高紫云，馮雨舟，胡薇
第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)教研室
反轉(zhuǎn)課堂是近年來出現(xiàn)的一種教學(xué)模式。這種教學(xué)模式將教師授課為主的傳統(tǒng)模式進(jìn)行改革，把學(xué)習(xí)的主導(dǎo)權(quán)和領(lǐng)導(dǎo)權(quán)交給學(xué)生，教師起到引領(lǐng)和輔導(dǎo)作用。在乳腺外科的反轉(zhuǎn)教學(xué)中，教師課前布置教學(xué)任務(wù)，提供教學(xué)框架，學(xué)生多元化采集題材，除在網(wǎng)絡(luò)上查找資料外，更親身經(jīng)歷門診、病房、手術(shù)室收集資料和積累經(jīng)驗(yàn)，以小組為單位采用多種形式完成課程設(shè)計(jì)，最終登上講臺(tái)作為授課者進(jìn)行知識(shí)傳授。筆者在回顧反轉(zhuǎn)課堂研究進(jìn)展的基礎(chǔ)上，記錄了一堂學(xué)生角色轉(zhuǎn)變的乳腺外科課程，并對(duì)這種新型教學(xué)模式的完善提出思考。
通信作者：胡薇（huweicj@163.com）
原文參見：中華乳腺病雜志. 2017;11(2):126-128.
反轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式由美國(guó)教師喬納森·伯爾曼和亞倫·薩姆斯創(chuàng)立，是以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)流程的重構(gòu)【1】。它打破了傳統(tǒng)的課堂模式，即課堂上教師授課，課后學(xué)生內(nèi)化知識(shí)，只強(qiáng)調(diào)知識(shí)的傳達(dá)卻忽略知識(shí)的產(chǎn)生過程，因而有學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性不高的缺陷。在反轉(zhuǎn)課堂中，課前教師將課件、視頻上傳至互聯(lián)網(wǎng)，學(xué)生利用課余時(shí)間觀看自學(xué)；課中通過學(xué)生提問，教師予以解惑和指導(dǎo)，再附少量針對(duì)性強(qiáng)的測(cè)評(píng)以深化學(xué)習(xí)內(nèi)容，課后學(xué)生再進(jìn)行總結(jié)、提高。這是一種自主與合作相結(jié)合、化被動(dòng)為主動(dòng)的新的學(xué)習(xí)方式【2】。教師從講臺(tái)上的權(quán)威變成了學(xué)生身邊的指導(dǎo)者。在形式上，反轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是對(duì)傳統(tǒng)課堂教學(xué)的逆轉(zhuǎn)；在本質(zhì)上，反轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)真正實(shí)現(xiàn)了以教師為中心向以學(xué)生為中心的課堂模式的過渡【3】。同時(shí)，也有開展半反轉(zhuǎn)課堂的例子，學(xué)生不用在課前掌握所有知識(shí)，帶著問題去思考即可【4】。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展，反轉(zhuǎn)課堂在國(guó)內(nèi)高校的應(yīng)用逐漸增加，各個(gè)學(xué)科領(lǐng)域都有所嘗試，并取得了階段性成果。第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院外科學(xué)教研室在乳腺疾病的教學(xué)中，采用了以學(xué)生為授課主體的反轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，輻射范圍廣，形式多樣，起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用。
1 構(gòu)建教學(xué)模式
1.1 預(yù)留2個(gè)月進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備，精細(xì)設(shè)計(jì)課程
外科學(xué)的學(xué)習(xí)需要理論與實(shí)踐相結(jié)合，但是傳統(tǒng)的授課提供的信息量較少，沒有實(shí)際參與臨床見習(xí)的過程，學(xué)生對(duì)于外科手術(shù)的認(rèn)識(shí)還只停留在課本中，而反轉(zhuǎn)課堂能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)授課的不足。筆者對(duì)本校臨床本科三年級(jí)196位學(xué)生開展反轉(zhuǎn)課堂授課，內(nèi)容涵蓋了學(xué)生在乳腺外科門診、病房及手術(shù)室的見習(xí)經(jīng)歷，以及學(xué)生從多方面查找的文獻(xiàn)資料，將一堂外科課的內(nèi)容拓展到各個(gè)方面，更加符合臨床課程的學(xué)習(xí)要求。
教師授課前2個(gè)月布置教學(xué)任務(wù)，將乳腺疾病劃分為5個(gè)主要內(nèi)容，分配給5個(gè)小組的學(xué)生（共40位）。這5個(gè)內(nèi)容包括乳腺的解剖與生理、乳腺疾病的檢查方法、急性乳腺炎的診斷與治療、乳腺癌的診斷與鑒別診斷以及乳腺疾病相關(guān)的人文倫理。設(shè)計(jì)以1例乳腺癌患者為主線，將以上教學(xué)內(nèi)容串聯(lián)起來，病例以自編自演的視頻展現(xiàn)，每播放一段視頻之后，有專門負(fù)責(zé)該模塊的學(xué)生上臺(tái)具體講解。其中乳腺疾病的檢查方法包括問診、體格檢查、影像學(xué)檢查及良惡性腫瘤的鑒別診斷。乳腺癌的診斷與鑒別診斷包括臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)調(diào)查、病理學(xué)活組織檢查、TNM分期、手術(shù)治療和藥物治療，分別由不同的學(xué)生進(jìn)行講解。發(fā)布任務(wù)之后，第1個(gè)月內(nèi)由各組學(xué)生通過各種途徑收集資料，1個(gè)月之后確定最終授課者13人，小組協(xié)同制作PPT、準(zhǔn)備演講稿；第2個(gè)月進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病例的劇本編寫，視頻的拍攝和剪輯，授課人時(shí)間的分配，提前1周試講，教師依次點(diǎn)評(píng)指導(dǎo)，精益求精。提前2天彩排，力求萬無一失。課后進(jìn)行授課效果的討論和分析。反轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)流程見圖1。
圖1、乳腺外科反轉(zhuǎn)課堂設(shè)計(jì)流程
1.2 利用互聯(lián)網(wǎng)和臨床見習(xí)機(jī)會(huì)，多元獲取信息
采用理論與實(shí)踐相結(jié)合的方式，首先由學(xué)生以教學(xué)大綱為基準(zhǔn)，結(jié)合先前的教學(xué)材料進(jìn)行發(fā)散思維，在互聯(lián)網(wǎng)上查找文獻(xiàn)資料，盡可能拓展、延伸，增加信息量；然后在教師的組織下，學(xué)生親身參與門診、病房與手術(shù)室的見習(xí)，查閱病歷，閱讀影像資料，將所見所聞與拍攝的影像資料相互交流；最后，總結(jié)匯編有用素材，將臨床病例改編成適合講課的視頻，在授課內(nèi)容的基礎(chǔ)框架上增加最新的進(jìn)展，最全面的知識(shí)，最引人注目的話題，在最終的課堂上講述、分享給所有學(xué)生，從而提高教學(xué)素材的質(zhì)量。
1.3 學(xué)生角色轉(zhuǎn)變，增加學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性
在最終的課堂上，極大地發(fā)揮學(xué)生的作用，使其由學(xué)生角色轉(zhuǎn)變?yōu)橹R(shí)的傳授者。負(fù)責(zé)授課的學(xué)生作為主講人，在為期2個(gè)月的準(zhǔn)備中已經(jīng)完全具備掌控課堂的能力。與一般反轉(zhuǎn)課堂不同，教師僅在課堂的首尾做一個(gè)引導(dǎo)性或總結(jié)性的發(fā)言，而更多是在準(zhǔn)備過程中做組織、指導(dǎo)工作。首先，教師提出開設(shè)反轉(zhuǎn)課堂的建議，引導(dǎo)授課學(xué)生自學(xué)課本、查閱文獻(xiàn)，指導(dǎo)學(xué)生臨床見習(xí)與授課，盡最大可能給予學(xué)生接近臨床的機(jī)會(huì)，并提供臨床工作的寶貴經(jīng)驗(yàn)，以及課前準(zhǔn)備各種資料和課堂教學(xué)道具，還應(yīng)建立微信群，隨時(shí)為授課學(xué)生答疑解惑，商量課程安排。其次，在學(xué)生試講過程中，教師應(yīng)指出每個(gè)人的問題并提出更好的改進(jìn)措施。
1.4 課后投票評(píng)價(jià)，實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)措施
參與課程實(shí)施的學(xué)生代表均可參加評(píng)獎(jiǎng)，由全體聽課的196位學(xué)生投票產(chǎn)生。共設(shè)立4個(gè)獎(jiǎng)項(xiàng)：最佳匯報(bào)獎(jiǎng)、最佳組織獎(jiǎng)、最佳PPT制作獎(jiǎng)和最佳出鏡獎(jiǎng)。獎(jiǎng)金由教改課題經(jīng)費(fèi)中支出。
2 反轉(zhuǎn)課堂的亮點(diǎn)
2.1 展示了授課學(xué)生的風(fēng)采
反轉(zhuǎn)課堂采用高校課堂里少有的學(xué)生授課方式，熟悉的授課人拉近了課堂上下的距離。授課者進(jìn)行發(fā)散思維，通過奇思妙想，將略帶枯燥的知識(shí)點(diǎn)變得形象、有趣，例如：將乳腺癌臨床表現(xiàn)“單發(fā)、無痛、質(zhì)地硬、活動(dòng)差、邊界不清、表面不平”歸納為“223344”的順口溜；將乳腺癌的高危因素做成有象征意義的粉色絲帶；在“乳腺疾病相關(guān)的人文倫理”部分引入患者心理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，良惡性腫瘤的影像學(xué)鑒別時(shí)采用分組提問的方式，等等。這些新的教學(xué)設(shè)想都出自學(xué)生自己，他們更知道如何吸引聽課者的注意力。不同授課者有各自的魅力及表達(dá)方式，吸引了更多的學(xué)生參與討論，這是本次課程最大的亮點(diǎn)。
2.2 引入了自編自導(dǎo)的視頻
源于臨床的標(biāo)準(zhǔn)化病例視頻由學(xué)生們自編、自導(dǎo)、自演，在敘述事實(shí)的同時(shí)略加夸張的手法增加了戲劇效果。通過醫(yī)患交談把各部分授課內(nèi)容有機(jī)串聯(lián)起來，起到了承上啟下的作用，讓學(xué)生體會(huì)到課堂所學(xué)能解決現(xiàn)實(shí)問題，既加深了印象，又能提高學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)內(nèi)化效果明顯。
2.3 大量臨床見習(xí)增加了學(xué)生的知識(shí)儲(chǔ)備
學(xué)生在臨床見習(xí)中收集了廣泛的素材，還帶來乳腺仿真教具，影像學(xué)資料（X線攝影、超聲和MRI圖片），以及應(yīng)用于臨床的操作設(shè)備（各種乳腺穿刺活組織檢查設(shè)備），更加直觀準(zhǔn)確地介紹了乳腺疾病的相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，進(jìn)入臨床見習(xí)的學(xué)生增長(zhǎng)了見識(shí)，開闊了眼界，真正體現(xiàn)了外科學(xué)教學(xué)是以理論與實(shí)踐相結(jié)合為基礎(chǔ)的。
3 課程評(píng)價(jià)與思考
3.1 教學(xué)模式的創(chuàng)新
目前，中國(guó)大學(xué)課堂仍以傳統(tǒng)教學(xué)模式為主，雖然在時(shí)間精力的花費(fèi)上成本較小，但是產(chǎn)生的學(xué)習(xí)效果也相應(yīng)不足，普遍存在學(xué)生提不起興趣，參與度不高的現(xiàn)象。這有學(xué)生多、課程緊等客觀原因，但如果能在教學(xué)主體的選擇上有所創(chuàng)新，便能部分改變現(xiàn)狀。反轉(zhuǎn)課堂應(yīng)運(yùn)而生，將學(xué)生放到課堂的中心，把提高自學(xué)和思考的能力放在首位，讓更多的學(xué)生參與交流，教師在一旁起指導(dǎo)作用。乳腺外科的反轉(zhuǎn)課堂大大提升了學(xué)生的學(xué)習(xí)主體地位，甚至將授課角色交給部分學(xué)生，讓學(xué)生有更多的自主權(quán)，并增加了一份責(zé)任感，迫使授課學(xué)生反復(fù)確認(rèn)講課素材的準(zhǔn)確性，語(yǔ)言表達(dá)的合理性，以及對(duì)知識(shí)的領(lǐng)悟性和傳授力。教學(xué)模式靈活多變是提高教學(xué)質(zhì)量的重要前提，將理論與實(shí)際見習(xí)相結(jié)合，利用部分學(xué)生做先行者，將他們內(nèi)化的知識(shí)橫向傳授，效果良好。反轉(zhuǎn)課堂實(shí)施中，教師的組織和引導(dǎo)至關(guān)重要。教師應(yīng)大膽嘗試，信任學(xué)生，盡可能提供學(xué)習(xí)資源和見習(xí)機(jī)會(huì)，并在試講中從知識(shí)點(diǎn)的精準(zhǔn)落實(shí)、信息量擴(kuò)充，到視頻和課件的每一個(gè)細(xì)節(jié)都提出正確的指導(dǎo)意見，鼓勵(lì)學(xué)生堅(jiān)持修改，毫無保留地分享臨床工作中的寶貴經(jīng)驗(yàn)。
3.2 學(xué)生與教師相互合作、共同提高
學(xué)生中的先行者完成了從聽課者到授課者的轉(zhuǎn)變。先行學(xué)生為了授好課，準(zhǔn)備得格外認(rèn)真細(xì)致，對(duì)授課內(nèi)容內(nèi)化更徹底，也拓展了學(xué)生多方面的能力，比如自主學(xué)習(xí)能力，多途徑多資源獲取信息的能力，以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作與時(shí)間規(guī)劃管理等。學(xué)生在見習(xí)中更貼近臨床實(shí)際，通過對(duì)患者和臨床醫(yī)療的直觀感受和親身經(jīng)歷，更感性地認(rèn)識(shí)了乳腺疾病，拓寬了知識(shí)面，并且自發(fā)地去尋找相關(guān)知識(shí)和學(xué)習(xí)資料，匯總成非常豐富的教學(xué)素材。學(xué)生通過試講與彩排，根據(jù)教師提出的意見和改進(jìn)方向，不斷完善講稿，同時(shí)向別人吸取經(jīng)驗(yàn)，互相取長(zhǎng)補(bǔ)短，更加精準(zhǔn)地確定授課細(xì)節(jié)。先行者對(duì)同伴的學(xué)習(xí)起著激勵(lì)和效仿的作用，并能就近直接指導(dǎo)同學(xué)，就像水波的傳遞，輻射范圍廣泛。
聽課的學(xué)生在新穎的教學(xué)模式下積極互動(dòng)，使課堂氣氛更加活躍，調(diào)動(dòng)了學(xué)習(xí)積極性，通過同學(xué)們的精心編排、講解，更好地整合相關(guān)知識(shí)，使學(xué)習(xí)更有條理性。從發(fā)布授課任務(wù)開始，有越來越多的學(xué)生參與進(jìn)來，學(xué)習(xí)氣氛濃郁。
教師角色也發(fā)生轉(zhuǎn)變，由主講人變成參與者，同時(shí)也是主要推動(dòng)者和引路人【5】。授課教師在協(xié)助學(xué)生備課、解答學(xué)生疑惑的過程中可積累很多經(jīng)驗(yàn)，深入了解學(xué)生的需求。反轉(zhuǎn)課堂的實(shí)施過程中教師跟學(xué)生的聯(lián)系更為緊密，眾人參與課程準(zhǔn)備也豐富了教師的知識(shí)庫(kù)。這種教學(xué)模式增加了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的權(quán)重，激勵(lì)了學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，強(qiáng)化了學(xué)生間與師生間的相互溝通，是一種值得探索的新形式。
3.3 局限性及改進(jìn)措施
從時(shí)間安排和學(xué)科適用性上而言，該教學(xué)模式中學(xué)生授課的前期準(zhǔn)備工作量大、耗時(shí)較長(zhǎng)，不能在所有課程中開展【6】。就國(guó)內(nèi)高等教育的現(xiàn)狀而言，學(xué)生課余時(shí)間有限，這在客觀上也阻撓了該教學(xué)模式的進(jìn)一步發(fā)展；學(xué)生全權(quán)掌握課堂對(duì)于學(xué)生的要求較高，不同的授課者之間在時(shí)間掌控、表達(dá)能力上也存在差異，所以不同模塊的授課效果會(huì)有所不同。同時(shí)，教師的組織能力和應(yīng)變能力必不可少，教師要能引導(dǎo)學(xué)生保質(zhì)保量地完成授課，這些是主體上的不確定性。就本次授課來看，課后總結(jié)及學(xué)習(xí)效果的測(cè)評(píng)略顯倉(cāng)促，原因是前面時(shí)間把握上不夠嚴(yán)格，部分講者有超時(shí)現(xiàn)象。希望積累經(jīng)驗(yàn)，提升教師的組織能力和應(yīng)變能力，在今后的教學(xué)中能更好地掌控時(shí)間節(jié)點(diǎn)，帶動(dòng)更多學(xué)生參與課前準(zhǔn)備、課堂互動(dòng)以及課堂效果評(píng)估，提出改進(jìn)建議，過程性與結(jié)果性評(píng)價(jià)相結(jié)合，多方面、多角度對(duì)教學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)。
總之，目前關(guān)于反轉(zhuǎn)課堂的應(yīng)用思考越來越多。王米雪【7】對(duì)已發(fā)表論文進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)學(xué)者在反轉(zhuǎn)課堂的研究方法中以理論研究法為主，而國(guó)外學(xué)者則主要運(yùn)用實(shí)驗(yàn)研究法。這也提示，在理論的基礎(chǔ)上增加調(diào)查、行動(dòng)、實(shí)驗(yàn)、準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)、案例研究等方法是必要的。有學(xué)者提出反轉(zhuǎn)課堂是一種批判性繼承，不應(yīng)僅僅是教學(xué)時(shí)間和程序的重排，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)教學(xué)主體的多元化，關(guān)注教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的互動(dòng)關(guān)系【8】。乳腺外科反轉(zhuǎn)課堂在立意上真正做到了以學(xué)生為中心，學(xué)生成為主動(dòng)獲取知識(shí)的主體，學(xué)生也成為傳播知識(shí)的主體，學(xué)生與教師、學(xué)生與學(xué)生之間密切互動(dòng)，是一種值得探索的授課方式，可為今后臨床教學(xué)提供實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并可以有選擇地在一些課程中推廣應(yīng)用。
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