診斷標(biāo)準(zhǔn)：書上都有，就不詳細(xì)的講解了。
于房室交界區(qū)有關(guān)的心律失常
心臟的正常的去極化順序是：始于竇房結(jié)、途經(jīng)心房、房室結(jié)最終至室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)。正常情況下，心臟的電活動使得心電圖上的P-QRS-T波群順序出現(xiàn)，但是，當(dāng)去極化發(fā)生位于心臟中心的房室交界區(qū)時(shí)，心電活動的正常順序被打亂，這時(shí)心室仍以正常方式去極化，而心房的去極化則由位于其正常傳導(dǎo)系統(tǒng)下的低位興奮點(diǎn)即房室交界區(qū)發(fā)出沖動，逆?zhèn)髦列姆浚瑥亩蛊淙O化，這種逆?zhèn)鞯娜O化被稱為逆行性傳導(dǎo)。
心房逆行性傳導(dǎo)對心電圖最直接的影響是P波以正常方式相反的方式產(chǎn)生，表現(xiàn)在Ⅱ?qū)?lián)，逆行傳導(dǎo)產(chǎn)生倒置P波，倒置P波時(shí)房室交界性心律的重要提示。
心房的逆行性傳導(dǎo)在心電圖上的另一重要的表現(xiàn)是波形的正常順序被打亂。在房室交界性節(jié)律中，P波于QRS波去年的位置關(guān)系取決于心房于心室去極化時(shí)間的相互關(guān)系，具體表現(xiàn)有三種情況，如果心房、心室同時(shí)去極化，P波隱藏在QRS波群中，這種情況可能是最常見的一種。如果心房在心室之后去極化，則導(dǎo)致的P波位于QRS波群后，并通常埋藏于T波中。如果心房在心室前去極化，則倒置P波位于QRS波群之前，而且P-R間期小于0.11s。
如同心臟的其他部位也具有產(chǎn)生去極化激動的潛能一樣，房室交界區(qū)可成為激動的起源點(diǎn)，產(chǎn)生早搏。房室交界區(qū)是主要的替代起搏點(diǎn)之一。如果竇房結(jié)不能發(fā)放電沖動，它將發(fā)揮起搏點(diǎn)的功能，房室交界區(qū)作為一個替代起搏點(diǎn)，頻率規(guī)則但慢于竇房結(jié)(固有頻率為40-60/min），不如竇房結(jié)可靠。
1、交界性早搏
交界性早搏也被稱之為結(jié)性早搏，其通常為一個都行沖動傳來之前，由房室交界區(qū)一個可興奮位點(diǎn)發(fā)放電沖動產(chǎn)生。與其他類型早搏一樣，提前發(fā)生的電沖動干擾了基礎(chǔ)節(jié)律的規(guī)律性。因?yàn)闆_動不是來源于竇房結(jié)，所以P波不正常，沖動起源部位在心臟中，因此正常的P-QRS-T順序被干擾。P波可能位于QRS波群之后或隱藏于QRS波群中，或位于QRS波群之前，由于心房逆行傳導(dǎo)，在正常時(shí)P波直立的導(dǎo)聯(lián)上，P波倒置。
在各種交界性心律失常中，沖動是沿正常傳導(dǎo)路徑在心室傳導(dǎo)，所以QRS波群通常保持正常。
交界性早搏相當(dāng)少見，房室交界區(qū)不易激動。應(yīng)記住交界性早搏的解釋必須包括基礎(chǔ)節(jié)律的解釋和分析。
交界性早搏于房早有一些共性，交界性早搏之后常為不完全代償間歇，但也可見完全性代償間歇。落在兩個正常搏動之間的插入性交界性早搏，不干擾節(jié)律。如圖
診斷標(biāo)準(zhǔn) ：請脈友們自己試著推導(dǎo)或參考教科書，這里就略去了，見諒。
2、交界性心動過速
交界性心動過速也被稱為陣發(fā)性交界性心動過速，結(jié)性心動過速或陣發(fā)性結(jié)性心動過速，他是一種快速的心律失常，它起源于已經(jīng)成為心臟起搏點(diǎn)的房室交界區(qū)中唯一可產(chǎn)生激動的組織。
陣發(fā)性交界性心動過速是交界性心動過速的一種，其突發(fā)突止。陣發(fā)性交界性心動過速可能比交界性心動過速更快，其頻率有時(shí)可達(dá)到180-250/min。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：自己推導(dǎo)，或參考教科書。
3、交界性逸搏
當(dāng)心房的正常去極化不能發(fā)生時(shí)，就產(chǎn)生了交界性逸搏（也稱之為結(jié)性逸搏），當(dāng)竇房結(jié)不能發(fā)生激動或竇房結(jié)激動在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)高位被阻滯時(shí)，則心動周期暫停，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的第一個替代起搏點(diǎn)是房室交界區(qū)，如果最后一個竇性搏動之后的間歇超過房室交界區(qū)本身的固有間歇，則房室交界區(qū)發(fā)出去極化沖動。
所有逸搏在心動周期中出現(xiàn)較晚，當(dāng)心臟正常起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動時(shí)，潛在起搏點(diǎn)會使心臟免于停跳。逸搏通常發(fā)生于停止的正常搏動之后，但心臟組織被藥物嚴(yán)重抑制或有疾患時(shí)，有長間歇的期前收縮之后也會出現(xiàn)逸搏。逸搏可單獨(dú)發(fā)生，其可干擾基本節(jié)律，也可成串出現(xiàn)。
房室交界區(qū)作為替代起搏點(diǎn)常產(chǎn)生節(jié)律規(guī)整、頻率緩慢的搏動，房室交界區(qū)的固有頻率為40-60/min。作為起搏點(diǎn)房室交界區(qū)不如竇房結(jié)可靠。缺乏可靠性的意思是指房室交界區(qū)起搏點(diǎn)不穩(wěn)定，可能會導(dǎo)致起搏失敗，有其是在一段長時(shí)間內(nèi)以它作為基本起搏點(diǎn)。有時(shí)房室交界區(qū)可能不發(fā)生逸搏，甚至在無心臟活動的一段長間歇偶不發(fā)生逸搏，因此作為起搏點(diǎn)房室交界區(qū)不如竇房結(jié)可靠。
交界性逸搏是根據(jù)P波形態(tài)和位置辨認(rèn)的，于其他交界性心律失常相似。由于心房的逆行性傳導(dǎo)，2導(dǎo)聯(lián)上P波倒置。P波于QRS波有三種形態(tài)，即為之中、之后、之前。QRS波群形態(tài)和持續(xù)時(shí)間正常且與基本節(jié)律的QRS波群相同。于其他單發(fā)的心律失常相同應(yīng)分別分析和解釋基本節(jié)律和異位搏動。
與心室有關(guān)的心律失常。
迄今為止我們所討論的心律失常被稱為是室上性心律失常，是因?yàn)樗鹪从谛氖覀鲗?dǎo)系統(tǒng)之上，產(chǎn)生小于0.10s正常的QRS波群的惟一途徑是來自竇房結(jié)、心房、房室交界處得沖動一定是沿著正常的傳導(dǎo)途徑通過心室。與其他心臟異位沖動的起源處一樣，心室沖動可能由心室的興奮區(qū)發(fā)出，其或是提前發(fā)生，或是自律性增高，或是高位起搏點(diǎn)失敗后產(chǎn)生的逸搏心律。當(dāng)心律失常的起搏點(diǎn)在心室，那么通過心室的傳導(dǎo)是異常的。由于心室的傳導(dǎo)異常，使室性心律失常的QRS波時(shí)限大于0.12s。
室性心律失常時(shí)，心室復(fù)極異常，QRS波群后的T波緊鄰QRS波群且方向與之相反。寬大的QRS波群于方向相反的T波構(gòu)成了室性心律失常的特征性的波形。在室性心律失常時(shí)，有時(shí)很難確定QRS波群的終點(diǎn)于T波得起點(diǎn)。在分析快速室性心律失常時(shí)，這樣的鑒別就變得更加困難。因?yàn)楫a(chǎn)生心室搏動時(shí)沒有竇房結(jié)或心房的傳導(dǎo)，所有在室性異位搏動前無P波（除了融合波）。在室性異位搏動前偶爾可看到P波，但他們與心室搏動無關(guān)，如果沖動可以通過房室結(jié)逆?zhèn)魅胄姆?，則在室性QRS波群之后出現(xiàn)逆行的P波。
室性心律失常一般被認(rèn)為是心律市場中最嚴(yán)重的一種，當(dāng)一個去極化沖動始于心室時(shí)，心臟正常的去極化于收縮程度完全改變。正常時(shí)心房在心室之前收縮，心室收縮是從心尖部到心底部的壓縮型運(yùn)動。正常去極化房室使心房排空入心室，并且心室以最有效的方式收縮，血流進(jìn)入肺動脈于主動脈。雖然其他的心律失常也改變了這種模式，但室性心律失常造成血流動力學(xué)的改變后果更為嚴(yán)重，通常會減少或沒有心輸出量，這主要于偶聯(lián)間期長度有關(guān)。因?yàn)樾氖页溆瘯r(shí)間短，所以一些心室異位搏動不產(chǎn)生有效灌注。
其次，室性心律失常后果危險(xiǎn)，因?yàn)樾氖易鳛樘娲鸩c(diǎn)，其頻率慢，通常不可以滿足機(jī)體的代謝于循環(huán)的需要。心室起搏不如高位起搏可靠。也許會在某一點(diǎn)停止發(fā)放沖動。如果因?yàn)槟承┰蛐氖移鸩c(diǎn)功能喪失，將沒有其他位點(diǎn)可起搏心臟。
第三，室性心律失常很危險(xiǎn)，因?yàn)樗鼈円卓刂菩呐K起搏活動，成為心室起搏模式，在快速性室性心律失常時(shí)心室起搏點(diǎn)控制起搏功能的可能大大增加。雖然這些心律失常大約50%會自發(fā)停止，但是不停止的這些心律失常會導(dǎo)致心輸出量低、產(chǎn)生癥狀，且可使整個循環(huán)衰竭，心臟停搏，甚至死亡。
1、室性逸搏
當(dāng)高位起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動，正常的心房除極消失時(shí)，便可產(chǎn)生室性逸搏。竇房結(jié)不能發(fā)放沖動或竇房結(jié)沖動在心房傳導(dǎo)系統(tǒng)高位受阻會使心跳暫停。雖然在上述情況下，房室交界區(qū)應(yīng)成為第一替代起搏點(diǎn)控制起搏功能，但它有時(shí)也會不發(fā)放沖動。當(dāng)最后一個竇性心搏之后的間期延長超過心室傳導(dǎo)體系的固有頻率時(shí)，由心室發(fā)放沖動，這些沖動普遍來自心室蒲肯野纖維系統(tǒng)，但是心室肌的任何一個部位都可以發(fā)放沖動，這室性逸搏通常可以灌注組織。
正如在交界性逸搏中的討論一樣，在室性逸搏心律中，所有的逸搏出現(xiàn)于心動周期的后期。當(dāng)正常的心臟起搏點(diǎn)不能發(fā)放沖動時(shí)，逸搏或替代起搏點(diǎn)會保護(hù)心臟使其免于停搏。室性逸搏最常發(fā)生于正常的停搏之后，但其他也可發(fā)生于有腸的間歇的早搏之后，或發(fā)生于心臟被藥物嚴(yán)重抑制、缺氧或是心臟病等情況。室性逸搏可以單獨(dú)發(fā)生以干擾基本節(jié)律的規(guī)律性，也可在心房停搏期間成串發(fā)生。
可以通過室性逸搏在心動周期中的位置及QRS-T波得形態(tài)來識別它們。它們出現(xiàn)于心動周期的后期，也就是說它們在長于基本節(jié)律的正常RR間期之后發(fā)生。室性逸搏也有特征性的寬大的QRS波群和伴隨的與QRS波群方向相反的T波。與分析其他單個異位搏動一樣，基本節(jié)律和異位搏動必須解釋說明。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：略
2、室性早搏 （想必大家對室早的心電圖比較的熟悉了，在這里不再贅述）
3、室性心動過速
室性心動過速是一種起源于心室的某一興奮性極高的部位的一種快速性心律失常。它被認(rèn)為是一連串發(fā)生的室性早搏。因?yàn)槭宜傩穆士?，縮短了心室充盈時(shí)間以及室性搏動中心室的異常除極，所以室速時(shí)心輸出量明顯降低。因?yàn)槭宜俚男妮敵隽坎蛔阋跃S持神經(jīng)清醒甚至不能維持生命，所以它被認(rèn)為是致命性心律失常的一種。它可以迅速成為控制節(jié)律，接管心臟的起搏功能。
室速是典型的室性QRS復(fù)合波，即：寬大T波于QRS波方向相反，室速時(shí)快速發(fā)生一系列QRS復(fù)合波，有時(shí)QRS復(fù)合波和 T波可能融合成一個波形，盡管不可能精確測量QRS復(fù)合波寬度，但是室速的型式容易辨認(rèn)，
因起源于心室的沖動可以影響或不影響竇房結(jié)的活動，所以室速的心電圖上P波可有可無。如果在室速發(fā)作時(shí)有P波，則P波于QRS復(fù)合波無關(guān)，因?yàn)镻波并不被下傳至心室，室速屬于房室脫節(jié)的一種分類。由于同樣原因，室速的P-R間期被認(rèn)為是伴隨的且不被測量。
診斷標(biāo)準(zhǔn)：略
4、心室撲動
產(chǎn)生室速的機(jī)制同樣可以產(chǎn)生室撲。因此，一些人認(rèn)為室撲不是一種獨(dú)立的心律失常而是室速的一種形式。
當(dāng)心室的某一部分組織興奮性提高，并且接管了心臟的所有起搏點(diǎn)功能時(shí)發(fā)生室撲。室撲可以被看做是介于室速和室顫之間的一種中間的狀態(tài)。室撲比室速的心室興奮性更高，且心臟功能下降。在討論室撲的過程中有個難點(diǎn)，即界定室撲有兩個不同的條件，確認(rèn)室撲時(shí)是否需要兩者都具備尚不明確。
用于界定室撲的最常見的特征是QRS波群得形狀，室撲的QRS復(fù)合波頂、底變圓，而不是室速中常見的尖角形狀。這種形狀有時(shí)被稱為正弦波。其QRS波群較典型室速的QRS波群寬。從側(cè)面看，像拉長的彈簧。心肌氧供、灌注減少，導(dǎo)致心室收縮下降，因此QRS波群變圓。室撲被認(rèn)為是致死性心律失常的一種。
比較室速于室撲的心電圖波形（如上）注：第一張為室撲，第二張為室速
5、室顫
心室的活動為不協(xié)調(diào)的顫動，即室顫，表明心室的一些部位同時(shí)除極化，沒有統(tǒng)一、有效的收縮。這種心律失常說明心室肌興奮性季度增高，由于其循環(huán)終止，它通常被認(rèn)為是心臟停搏的一種形式，它也屬于致命性心律失常的一種。
由于室顫沒有統(tǒng)一的心室收縮，室顫的QRS波群在形態(tài)上無序，其振幅波動大，其振幅幾乎可以于室速的QRS波群一樣大成為粗室顫，也可以為不規(guī)則的基線的細(xì)小波動成為細(xì)室顫。室顫發(fā)生后短時(shí)期內(nèi)，心房可以持續(xù)性正常除極，在心電圖上可見P波
最近看了比較多的關(guān)于預(yù)激綜合征的心電圖資料，從心電向量環(huán)的角度講解的，可能自己的水平有限吧，怎么也看不懂，如云里霧里，本來想找一本心電向量的書來學(xué)習(xí)一下，但是時(shí)間精力有限，只能興嘆啊。不過我發(fā)現(xiàn)了以下比較好理解的
于旁路機(jī)制有關(guān)的心律失常
P-R間期的改變意味著傳導(dǎo)系統(tǒng)較高部位的傳導(dǎo)異常，特別是房室交界區(qū)。我們知道如果沖動傳導(dǎo)從竇房結(jié)到心室比預(yù)期快，就會產(chǎn)生一個短的P-R間期或P-R間期小于0.12s。由于所有的從竇房結(jié)或心房的沖動在房室結(jié)延遲起碼0.1s，沖動傳入心室唯一一條比正?？斓耐ǖ朗峭ㄟ^旁路機(jī)制或者稱之為附加通道。
附加通道是心房、心室間異常的心肌外通道或傳導(dǎo)組織，基本上，這些附加通道都是房室結(jié)旁路，有些病例，我們能追蹤到正常胚胎發(fā)育時(shí)的原始通道，正常情況下，在胎心發(fā)育的后期或是出生后短時(shí)期，這些通道便失活活著停止傳導(dǎo)沖動。
由于這些旁路是由類似心房組織構(gòu)成，他們傳導(dǎo)沖動比房室結(jié)快，但不應(yīng)期卻比房室結(jié)長，房室結(jié)主要的功能時(shí)使沖動減慢，所以，經(jīng)過旁路傳導(dǎo)的沖動很快。由于經(jīng)過房室結(jié)旁路傳導(dǎo)，其結(jié)果使部分心室肌組織比正常通過房室結(jié)的沖動提前除極，這種心室肌組織提前除極被稱之為預(yù)激，其起的于旁路傳導(dǎo)機(jī)制有關(guān)的節(jié)律障礙稱之為預(yù)激綜合征。
盡管有7種之多的不同附加通道已被證實(shí)，但W-P-W綜合征和L-G-L綜合征是預(yù)激的主要類型?？v觀縱觀所有的節(jié)律障礙，預(yù)激綜合征屬于很少見的一種類型，僅占節(jié)律障礙總量的20%。當(dāng)繞過房室結(jié)的傳導(dǎo)未能延遲心房、心室的收縮，可能會使心房流入心室的血量減少，從而使心輸出量減少，隨著心室率的增加，丟失的心輸出量也增加。許多沒有其他心臟病的患者能夠補(bǔ)償丟失的心輸出量。非患者出現(xiàn)了繼發(fā)預(yù)激綜合征后第二種節(jié)律障礙，除了心電圖，臨床沒有任何辦法檢查它的存在。許多有預(yù)激綜合征的患者多年來正常生活、正常活動，甚至從都不知道他們有異常的傳導(dǎo)途徑。
于預(yù)激綜合征有關(guān)的最常見的節(jié)律障礙是快速室上行心動過速。在有旁路途徑傳導(dǎo)的患者中兩種機(jī)制參與形成室上行心動過速。
1、快速1:1傳導(dǎo)
由于沖動繞過了房室結(jié)，作為阻止太快速度或太快頻率除極心室的守門員不再起作用。旁路比房室結(jié)傳導(dǎo)速度快，傳導(dǎo)時(shí)間短，它允許每一個來自心房的沖動傳導(dǎo)到心室。如果患者的基礎(chǔ)心率是竇性節(jié)律，甚至是竇性心動過速，由于心率沒有超過心室可以承擔(dān)的心率，通?；颊卟粫a(chǎn)生明顯的癥狀。如果患者發(fā)展成房性心動過速、心房撲動或是房顫，伴有1:1傳導(dǎo)，則每一個房性沖動都產(chǎn)生一個室性收縮。心率很快超過心室所能承受的最大心率而嚴(yán)重影響心輸出量。
2、折返性心動過速
折返性心動過速又稱為逆向心房激動，環(huán)形折返性心動過速及房室反復(fù)性心動過速。
當(dāng)某個時(shí)間沖動下傳時(shí)，房室結(jié)正處于不應(yīng)期而旁路處于反應(yīng)期，折返性心動過速便可發(fā)生，這一個除極了心室的沖動逆行通過房室結(jié)除極心房，之后又通過旁路反悔心室進(jìn)行下一次除極。
當(dāng)有兩個傳導(dǎo)途徑且他們的傳導(dǎo)速率或不應(yīng)期不相同時(shí)，折返型的心動過速便可發(fā)生，預(yù)激綜合征有兩個旁路，傳導(dǎo)速度快但不應(yīng)期略長；而房室結(jié)和房室通道傳導(dǎo)速度慢但不應(yīng)期短。一個來自竇房結(jié)或心房的沖動通過旁路或通過房室結(jié)傳導(dǎo)到心室，沖動通常沿旁路下傳，因?yàn)槠鋫鲗?dǎo)速度比房室結(jié)快。一旦沖動到達(dá)心室使其除極，防露處于不應(yīng)期組織沖動返回心房，而房室結(jié)有內(nèi)在機(jī)制，通常阻止沖動由此路從心室返回心房。
3、W-PW綜合征
它有附加的房室旁路（肯特束）。W-P-W綜合征是預(yù)激綜合征的一種類型，其繞過房室結(jié)的附加旁路是肯特束，肯特束位于心臟旁邊直接連接心房和心室。在胎兒和新生兒早期它正常存在并具有傳導(dǎo)功能，通常出生后24h內(nèi)便失去了功能。雖然肯特束有兩條，分別位于心臟的兩邊，但是，在大多數(shù)的W-P-W患者，僅有一條保留了傳導(dǎo)功能。極少數(shù)的情況下，個別患者兩條都有功能，其節(jié)律可在兩條通道間交替進(jìn)行。
在有W-P-W綜合征的患者中，男性占70%，因?yàn)樾穆试谡７秶鷷r(shí)，對心輸出量的影響很小，故直至發(fā)生室上行心動過速產(chǎn)生癥狀時(shí)才被診斷。
當(dāng)患者由W-P-W時(shí)，心電圖會產(chǎn)生一些容易辨認(rèn)的特征性的改變。由于來自竇房結(jié)或心房的沖動繞過房室結(jié)直接抵達(dá)心室，P-R間期特別短。W-P-W的P-R間期僅僅由位于QRS波群之前P波得寬度組成。經(jīng)過旁路1：1傳導(dǎo)時(shí)，每一個QRS波群前都有一個P波。旁路缺乏阻斷多余心跳能力。
W-P-W另外一個重要的特征是QRS波群的形態(tài)。由于沖動未能沿正常傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室尖，因此異常傳導(dǎo)就造成一個斜形向上有坡度的比正常QRS波群寬的波，這個斜形向上的有時(shí)圓盾的波稱之為得他（取音譯）波，它可以有較大的變化，P波后可以是較小的斜度也可是較大的斜度，從P波頂端活著到R波頂點(diǎn)，它的大小與患者病情的嚴(yán)重性無關(guān)。
由于肯特束連個明顯的束支位于心臟的兩旁，按照有功能的肯特束位置W-P-W可分為A型和B型。A型包括了W-P-W中位于心室間隔旁路的C類，第三類在心電圖上很難辨認(rèn)，其形態(tài)類似L-G-L綜合征的波形
A型W-P-W
在A型W-P-W中，右側(cè)肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極左心室，然后經(jīng)過室間隔除極右心室。
B型W-P-W
在B型W-P-W中，右側(cè)肯特束保持功能并連接右心房和右心室。沖動首先除極右心室，然后經(jīng)過室間隔除極左心室。
