乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎屬于中醫(yī)“尿濁”、“虛損”、“水腫”、“鼓脹”、“積證”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為是本虛標(biāo)實(shí)之證，其致病內(nèi)因?yàn)檎龤獠蛔?，主要?zé)之脾腎陽虛，外因是濕熱疫毒。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝腎同源、久病入絡(luò)、久病必瘀。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 HBV感染與機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)，而不少免疫功能低下的患者，均有不同程度的脾虛、腎虛。乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎病變是因濕熱瘀阻、脾腎虧虛、氣機(jī)逆亂、氣滯血凝、脈絡(luò)瘀阻，因此清熱利濕、補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎、活血化瘀的中藥能達(dá)到扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用。為此在這一理論的指導(dǎo)下我們提出了對(duì)乙型肝炎病毒（HBV）相關(guān)性腎炎，根據(jù)其疾病發(fā)展規(guī)律，進(jìn)行早期、中期、穩(wěn)定期、晚期的四期分型辨證法。
1 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎四期分型辨治法的提出
目前對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的病機(jī)，多數(shù)認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，貫穿于該病的始終[1]，初期為濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝,下及于腎；中期濕熱瘀毒互結(jié);后期則肝腎陰虛,或脾腎陽虛多見,病位主要在肝、脾、腎。我們根據(jù)自己的臨床體會(huì)，分為以下四期。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可有腎小球疾病的各種臨床表現(xiàn)，與病理類型存在一定聯(lián)系，但二者之聯(lián)系具有相對(duì)性[2]。
早期----患者感染濕熱疫毒，侵犯人體，濕熱蘊(yùn)結(jié)，日久濕熱郁久不解，化生熱毒，熱毒灼傷腎絡(luò)，導(dǎo)致濕熱、熱毒、瘀血互相膠結(jié)難去，患者出現(xiàn)：發(fā)熱、口苦、脅痛、惡心、嘔吐、乏力、全身沉重或有黃疸、小便黃赤。此期以肝病為主，應(yīng)偏重治肝、治標(biāo)，以清熱利濕為主。
中期----為疾病纏綿，正虛邪戀，肝病相對(duì)穩(wěn)定或肝病同時(shí)，濕熱疫毒瘀血侵及腎體腎絡(luò)，肝病及腎或肝腎同病，此期，有肝病重于腎?。桓文I同??；腎病重肝病輕三種情況，患者病情纏綿，濕熱疫毒損傷脾腎，導(dǎo)致脾腎氣虛，脾虛則水濕不化；腎虛則精微不固，而出現(xiàn)水腫和蛋白尿、血尿?；颊咴诒酒谶€有：厭食油膩、脅痛脅脹、煩躁易怒、口苦口粘口干、肝區(qū)脹痛、小便黃赤、氣短懶言、腰膝酸軟、四肢痠困、納呆食少、溲黃短赤、大便粘臭不爽、或皮膚鞏膜色澤枯黃，或見低熱，舌苔黃厚膩或薄黃、脈滑數(shù)或沉細(xì)數(shù)等證候。本期應(yīng)脾腎同治，標(biāo)本兼治，以健脾益腎、清熱利濕為主。
穩(wěn)定期----患者主要以本虛為主，病程較久，濕熱疫毒已退，脾腎之氣未復(fù)，或?yàn)樵纭⒅衅诮?jīng)正確治療，患者濕熱疫毒瘀血的標(biāo)證得解，但脾腎正氣亦現(xiàn)匱乏，本期重在本虛，主要表現(xiàn)為面色晦暗或灰黃、精神萎蘼、喜暖怕涼、畏寒肢冷、食納不香、完谷不化、胸悶痞滿、兩胸脅脹痛、大便溏、小便清長(zhǎng)、全身疲乏無力。應(yīng)注重治脾，治腎，治本，以健脾益腎為主。同時(shí)乙肝病毒相關(guān)性腎炎的治療中要防止病毒的復(fù)制，疫毒入血灼傷腎絡(luò)，所以在早、中、穩(wěn)定三期的治療中解毒活血應(yīng)貫穿始終。
中期和穩(wěn)定期二者相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎緩解期。
晚期----乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的自然史仍未完全闡明。一般認(rèn)為，小兒HBV相關(guān)膜性腎小球腎炎多能自發(fā)緩解。成人HBV相關(guān)腎小球腎炎，多臨床表現(xiàn)明顯而嚴(yán)重，常有進(jìn)行性腎功能損害，逐漸進(jìn)展至終末期腎功能衰竭[2]。晚期即腎功能衰竭期（終末期腎病期），該期由以上三期遷延失治或病久發(fā)展而來，此期患者主要表現(xiàn)為脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)擾，患者出現(xiàn)惡心嘔吐、尿少尿閉、面色晄白或萎黃、或面色藜黑，身寒肢冷、全身浮腫、乏力、小便混濁、舌淡苔薄、脈沉微。治療應(yīng)補(bǔ)益脾腎或滋補(bǔ)肝腎，瀉濁解毒。本期應(yīng)在適合的情況下及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療。
以上分期方法，提示我們?cè)诒静〉闹委熯^程中,要注意證候的動(dòng)態(tài)變化,如疾病的活動(dòng)期（本文所說的早期）,貴在祛邪為主,治療當(dāng)重用清利濕熱解毒之品 緩解期（本文所說的中期和穩(wěn)定期）當(dāng)以扶正為主,佐以祛邪,以調(diào)整人體氣、血、陰陽的失衡,從而能促使本病早日痊愈。經(jīng)臨床實(shí)踐和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中藥藥理研究證明,清熱利濕、化瘀解毒中藥,如虎杖、土茯苓、半枝蓮、白花蛇舌草、赤芍、丹參、丹皮等可以抑制HBV的復(fù)制。因此,在辨證論治的基礎(chǔ)上靈活加減,運(yùn)用清熱利濕、化瘀解毒中藥對(duì)于抑制乙肝病毒的復(fù)制具有重要的臨床意義。
2 分期分型治療方案的提出
分期分階段論治的原則：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎的治療，應(yīng)根據(jù)其病理類型多樣、臨床表現(xiàn)多樣化的特點(diǎn)，臨床采取分期分階段論治的方法。
早期：初感濕熱疫毒，熱毒浸淫，應(yīng)清熱利濕解毒，同時(shí)考慮到濕熱疫毒侵襲，易損傷肝腎的絡(luò)脈，導(dǎo)致肝腎絡(luò)脈損傷，瘀血阻絡(luò)，因此，應(yīng)配合涼血化瘀通絡(luò)的中藥。可參考溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和當(dāng)代“絡(luò)病學(xué)說”指導(dǎo)該期的治療。我們臨床提出平肝清熱利濕解毒、涼血化瘀通絡(luò)的治則，推薦應(yīng)用張仲景茵陳蒿湯合大黃蟄蟲丸加減。
中期：濕熱流連，瘀阻腎絡(luò)，脾腎氣虛，當(dāng)標(biāo)本兼治，推薦應(yīng)用張景岳鞏隄丸合茵陳蒿湯進(jìn)行治療。
穩(wěn)定期：濕熱毒邪已解，脾腎氣（陽）虧虛，推薦應(yīng)用補(bǔ)脾益腎的平補(bǔ)之劑鞏隄丸加減治療。
晚期：在本病的晚期，目前更強(qiáng)調(diào)脾腎陽虛，它可導(dǎo)致腎的氣化功能失司，從而影響到“腎主水”和“腎主藏精”功能，臨床出現(xiàn)尿少、水腫、尿蛋白漏泄、乏力、腰酸、尿酶學(xué)明顯異常等表現(xiàn)，因脾虛則健運(yùn)失司，濕濁不分；腎虛則氣化無權(quán)，封藏失職，以致精微下注。本期應(yīng)結(jié)合病情適合的情況下行腎臟替代治療。
這是基于我們的研究結(jié)論[3]和國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)論。如國(guó)內(nèi)肖氏[4]用辨證分型加蟲類藥為法治療133例HBsAg陽性乙肝病人，肝膽濕熱用茵陳蒿湯或茵陳五苓散去桂枝加蚤休、谷麥芽、糊米、焦三仙、地龍、蜈蚣。氣滯血瘀夾濕濁內(nèi)阻用膈下逐瘀湯加地龍、蜈蚣、土鱉。以上可以作如下簡(jiǎn)單標(biāo)示:
濕熱疫毒――灼傷肝腎絡(luò)脈致瘀血阻絡(luò)（早期）――濕熱流連克伐脾腎之氣，脾腎氣虛（中期）―― 病久正邪斗爭(zhēng)或經(jīng)治療，濕熱毒邪外解，脾腎氣（陽）虛為主---（穩(wěn)定期）。
失治誤治或疾病進(jìn)展，氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)擾，腎失氣化封藏，脾失運(yùn)化，肝陰血匱乏（晚期）。
3 分期分型治療方案的中醫(yī)理論基礎(chǔ)
（1）基于“腎主氣化”學(xué)說：
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為 HBV感染與機(jī)體細(xì)胞免疫功能低下有關(guān)，而不少免疫功能低下的患者，均有不同程度的脾虛、腎虛。在本病的發(fā)病中，目前更強(qiáng)調(diào)脾腎陽虛，它可導(dǎo)致腎的氣化功能失司，從而影響到“腎主水”和“腎主藏精”功能，臨床出現(xiàn)尿少、水腫、尿蛋白漏泄、乏力、腰酸、尿酶學(xué)明顯異常等表現(xiàn)，因脾虛則健運(yùn)失司，濕濁不分；腎虛則氣化無權(quán)，封藏失職，以致精微下注。如趙氏等認(rèn)為，慢性腎臟纖維化病變是因脾腎虧虛、氣機(jī)逆亂、七滯血凝、脈絡(luò)瘀阻，則腎組織易硬化和縮小，導(dǎo)致腎功能的衰退[5]。因此補(bǔ)氣、健脾、補(bǔ)腎的中藥能達(dá)到扶正祛邪、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[6]。目前腎間質(zhì)纖維化中醫(yī)藥研究表明，活血化瘀藥、益氣扶正藥、清熱解毒藥如大黃、丹參、三七總苷、活血養(yǎng)陰合劑等對(duì)腎間質(zhì)纖維化有一定的抑制作用[7]。但多為單味藥及其提取物，復(fù)方的前瞻性、對(duì)比研究尚缺乏。
基礎(chǔ)研究方面，目前國(guó)內(nèi)研究?jī)H提示了腎小管與腎的氣化之間的進(jìn)一步聯(lián)系。但研究工作還遠(yuǎn)未深入，有待進(jìn)一步的系統(tǒng)研究[8]。如皮持衡教授認(rèn)為，腎臟疾病發(fā)展到一定程度均會(huì)出現(xiàn)明顯的殘留腎單位小管代謝亢進(jìn)，這一病理改變從中醫(yī)的觀點(diǎn)看必然影響腎主氣化的功能，乃屬于氣化不利[7]，因而提出“腎臟病的治療主要應(yīng)恢復(fù)腎主氣化的功能”的論點(diǎn)。
我們的觀點(diǎn)，基于中醫(yī)“腎主氣化”理論和皮教授的論點(diǎn)，即腎主氣化是腎臟生理功能的高度概括；目前研究認(rèn)為腎小管對(duì)水的重吸收功能基本上相當(dāng)于中醫(yī)的“腎主水”。腎主藏精與腎小管對(duì)精微物質(zhì)的重吸收功能是相關(guān)的[8]。同時(shí)基于以下研究結(jié)論：①腎主氣化功能失調(diào)，即會(huì)出現(xiàn)腎失氣化的病理表現(xiàn)；腎小管功能異常所引起的證候群符合脾腎陽虛證，因此，治療上采用溫脾益腎，化氣行水為基本治療大法。②“腎氣不固”、腎失氣化病理表現(xiàn)與腎小管對(duì)水及蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重吸收功能減退[9]有關(guān)。
我們[10]的前期研究認(rèn)為，腎失氣化組慢性腎病患者存在腎小管輕-中度的病變及間質(zhì)的纖維化；溫陽益陰、瀉濁活血法方藥能明顯改善慢性腎衰大鼠腎組織化學(xué)的紊亂[11]。我們2005年腎臟穿刺標(biāo)本免疫組織化學(xué)染色發(fā)現(xiàn)：人乙型肝炎相關(guān)性腎炎其腎小管可見乙肝病毒沉積，支持乙肝病毒直接感染腎臟、損傷腎小管的可能性存在[12]，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)論相似[ 13 ]。乙肝病毒直接感染腎臟，符合中醫(yī)“濕熱毒邪”纏綿難去，最終導(dǎo)致腎失氣化的病理改變，病理學(xué)上表現(xiàn)為乙肝病毒沉積、腎小管間質(zhì)纖維化?；诖?，我們提出如下假說：乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎脾腎虧虛、腎失氣化與腎間質(zhì)纖維化相關(guān)；從改善腎的氣化入手（應(yīng)用溫腎化氣法方藥如《景岳全書》中鞏堤丸一方），有可能對(duì)腎間質(zhì)纖維化抑制有益。
溫腎化氣的經(jīng)典方藥（鞏堤丸為例）可能對(duì)穩(wěn)定期的乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎患者有治療作用。鞏堤丸出自明代杰出的醫(yī)學(xué)家張景岳所著《景岳全書·新方八陣》之固陣，在其總論之“新方八略”的“固略”中，有云“固方之制，固其泄也?！∷唤撸斯唐浒螂?。凡因寒而泄者，當(dāng)固之以熱；……總之，…… 在下者在里者，皆宜固精，精主在腎也。然虛者可固，實(shí)者不可固；……不當(dāng)固而固，則閉門延寇也，……”鞏堤丸，顧名思義是指鞏下焦水運(yùn)之堤，防其泄而不固之意。鞏隄丸主方藥物為：熟地、菟絲子、韭菜子、炒白術(shù)、制附片、補(bǔ)骨脂、白茯苓、益智仁、五味子、淮山藥。該方肺脾腎通補(bǔ)，陰陽精氣兼調(diào)，腎氣復(fù)、陰陽濟(jì)則膀胱氣固而津液自藏，堤固則夜尿止。我們臨床觀察到該方能改善腎的氣化功能，能增加尿量、改善腎陽虛癥狀、降低尿酶的異常增高，對(duì)乙型肝炎病毒相關(guān)腎炎有明顯的治療作用。
（2）基于《溫病條辨》的有關(guān)理論：
通過學(xué)習(xí)《溫病條辨》，我們認(rèn)識(shí)到,可籍清熱利濕,化濕行氣以改善“腎的氣化功能”。如《溫病條辨》原文（六十）說“穢濕著里，舌黃脘悶，氣機(jī)不宣，久而釀熱，三加減正氣散主之?！薄皻饣瘎t濕亦化”。本條論述與乙肝腎初期的病機(jī)相近,可見,清熱化濕可改善腎的氣化。《溫病條辨》原文（四十三）“濕久不治,伏足少陰,舌白身痛,足跗浮腫,鹿附湯主之”。恰可闡述乙肝腎初期濕邪停留在人體時(shí)間過久，沒有得到及時(shí)適當(dāng)?shù)闹委?，流入下焦，伏藏在足少陰腎經(jīng)，損傷了腎的陽氣，致火不生土，脾陽不足，可用鹿附湯治療。開達(dá)膀胱氣化，使小便通利。這為我們應(yīng)用補(bǔ)益脾腎作用的鞏隄丸治療乙肝腎奠定了理論基礎(chǔ)。
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