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全世界都有人在游行抗議警察的暴力行為，他們要求對法律進(jìn)行廣泛而徹底的改革，這就是一個系統(tǒng)性問題。系統(tǒng)性問題的持續(xù)存在并不是因為缺乏努力或關(guān)注，而是由于錯誤的努力，例如：采取更多的培訓(xùn)、額外的監(jiān)督或項目資金的重新分配等，很少能夠解決系統(tǒng)性問題。

所以需要一種不同的方法，那么，精益思維能為解決系統(tǒng)性問題提供哪些幫助呢？

系統(tǒng)性問題是指整個系統(tǒng)根深蒂固的或本質(zhì)上的缺陷、不完善或問題等特征，換句話說，這些問題不是由具體的、個別的或孤立的原因造成的，這是整個系統(tǒng)本身背景條件的結(jié)果。他們是一種特性，不是一個bug，系統(tǒng)性問題需要變革管理系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、組織或策略。當(dāng)給軟件編碼成在常規(guī)操作條件下就會崩潰時，試圖減少用戶錯誤是沒有用的。在質(zhì)量改善的世界里，我們稱這種情況為普通原因。

即使認(rèn)識到一個問題是系統(tǒng)性的，也很容易陷入解決其表面問題的陷阱。我們可能會增加技術(shù)保障措施，懲罰壞人，更新政策或相關(guān)處罰，或在一段時間內(nèi)更仔細(xì)地審查規(guī)則遵守的情況。我們想找到系統(tǒng)中的bug并修復(fù)它，這在一定程度上是可行的，有時我們需要升級整個系統(tǒng)。

在解決問題時，我們使用魚骨圖來識別人、機(jī)、料、法、環(huán)、測等因素，即所謂的特殊原因，這也是過程輸入中不可預(yù)測的間歇性失敗。雖然它們不應(yīng)該被忽視，但當(dāng)我們把解決問題的重點放在特殊原因上時，就會忽視普通原因，系統(tǒng)的根源就得不到解決。

即使在人員、設(shè)備、方法的輸入完全充足的情況下，普通原因也會導(dǎo)致失敗。由于普通原因，任何系統(tǒng)的性能都存在內(nèi)在的隨機(jī)變異，因為普通原因是政策、規(guī)范、文化和更廣泛的環(huán)境所導(dǎo)致的因素，因此變革需要領(lǐng)導(dǎo)者采取行動。

系統(tǒng)性的問題有多少是由普通原因的變異引起的呢？有多少是由特殊原因的變異引起的呢？經(jīng)驗法則是80/20原則，換句話說，對于一個特殊原因的失敗，伴隨著有四個普通原因的失敗。每當(dāng)有一名警察對平民實施了惡意的暴力行為，雖然可能有四名警察心中沒有仇恨，但他們站在一邊，任其發(fā)展，只是按照制度規(guī)范行事罷了。

當(dāng)特殊原因變異被消除時，普通原因變異是對過程正常運行潛力的一種度量。換句話說，即使所有的暴力種族主義者都被從警察隊伍中清除出去，這仍然是不夠的，還必須消除那些在善意的人身上產(chǎn)生這些行為的普通原因和條件。

無論是解決全社會的問題，還是解決自己組織內(nèi)的問題，這里有一些精益原則可以幫助我們解決系統(tǒng)性問題。

分解問題。在澄清問題并編寫簡明的問題陳述之后，對于一些系統(tǒng)性問題，一開始就寫一個清晰簡潔的問題陳述可能很困難。系統(tǒng)性問題本質(zhì)上是大而模糊的，經(jīng)常要將大問題分解成小問題，重寫問題陳述并設(shè)定可實現(xiàn)的目標(biāo)。

將整個系統(tǒng)及其交互作用進(jìn)行目視化。在任何類型的問題解決中，都很容易把注意力集中在解決方案上，然后馬上開始工作。面對系統(tǒng)性問題，把握全局比以往任何時候都重要，但這是很困難的，因為它需要著眼于全局、細(xì)節(jié)部分以及它們之間的相互作用，它也可能需要擴(kuò)大研究范圍，包括與相鄰系統(tǒng)的相互作用。

當(dāng)我們在與復(fù)雜的事物搏斗時，必須抑制住想要解決簡單問題的沖動，最簡單的解決方案往往來自于對問題復(fù)雜性的深入研究。

成為過程的一部分并走一遍這個過程，在創(chuàng)建圖形來目視化系統(tǒng)時，去現(xiàn)場走一遍所討論的過程是很有用的。對于醫(yī)療問題，病人就是產(chǎn)品，要像對待病人一樣認(rèn)真對待。如果過程是公正的，我們不僅需要從警察和平民的角度，而且要從受害者的角度出發(fā)。穿著這樣的鞋子走一遍過程，有助于我們看到系統(tǒng)本來的樣子，而不是我們所認(rèn)為的樣子。

對系統(tǒng)的理想狀態(tài)達(dá)成一致。對于業(yè)務(wù)來說，一個很好的經(jīng)驗法則是，理想的流程可以在客戶需要的時候交付他們想要的東西，一次交付一個，成本低，第一次就是正確且安全的地交付。這些東西很難反駁，它們不能立即實現(xiàn)。但它們在旅途中提供了一個真北的參考點。

如果我們在針對具體投訴的具體對策的細(xì)節(jié)層面加以解決，這幾乎是不可能做到的。為了避免細(xì)節(jié)上的爭論，我們需要從高層次開始，就理想的系統(tǒng)所能提供的輸出進(jìn)行比較，這樣我們就可以將它與我們所處的位置進(jìn)行比較，看到差距。

一旦我們了解了現(xiàn)狀的真實情況、理想狀態(tài)和需要消除的差距，可以用一些精益原則采取糾正行動。

建立模型線，零碎的解決方案很少能解決系統(tǒng)性問題，但一次性的轉(zhuǎn)變也不太可能成功。改善的時間、注意力、資源和支持都是有限的，最好把資源、注意力和努力集中在建立一個或多個小而耀眼的成功案例上。

現(xiàn)場授權(quán)。最熟悉工作的人往往最了解如何改善工作，我們需要員工擁有解決方案。在糾正系統(tǒng)性問題時，沒有指責(zé)的余地。社區(qū)成員和警察必須共同制定解決辦法。推動巨大、自上而下的變革本身就是緩慢的，隨著高層的變動，政策可能會逆轉(zhuǎn)，推動小的、局部的變革更有可能在領(lǐng)導(dǎo)層更迭中幸存下來，員工更有可能維護(hù)和保護(hù)他們參與建設(shè)的東西。

現(xiàn)在就開始解決60%的問題。立即嘗試簡單、低成本的解決方案，即使它們只是小部分的改善。當(dāng)我們要求徹底改變來解決系統(tǒng)性問題時，我們有時會陷入等待完美解決方案的陷阱。這樣的東西很少存在，即使存在，也姍姍來遲，而且價格不菲。如果我們能做出60%的改善并堅持下去，我們就能在此基礎(chǔ)上再接再厲。

要有長遠(yuǎn)的眼光，解決系統(tǒng)性問題需要時間。當(dāng)糟糕的系統(tǒng)性問題已困擾我們很久時，是很難接受的。與所有系統(tǒng)和過程一樣，它們不是固定不變的，如果沒有堅持，我們今天取得的成就明天就會被侵蝕，情況發(fā)生了變化，產(chǎn)生了新的特殊原因。于是我們就需要提高標(biāo)準(zhǔn)，我們可能會看到新的共同目標(biāo)和規(guī)范需要挑戰(zhàn)。糾正系統(tǒng)缺陷需要耐心和堅持，這是一個長期的觀點，總有改善的余地。