各市（縣）和各區(qū)人民政府，市各委、辦、局，市各直屬單位：  

  《關(guān)于無錫市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》已經(jīng)市政府第16次常務(wù)會議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真組織實施。   

　　 無錫市人民政府辦公室

　　 2013年7月2日

關(guān)于無錫市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見

（2013年7月）

　　為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會〔2012〕2605 號)

　　和江蘇省發(fā)展改革委、人社廳等6部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134 號）精神，現(xiàn)就無錫市開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出如下實施意見：

　　一、總體要求

　　按照“政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作；責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展；因地制宜，機(jī)制創(chuàng)新”的原則，2013年9月1日起在無錫市區(qū)全面開展大病保險工作，加強(qiáng)政府監(jiān)管指導(dǎo)，采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險方式，促進(jìn)基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等協(xié)同互補(bǔ)，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋市區(qū)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的大病保險制度，明顯降低群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。

　　二、保障內(nèi)容

　?。ㄒ唬┍Ｕ蠈ο?。大病保險的保障對象為我市市區(qū)居民基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人員（以下簡稱參保人員）。

　?。ǘ┍Ｕ戏秶４蟛”ｋU的保障范圍是對參保人員年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助補(bǔ)償后，個人負(fù)擔(dān)超過上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入50%（1.7萬元）以上的部分給予保障。上述合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指符合《江蘇省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《無錫市基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（全自費(fèi)除外）。

　?。ㄈ┍Ｕ纤健４蟛”ｋU的保障水平確定為在保障范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用：1.7萬元（不含本數(shù)，下同）至5萬元（含本數(shù)，下同）的部分由資金支付 50%；5 萬元至 10 萬元的部分由資金支付60%；10萬元以上的部分由資金支付80%。

　　三、籌資機(jī)制

　?。ㄒ唬┵Y金來源。大病保險資金分別從職工基本醫(yī)療保險基金和居民基本醫(yī)療保險基金結(jié)余中劃撥，不足部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金彌補(bǔ)。

　?。ǘ┗I資標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合我市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況、基本醫(yī)療保險補(bǔ)償水平，以及大病保險保障水平等因素，精細(xì)測算，科學(xué)合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)，實行低水平起步，動態(tài)調(diào)整。2013 年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每個參保對象年標(biāo)準(zhǔn)不低于18元，今后根據(jù)情況逐步調(diào)整。

　　四、承辦方式

　　（一）采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險方式。市人社局和市社保中心共同作為招標(biāo)人，根據(jù)省、市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見和省大病保險承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理規(guī)定，公開招標(biāo)確定承辦大病保險的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，具體承保方式在招標(biāo)文件中予以明確。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負(fù)盈虧。今后，根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險實施情況，適時整合其他商業(yè)醫(yī)療保險，充分發(fā)揮商業(yè)保險管理優(yōu)勢。

　?。ǘ┮?guī)范大病保險合同管理。招標(biāo)人參照省制定的合同文本格式，結(jié)合無錫實際，與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂大病保險合同，合作期限原則上不低于3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率，建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，對超額結(jié)余及政策性虧損予以動態(tài)調(diào)整。建立風(fēng)險控制機(jī)制，因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究責(zé)任。

　?。ㄈ┨嵘蟛”ｋU管理服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證大病保險支付能力。加強(qiáng)大病保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，做到信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通、信息交換和數(shù)據(jù)共享，實行大病保險本地就醫(yī)直接劃卡結(jié)算和異地就醫(yī)“一站式”報銷服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)管理，控制風(fēng)險，降低管理成本，提升服務(wù)效率，依規(guī)、及時支付醫(yī)療費(fèi)用。各級醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展工作，在費(fèi)用核查、駐院服務(wù)等方面創(chuàng)造必要的工作條件。大病保險實施后，原與基本醫(yī)療保險相關(guān)的醫(yī)療救助和其他商業(yè)醫(yī)療保險，有關(guān)部門和單位要及時調(diào)整政策，做好與基本醫(yī)療保險、大病保險的銜接。

　　五、監(jiān)督管理

　　（一）加強(qiáng)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實保障參保人權(quán)益。發(fā)改、財政、人社、法制等部門要對招投標(biāo)方案的合理性、合規(guī)性、合法性進(jìn)行審查，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)。市人社局、社保中心應(yīng)通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評價等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用，對違法違約行為及時進(jìn)行處理。市財政部門要加強(qiáng)對大病保險招投標(biāo)活動和資金運(yùn)行情況的監(jiān)督檢查，完善大病保險的財務(wù)和會計制度，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)基金監(jiān)管。市金融辦要做好與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，配合做

　　好監(jiān)管工作。市審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。

　?。ǘ┘訌?qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。市衛(wèi)生、人社部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與衛(wèi)生、社保中心、醫(yī)管中心等部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)密切配合，加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。市社保中心要做好與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。

　?。ㄈ┘訌?qiáng)信息公開和社會多方參與監(jiān)督。各相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)將大病保險委托經(jīng)辦情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等信息向社會公開，接受監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險統(tǒng)計報表和報告，并按要求公布大病保險資金收入情況、參保人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償情況等信息。各部門要完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理群眾反映的問題。

　　六、工作要求

　?。ㄒ唬┘訌?qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，由市醫(yī)改辦牽頭，建立由發(fā)改、人社、衛(wèi)生、財政、民政、社保中心、醫(yī)管中心等部門組成的大病保險工作小組，按照任務(wù)分工抓好落實，同步制定相關(guān)配套政策。各部門要加強(qiáng)溝通協(xié)作，密切配合，完善協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)機(jī)制，定期召開會議，交流工作經(jīng)驗，協(xié)調(diào)解決有關(guān)具體問題。

　?。ǘ┘訌?qiáng)考核評估。各部門要采取多種形式，對大病保險的保障范圍、保障水平、支付范圍、大病發(fā)生率、賠付比率、籌資額等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行合理評估，對大病保險工作進(jìn)展情況和運(yùn)行情況及時總結(jié)，加強(qiáng)考核評價，確保取得預(yù)期效果。

　　（三）加強(qiáng)輿論宣傳。各部門要及時上報信息和工作情況，通過各種途徑大力宣傳大病保險的政策，增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識，合理引導(dǎo)群眾預(yù)期，使這項政策深入人心，得到廣大群眾和社會各界的理解和支持，為大病保險工作的深入推進(jìn)營造良好氛圍。江陰市、宜興市可結(jié)合各地實際，根據(jù)本意見參照執(zhí)行。