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糖尿病合并冠心病臨床十分常見(jiàn)，它并不是兩種疾病簡(jiǎn)單意義上的相加，在增加心血管主要不良事件和死亡率方面可產(chǎn)生“1＋1＞2”的效應(yīng)。

約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病患者的2～4倍。因此，努力降低糖尿病患者的心血管系統(tǒng)總體風(fēng)險(xiǎn)水平應(yīng)成為防治糖尿病的主要目標(biāo)。

除高血糖外，糖尿病患者往往合并有高血壓、血脂異常、肥胖等多重心血管危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)采取綜合管理策略，在控制血糖的同時(shí)，全面管理好各種心血管危險(xiǎn)因素，具體措施包括生活方式干預(yù)、降壓、調(diào)脂、抗血小板治療、減重等，以期最大程度降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

積極有效的糾正不良生活方式是改善包括糖尿病患者在內(nèi)的所有心血管高危人群心血管預(yù)后的重要措施。生活方式干預(yù)的主要內(nèi)容包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、控制體重、限制飲酒、戒煙以及對(duì)不良情緒的矯治。

高血壓與高血糖并存可使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，從而增加糖尿病患者的病死率，血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。

選擇降壓藥物時(shí)，應(yīng)綜合考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性、依從性、對(duì)代謝的影響等因素。大多數(shù)患者需要至少兩種不同作用機(jī)制的降壓藥物的聯(lián)合治療，推薦使用ACEI和ARB以及長(zhǎng)效鈣離子通道拮抗劑為首選治療藥物。

糖尿病患者通常合并多項(xiàng)血脂異常，主要表現(xiàn)為TG升高、LDL-C升高及HDL-C降低，TG目標(biāo)值為<1.7mmol/L，LDL-C目標(biāo)值為<2.6mmd/L，為了達(dá)到上述目標(biāo)，應(yīng)首選他汀類藥物。

對(duì)于嚴(yán)重高TG血癥（空腹TG≥5.7mmol/L）患者，應(yīng)首先考慮使用貝特類、高純度魚油制劑或煙酸類藥物治療，以預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。

糖尿病患者的高凝血狀態(tài)是發(fā)生心血管事件的重要原因之一。阿司匹林可有效預(yù)防卒中、心肌梗死等心腦血管事件。

對(duì)于糖尿病合并心血管危險(xiǎn)因素，應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防措施，最佳劑量為75～150mg/d；對(duì)于阿司匹林過(guò)敏或不耐受的患者，可考慮使用氯吡格雷（75mg/d）作為替代治療。

超重或肥胖、腹型肥胖可增加胰島素抵抗（IR），使冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。體重控制目標(biāo)包括體重指數(shù)（BMI）＜24kg/m²和腰圍（WC）達(dá)標(biāo)（男<90cm，女<85cm）。

不同降糖藥對(duì)體重和內(nèi)臟脂肪的影響存在差異，胰島素、磺脲類藥物（SUs）及噻唑烷二酮類（TZDs）可導(dǎo)致體重增加；二甲雙胍可減輕體重，對(duì)內(nèi)臟脂肪的影響尚不明確；胰升糖素樣肽1（GLP-1）受體激動(dòng)劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑既可減輕體重，又可減少內(nèi)臟脂肪。

因此，對(duì)于合并超重或肥胖（尤其是腹型肥胖）的糖尿病患者，應(yīng)優(yōu)先考慮使用兼具減輕體重和減少內(nèi)臟脂肪的降糖藥物。

降糖治療的目標(biāo)不僅僅是單純控制血糖，更重要的是減少糖尿病并發(fā)癥（特別是心血管事件）、降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。對(duì)于一般人群來(lái)說(shuō)HbA1c控制在7％以下為好，但是也不是一成不變的，也需根據(jù)具體情況因人而異，具體問(wèn)題具體分析。

生活方式干預(yù)是T2DM患者降糖治療的基礎(chǔ)性措施，應(yīng)貫穿于降糖治療的始終。如果單純生活方式干預(yù)不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，應(yīng)開始藥物治療。大多數(shù)國(guó)內(nèi)外指南均推薦二甲雙胍作為T2DM患者單藥治療的一線首選藥物和聯(lián)合治療的基本用藥。

若一線降糖藥物單藥治療3個(gè)月不能使血糖控制達(dá)標(biāo)，需考慮兩種降糖藥物聯(lián)合治療。若兩種降糖藥物聯(lián)合治療3個(gè)月不能使患者血糖控制達(dá)標(biāo)，可考慮聯(lián)合第3種降糖藥物或者聯(lián)合胰島素治療。