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心源性休克是由于嚴(yán)重心功能減退，導(dǎo)致心輸出量嚴(yán)重減少并引起循環(huán)衰竭的一組綜合征。心源性休克與高死亡率有關(guān)，在我國國內(nèi)報(bào)道為70%～100%。同時還會并發(fā)其他損傷，如心律失常、血管擴(kuò)張、缺血和感染，嚴(yán)重改變了疾病的發(fā)展軌跡。目前對心源性休克的管理包括早期診斷和指導(dǎo)治療，以優(yōu)化氧輸送和組織灌注。

（2017 AHA科學(xué)聲明：心源性休克和當(dāng)代管理）

心源性休克的處理

心源性休克的治療重點(diǎn)是通過血液動力學(xué)復(fù)蘇和優(yōu)化預(yù)防器官衰竭，同時評估和治療潛在的可逆原因。

血流動力學(xué)支持

血液動力學(xué)參數(shù)的改善，反映了大循環(huán)的正?；?，并它不總能導(dǎo)致微循環(huán)的恢復(fù)。在血流動力學(xué)一致性喪失的情況下的研究表明，復(fù)蘇導(dǎo)致全身血流動力學(xué)變量正?；?，但沒有導(dǎo)致微循環(huán)灌注和氧合的改善。

我們可以將心源性休克患者的血流動力學(xué)管理分為三個步驟。

（1）初步評估（救助階段）

對心源性休克的認(rèn)識應(yīng)根據(jù)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖(EKG)和超聲心動圖對病因和血流動力學(xué)進(jìn)行快速評估。救治過程中必須使用連續(xù)轉(zhuǎn)導(dǎo)的動脈置管監(jiān)測動脈血壓。而中心靜脈導(dǎo)管(CVC)允許及時給予液體、肌營養(yǎng)物質(zhì)和血管升壓劑。并且從CVC中可以得到中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈氧飽和度(ScvO2)、中心靜脈二氧化碳壓(PcvCO2)等重要的血流動力學(xué)變量。

在心源性休克的背景下，經(jīng)胸超聲心動圖對診斷和治療至關(guān)重要。在ICU，反復(fù)超聲心動圖被推薦用于評估左心室和右心室功能，瓣膜功能障礙，排除/診斷機(jī)械并發(fā)癥。同時超聲心動圖也可以用于估計(jì)心臟輸出量、心臟充盈壓力、預(yù)測容量反應(yīng)性和確定對重癥監(jiān)護(hù)干預(yù)措施的反應(yīng)。

去甲腎上腺素被認(rèn)為是心源性休克的首選抗利尿激素。在最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，去甲腎上腺素在實(shí)現(xiàn)血流動力學(xué)目標(biāo)方面優(yōu)于腎上腺素，并且腎上腺素增加了急性心肌梗死后心源性休克患者的乳酸水平。

在心源性休克中，使用血管加壓素穩(wěn)定血流動力學(xué)后，添加肌力抑制劑可能有助于提高卒中體積。多巴酚丁胺是初始治療和(起始劑量2.5μg /公斤/分鐘)可能迅速采取行動,恢復(fù)中風(fēng)體積。左西孟旦等藥物,由于其血管擴(kuò)張的屬性,不應(yīng)該用于管理心源性休克。

由于心源性休克可發(fā)生血管舒張，許多患者可能會出現(xiàn)低血容量。在這種情況下，應(yīng)通過超聲心動圖參數(shù)和心輸出量監(jiān)測器對液體狀態(tài)進(jìn)行動態(tài)評估。并根據(jù)給藥后的血液動力學(xué)參數(shù)、血管緊張素和液體狀態(tài)評估，建議單獨(dú)進(jìn)行紅細(xì)胞輸血。然而，其價(jià)值取決于血流動力學(xué)環(huán)境、患者年齡、共病情況以及貧血和休克的代償反應(yīng)。

（2）優(yōu)化和穩(wěn)定

心源性休克血流動力學(xué)管理的第二階段是優(yōu)化血流動力學(xué)目標(biāo)，穩(wěn)定患者，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在這種情況下，建議進(jìn)行準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測，并應(yīng)重新評估治療和患者反應(yīng)。護(hù)理的目的是優(yōu)化液體狀態(tài)，調(diào)整肌營養(yǎng)因子和血管加壓素的劑量，以改善氧的輸送和組織灌注。兩種被認(rèn)為是先進(jìn)的血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)是肺動脈導(dǎo)管（PAC）和經(jīng)肺熱稀釋系統(tǒng)。目前，PAC被推薦用于難治性休克、房顫功能障礙和/或ARDS休克患者，以及選擇理想的機(jī)械循環(huán)支持裝置。對于嚴(yán)重休克患者，尤其是ARDS患者，建議使用經(jīng)肺熱稀釋法。

（3）滴定療法

在這個階段，應(yīng)該仔細(xì)評估患者對治療的反應(yīng)。臨床檢查、大血流動力學(xué)和微血流動力學(xué)變量、灌注組織標(biāo)志物，如有可能，應(yīng)綜合評價(jià)微循環(huán)，以了解患者的循環(huán)狀態(tài)。然而，10-15%的患者發(fā)展為難治性休克，在許多情況下已經(jīng)發(fā)展為器官衰竭。在這種情況下，應(yīng)該考慮機(jī)械循環(huán)支撐。

因此，密切監(jiān)測患者的血流動力學(xué)對于了解患者的病情及嚴(yán)重程度方面有著重要意義，它為我們后續(xù)的治療提供的重要幫助。但心源性休克時可能會出現(xiàn)不同的血流動力學(xué)表現(xiàn),尤其應(yīng)該注意的是某些血流動力學(xué)參數(shù)會表現(xiàn)出明顯的局限性。所以，在監(jiān)測時應(yīng)注意血流動力學(xué)參數(shù)的系統(tǒng)性和不同參數(shù)的不同意義。

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參考文獻(xiàn):

[1] Hajjar L A, Teboul J. Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art[J]. Critical Care, 2019,23(1):76.