在臨床學科中，腎臟病學科一直是開展臨床研究十分活躍的學科之一，在即將過去的2010年中，通過我國廣大腎臟病醫(yī)生和學者的不斷開拓創(chuàng)新，在腎臟病的臨床研究中取得了一系列令人矚目的研究成就。本文就國內學者在國外雜志發(fā)表的關于腎小球病、急性腎損傷、慢性腎臟病和血液凈化4個領域的臨床研究進展做一簡要綜述，重點是腎小球病。
一．腎小球病:
腎小球病目前仍然是引起我國終末期腎臟病的首位病因，IgA腎病是我國乃至亞裔人群中最常見的腎小球病，大量蛋白尿是其腎臟預后不良的獨立危險因素之一。在一項針對780名腎病范圍蛋白尿的原發(fā)性腎小球病患者的大宗病例分析中，出現(xiàn)腎病范圍蛋白尿而不發(fā)生低蛋白血癥（小于30g/L）者多見于IgA腎病。在這組病人中，血漿白蛋白³ 35g/L可以預測患者的病理類型是IgA腎病，其特異性高達95%以上[1]。
IgA腎病病理表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性。Liu LJ等分析了29例彌漫性毛細血管內增生性IgA腎病的臨床及預后特點。研究發(fā)現(xiàn)相對于非彌漫性毛細血管內增生的IgA腎病，彌漫性毛細血管內增生性IgA腎病患者具有尿蛋白量大、新月體比例高的特點，對于腎功能正常者，毛細血管內增生性IgA腎病患者的腎臟預后較非彌漫性毛細血管內增生者好[2]。
在成年人的腎病綜合征中，膜性腎病是最常見的病理類型，其治療方案也存在爭議，目前，糖皮質激素聯(lián)合免疫抑制劑（特別是環(huán)磷酰胺和環(huán)孢霉素A）是治療膜性腎病的主要手段。Li J等的前瞻、非對照性觀察研究發(fā)現(xiàn)，小劑量糖皮質激素（強的松0.15 to 0.50 mg/kg/d）聯(lián)合小劑量的環(huán)孢霉素A（1-1.5 mg/kg/d，血藥谷濃度約100ng/ml）治療特發(fā)性膜性腎病安全有效（16名患者，平均隨訪44個月，6人達到完全緩解，5人達到部分緩解），即便對于使用其它免疫抑制劑無效的患者亦是如此[3]。一項由北京大學第一醫(yī)院腎內科牽頭的全國多中心隨機對照研究中探索了新型免疫抑制劑他克莫司治療特發(fā)性膜性腎病的療效和安全性，該研究入選了73名特發(fā)性膜性腎病、腎病綜合征的患者，隨機分為糖皮質激素聯(lián)合他克莫司（起始劑量1mg/kg/天，血藥谷濃度控制在5-10ng/ml）組和糖皮質激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（每天100mg口服，共4個月，累計劑量12g）組。治療半年后的療效顯示：他克莫司組的緩解率（完全緩解和部分緩解）顯著高于環(huán)磷酰胺組（85%比 65%, P<0.05），且他克莫司組達到緩解速度較環(huán)磷酰胺組快；除了對血糖水平的影響外，兩組的不良事件發(fā)生率相仿[4]。該研究的結果提示，他克莫司是治療特發(fā)性膜性腎病、腎病綜合征的又一可供選擇的藥物。在繼發(fā)性膜性腎病中，汞中毒引起者近年來日益受到重視。Li SJ總結了11例汞中毒引起的膜性腎病患者的臨床和病理特點，發(fā)現(xiàn)本病患者腎臟組織中主要是IgG1沉積，有別于特發(fā)性膜性腎病者主要是IgG4沉積[5]。
新月體腎炎是腎小球病中的危急重癥，未經治療者腎功能多急驟進展至尿毒癥水平。Lin W等總結了106例新月體腎炎患者的臨床病理特點，發(fā)現(xiàn)少免疫沉積性新月體腎炎（即III型新月體腎炎）是我國最常見的新月體腎炎，血清抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）雖然在III型中檢出率最高，但是也可以在抗GBM抗體型（I型）和免疫復合物型（II）患者的血清中檢出，靶抗原以髓過氧化物酶（MPO）為主[6]。
在抗腎小球基底膜（GBM）病的研究中，Cui Z等分析了221名抗GBM病患者，其中50名在診斷時年齡大于65歲，相對于年輕的抗GBM病患者而言，老年患者合并ANCA的比例較高、腎臟損害較輕，肺受累比例較低，腎功能受損是預后不良的獨立危險因素[7]。
系統(tǒng)性紅斑狼瘡是我國最常見的自身免疫性疾病，腎臟是狼瘡最常受累的器官，狼瘡性腎炎也是繼發(fā)性腎小球病中最常見的類型。關于狼瘡性腎炎的病理分型，目前已經普遍采用2003年新頒布的國際腎臟病學會/腎臟病理學會（ISN/RPS）的分型體系，該體系主要是根據腎小球的病變對狼瘡性腎炎進行分型。Yu F等對該分型體系中腎小管間質的病變（包括間質浸潤、間質纖維化和小管萎縮）進行了研究，該研究共納入了313名中國的狼瘡性腎炎患者，結果發(fā)現(xiàn)，基于腎小球病變的ISN/RPS分型體系可以反映腎小管間質的病變程度，但是確有一小部分患者是以腎小管間質病變?yōu)橹?，進一步的研究發(fā)現(xiàn)腎小管間質病變是預測患者腎臟預后的獨立危險因素[8]。Hu WX等總結了33例彌漫增生性狼瘡腎炎合并血栓性微血管病患者的臨床和預后，發(fā)現(xiàn)該病死亡率和進展至ESRD比例高?；颊?年的生存率和腎臟生存率分別為69.2%和46.7%。進展至ESRD的高危因素包括：起病時需要透析、對治療無反應和腎臟病理慢性病變指數高[9]。而Yu F等的研究證實，抗vWF剪切酶（ADAMTS-13）的自身抗體和抗內皮細胞抗體在狼瘡性腎炎患者中發(fā)生的血栓性微血管病中有可能發(fā)揮了重要作用[10]。
隨著現(xiàn)代生活方式的改變，肥胖相關腎小球病引起的終末期腎臟病日益多見。Shen WW的研究分析了63名腎臟活檢證實的肥胖相關腎小球病患者，發(fā)現(xiàn)控制體重有利于減少患者蛋白尿的水平[11]。
除臨床研究外，腎小球病同時也是進行轉化醫(yī)學研究的一個熱門領域，即從臨床工作中發(fā)現(xiàn)科學問題，帶到實驗室進行研究，其研究成果進一步應用于臨床實踐。例如Chen M等在2007年發(fā)現(xiàn)少免疫沉積性新月體腎炎（III型）患者中，ANCA陽性和ANCA陰性者者臨床、病理和預后存在較大差異[12]；課題組進一步從發(fā)病機制上驗證二者的發(fā)病機制不同，研究發(fā)現(xiàn)中性粒細胞的活化和脫顆粒[13, 14]、補體系統(tǒng)的活化[15]以及血清抗內皮細胞抗體[16]在其中起了重要作用：在ANCA陰性少免疫沉積型新月體性腎炎中，中性粒細胞的活化和脫顆粒的程度、補體系統(tǒng)的活化途徑以及血清抗內皮細胞抗體陽性率和靶抗原等發(fā)病機制的諸多方面均與ANCA陽性少免疫沉積型新月體性腎炎存在很大差別，這些可能都是造成兩組患者在臨床、病理及預后等方面呈現(xiàn)巨大差異的重要機制；進一步證明了“少免疫沉積性新月體腎炎由兩種不同疾病構成”的學術觀點，從而可能對重新修訂新月體型腎炎的分型方法提供了理論基礎。
二．急性腎損傷
5.12汶川大地震造成了大量擠壓傷所致的急性腎損傷，我國腎臟科醫(yī)生在積極投身于傷員救治的同時，也利用這一難得的科研契機，對擠壓傷所致的急性腎損傷展開了一系列卓有成效的臨床研究。
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Hu Z等分析了101名地震擠壓傷的患者，其中42%發(fā)生急性腎損傷，發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素包括：在廢墟中被壓埋的時間、多發(fā)擠壓傷、男性、感染和肌酸激酶升高[17]。
Li GS等的分析發(fā)現(xiàn)，炎癥和營養(yǎng)不良在地震擠壓傷所致的急性腎損傷患者中非常常見，且對患者的預后造成不良影響，使用腎臟替代治療、強化營養(yǎng)支持治療可以減輕患者的炎癥和營養(yǎng)不良[18]。
Zhang L等分析了老年人發(fā)生地震擠壓傷引起的急性腎損傷的特點，該研究共入選了221名患者，其中45名老年人（≥65歲）。在接受透析的患者中，老年人的死亡率顯著高于年輕人；多因素分析顯示，敗血癥和腎功能達到透析水平是老年患者死亡的獨立危險因素[19]。
三．慢性腎臟病
我國的慢性腎臟病的流行病學研究始于2006年，目前許多地區(qū)已基本完成了慢性腎臟病患病率及其危險因素研究。
在我國，藥物性腎損害是發(fā)生慢性腎臟病的一個重要特色。Su T等調查了北京地區(qū)腎毒性藥物的使用（包括鎮(zhèn)痛劑和含馬兜鈴酸類的中藥）與慢性腎臟病發(fā)生的關系，結果發(fā)現(xiàn)，應用這兩類藥物者慢性腎臟病的發(fā)生率顯著高于對照組，且與藥物的使用呈劑量相關性；而使用腎毒性藥物者即使不發(fā)生慢性腎臟病，約1/4的患者尿中腎小管損傷的生物學標志物（包括NAG酶、轉鐵蛋白和α1-微球蛋白）水平增高[20]。
國外有研究表明，慢性腎臟病患者可能存在認知能力的下降。Wang F等研究了中國人群中慢性腎臟病早期患者認知能力受損的情況。該研究入選了1351名年齡在40歲以上、估計腎小球濾過率(eGFR) >30 ml/min/ 1.73 m2的慢性腎臟病患者，隨訪4年，共有5.3%的患者有認知能力受損，腎功能受損程度與認知能力下降相關，且這一相關性與尿白蛋白排泄率無關[21]。
四．血液凈化
中國血液凈化學會的調查顯示，在2007年底，我國大約有6.5萬人接受維持性血液透析或腹膜透析治療，而到2008年底，這一數字增長到約10.3萬人，點患病率（point prevalence）從51.7/百萬人口上升到79.1/百萬人口。導致終末期腎臟病的主要疾病仍然是腎小球腎炎（占45%），其次是糖尿病和高血壓（分別占19%和13%）[22]。盡管中國大陸的終末期腎臟病患者的患病率低于亞洲其他一些國家，但其迅速的增長、特別是接受維持性血液透析患者人數的迅速增長，無疑將成為我國未來的重大社會經濟負擔。
Dong J 等研究了腹膜透析患者飲食中鈉的攝入與心血管死亡率和全因死亡率的關系，并分析這種相關性是否能夠用與鈉攝入相平行的蛋白、能量攝入來解釋。該研究入選了305名腹膜透析患者，結果表明，飲食中鈉的攝入量低是心血管死亡和全因死亡的獨立預測因素，而這種相關性不能完全用蛋白質和能量的攝入不足來解釋[23]。此外，Dong J 等還研究了在持續(xù)性非臥床腹膜透析患者中，高蛋白清除率與全因死亡率增加的相關性是否是由于炎癥和容量負荷過重引起，結果表明，盡管高蛋白清除率與炎癥和容量負荷過重相關，但它是患者死亡的獨立危險因素[24]。
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