生在填寫病案首頁時易發(fā)生病情診斷與填內(nèi)容不符、診斷遺漏等問題，這在一定情況下造成了病案首頁信息內(nèi)容的失真。因而需要有效、科學(xué)的手段提高數(shù)據(jù)采集的準確性，有效改善數(shù)據(jù)質(zhì)量。
病案首頁信息是多個部門協(xié)作的工作，涉及醫(yī)院的臨床、醫(yī)務(wù)處、病案室、統(tǒng)計室等多個部門。將病案首頁信息質(zhì)量控制責(zé)任落實到人，管理者進行有效的監(jiān)管，有利于提高病案首頁信息的質(zhì)量，同時借鑒六西格瑪?shù)瓤茖W(xué)的管理方式，不斷優(yōu)化醫(yī)院病案數(shù)據(jù)。
3、探究及創(chuàng)新成本核算方法
隨著醫(yī)院管理者對成本核算的要求不斷提升，在構(gòu)建公立醫(yī)院成本核算體系的同時，也需要關(guān)注成本核算方法的合理性、操作性、準確性。對于間接費用的分攤，需要進一步根據(jù)醫(yī)院實際情況找到合理的分攤方式。
醫(yī)療行業(yè)可以嘗試跨行業(yè)學(xué)習(xí)制造業(yè)等成熟的成本核算方式，找到其中的共通點加以運用。在精細度方面，醫(yī)療項目及DRGs成本核算可以與醫(yī)療價格關(guān)聯(lián)，在作業(yè)成本法理念的基礎(chǔ)上，找到符合定價規(guī)則的成本分攤方式。
4、加強管理會計人才的培養(yǎng)
隨著信息化社會的推進，財務(wù)會計人員向管理會計人員轉(zhuǎn)型是必然的趨勢。醫(yī)院精細化管理的需求，給財務(wù)人員的工作提出了更高要求。
財務(wù)人員需要與一線醫(yī)護工作人員進行更多的溝通并且了解科室醫(yī)療業(yè)務(wù)各種情況，推進財會業(yè)務(wù)與醫(yī)院診療業(yè)務(wù)及人、財、物等資源有效融合。
醫(yī)院需要加強管理會計人才的培養(yǎng)，培訓(xùn)財務(wù)人員不僅擁有扎實的財務(wù)知識，同時還要熟練掌握各種信息采集系統(tǒng)，并與臨床醫(yī)護人員進行溝通，了解深層次的業(yè)務(wù)。
此外也需要醫(yī)院更多科室的配合，通過醫(yī)院內(nèi)部培訓(xùn)，讓更多的人懂得財務(wù)管理。醫(yī)院應(yīng)抓緊培養(yǎng)善于管理，熟悉醫(yī)保法律政策、醫(yī)院管理、臨床路徑、統(tǒng)計分析、信息工程以及DRG分組等綜合型知識，能與臨床、第三方服務(wù)商進行合作的管理人才。
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