小編按：“一提起顱內(nèi)壓增高，眼前閃現(xiàn)的便是腦疝吧？極度壓力增高，要是把腦子擠出來后果不堪設(shè)想啊！”顱內(nèi)壓增高是常見的臨床綜合征，如何有效地處理也是一門大學(xué)問，今天的一頁手冊我們就一起討論顱內(nèi)壓增高的問題。
顱內(nèi)壓（intracranial pressure, ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力，通常以側(cè)臥位時腰段脊髓蛛網(wǎng)膜下腔穿刺所測得的腦脊液壓為代表，正常為80~180mmH2O（相當(dāng)于6~13.5mmHg），兒童較低為50~100mmH2O（3.7~7.4mmHg）；也可經(jīng)顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)直接測得。
病理情況下當(dāng)顱內(nèi)壓監(jiān)護系統(tǒng)測得的壓力或腰穿所測腦脊液壓超過200mmH2O（15mmHg）時，即為顱內(nèi)壓增高（intracranial hypertension）。顱內(nèi)壓增高持續(xù)>40mmHg時，稱為重度顱內(nèi)壓增高。
?成人固定的顱腔容積：1400~1500ml；
?顱腔內(nèi)容物：腦、血液和腦脊液（病理狀態(tài)下還可能有占位性病變）；
?腦體積：1150~1350cm3
?血容量：顱腔容積的2~11%，變動較大；
?腦脊液：總共150ml，顱腔內(nèi)和脊髓蛛網(wǎng)膜下腔各約占50%；
?顱腔內(nèi)容物體積或容量的代償潛力：8~10%；
?腦的體積難以壓縮，壓力緩沖主要依靠腦脊液或腦血容量減少。
根據(jù)“顱內(nèi)有什么”，顱內(nèi)壓增高從以下四個方面尋找原因~
腦體積增加 | 最常見為腦水腫（cerebral edema） ?局限性：顱內(nèi)腫瘤、局限性腦挫裂傷或炎癥灶周圍 ?彌漫性：全身系統(tǒng)性疾病、中毒、缺氧等引起 |
顱內(nèi)血容量增加 | 關(guān)注腦血管擴張的原因 ?二氧化碳蓄積和高碳酸血癥 ?下丘腦、腦干部自主神經(jīng)中樞和血管運動中樞刺激 |
顱內(nèi)腦脊液量增加 | ?分泌過多：脈絡(luò)叢乳頭瘤或顱內(nèi)某些炎癥 ?吸收障礙：例如蛛網(wǎng)膜下腔出血后紅細(xì)胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒；腦脊液蛋白含量增高；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等 ?循環(huán)障礙：例如先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖；各種原因致室間孔、導(dǎo)水管或第四腦室阻塞；炎癥引起腦底池粘連等 |
顱內(nèi)占位病變 | 包括腫瘤、血腫、膿腫等 |
>>>>典型癥狀
頭痛、嘔吐為主要表現(xiàn)，病情嚴(yán)重時可出現(xiàn)顱壓增高“三聯(lián)征”——頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。其他可見的癥狀包括意識障礙、瞳孔改變、血壓增高、心率減慢、呼吸減慢等。
>>>>腰穿
如在顱內(nèi)壓高的情況下進(jìn)行腰穿，會有誘發(fā)腦疝的危險，且腰穿無法做到實時監(jiān)測，一般不作為常規(guī)的顱內(nèi)壓監(jiān)測項目。
>>>>顱內(nèi)壓監(jiān)測
有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 | 腦室內(nèi)壓力測定 腦實質(zhì)內(nèi)壓力測定 硬腦膜下壓力測定 （腦表面壓力測定） 硬腦膜外壓力測定 | 有創(chuàng)操作，有感染、出血等風(fēng)險，監(jiān)測通常一周左右 |
無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測 | 腦電圖（EEG） 誘發(fā)電位（EPs） 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） | 間接方法，簡易便行，但可靠性和精確性差 |
神經(jīng)影像監(jiān)測 | 頭顱CT檢查 頭顱MRI檢查 頭顱X線檢查 | 可了解顱內(nèi)形態(tài)變化，但因涉及轉(zhuǎn)運搬動，檢查次數(shù)有限 |
神經(jīng)外科重癥患者顱內(nèi)壓增高的控制策略如下：
?體位：頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線，通過增加靜脈回流來降低顱內(nèi)壓；
?避免低血壓和低有效血容量，通過CVP（中心靜脈壓）或Picco監(jiān)測儀等監(jiān)測血流動力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高；
?控制高血壓，對于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理的控制血壓，避過度腦血流灌注增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴大的風(fēng)險；
?管理好重癥患者氣道，嚴(yán)密監(jiān)測血氣分析，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過度擴展及腦血流過度灌注而增加顱內(nèi)壓；保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%；
?控制體溫于正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時進(jìn)行亞低溫治療；
?必要的鎮(zhèn)靜措施，保持患者處于Ramsay鎮(zhèn)靜評分處于3～4分或Riker躁動鎮(zhèn)靜評分3～4分為佳；
?行腦室型ICP探頭監(jiān)測者，可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過腦室外引流來輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制；
?滲透性治療，對于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300～320mOsm/L；對于老年患者及腎功能容易傷害的患者，治療目標(biāo)可為290～300mOsm/L。
滲透性治療可選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、甚至輔助以利尿劑，滲透性治療需綜合顱內(nèi)壓水平、腦水腫嚴(yán)重程度、心功能貯備、腎功能、液體管理要求以及顱內(nèi)壓程度等來具體選擇最佳方案。監(jiān)測血漿滲透壓可使其更合理化。
?采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時手術(shù)干預(yù)。
參考文獻(xiàn)
?陳孝平主編.外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:308-10；
?吳江主編.神經(jīng)病學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:443-7；
?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會.神經(jīng)外科重癥管理專家共識(2013版).中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93:1765-1779。
作者：Dr.文太郎
審閱：北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科魏俊吉副主任醫(yī)師
編輯：一枝黃花
聯(lián)系客服
