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第二章望 診(上)

望診，是醫(yī)生運用視覺對人體外部情況進行有目的地觀察，以了解健康狀況，測知病情的方法。中醫(yī)理論認為，人是一個有機的整體，人體的外部，特別是面部、舌體等與臟腑的關(guān)系最密切，局部的病變可以影響到全身，而體內(nèi)的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的病理變化，必然會在其體表相應(yīng)的部位反映出來。因此，觀察神、色、形、態(tài)的變化，不僅可以了解人體的整體情況，而且可作為分析氣血、臟腑等生理病理狀況的依據(jù)之一。即如《靈樞·本臟》所說：“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”

望診在中醫(yī)診斷學(xué)中被列為四診之首，并有“望而知之謂之神”之說，這是因為人的視覺在認識客觀事物中，占有重要的地位。《醫(yī)門法律》說：“凡診病不知察色之要，如舟子不識風(fēng)汛，動罹復(fù)溺，魯莽粗疏，醫(yī)之過也。”所以醫(yī)生在診病時要充分利用視覺觀察，并在臨床實踐和日常生活中注意培養(yǎng)和訓(xùn)練敏捷、準(zhǔn)確的觀察能力，通過診斷知識的學(xué)習(xí)和臨床經(jīng)驗的積累，使望診技巧日臻成熟。但望診也有其一定的局限性，故不應(yīng)以望診代替其他診法，診病時還須四診合參，才能全面地了解病情。

望診的準(zhǔn)確性除與醫(yī)生掌握知識的程度以及臨床經(jīng)驗的積累等相關(guān)之外，望診時還必須注意以下幾點：

（1）光線充足，避免干擾：應(yīng)盡量在充足的自然光線下進行，如無天然光線，也應(yīng)在日光燈下進行，必要時白天再進行復(fù)診，要避開有色光線及室溫高低的干擾。

（2）充分暴露，排除假象：診察時要充分暴露受檢部位，以便能清楚地進行觀察。對于個別與整體病情不符的征象，應(yīng)認真分析，排除非病理原因所致的假象。

（3）熟悉生理，以常衡變：為了更好地識別病理體征，必須熟悉各部位組織的正常表現(xiàn)和生理特點，將病理體征與生理體征相比較；并要熟悉各部位組織與內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，運用整體觀念進行分析，動態(tài)觀察，從病情發(fā)展角度判斷病理體征所提示的臨床意義。

（4）四診合參，綜合判斷：不能以望診代替四診，單純望診的信息不夠，資料不全，要注意將望診與其他診法密切結(jié)合，四診合參，進行綜合判斷。

望診的內(nèi)容主要包括：全身望診（望神、望色、望形、望態(tài)），局部望診（望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚），望舌（望舌體、舌苔），望排出物（望痰涎、嘔吐物、大便、小便）和望小兒食指指紋等五個部分。因舌診的內(nèi)容極其豐富，故列專章敘述。學(xué)習(xí)望診時雖劃分為不同內(nèi)容，臨床診病時還需綜合運用，不必嚴(yán)格區(qū)分。

第一節(jié)全身望診

全身望診，又稱整體望診，是醫(yī)生在診察病人時首先對病人的精神、色澤、形體、姿態(tài)等整體表現(xiàn)進行扼要地觀察，以期對病情的寒熱虛實和輕重緩急等能獲得一個總體的印象。

醫(yī)生須在實踐中逐步培養(yǎng)自己全身望診的能力，要重視診察病人時的第一直覺印象，達到“一會即覺”的目的。尤其是神的表現(xiàn)在患者無意之時流露最真，因此醫(yī)生要做到靜氣凝神，在剛一接觸病人的短暫時間內(nèi)，要通過敏銳觀察，能對病人神的旺衰和病情的輕重有一個估計。

同時全身望診還要做到神形合參。神為形之主，形為神之舍，體健則神旺，體弱則神衰。當(dāng)形神表現(xiàn)不一致時，更應(yīng)綜合判斷，如久病形羸色敗，雖神志清醒亦屬失神；新病昏迷煩躁，雖形體豐滿，亦非佳兆。

一、望神

神是人體生命活動的總稱，是對人體生命現(xiàn)象的高度概括。神的意義有二，一是“神氣”，是指臟腑功能活動的外在表現(xiàn)；二是“神志”，是指人的思維、意識和情志活動。此處所望之神，既指臟腑組織功能活動的外征，又指精神意識情志活動的狀態(tài)，是神氣與神志的綜合判斷。望神就是通過觀察人體生命活動的整體表現(xiàn)來判斷病情的方法。

（一）望神的原理

《靈樞·本神》指出：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神”。《靈樞·平人絕谷》又說：“神者，水谷之精氣也”?？梢娚竦漠a(chǎn)生與人體精氣和臟腑功能的關(guān)系十分密切，神產(chǎn)生于先天之精，而又必須依賴后天水谷精氣的不斷充養(yǎng)。只有當(dāng)先后天之精充足，而精所化生的氣血津液充盛，臟腑組織功能才能正常，人體才能表現(xiàn)出有神。由此可見，神是通過臟腑組織的功能活動表現(xiàn)出來的。精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ)，而神是精氣的外在表現(xiàn)。精氣充足則體健神旺，抗病力強，即使有病也多屬輕病，預(yù)后較好；精氣虧虛，則體弱神衰，抗病力弱，有病多重，預(yù)后較差。所以，觀察病人神的旺衰，可以了解其精氣的盛衰，推斷病情的輕重，判斷病變的預(yù)后。正如《素問·移精變氣論》所說：“得神者昌，失神者亡。”

（二）神的具體表現(xiàn)

中醫(yī)理論強調(diào)“神形合一”，有形才顯神，形健則神旺。神是人體生命活動的總的體現(xiàn)，具體表現(xiàn)于人體的目光、色澤、神情、體態(tài)諸方面，而診察眼神的變化是望神的重點。

望神應(yīng)重視診察病人時的第一印象。神的表現(xiàn)在患者無意之時流露最真，所以醫(yī)生要重視剛一接觸病人時的第一直覺印象，做到靜氣凝神，細心觀察，一會即覺。訓(xùn)練通過暫短時間觀察即能對病人神的旺衰和病情的輕重有一個估計。同時望神要做到神形合參。神為形之主，形為神之舍，兩者關(guān)系密切。如體健則神旺，體弱則神衰。當(dāng)形神表現(xiàn)不一致時，應(yīng)注意區(qū)別對待，如久病形羸色敗，雖神志清醒，亦屬失神；新病昏迷煩躁，雖形體豐滿，亦非佳兆。

１．兩目

因目系通于腦，目的活動直接受心神支配，故眼神是心神的外在反映，故有“神藏于心，外候在目”的說法?！鹅`樞·大惑論》說：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精。”目為臟腑精氣匯聚之處，目之視覺功能可反映臟腑精氣的盛衰，故望神重點是觀察兩目。一般而言，凡兩目神光充沛，精彩內(nèi)含，運動靈活，視物清晰者為有神，是臟腑精氣充足之象；凡兩目浮光外露，目無精彩，運動不靈，視物模糊者為無神，是臟腑精氣虛衰之征。

２．色澤

是指人體周身皮膚（以面部為主）的色澤。《醫(yī)門法律》說：“色者，神之旗也，神旺則色旺，神衰則色衰，神藏則色藏，神露則色露。”皮膚的色澤榮潤或枯搞，是臟腑精氣盛衰的重要表現(xiàn)。

３．神情

指人的精神意識和面部表情，是心神和臟腑精氣盛衰的外在表現(xiàn)。心神為人體的主宰，在人體生命活動中具有重要的作用。心神正常，則人神志清晰，思維有序，表情自然，反映靈敏；反之如心神已衰，則神識昏蒙，思維混亂，表情淡漠，反映遲鈍。

４．體態(tài)

指人的形體動態(tài)。形體豐滿還是消瘦，動作自如還是艱難，也是機體功能強弱的外征，是反映神之好壞的主要標(biāo)志。

望神時除重點觀察上述幾方面外，還要結(jié)合神在其他方面的表現(xiàn)，如語言、呼吸、舌象、脈象等，進行綜合判斷。

（三）神的分類及判斷

臨床根據(jù)神的盛衰和病情的輕重一般可分為得神、少神、失神、假神及神亂五類。

１. 得神

又稱“有神”。其臨床表現(xiàn)為兩目靈活，明亮有神，面色榮潤，含蓄不露，神志清晰，表情自然，肌肉不削，反應(yīng)靈敏。提示精氣充盛，體健神旺，為健康表現(xiàn)，或雖病而精氣未衰，病輕易治，預(yù)后良好。

２. 少神

又稱“神氣不足”。其臨床表現(xiàn)為兩目晦滯，目光乏神，面色少華，暗淡不榮，精神不振，思維遲鈍，少氣懶言，肌肉松軟，動作遲緩。提示精氣不足，機能減退，多見于虛證患者或疾病恢復(fù)期病人。

３．失神

又稱“無神”。是精虧神衰或邪盛神亂的重病表現(xiàn)，可見于久病虛證和邪實病人。

（1）精虧神衰而失神：臨床表現(xiàn)為兩目晦暗，目無光彩，面色無華，晦暗暴露，精神萎靡，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，手撒尿遺，骨枯肉脫，形體羸瘦。提示精氣大傷，機能衰減，多見于慢性久病重病之人，預(yù)后不良。

（2）邪盛神亂而失神：臨床麥現(xiàn)為神昏譫語，循衣摸床，撮空理線；或卒倒神昏，兩手握固，牙關(guān)緊急。提示邪氣亢盛，熱擾神明，邪陷心包；或肝風(fēng)夾痰蒙蔽清竅，阻閉經(jīng)絡(luò)。皆屬機體功能嚴(yán)重障礙，氣血津液失調(diào)，多見于急性病人，亦屬病重。

４．假神

久病、重病之人，精氣本已極度衰竭，而突然一時間出現(xiàn)某些神氣暫時“好轉(zhuǎn)”的虛假表現(xiàn)者是為假神。如原本目光晦滯，突然目似有光，但卻浮光外露；本為面色晦暗，一時面似有華，但為兩顴泛紅如妝；本已神昏或精神極度萎靡，突然神識似清，想見親人，言語不休，但精神煩躁不安；原本身體沉重難移，忽思起床活動，但并不能自己轉(zhuǎn)動；本來毫無食欲，久不能食，突然索食，且食量大增等。

假神的出現(xiàn)，是因為臟腑精氣極度衰竭，正氣將脫，陰不斂陽，虛陽外越，陰陽即將離決所致，古人比作“回光返照”或“殘燈復(fù)明”，常是危重病人臨終前的征兆。

假神與病情好轉(zhuǎn)應(yīng)加以區(qū)別。一般假神見于垂危病人，病人局部癥狀的突然“好轉(zhuǎn)”，與整體病情的惡化不相符合，且為時短暫，病情很快惡化。重病好轉(zhuǎn)時，其精神好轉(zhuǎn)是逐漸的，并與整體狀況好轉(zhuǎn)相一致，如飲食漸增，面色漸潤，身體功能漸復(fù)等。

得神、少神、失神、假神的鑒別，見表2-1。

表2-1得神、少神、失神、假神鑒別表

５. 神亂

指神志錯亂失常。臨床常表現(xiàn)為焦慮恐懼、狂躁不安、淡漠癡呆和卒然昏倒等，多見于癲、狂、癡、癇、臟躁等病人。

（1）焦慮恐懼：指病人時時恐懼，焦慮不安，心悸氣促，不敢獨處一室的癥狀。多屬虛證，常見于卑惵、臟躁等病人，多由心膽氣虛，心神失養(yǎng)所致。

（2）狂躁不安：指病人狂躁妄動，胡言亂語，少寐多夢，打人罵詈，不避親疏的癥狀。多屬陽證，常見于狂病等，多由暴怒氣郁化火，煎津為痰，痰火擾亂心神所致。

（3）淡漠癡呆：指病人表情淡漠，神識癡呆，喃喃自語，哭笑無常，悲觀失望的癥狀。多屬陰證，常見于癲病、癡呆等，多由憂思氣結(jié)，津凝為痰，痰濁蒙蔽心神，或先天稟賦不足所致。

（4）卒然昏倒：指病人突然昏倒，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，醒后如常的癥狀。屬癇病，多由臟氣失調(diào)，肝風(fēng)夾痰上逆，阻閉清竅所致。

神志錯亂失常與邪盛神亂而失神的臨床意義不同。前述邪盛所致神昏譫語，循衣摸床等，亦屬神亂，但主要是言神志昏迷，一般出現(xiàn)于全身性疾病的嚴(yán)重階段，病重已至失神；此處所說神亂主要是言神志錯亂，多反復(fù)發(fā)作，緩解時常無“神亂”表現(xiàn)，病情不一定危重，神亂癥狀主要是作為診病的依據(jù)。

二、望色

望色，又稱“色診”，是通過觀察人體皮膚的色澤變化來診察病情的方法。

望色實際上包括對體表黏膜、分泌物和排泄物色澤的觀察，而重點是對面部色澤的望診。

色診具有悠久的歷史，早在兩千多年前的《內(nèi)經(jīng)》中就有望色診病的詳細記載，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》說：“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《素問·五臟生成》中描述了五臟常色、病色、死色的具體表現(xiàn)，《靈樞·五色》詳細記述了面部分侯臟腑的部位。由于色診在臨床診病中具有重要的價值，故受到歷代醫(yī)家的普遍重視。

（一）望色診病的原理

１．色、澤的意義與關(guān)系

望“色”，實際包括望皮膚的顏色和光澤。

（1）皮膚的顏色：一般分成赤、白、黃、青、黑五種色調(diào)，簡稱為五色。皮膚的顏色可反映氣血的盛衰和運行情況，并在一定程度上反映疾病的不同性質(zhì)和不同臟腑的病證。五臟之氣外發(fā)，五臟之色可隱現(xiàn)于皮膚之中，當(dāng)臟腑有病時，則可顯露出相應(yīng)的異常顏色。

（2）皮膚的光澤：指膚色的榮潤或枯槁。可反映臟腑精氣的盛衰，對判斷病情的輕重和預(yù)后有重要的意義。凡面色榮潤光澤者，為臟腑精氣未衰，屬無病或病輕；凡面色晦暗枯槁者，為臟腑精氣已衰，屬病重。

《四診抉微》說：“夫氣由臟發(fā)，色隨氣華。”說明人體的膚色隨著精氣的充養(yǎng)而光彩于外，而精氣是由臟腑的功能活動所產(chǎn)生，因此皮膚的光澤是臟腑精氣盛衰的表現(xiàn)。臨床所見不論何色，凡有色有氣，表示臟腑精氣內(nèi)藏未衰；若有色無氣，表示臟腑精氣泄露衰敗。氣與色相比較，氣的盛衰有無，對判斷病情輕重和預(yù)后比色更為重要。五色之中，凡明潤含蓄為氣至，晦暗暴露為氣不至，正如《望診遵經(jīng)》所說：“有氣不患無色，有色不可無氣也。”但臨床診病時，還必須將澤與色兩者綜合起來，才能做出正確的判斷。

２．望面色的診斷意義

《靈樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血氣皆上注于面而走空竅。”由于心主血脈，其華在面，手足三陽經(jīng)皆上行于頭面，特別是多氣多血的足陽明胃經(jīng)分布于面，故面部的血脈豐盛，為臟腑氣血之所榮；加之面部皮膚外露，其色澤變化易于觀察。凡臟腑的虛實、氣血的盛衰，皆可通過面部色澤的變化而反映于外，因而臨床將面部作為望色的主要部位。

３．面部分候臟腑

面部分候臟腑，是將面部不同部位分候不同的臟腑，通過觀察面部不同部位色澤的變化，以診察相應(yīng)臟腑的病變。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的有關(guān)論述，具體分候方法有兩種：

（1）《靈樞·五色》分候法：該篇將面部的不同部位加以命名。

表2-2《靈樞·五色》面部名稱及所候臟腑

（2）《素問·刺熱》分候法：以額部候心，鼻部候脾，左頰候肝，右頰候肺，頦部候腎。

以上兩種面部分候臟腑的方法，可作為臨床診病的參考。應(yīng)用時，應(yīng)以觀察病人面部整體色澤變化為主，以分部色診為輔。一般內(nèi)傷雜病多應(yīng)用《靈樞·五色》面部分候臟腑，而外感熱病則多按《素問·刺熱》面部分候臟腑。

（二）常色和病色

面色可分為常色和病色兩類。

１．常色

健康人面部皮膚的色澤，謂之常色。其特點是明潤，含蓄。明潤，即面部皮膚光明潤澤，是有神氣的表現(xiàn)，顯示人體精充神旺、氣血津液充足、臟腑功能正常。正如《望診遵經(jīng)》所說：“光明者，神氣之著；潤澤者，精血之充。”含蓄，即面色紅黃隱隱，見于皮膚之內(nèi)，而不特別顯露，是胃氣充足、精氣內(nèi)含而不外泄的表現(xiàn)。正如《四診抉微》所說：“內(nèi)含則氣藏，外露則氣泄。”

由于體質(zhì)稟賦、季節(jié)、氣候、環(huán)境等的不同而有差異，常色又可分為主色和客色兩種：

（1）主色：人之種族皮膚的正常色澤是為主色，又稱正色。主色為人生來就有的基本膚色，屬個體素質(zhì)，終生基本不變。但由于種族、稟賦的原因，主色也有偏赤、白、青、黃、黑的差異。正如《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》說：“五臟之色，隨五形之人而見，百歲不變，故為主色也。”我國多數(shù)民族屬于黃色人種，其主色的特點是紅黃隱隱，明潤含蓄。

（2）客色：因外界因素（如季節(jié)、晝夜、陰晴氣候等）的不同，或生活條件的差別，而微有相應(yīng)變化的正常膚色（特別是面色），謂之客色?？蜕珜儆诔Ｉ秶?，因此仍具有常色的明潤、含蓄等基本特征。其變化不如主色明顯，并且是暫時的，易于恢復(fù)成主色。如春季可面色稍青，夏季可面色稍赤，長夏可面色稍黃，秋季可面色稍白，冬季可面色稍黑。正如《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》所說：“四時之色，隨四時加臨，推遷不常，故為客色也。”又如天熱則脈絡(luò)擴張，氣血充盈，面色可稍赤；天寒則脈絡(luò)收縮，血行減少而遲滯，面色可稍白或稍青。這些變化均屬正常范圍，臨床須仔細觀察，才能發(fā)現(xiàn)和領(lǐng)會。

除上述變化外，人的面色也可因情緒、運動、飲酒、水土、職業(yè)、日曬等影響而發(fā)生變化，但只要不失明潤含蓄的特征，仍屬常色的范疇。

２．病色

人體在疾病狀態(tài)時面部顯示的色澤，稱為病色。病色的特點是晦暗、暴露。晦暗，即面部皮膚枯槁晦暗而無光澤，是臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮的表現(xiàn)。暴露，即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現(xiàn)或真臟色外露的表現(xiàn)。如實熱證見滿面通紅，即為病色外現(xiàn)；腎病患者出現(xiàn)面黑暴露，枯槁無華，即為真臟色外露。故病色可反映不同性質(zhì)、不同臟腑的病變。

一般而言，新病、輕病、陽證病人的面色鮮明顯露但尚有光澤，而久痛、重病、陰證則面色暴露與晦暗并見。觀察病色的關(guān)鍵，在于分辨面色的善色與惡色。

(1)善色：指病人面色雖有異常，但仍光明潤澤。這說明病變尚輕，臟腑精氣未衰，胃氣尚能上榮于面，多見于新病、輕病、陽證，其病易治，預(yù)后較好，故稱善色。如黃疸病人面色黃而鮮明如橘皮色，即為善色。

(2)惡色：指病人面色異常，且枯槁晦暗。這說明病變深重，臟腑精氣已衰，胃氣不能上榮于面，多見于久病、重病、陰證，其病難治，預(yù)后較差，故稱惡色。如鼓脹病人面色黃黑晦暗枯槁，即為惡色。

《內(nèi)經(jīng)》對審察面部色澤已有較詳細的記載，并以取類比象的方法來形容面色的“平、病、善、惡”。據(jù)《素問·脈要精微論》和《素問·五臟生成》中的有關(guān)論述，列表鑒別如下(表2-2)。

表2-2《內(nèi)經(jīng)》論述面部色澤變化歸納表

（三）五色主病

病色可分為赤、白、黃、青、黑五種，分別見于不同臟腑和不同性質(zhì)的疾病?！鹅`樞·五色》認為：以五色分屬于五臟，其對應(yīng)關(guān)系是“青為肝，赤為心，白為肺，黃為脾，黑為腎”；以五色反映疾病的不同性質(zhì)，則“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”。這種根據(jù)病人面部五色變化以診察疾病的方法，即五色主病，或稱“五色診”。其具體表現(xiàn)和主病如下：

１．赤色

主熱證，亦可見于戴陽證。

滿面通紅者，屬實熱證。是因邪熱亢盛，血行加速，面部脈絡(luò)擴張，氣血充盈所致。

午后兩顴潮紅者，屬陰虛證。是因陰虛陽亢，虛火炎上所致。可見于肺癆等病人。

久病重病面色蒼白，卻時而泛紅如妝、游移不定者，屬戴陽證。是因久病腎陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，陰盛格陽，虛陽上越所致，屬病重。

古人按五行理論，認為火形人面色稍赤；夏季面色稍赤為正常。心病面赤而枯槁晦暗，如衃血，或如赫石者，為真臟色見；肺病面赤無華為難治。

２．白色

主虛證（包括血虛、氣虛、陽虛）、寒證、失血證。

病人面色發(fā)白，多由氣虛血少，或陽衰寒盛，氣血不能上充于面部脈絡(luò)所致。

面色淡白無華，唇舌色淡者，多屬血虛證或失血證。面色白光白者，多屬陽虛證；若白光白虛浮，則多屬陽虛水泛。面色蒼白者，多屬亡陽、氣血暴脫或陰寒內(nèi)盛。因陽氣暴脫，脫血奪氣，則氣血不榮，面部脈絡(luò)血少，血行遲滯而兼血郁所致；若陰寒內(nèi)盛，寒邪凝滯，面部脈絡(luò)收縮而凝滯，亦可見面色蒼白。

古人按五行理掄，認為金形人面色可略白；秋季面色稍白為正常。肺病面白枯槁無華，如枯骨之色者，為真臟色見；肝病面白無華為難治。

３．黃色

主脾虛、濕證。

病人面色發(fā)黃，多由脾虛機體失養(yǎng)，或濕邪內(nèi)蘊、脾失運化所致。

面色萎黃者，多屬脾胃氣虛，氣血不足。因脾胃虛衰，水谷精微不足，氣血化生無源，機體失養(yǎng)，故面色淡黃無華。

面黃虛浮者，屬脾虛濕蘊。因脾運不健，機體失養(yǎng)，水濕內(nèi)停，泛溢肌膚所致。

面目一身俱黃者，為黃疸。其中面黃鮮明如橘皮色者，屬陽黃，乃濕熱為患；面黃晦暗如煙熏色者，屬陰黃，乃寒濕為患。

古人按五行理論，認為土形人面色可略黃；長夏面色較黃為正常。脾病面黃而枯搞晦暗，如黃土或如枳實之色者，為真臟色見；腎病面黃無華為難治。

４．青色

主寒證、氣滯、血瘀、疼痛、驚風(fēng)。

病人面見青色，多由寒凝氣滯，或瘀血內(nèi)阻，或筋脈拘急，或因疼痛劇烈，或因熱盛而動風(fēng)，使面部脈絡(luò)血行瘀阻所致。

面色淡青或青黑者，屬寒盛、痛劇。多因陰寒內(nèi)盛，經(jīng)脈攣急收引，不通而痛，以致面部脈絡(luò)拘急，氣血凝滯而色青?？梢娪隗E起的氣腹痛、寒滯肝脈等病證中。

突見面色青灰，口唇青紫，肢涼脈微，則多為心陽暴脫，心血瘀阻之象，可見于真心痛等病人。

久病面色與口唇青紫者，多屬心氣、心陽虛衰，血行瘀阻，或肺氣閉塞，呼吸不利。

面色青黃（即面色青黃相兼，又稱蒼黃）者，可見于肝郁脾虛的病人，脅下每有癥積作痛。

小兒眉間、鼻柱、唇周發(fā)青者，多屬驚風(fēng)。多因熱閉心神，外引筋肉，面部脈絡(luò)血行瘀阻所致，可見于高熱抽搐患兒。

古人按五行理論，認為木形人面色稍青；春季面色稍青為正常。肝病面青而枯槁晦暗，色如枯草者，為真臟色見；脾病面青無華為難治。

５．黑色

主腎虛、寒證、水飲、血瘀、劇痛。

病人面色發(fā)黑，多因腎陽虛衰，水寒內(nèi)盛，血失溫養(yǎng)，脈絡(luò)拘急，血行不暢所致。

面黑暗淡或黧黑者，多屬腎陽虛。因陽虛火衰，水寒不化，濁陰上泛所致。

面黑干焦者，多屬腎陰虛。因腎精久耗，陰虛火旺，虛火灼陰，機體失養(yǎng)所致。

眼眶周圍發(fā)黑者，多屬腎虛水飲或寒濕帶下。

面色黧黑，肌膚甲錯者，多由血瘀日久所致。

古人按五行理論，認為水形人面色稍黑；冬季面色稍黑為正常。腎病面黑而枯槁晦暗，如鍋底之炲者，為真臟色見；心病面黑無華為難治。

（四）望色十法

望色十法，是根據(jù)面部皮膚色澤的浮、沉、清、濁、微、甚、散、摶、澤、夭等十類變化，以分析病變性質(zhì)、部位及其轉(zhuǎn)歸的方法。

望色十法，由清·汪宏《望診遵經(jīng)》根據(jù)《靈樞·五色》“五色各見其部，察其浮沉，以知淺深；察其澤夭，以觀成?。徊炱渖?，以知遠近；視其上下，以知病處”的論述，結(jié)合臨床實踐而歸納成的。望色十法的具體內(nèi)容是：

１．浮和沉

浮，是面色浮顯于皮膚之外，多主表證；沉，是面色沉隱于皮膚之內(nèi)，多主里證。面色由浮轉(zhuǎn)沉，是邪氣由表入里；由沉轉(zhuǎn)浮，是病邪自里達表。

２．清和濁

清，是面色清明，多主陽證；濁，是面色濁暗，多主陰證。面色由清轉(zhuǎn)濁，是病從陽轉(zhuǎn)陰；由濁轉(zhuǎn)清，是病由陰轉(zhuǎn)陽。

３．微和甚

微，是面色淺淡，多主虛證；甚，是面色深濃，多主實證。面色由微轉(zhuǎn)甚，是病因虛而致實；由甚轉(zhuǎn)微，是病由實而轉(zhuǎn)虛。

４．散和摶

散，是面色疏散，多主新病，或病邪將解；摶，是面色壅滯，多主久病，或病邪漸聚。面色由摶轉(zhuǎn)散，是病雖久而邪將解；由散轉(zhuǎn)摶，是病雖近而邪漸聚。

５．澤和夭

澤，是面色潤澤，主精氣未衰，病輕易治；夭，是面色枯槁，主精氣已衰，病重難醫(yī)。面色由澤轉(zhuǎn)夭，是病趨重危；由夭轉(zhuǎn)澤，是病情好轉(zhuǎn)。

望色十法，以浮沉、清濁、微甚、散摶、澤夭五對綱領(lǐng)，對病情的表里、陰陽、新久、輕重、善惡，乃至邪正的虛實和疾病的轉(zhuǎn)歸情況，作了細致的分析。說明病人的膚色不論其見何種顏色，凡是呈沉、濁、摶、夭表現(xiàn)的，多屬里證、久病、重??；反之，呈浮、清、散、澤表現(xiàn)的，多屬表證、新病、輕病。

（五）望色的注意事項

１．知常達變，綜合判斷

色診目前尚無統(tǒng)一的客觀標(biāo)準(zhǔn)可作判斷依據(jù)，因此望色時須把病人的面色（或膚色等）與其所處人群的常色作比較來加以判斷。如病人屬某一局部色澤改變，還可與其自身對應(yīng)部位的正常膚色進行比較。當(dāng)病人因原來膚色較深不易發(fā)現(xiàn)其他病色，或因病情復(fù)雜、面色與病性不符時，則須觀察病人體表其他部位組織（如舌體）的色澤，并結(jié)合其他診法進行綜合判斷，以免造成誤診。

２．整體為主，榮枯為要

臨床望色，應(yīng)將五色主病、望色十法、五色善惡、面部分候臟腑等各種望色方法相參運用。

望色應(yīng)以病人的整體面色（或膚色）為主，并以面色的榮潤含蓄或晦暗枯槁作為判斷病情輕重和估計預(yù)后的主要依據(jù)。《內(nèi)經(jīng)》中面部分部色診的理論、前人根據(jù)五行學(xué)說提出的五色生克順逆的理論，可作為臨床診病的參考。但實際應(yīng)用時不可機械刻板，必須四診合參，靈活運用。誠如《望診遵經(jīng)》所說：“倘色夭不澤，雖相生亦難調(diào)治；色澤不夭，雖相克亦可救療。”

３．排除干擾，辨別假象

面部色澤除可因疾病而發(fā)生異常改變外，還可因氣候（詳見“客色”）、光線、晝夜、情緒、飲食等非疾病因素的影響而發(fā)生變化，故望色診病時還要注意排除上述因素的干擾，以免造成誤診。

（1）光線：有色光線可使面色發(fā)生相應(yīng)的色調(diào)改變而失其本來面色，故望色診病時應(yīng)在自然光線（日光）下進行，如無自然光線也應(yīng)在無色燈光下進行。

（2）晝夜：白晝衛(wèi)氣浮于表，則面色光輝外映；黑夜衛(wèi)氣沉于里，則面色隱約內(nèi)含。

（3）情緒：喜則神氣外揚而面赤，怒則肝氣橫逆而面青，憂則氣并于中而色沉，思則氣結(jié)于脾而面黃，悲則氣消于內(nèi)而澤減，恐則精神蕩憚而面白。

（4）飲食：酒后脈絡(luò)擴張，則面紅目赤；飽食胃氣充盈，則面益榮潤光澤；過饑胃氣消減，則面色澤減而少氣。

三、望形

望形，又稱望形體，是觀察病人形體的強弱胖瘦、體質(zhì)形態(tài)和異常表現(xiàn)等來診察病情的方法。

中醫(yī)很早就有望形診病的記載，如《素問·三部九候論》說：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實。”《素問·經(jīng)脈別論》也說：“診病之道，觀人勇怯、骨肉、皮膚，能知其情，以為診法也。”由于審察形體有助于對疾病的診斷和治療，故為歷代醫(yī)家所重視。

（一）望形診病的原理

皮、肉、脈、筋、骨，是構(gòu)成人的軀體的五種基本組織。人體以五臟為中心，五臟與五體有著密切的聯(lián)系，肺合皮毛、脾合肌肉、心合血脈、肝合筋腱、腎合骨骼。五體賴五臟精氣的充養(yǎng)，五臟精氣的盛衰和功能的強弱又可通過五體反映于外。形體的強弱與內(nèi)臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，一般內(nèi)盛則外強，內(nèi)衰則外弱。故觀察病人形體強弱胖瘦的不同表現(xiàn)，可以了解內(nèi)在臟腑的虛實、氣血的盛衰。而不同的體質(zhì)形態(tài)，其陰陽盛衰不同，對疾病的易感性和患病后疾病的轉(zhuǎn)歸也不同。如素體陽盛者，患病易從陽而化熱；素體陰盛者，患病易從陰而轉(zhuǎn)寒。所以，觀察病人的體質(zhì)類型有助于對疾病的診斷。

（二）望形體的內(nèi)容

１．形體強弱

觀察形體強弱時，要將形體的外在表現(xiàn)與機體的功能狀態(tài)、神的衰旺等結(jié)合起來，進行綜合判斷。

（1）體強：指身體強壯。表現(xiàn)為骨骼粗大，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤，筋強力壯等。為形氣有余，說明體魄強壯，內(nèi)臟堅實，氣血旺盛，抗病力強，不易生病，有病易治，預(yù)后較好。

（2）體弱：指身體衰弱。表現(xiàn)為骨骼細小，胸廓狹窄，肌肉瘦削，皮膚枯槁，筋弱無力等。為形氣不足，說明體質(zhì)虛衰，內(nèi)臟脆弱，氣血不足，抗病力弱，容易患病，有病難治，預(yù)后較差。

觀察形體組織的強弱狀態(tài)，有助于了解臟腑的虛實和氣血的盛衰。如心主血脈，面色榮潤，脈象和緩，是心氣充盛，氣血調(diào)和的表現(xiàn)；面色枯槁，脈律紊亂，則屬心氣血虛，脈氣不調(diào)。肺主皮毛，皮膚榮潤光澤，腠理致密，是肺氣充沛，營衛(wèi)充盛的表現(xiàn)；皮膚枯槁，腠理疏松，則屬肺氣虧虛，營衛(wèi)不足。脾主肌肉，肌肉豐滿，堅實有力，是脾胃之氣旺盛，氣血充足的表現(xiàn)；肌肉消瘦，軟弱無力，則屬脾胃氣虛，氣血不足。肝主筋，筋粗有力，關(guān)節(jié)運動靈活，是肝血充盛，血能榮筋的表現(xiàn)；筋細無力，關(guān)節(jié)屈伸不利，則屬肝血不足，筋失血養(yǎng)。腎主骨，骨骼粗壯堅實，是腎氣充盛，髓能養(yǎng)骨的表現(xiàn)；骨骼細小脆弱，或有畸形，則屬腎氣不足，發(fā)育不良。

２. 形體胖瘦

正常人胖瘦適中，各部組織勻稱。過于肥胖或過于消瘦都可能是病理狀態(tài)。

（1）肥胖：體重超過正常標(biāo)準(zhǔn)２０％者，一般可視為肥胖。其體形特點是頭圓形，頸短粗，肩寬平，胸厚短圓，大腹便便，體形肥胖。若胖而能食，為形氣有余；肥而食少，是形盛氣虛。肥胖多因嗜食肥甘，喜靜少動，脾失健運，痰濕脂膏積聚等所致。由于形盛氣虛，水濕難以周流，則痰濕積聚，故有“肥人多痰”，“肥人濕多”之說。

（2）消瘦：體重明顯下降，較標(biāo)準(zhǔn)體重減少１０％以上者，一般可視作消瘦。其體形特點是頭長形，頸細長，肩狹窄，胸狹平坦，大腹瘦癟，體形顯瘦長。若形瘦食多，為中焦有火；形瘦食少，是中氣虛弱。消瘦多因脾胃虛弱，氣血虧虛，或病氣消耗等所致。由于消瘦者，形瘦皮皺，多屬陰血不足，內(nèi)有虛火的表現(xiàn)，易患肺癆等病。故有“瘦人多火”之說。若久病臥床不起，骨瘦如柴者，為臟腑精氣衰竭，氣液干枯，屬病危。此即《內(nèi)經(jīng)》所謂“大骨枯槁，大肉陷下”。

此外，在觀察形體胖瘦時應(yīng)注意其內(nèi)在精氣的強弱（主要表現(xiàn)為臟腑功能的強弱），并把形與氣兩者綜合起來加以判斷，才能得出正確的結(jié)論。如《四診抉微》說：“形之所充者氣，形勝氣者夭，氣勝形者壽。”即是說精氣充于形體之中，形體雖胖而精氣不足，少氣乏力者，抗病力弱，故主夭；形體雖瘦而精力充沛，神旺有力者，抗病力強，故主壽。由此可見，形與氣兩者相比較，氣的強弱尤具重要意義。

３．體質(zhì)形態(tài)

體質(zhì)是個體在其生長發(fā)育過程中形成的形體結(jié)構(gòu)與機能方面的特殊性。體質(zhì)在一定程度上反映了機體陰陽氣血盛衰的稟賦特點和對疾病的易感受性，不同體質(zhì)的人得病后的轉(zhuǎn)歸也有不同，故觀察病人的體質(zhì)形態(tài)有助于了解病人陰陽氣血的盛衰和預(yù)測疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，可作為臨床治療的參考。

中醫(yī)早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于人體體質(zhì)形態(tài)的劃分、體質(zhì)與疾病關(guān)系的論述。目前一般主張將人的體質(zhì)分為陰臟人、陽臟人、平臟人三種類型。

（1）陰臟人：體型偏于矮胖，頭圓頸粗，肩寬胸厚，身體姿勢多后仰，平時喜熱惡涼。其特點是陽氣較弱而陰氣偏旺，患病易從陰化寒，多寒濕痰濁內(nèi)停。正如《醫(yī)法心傳》所說：“陰臟者陽必虛，陽虛者多寒。”“陰臟者所感之病，陰者居多。”

（2）陽臟人：體型偏于瘦長，頭長頸細，肩窄胸平，身體姿勢多前屈，平時喜涼惡熱。其特點是陰氣較虧而陽氣偏旺，患病易于從陽化熱，導(dǎo)致傷陰傷津。正如《醫(yī)法心傳》所說：“陽臟者陰必虛，陰虛者多火。”“陽臟所感之病，陽者居多。”

(3)平臟人：又稱陰陽和平之人，體型介于陰臟人和陽臟人兩者之間。其特點是陰陽平衡，氣血調(diào)勻，在平時無寒熱喜惡之偏，是大多數(shù)人的體質(zhì)類型。正如《醫(yī)法心傳》所說：“平臟之人，或寒飲或熱食，俱不妨事。即大便一日一度，不堅不溏。若患病，若系熱者不宜過涼，系寒者不宜過熱。至于補劑，亦當(dāng)陰陽平補。”

此外，望形體的內(nèi)容還包括對各種形體畸形的觀察，其具體表現(xiàn)和臨床意義詳見局部望診。

四、望態(tài)

望態(tài)，又稱望姿態(tài)，是觀察病人的動靜姿態(tài)、體位變化和異常動作以診察病情的方法。

(一)望態(tài)診病的原理

病人的動靜姿態(tài)、體位動作與機體的陰陽盛衰和病性的寒熱虛實關(guān)系密切。陽主動，陰主靜。陽、熱、實證病人，機體功能亢進，多表現(xiàn)為躁動不安；陰、寒、虛證病人，機體功能衰減，多表現(xiàn)為喜靜懶動。此外，不同的疾病常?？善仁共∪瞬扇〔煌捏w位和動態(tài)，以減輕疾病痛苦。因此，觀察病人的動靜姿態(tài)和體位動作不僅可以判斷疾病的屬性，也有助于疾病的診斷。正如《望診遵經(jīng)》所說：“善診者，觀動靜之常，以審動靜之變，合乎望聞問切，辨其寒熱虛實。”

（二）望態(tài)的內(nèi)容

１．動靜姿態(tài)

正常人能隨意運動而動作協(xié)調(diào)，體態(tài)自然。若病及腦神，或筋骨經(jīng)脈發(fā)生病變，常可使肢體動靜失調(diào)，或不能運動，或處于強迫、被動、護持等特殊姿態(tài)?！锻\遵經(jīng)》說：“體態(tài)異焉，總而言之，其要有八：曰動，曰靜，曰強，曰弱，曰俯，曰仰，曰屈，曰伸。八法交參，則雖行住坐臥之際，作止語默之間，不外乎此。”此即所謂“望診八法”，其辨證意義一般是：動者、強者、仰者、伸者，多屬陽證、熱證、實證；靜者、弱者、俯者、屈者，多屬陰證、寒證、虛證?？勺鳛橥麆屿o姿態(tài)的要點。

（1）坐形：如坐而仰首，多見于哮病、肺脹、氣胸，痰飲停肺、肺氣壅滯等病證；坐而喜俯，少氣懶言，多屬體弱氣虛；但臥不能坐，坐則暈眩，不耐久坐，多為肝陽化風(fēng)，或氣血俱虛、脫血奪氣；坐時常以手抱頭，頭傾不能昂，凝神熟視，為精神衰敗。

（2）臥式：臥時面常向里，喜靜懶動，身重不能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陰證、寒證、虛證；臥時面常向外，躁動不安，身輕自能轉(zhuǎn)側(cè)，多屬陽證、熱證、實證。仰臥伸足，掀去衣被，多屬實熱證；蜷臥縮足，喜加衣被者，多屬虛寒證?？饶嬉邢⒉坏门P，臥則氣逆，多為肺氣壅滯，或心陽不足，水氣凌心，或肺有伏飲。坐臥不安是煩躁之征，或腹?jié)M脹痛之故。

（3）立姿：如站立不穩(wěn)，其態(tài)似醉，常并見眩暈者，多屬肝風(fēng)內(nèi)動或腦有病變；不耐久站，站立時常欲依靠它物支撐，多屬氣血虛衰。站立（或坐）時常以兩手捫心，閉目不語，多見于心虛怔忡；若以兩手護腹，俯身前傾者，多為腹痛之征。

（4）行態(tài)：如以手護腰，彎腰曲背，行動艱難，多為腰腿病；行走之際，突然止步不前，以手護心，多為脘腹痛或心痛；行走時身體震動不定，是肝風(fēng)內(nèi)動，或是筋骨受損，或為腦有病變。

２．衰憊姿態(tài)

臟腑精氣充足和功能正常，是人體強壯的根本保證。臟腑精氣虛衰和功能低下時，必然影響機體出現(xiàn)相應(yīng)的衰憊姿態(tài)。觀察這些衰憊姿態(tài)，可以了解臟腑的病變程度和預(yù)測疾病的轉(zhuǎn)歸。

《素問·脈要精微論》說：“夫五臟者，身之強也。頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣；背者，胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣；腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣；膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣；骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣。”即是說：頭是精氣神明所居之處，如頭部低垂，無力抬起，兩目深陷，呆滯無光，是精氣神明將衰憊之象；背前連胸，是心肺所居之處，如后背彎曲，兩肩下垂，是心肺宗氣將衰憊之象；腰與腎功能關(guān)系密切，如腰酸軟疼痛不能轉(zhuǎn)動，是腎將衰憊之象；膝為筋腱聚會之處，如兩膝屈伸不利，行則俯身扶物，是筋將衰憊之象；骨為藏髓之處，如不能久立，行則振搖不穩(wěn)，是髓不養(yǎng)骨，骨將衰憊之象。以上衰憊姿態(tài)皆是臟腑精氣虛衰的表現(xiàn)，多屬病情較重。

３．異常動作

不同的疾病可產(chǎn)生不同的病態(tài)，觀察病人肢體的異常動作有助于相應(yīng)疾病的診斷。

病人唇、瞼、指、趾顫動者，如見于外感熱病，多為動風(fēng)先兆；如見于內(nèi)傷虛證，多為氣血不足，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動。

頸項強直，兩目上視，四肢抽搐，角弓反張者，常見于小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、癇病、子癇、馬錢子中毒等。

卒然跌倒，不省人事，口眼斜，半身不遂者，屬中風(fēng)病。卒倒神昏，口吐涎沫，四肢抽搐，醒后如常者，屬癇病。

惡寒戰(zhàn)栗，謂之寒戰(zhàn)，見于瘧疾發(fā)作，或為外寒襲表，或為傷寒溫病邪正劇爭欲作戰(zhàn)汗之時。

肢體軟弱，行動不便，多屬痿病。關(guān)節(jié)拘攣，屈伸不利，多屬痹病。

兒童手足伸屈扭轉(zhuǎn)，擠眉眨眼，呶嘴伸舌，狀似舞蹈，不能自制，多由氣血不足，風(fēng)濕內(nèi)侵所致。

第二節(jié)局部望診

局部望診是在全身望診的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情和診斷的需要，對病人的某些局部進行深入、細致地觀察，以測知相應(yīng)臟腑的病變情況。由于人體是一個有機整體，全身的病變可反映于相應(yīng)局部，局部的病變也可影響于全身，故觀察局部的異常變化，有助于了解整體的病變。

局部望診時，要熟悉所望部位的生理特征及其與臟腑經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系，將病理體征與正常表現(xiàn)相比較，并聯(lián)系其與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，結(jié)合其他診法，從整體角度進行綜合分析，以認識局部病理體征所提示的臨床意義。

局部望診的內(nèi)容，包括望頭面、五官、軀體、四肢、二陰、皮膚等。

一、望頭面

（一）望頭部

頭為精明之府，內(nèi)藏腦髓，為元神所居之處；腦為髓之海，為腎所主，腎之華在發(fā)，發(fā)為血之余；頭又為諸陽之會，臟腑精氣皆上榮于頭。故望頭部的情況，主要可以診察腎、腦的病變和臟腑精氣的盛衰。望診時應(yīng)注意觀察頭顱、囟門、頭發(fā)的異常。

１．頭顱

頭形的大小異常和畸形，多見于正值顱骨發(fā)育期的嬰幼兒，可成為某些疾病的典型體征。頭顱的大小以頭圍（頭部通過眉間和枕骨粗隆的橫向周長）來衡量，一般新生兒約３４cm，６個月時約４２cm，１周歲時約４５cm，２周歲時約４７cm，３周歲時約４８.５cm。明顯超出此范圍者為頭形過大，反之為頭形過小。

（1）頭大：小兒頭顱均勻增大，顱縫開裂，面部較小，智力低下者，多屬先天不足，腎精虧損，水液停聚于腦所致。

（2）頭?。盒侯^顱狹小，頭頂尖圓，顱縫早合，智力低下者，多因腎精不足，顱骨發(fā)育不良所致。

（3）方顱：小兒前額左右突出，頭頂平坦，顱呈方形，亦是腎精不足或脾胃虛弱，顱骨發(fā)育不良的表現(xiàn)，可見于佝僂病、先天性梅毒等患兒。

（4）頭搖：病人頭搖不能自主，不論成人或小兒，多為肝風(fēng)內(nèi)動之兆，或為老年氣血虛衰，腦神失養(yǎng)所致。

２．囟門

囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙，有前囟、后囟之分。后囟呈三角形，約在出生后２～４個月內(nèi)閉合；前囟呈菱形，約在出生后１２～１８個月內(nèi)閉合。

（1）囟填：即囟門突起。多屬實證，多因溫病火邪上攻，或腦髓有病，或顱內(nèi)水液停聚所致。但小兒在哭泣時囟門暫時突起為正常。

（2）囟陷：即囟門凹陷。多屬虛證，多因吐瀉傷律，氣血不足和先天腎精虧虛，腦髓失充所致。但六個月以內(nèi)的嬰兒囟門微陷屬正常。

（3）解顱：即囟門遲閉。是腎氣不足，發(fā)育不良的表現(xiàn)，多見于佝僂病患兒，常兼有“五軟”（頭軟、項軟、手足軟、肌肉軟、口軟）、“五遲”（立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲）等癥狀表現(xiàn)。

３．頭發(fā)

頭發(fā)的生長與腎氣和精血的盛衰關(guān)系密切，故望發(fā)主要可以診察腎氣的強弱和精血的盛衰。正常人發(fā)黑稠密潤澤，是腎氣充盛，精血充足的表現(xiàn)。

（1）發(fā)黃：指發(fā)黃干枯，稀疏易落。多屬精血不足，可見于大病后或慢性虛損病人。小兒頭發(fā)稀疏黃軟，生長遲緩，甚至久不生發(fā)，多因先天不足，腎精虧損所致；小兒發(fā)結(jié)如穗，枯黃無澤，多屬于疳積。

（2）發(fā)白：指青年白發(fā)。發(fā)白伴有耳鳴、腰酸等癥者，屬腎虛；伴有失眠健忘等癥者，為勞神傷血所致。發(fā)白有因先天稟賦所致者，不屬病態(tài)。

（3）脫發(fā)：片狀脫發(fā)，顯露圓形或橢圓形光亮頭皮，稱為斑禿，多為血虛受風(fēng)所致。青壯年頭發(fā)稀疏易落，有眩暈、健忘、腰膝酸軟者，為腎虛；有頭皮發(fā)癢、多屑、多脂者，為血熱化燥所致。

（二）望面部

面部又稱顏面，指包括額部在內(nèi)的臉面部。面部是臟腑精氣上榮的部位，尤其是心之氣血及心神活動外華之處。觀察面部的色澤形態(tài)和神情表現(xiàn)，不僅可以了解神的衰旺，而且可以診察臟腑精氣的盛衰和有關(guān)的病變。

望面部包括望面部色澤、望面容等內(nèi)容，此處重點敘述面容異常。

１．面形異常

（1）面腫：面部浮腫，多見于水腫病，常是全身水腫的一部分。其中眼瞼顏面先腫，發(fā)病較速者為陽水，多由外感風(fēng)邪，肺失宣降所致；兼見面色白光白，發(fā)病緩慢者屬陰水，多由脾腎陽衰，水濕泛溢所致；兼見面唇青紫、心悸氣喘、不能平臥者，多屬心腎陽衰，血行瘀阻，水氣凌心所致。

（2）腮腫：一側(cè)或兩側(cè)腮部以耳垂為中心腫起，邊緣不清，按之有柔韌感及壓痛者，為痄腮，因外感溫毒之邪所致，多見于兒童。若顴下頜上耳前發(fā)紅腫起，伴有寒熱、疼痛者，為發(fā)頤，或為托腮癰，因陽明熱毒上攻所致。耳下腮部出現(xiàn)腫塊，不紅不熱者，多為腮腺腫瘤。

（3）面削顴聳：又稱面脫。指面部肌肉消瘦，兩顴高聳，眼窩、頰部凹陷。因氣血虛衰，臟腑精氣耗竭所致，多見于慢性病的危重階段。

（4）口眼斜：突發(fā)一側(cè)口眼斜而無半身癱瘓，患側(cè)面肌弛緩，額紋消失，眼不能閉合，鼻唇溝變淺，口角下垂，向健側(cè)歪斜者，病名曰口僻，為風(fēng)邪中絡(luò)所致?？谘埝Z斜兼半身不遂者，多為中風(fēng)，為肝陽化風(fēng)，風(fēng)痰阻閉經(jīng)絡(luò)所致。

２．特殊面容

（1）驚怖貌：指患者面部呈現(xiàn)恐懼的癥狀。多見于小兒驚風(fēng)、客忤以及癲病、癭氣等病。若于聲、光、風(fēng)刺激，或見水、聞水聲時出現(xiàn)者，可能為狂犬病。

（2）苦笑貌：指患者面部呈現(xiàn)無可奈何的苦笑樣癥狀。是由于面部肌肉痙攣所致，乃破傷風(fēng)的特殊征象。

二、望五官

面部眼、耳、鼻、口、舌五官，與五臟相關(guān)聯(lián)。《靈樞·五閱五使》說：“鼻者肺之官也，目者肝之官也，口唇者脾之官也，舌者心之官也，耳者腎之官也。”故望五官的異常變化，可以了解臟腑的病變。望舌將另作專章論述，故本處主要介紹目、耳、鼻、口唇、齒齦和咽喉等望診內(nèi)容。

（一）望目

目為肝之竅，心之使，目為腎精之所藏，為血之宗，五臟六腑之精氣皆上注于目，故目與五臟六腑皆有聯(lián)系（圖2-4），而與心、肝、腎的關(guān)系更為密切，可反映臟腑精氣的盛衰。《重訂通俗傷寒論》說：“凡病至危，必察兩目，視其目色，以知病之存亡也，故觀目為診法之首要。”

古人將目的不同部位分屬于五臟，如《靈樞·大惑論》曰：“精之窠為眼，骨之精為瞳子，筋之精為黑睛，血之精為絡(luò)，其窠氣之精為白睛，肌肉之精為約束。”后世醫(yī)家據(jù)此而歸納為“五輪學(xué)說”，即瞳仁屬腎，稱為水輪；黑睛屬肝，稱為風(fēng)輪；兩眥血絡(luò)屬心，稱為血輪；白睛屬肺，稱為氣輪；眼瞼屬脾，稱為肉輪（圖2-5），并且認為觀察五輪的形色變化，可以診察相應(yīng)臟腑的病變。五輪學(xué)說對眼科臨床和內(nèi)科病證的診斷具有一定的意義。

望目應(yīng)重點觀察兩眼的目神、目色、目形和目態(tài)的異常改變。

１．目神

是診察兩目的神氣之有無。凡視物清楚，精彩內(nèi)含，神光充沛者，是目有神；若視物昏暗，目無精彩，浮光暴露者，是目無神。石芾南說：“人之神氣，棲于兩目。”故目神是望神的重點。目有神者，精氣未虛，雖病易治；目無神者，精氣虧虛，病重難治。因而《形色外診簡摩》指出：“凡病雖劇，而兩眼有神，顧盼靈活者吉”。

２．目色

正常人眼瞼內(nèi)及兩眥紅潤，白睛色白，黑睛褐色或棕色，角膜無色透明?！鹅`樞·論疾診尺》說：“目赤色者病在心，白在肺，青在肝，黃在脾，黑在腎。”這是目色與五臟的關(guān)系。其異常改變主要有：

目赤腫痛，多屬實熱證。如白睛發(fā)紅，為肺火或外感風(fēng)熱；兩眥赤痛，為心火上炎；瞼緣赤爛，為脾有濕熱；全目赤腫，為肝經(jīng)風(fēng)熱上攻。

白睛發(fā)黃，為黃疸的主要標(biāo)志，多由濕熱或寒濕內(nèi)蘊，肝膽疏泄失常，膽汁外溢所致。

目眥淡白，屬血虛、失血，是血少不能上榮于目所致。

目胞色黑晦暗，多屬腎虛；目眶周圍色黑，常見于腎虛水泛，或寒濕下注。

黑睛灰白混濁，稱為目生翳。多因邪毒侵襲，或肝膽實火上攻，或濕熱熏蒸，或陰虛火炎等，使黑睛受傷而成。目生翳是黑睛疾病的主要病變形式和必有癥狀，眼外傷及某些全身疾病、小兒疳積等亦可見目生翳。

３．目形

目胞浮腫，多為水腫的表現(xiàn)。因目胞屬脾，脾惡濕，且該處組織疏松，故水腫可先見于目胞。但健康人低枕睡眠后一時性胞瞼微腫不屬病態(tài)。

眼窩凹陷，多見于吐瀉傷津或氣血虛衰的病人。若久病重病眼窩深陷，甚則視不見人，則為陰陽竭絕之候，屬病危。

眼球突出，兼喘咳氣短者，屬肺脹，因痰濁阻肺，肺氣不宣，呼吸不利所致；若兼頸前腫塊，急躁易怒者，為癭氣，因肝郁化火，痰氣壅結(jié)所致。

胞瞼紅腫，若瞼緣腫起結(jié)節(jié)如麥粒，紅腫不甚者，為針眼；若胞瞼漫腫，紅腫較重者，為眼丹。二者皆為風(fēng)熱邪毒或脾胃蘊熱上攻于目所致。

４．目態(tài)

正常人瞳孔圓形，雙側(cè)等大，直徑約為３～４mm，對光反應(yīng)靈敏，眼球運動隨意靈活。其異常改變主要有：

（1）瞳孔縮?。嚎梢娪诖酢⒉轂?、毒蕈、有機磷農(nóng)藥中毒，以及某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔縮小等；眼部疾病見之，主要為瞳神緊小等。

（2）瞳孔散大：常見于綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障等五風(fēng)內(nèi)障、青盲等病人，亦見于杏仁中毒以及某些西藥導(dǎo)致的藥物性瞳孔散大等。危急癥病人，瞳孔完全散大，為臟腑功能衰竭、心神散亂、瀕臨死亡的重要體征。如一側(cè)瞳孔逐漸散大，可見于溫?zé)岵針O生風(fēng)證，中風(fēng)，顱腦外傷或顱內(nèi)腫瘤等病人。青少年或成年人在極度興奮、恐懼、愉快及疼痛之時，出現(xiàn)瞳孔散大，多系情緒急劇變化所致。

（3）目睛凝視：又稱目睛微定。指病人兩眼固定，不能轉(zhuǎn)動。固定前視者，稱瞪目直視；固定上視者，稱戴眼反折；固定側(cè)視者，稱橫目斜視。多屬肝風(fēng)內(nèi)動之征，常有神昏，抽搐等表現(xiàn)，屬病重；或見于臟腑精氣耗竭，或痰熱內(nèi)閉證；瞪目直視還見于癭氣。

（4）昏睡露睛：指病人昏昏欲睡，睡后胞瞼未閉而睛珠外露。多屬脾胃虛衰，或吐瀉傷津，以小兒為多見，因脾虛清陽不升，或津液大傷，神氣衰憊，胞瞼啟閉失司所致。某些厥病類病人亦常表現(xiàn)有昏睡露睛，是神明失主之故，病情多屬危重。

（5）胞瞼下垂：又稱瞼廢。指胞瞼無力張開而上瞼下垂。其中雙瞼下垂者，多為先天不足，脾腎虧虛；單瞼下垂者，多因脾氣虛衰或外傷所致。

（二）望耳

腎開竅于耳，心寄竅于耳，手足少陽經(jīng)脈布于耳，手足太陽經(jīng)和足陽明經(jīng)也分布于耳或耳周圍（圖2-6）?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》說：“十二經(jīng)絡(luò)，三百六十五絡(luò)，……其別氣走于耳而為聽。”故耳為“宗脈之所聚”。此外，在耳廓上有全身臟器和肢體的反應(yīng)點。所以耳與全身均有聯(lián)系，而尤與腎、膽關(guān)系密切，所以望耳可以診察腎、膽和全身的病變。

耳廓上的一些特定部位與全身各部有一定的聯(lián)系，其分布大致像一個在子宮內(nèi)倒置的胎兒，頭顱在下，臀足在上（圖2-7）。當(dāng)身體的某些部位有了病變時，在耳廓的相應(yīng)部位就可以出現(xiàn)充血、變色、變形、丘疹、水泡、脫屑、糜爛或明顯的壓痛等病理改變，可作為診斷的參考。

１．耳之色澤

正常人耳廓色澤紅潤，是氣血充足的表現(xiàn)。耳輪淡白，多屬氣血虧虛；耳輪紅腫，多為肝膽濕熱或熱毒上攻；耳輪青黑，多見于陰寒內(nèi)盛或有劇痛的病人；耳輪干枯焦黑，多屬腎精虧虛，精不上榮，為病重，可見于溫病晚期耗傷腎陰及下消等病人；小兒耳背有紅絡(luò)，耳根發(fā)涼，多為出麻疹的先兆。

２．耳之形態(tài)

正常人耳廓厚大，是腎氣充足的表現(xiàn)。耳廓瘦小而薄，是先天虧損，腎氣不足；耳廓腫大，是邪氣充盛之象。耳輪干枯萎縮，多為腎精耗竭，屬病危；耳輪皮膚甲錯，可見于血瘀日久的病人。

３．耳內(nèi)病變

耳內(nèi)流膿水，稱為膿耳，多由肝膽濕熱，蘊結(jié)日久所致；膿耳后期轉(zhuǎn)虛，則多屬腎陰不足，虛火上炎。耳道之內(nèi)贅生小肉團，稱為耳痔，因濕熱痰火上逆，氣血瘀滯耳道而成。耳道局部紅腫疼痛，為耳癤，多因邪熱搏結(jié)耳竅所致。

（三）望鼻

鼻居面部中央，為肺之竅；鼻稱明堂，為脾之所應(yīng)。鼻之周圍有各臟腑的相應(yīng)部位，五臟次于中央，六腑夾其兩側(cè)，故認為“五色獨決于明堂”（《靈樞·五色》）。此外，足陽明胃經(jīng)分布于鼻旁。所以望鼻不僅可以診察肺和脾胃的病變，而且還可以判斷臟腑的虛實、胃氣的盛衰、病情的輕重和預(yù)后。

１．鼻之色澤

正常人鼻色紅黃隱隱，含蓄明潤，是胃氣充足的表現(xiàn)。鼻端微黃明潤，見于新病為雖病而胃氣未傷，屬病輕；見于久病為胃氣來復(fù)，屬向愈。鼻端色白，多屬氣血虧虛，或見于失血病人；鼻端色赤，多屬肺脾蘊熱；鼻端色青，多見于陰寒腹痛病人；鼻端色微黑，常是腎虛寒水內(nèi)停之象；鼻端晦暗枯稿，為胃氣已衰，屬病重。鼻頭枯槁，是脾胃虛衰，胃氣失榮之候。

２．鼻之形態(tài)

鼻頭紅腫生瘡，多屬胃熱或血熱；鼻端生紅色粉刺，稱為酒齄鼻，多因肺胃蘊熱，使血瘀成齄所致；鼻柱潰陷，多見于梅毒病人；鼻柱塌陷，且眉毛脫落，多為麻風(fēng)惡候。鼻翼煽動，稱為鼻煽，多見于肺熱，或為哮病，是肺氣不宣，呼吸困難的表現(xiàn)；若重病中出現(xiàn)鼻孔煽張，喘而額汗如油，是肺氣衰竭之危候。

３．鼻內(nèi)病變

鼻孔干燥，黑如煙煤，多屬高熱日久或陽毒熱深。鼻塞流涕，可見于外感表證或鼻淵等，其中鼻流清涕者多屬外感風(fēng)寒；鼻流濁涕者多屬外感風(fēng)熱；鼻流腥臭膿涕者多為鼻淵，為外邪侵襲或膽經(jīng)蘊熱上攻于鼻所致。鼻腔出血，稱為鼻衄，多因肺胃蘊熱灼傷鼻絡(luò)，或外傷所致。鼻孔內(nèi)贅生柔軟、半透明的光滑小肉，撐塞鼻孔，氣息難通者，為鼻息肉[鼻痔]，多由濕熱邪毒壅結(jié)鼻竅所致。

（四）望口與唇

口為飲食通道，臟腑要沖，脾開竅于口，其華在唇，手足陽明經(jīng)環(huán)繞口唇，故望口與唇的異常變化，主要可以診察脾與胃的病變。

１．望口

（1）口之形色：口角流涎，小兒見之多屬脾虛濕盛，成人見之多為中風(fēng)口歪不收。唇內(nèi)和口腔肌膜出現(xiàn)灰白色小潰瘍，周圍紅暈，局部灼痛者，為口瘡?？谇患∧っ訝€成片，口氣臭穢者，為口糜，多由濕熱內(nèi)蘊，上蒸口腔所致。小兒口腔、舌上出現(xiàn)片狀白屑，狀如鵝口者，為鵝口瘡，多因感受邪毒，心脾積熱，上熏口舌所致。

（2）口之動態(tài)：正常人口唇可隨意開合，動作協(xié)調(diào)。《望診遵經(jīng)》將口唇的異常動態(tài)歸納為“口形六態(tài)”：口張——口開而不閉，屬虛證。若狀如魚口，張口氣直，但出不入，則為肺氣將絕，屬病危?？卩洹陂]而難開，牙關(guān)緊急，屬實證。多因筋脈拘急所致，可見于中風(fēng)、癇病、驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢子中毒等。口撮——上下口唇緊聚，為邪正交爭所致，可見于新生兒臍風(fēng)，表現(xiàn)為撮口不能吮乳；若兼見角弓反張者，多為破傷風(fēng)病人?？邺Z——口角向一側(cè)歪斜，可見于口僻，屬風(fēng)邪中絡(luò)；或見于中風(fēng)，為風(fēng)痰阻絡(luò)。口振——戰(zhàn)栗鼓頜，口唇振搖，多為陽衰寒盛或邪正劇爭所致，可見于外感寒邪，溫病、傷寒欲作戰(zhàn)汗，或瘧疾發(fā)作。口動——口頻繁開合，不能自禁，是胃氣虛弱之象；若口角掣動不止，則為熱極生風(fēng)或脾虛生風(fēng)之象。

２．察唇

（1）唇之色澤：唇部色診與望面色基本相同，但因唇黏膜薄而透明，故其色澤變化比面色更為明顯，易于觀察。正常人唇色紅潤，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。唇色淡白，多屬血虛或失血，是血少不能上充于唇絡(luò)所致；唇色深紅，多屬熱盛，是因熱而唇部絡(luò)脈擴張，血液充盈所致；嘴唇紅腫而干者，多屬熱極；嘴唇呈櫻桃紅色，多見于煤氣中毒；嘴唇青紫，多屬血瘀證，可見于心氣、心陽虛衰和嚴(yán)重呼吸困難的病人；嘴唇青黑，多屬寒盛、痛極，是因寒盛血脈凝澀，或痛極血絡(luò)郁阻所致。

（2）唇之形態(tài)：唇干而裂，為津液已傷，多屬燥熱傷津或陰虛液虧。嘴唇糜爛，多為脾胃積熱上蒸，熱邪灼傷唇部所致。唇內(nèi)潰爛，其色淡紅，為虛火上炎。唇邊生瘡，紅腫疼痛，為心脾積熱。唇角生疔，麻木癢痛，為鎖口疔；人中部生疔，人中溝變淺平，麻木癢痛，為人中疔。久病而人中溝變平，口唇翻卷不能覆齒，稱“人中滿唇反”，為脾氣將絕，屬病危。

（五）望齒與齦

齒為骨之余，骨為腎所主；齦護于齒，為手足陽明經(jīng)分布之處，故望牙齒與牙齦主要可以診察腎、胃的病變，以及津液的盈虧。溫病學(xué)派對驗齒十分重視，在陽明熱盛和熱傷腎陰的情況下，觀察齒與齦的潤燥情況，可以了解胃津、腎液的存亡，正如葉天士所說：“溫?zé)嶂?，看舌之后，亦須驗齒。齒為腎之余，齦為胃之絡(luò)，熱邪不燥胃津，必耗腎液。”

１．察牙齒

（1）牙齒色澤：正常人牙齒潔白潤澤而堅固，是腎氣充足、津液未傷的表現(xiàn)。若牙齒干燥，為胃陰已傷；牙齒光燥如石，為陽明熱甚，津液大傷；牙齒燥如枯骨，多為腎陰枯竭、精不上榮所致，可見于溫?zé)岵〉耐砥?，屬病重。牙齒枯黃脫落，見于久病者多為骨絕，屬病重。齒焦有垢，為胃腎熱盛，但氣液末竭；齒焦無垢，為胃腎熱甚，氣液已竭。

（2）牙齒動態(tài)：牙關(guān)緊急，多屬風(fēng)痰阻絡(luò)或熱極動風(fēng)。咬牙嚙齒，多為熱盛動風(fēng)。睡中嚙齒，多因胃熱或蟲積所致，亦可見于常人。

２．望牙齦

（1）牙齦色澤：正常人牙齦淡紅而潤澤，是胃氣充足，氣血調(diào)勻的表現(xiàn)。牙齦淡白，多屬血虛或失血，因血少不能充于齦絡(luò)所致；牙齦紅腫疼痛，多為胃火亢盛，因火熱循經(jīng)上炎，熏灼于牙齦所致。

（2）牙齦形態(tài)：牙縫出血，稱為齒衄，可因撞擊等外力損傷，或胃腑積熱，肝經(jīng)火盛及陰虛火旺，脈絡(luò)受損，或脾氣虛弱，血不循經(jīng)所致。齦肉萎縮，牙根暴露，牙齒松動，稱為牙宣，多屬腎虛或胃陰不足，虛火燔灼，齦肉失養(yǎng)所致。牙齦潰爛，流腐臭血水，甚則唇腐齒落者，稱為牙疳，多因外感疫癘之邪，積毒上攻所致。

（六）望咽喉

咽通于胃腑，是飲食之道，為胃所系；喉連于氣道，為氣息之門，歸肺所屬；足少陰腎經(jīng)循喉嚨，夾舌本，亦與咽喉關(guān)系密切。故望咽喉主要可以診察肺、胃、腎的病變。

１．咽喉色澤

健康人咽喉色淡紅潤澤，不痛不腫，呼吸通暢，發(fā)音正常，食物下咽順利無阻。

若咽部深紅，腫痛明顯者，屬實熱證，多由肺胃熱毒壅盛所致；若咽部嫩紅、腫痛不顯者，屬陰虛證，多由腎陰虧虛、虛火上炎所致；咽部淡紅漫腫，多由痰濕凝聚所致。

２．咽喉形態(tài)

（1）紅腫：一側(cè)或兩側(cè)喉核紅腫肥大，形如乳頭或乳蛾，表面或有膿點，咽痛不適者，為乳蛾（圖2-8），屬肺胃熱盛，邪客喉核，或虛火上炎，氣血瘀滯所致。咽喉部紅腫高突，疼痛劇烈，吞咽困難，身發(fā)寒熱者，為喉癰，多因臟腑蘊熱，復(fù)感外邪，熱毒客于咽喉所致。

（2）成膿：咽部腫痛，若腫勢高突，色深紅，周圍紅暈緊束，發(fā)熱不退者，為膿已成；若腫勢散漫，無明顯界限，疼痛不甚者，為未成膿。

（3）潰爛：咽部潰爛，分散表淺者，為肺胃之熱輕淺或虛火上炎；潰爛成片或洼陷者，為肺胃熱毒壅盛；咽部潰腐日久，周圍淡紅或蒼白者，多屬虛證。

（4）偽膜：咽部潰爛處表面所覆蓋的一層黃白或灰白色膜，稱為偽[假]膜。如偽膜松厚，容易拭去者，病情較輕，是肺胃熱濁之邪上壅于咽；若偽膜堅韌，不易拭去，重剝出血，很快復(fù)生者，為白喉，多見于兒童，屬烈性傳染病。

第二章 望診(下)

三、望軀體

望軀體的內(nèi)容包括望頸項、胸脅、腹部和腰背部。

（一）望頸項

頸項是連接頭部和軀干的部分，其前部稱頸，后部稱項。頸項起著支撐頭部，連接頭身的重要作用；頸項中有氣管、食道、脊髓和血脈通過，是清氣、飲食、氣血、津液循行之要道；手足陽明經(jīng)與任脈行于頸，太陽經(jīng)與督脈行于項，少陽經(jīng)行于兩側(cè)，是經(jīng)氣運行之路。頸項若有阻滯，可引起全身的病變；而臟腑氣血失調(diào)，亦往往可在頸項部反映出來。

１．外形

正常人的頸項直立，兩側(cè)對稱，氣管居中；矮胖者略粗短，瘦高者略細長，男性喉結(jié)突出，女性喉結(jié)不顯；頸側(cè)動脈搏動在安靜時不易見到。其異常表現(xiàn)主要有：

（1）癭瘤：指頸部結(jié)喉處有腫塊突起，或大或小，或單側(cè)或雙側(cè)，可隨吞咽而上下移動（圖2-9）。多因肝郁氣結(jié)痰凝所致，或因水土失調(diào)，痰氣搏結(jié)所致。

（2）瘰疬：指頸側(cè)頜下有腫塊如豆，累累如串珠。多由肺腎陰虛，虛火內(nèi)灼，煉液為痰，結(jié)于頸部，或因外感風(fēng)火時毒，夾痰結(jié)于頸部所致。

（3）頸瘺：指頸部癰腫、瘰疬潰破后，久不收口，形成管道。病名曰鼠瘺。因痰火久結(jié)，氣血凝滯，瘡孔不收而成。

（4）項癰、頸癰：項部或頸部兩側(cè)焮紅漫腫，疼痛灼熱，甚至潰爛流膿者，謂之項癰或頸癰。多由風(fēng)熱邪毒蘊蒸，氣血壅滯，痰毒互結(jié)于頸項所致。

（5）氣管偏移：指氣管不居中，向一側(cè)偏移。多為胸膈有水飲或氣體，或因單側(cè)癭瘤、腫物等，擠壓、牽拉氣管所致，可見于懸飲、氣胸、石癭、肉癭、肺部腫瘤等病。

２．動態(tài)

正常人的頸項轉(zhuǎn)側(cè)俯仰自如，其活動范圍約是：左右旋轉(zhuǎn)各３０度，后仰３０度，前屈３０度，左右側(cè)屈各４５度。其異常改變主要有：

（1）項強：指項部拘緊或強硬。如項部拘急牽引不舒，兼有惡寒、發(fā)熱，是風(fēng)寒侵襲太陽經(jīng)脈，經(jīng)氣不利所致。若項部強硬，不能前俯，兼壯熱、神昏、抽搐者，多屬溫病火邪上攻，或腦髓有病。若項強不適，兼頭暈者，多屬陰虛陽亢，或經(jīng)氣不利所致。如睡眠之后，項強而痛，并無它苦者，為落枕，多因睡姿不當(dāng)，項部經(jīng)絡(luò)氣滯所致。

（2）項軟：指頸項軟弱，抬頭無力。小兒項軟，多因先天不足，腎精虧損，后天失養(yǎng)，發(fā)育不良，可見于佝僂病患兒。久病、重病頸項軟弱，頭垂不抬，眼窩深陷，多為臟腑精氣衰竭之象，屬病危。

（3）頸脈搏動：指在安靜狀態(tài)時出現(xiàn)頸側(cè)人迎脈搏動明顯?？梢娪诟侮柹峡夯蜓撝刈C等病人。

（4）頸脈怒張：指頸部脈管明顯脹大，平臥時更甚。多見于心血瘀阻，肺氣壅滯及心腎陽衰、水氣凌心的病人。

（二）望胸脅

橫膈以上，鎖骨以下的軀干正面謂之胸；胸部兩側(cè)，由腋下至十一、十二肋骨端的區(qū)域謂之脅。胸腔由胸骨、肋骨和脊柱等構(gòu)成，內(nèi)藏心肺等重要臟器，屬上焦，為宗氣所聚，是經(jīng)脈、血管循行布達之處。胸廓前有乳房，屬胃經(jīng)，乳頭則屬肝經(jīng)；脅肋是肝膽經(jīng)脈循行之處。望胸脅主要可以診察心、肺的病變和宗氣的盛衰，以及肝膽、乳房疾患。

１．外形

正常人的胸廓呈扁圓柱形，兩側(cè)對稱，左右徑大于前后徑（比例約為１.５∶１），小兒和老人則左右徑略大于前后徑或相等，兩側(cè)鎖骨上下窩亦對稱。常見的胸廓變形有：

（1）扁平胸：表現(xiàn)為胸廓較正常人扁平，前后徑小于左右徑的一半，頸部細長，鎖骨突出，兩肩向前，鎖骨上、下窩凹陷。多見于形瘦之人，或肺腎陰虛、氣陰兩虛的病人。

（2）桶狀胸：表現(xiàn)為胸廓較正常人膨隆，前后徑與左右徑約相等，頸短肩高，鎖骨上、下窩平展，肋間加寬，胸廓呈圓桶狀。多為久病咳喘，肺腎氣虛，以致肺氣不宣而壅滯，日久促使胸廓變形。

（3）雞胸：表現(xiàn)為胸骨下部明顯前突，胸廓前后徑長而左右徑短，肋骨側(cè)壁凹陷，形似雞之胸廓。多見于小兒佝僂病，因先天不足或后天失養(yǎng)，腎氣不充，骨骼發(fā)育異常所致。

（4）胸廓兩側(cè)不對稱：一側(cè)胸廓塌陷，肋間變窄，肩部下垂，脊骨常向?qū)?cè)凸出者，多見于肺痿、肺部手術(shù)后等病人；若一側(cè)胸廓膨隆，肋間變寬或兼外凸，氣管向健側(cè)移位者，多見于懸飲、氣胸等病人。

（5）肋如串珠：指肋骨與肋軟骨連接處變厚增大，狀如串珠。可見于腎氣不足，或后天失養(yǎng)，發(fā)育不良的佝僂病患兒。

（6）乳房腫潰：婦女哺乳期乳房紅腫熱痛，乳汁不暢，甚則破潰流膿，身發(fā)寒熱者，為乳癰。多因肝氣不舒，胃熱壅滯，或外感邪毒所致。

２．動態(tài)

胸脅隨呼吸而活動。正常人呼吸均勻，節(jié)律整齊，每分鐘約１６～１８次，胸廓起伏左右對稱，均勻輕松。婦女以胸式呼吸為主，男子和兒童以腹式呼吸為主。常見的呼吸異常有：

（1）呼吸形式改變：如胸式呼吸增強，腹式呼吸減弱，多為腹部有病，可見于鼓脹、腹內(nèi)癥積、腹部劇痛等病人，亦可見于妊娠婦女；如胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強，多為胸部有病，可見于肺癆、懸飲、胸部外傷等??；如兩側(cè)胸部呼吸不對稱，即胸部一側(cè)呼吸運動較另側(cè)明顯減弱，為呼吸運動減弱側(cè)胸部有病，可見于懸飲、氣胸、肺腫瘤等病人。

（2）呼吸時間改變：若吸氣時間延長，吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間凹陷，多因吸氣困難所致，可見于急喉風(fēng)、白喉等病人；若呼氣時間延長，伴口張目突、端坐呼吸，多為呼氣困難所致，可見于哮病、肺脹、塵肺等病人。

（3）呼吸強度改變：如呼吸急促，胸部起伏顯著，多為邪熱、痰濁阻肺，肺失清肅，肺氣不宣所致。如呼吸微弱，胸廓起伏不顯，多為肺氣虧虛，氣虛體弱所致。

（4）呼吸節(jié)律改變：呼吸節(jié)律不整，表現(xiàn)為呼吸由淺漸深，再由深漸淺，以至?xí)和＃抵貜?fù)，或呼吸與暫停相交替，皆為肺氣虛衰之象，屬病重。

（三）望腹部

腹部指軀干正面劍突以下至恥骨以上的部位，屬中下焦，內(nèi)藏肝、膽、脾、胃、大腸、小腸、膀胱、胞宮等臟腑。故望腹部可以診察內(nèi)在臟腑的病變和氣血的盛衰。

１．外形

正常人腹部對稱、平坦（仰臥時腹壁平于胸骨至恥骨中點連線），直立時腹部可稍隆起，約與胸平齊，仰臥時則稍凹陷。外形異常主要包括：

（1）腹部膨?。杭囱雠P時前腹壁明顯高于胸恥連線。若僅腹部膨脹，四肢消瘦者，多屬鼓脹，為肝氣郁滯，濕阻血瘀所致；若腹部脹大，周身俱腫者，多屬水腫病，為肺脾腎三臟功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚所致；腹局部膨隆，多見于腹內(nèi)有癥積的病人。

（2）腹部凹陷：即仰臥時前腹壁明顯低于胸恥連線。若腹部凹陷，形體消瘦，多屬脾胃虛弱，氣血不足，可見于久病脾胃氣虛，機體失養(yǎng)，或新病吐瀉太過、津液大傷的病人；若腹皮甲錯，深凹著脊，可見于長期臥床不起，肉消著骨的病人，為精氣耗竭，屬病危。

（3）腹壁青筋暴露：即病人腹大堅滿，腹壁青筋怒張。多因肝郁氣滯，脾虛濕阻日久，導(dǎo)致血行不暢，脈絡(luò)瘀阻所致，可見于鼓脹重證。

（4）腹壁突起：腹壁有半球狀物突起，多發(fā)于臍孔、腹正中線、腹股溝等處，每于直立或用力后發(fā)生者，多屬疝氣。

２．動態(tài)

正常人腹部動態(tài)主要與呼吸活動有關(guān)。腹部的動態(tài)異常，多因某些病變致使腹式呼吸強度改變有關(guān)?？蓞⒖?#8220;望胸脅”中有關(guān)內(nèi)容。

（四）望腰背部

背為胸中之府，亦為心肺之所居，與肝膽相關(guān)。腰為身體運動的樞紐，為腎之府。故望腰背部的異常表現(xiàn)，可以診察有關(guān)臟腑經(jīng)絡(luò)的病變。望腰背時應(yīng)注意觀察脊柱及腰背部有無形態(tài)異常及活動受限。

１．外形

正常人腰背部兩側(cè)對稱，直立時脊柱居中，頸、腰段稍向前彎曲，胸、骶段稍向后彎曲，但無左右側(cè)彎。其異常改變主要有：

（1）脊柱后突：指脊骨過度后彎，致使前胸塌陷，背部凸起。又名龜背，俗稱駝背。多由腎氣虧虛、發(fā)育異常，或脊椎疾患所致，亦可見于老年人。若久病病人后背彎曲，兩肩下垂，稱為“背曲肩隨”，為臟腑精氣虛衰之象。

（2）脊柱側(cè)彎：指脊柱偏離正中線向左或右歪曲。多由小兒發(fā)育期坐姿不良所致，亦可見于先天不足、腎精虧損、發(fā)育不良的患兒和一側(cè)胸部有病的病人。

（3）脊疳：指病人極度消瘦，以致脊骨突出似鋸。為臟腑精氣極度虧損之象，見于慢性重病患者。

（4）發(fā)背：癰、疽、瘡、癤生于脊背部位者，統(tǒng)稱為發(fā)背，多因火毒凝滯于肌腠而成。

（5）纏腰火丹：腰部皮膚鮮紅成片，有水皰簇生如帶狀，灼熱腫脹者，稱纏腰火丹，由外感火毒與血熱搏結(jié)，或濕熱浸淫，蘊阻肌膚，不得外泄所致。

２．動態(tài)

正常人腰背部俯仰轉(zhuǎn)側(cè)自如。其異常改變主要有：

（1）角弓反張：指患者病中脊背后彎，反折如弓。常兼頸項強直，四肢抽搐。為肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急之象，可見于熱極生風(fēng)之驚風(fēng)、破傷風(fēng)、馬錢子中毒等病人。

（2）腰部拘急：指腰部疼痛，活動受限，轉(zhuǎn)側(cè)不利。多因寒濕內(nèi)侵，腰部脈絡(luò)拘急，或跌仆閃挫，局部氣滯血瘀所致。

四、望四肢

四肢包括上肢的肩、臑、肘、臂、腕、掌、指和下肢的髀、股、膝、脛、踝、跗、趾等部位。就其與臟腑的關(guān)系而言，因心主四肢血脈，肺主四肢皮毛，脾主四肢肌肉，肝主四肢之筋，腎主四肢之骨，故五臟均與四肢有關(guān)，而脾與四肢的關(guān)系尤為密切。就其與經(jīng)脈的關(guān)系而言，則上肢為手三陰、手三陽經(jīng)脈循行之處，下肢為足三陰、足三陽經(jīng)脈循行之處。故望四肢主要可以診察五臟病變和循行于四肢的經(jīng)脈病變。望診時應(yīng)注意觀察手足、掌腕、指趾的外形變化和動態(tài)的異常。

（一）望手足

１．外形

（1）四肢萎縮：指四肢或某一肢體肌肉消瘦、萎縮，松軟無力。多因氣血虧虛或經(jīng)絡(luò)閉阻，肢體失養(yǎng)所致。

（2）肢體腫脹：指四肢或某一肢體腫脹。若四肢腫脹，兼紅腫疼痛者，多為瘀血或熱壅血瘀所致；若足跗腫脹，或兼全身浮腫，多見于水腫。下肢腫脹，皮膚粗厚如象皮者，多見于絲蟲病。

（3）膝部腫大：膝部紅腫熱痛，屈伸不利，見于熱痹，為風(fēng)濕郁久化熱所致。若膝部腫大而股脛消瘦，形如鶴膝，稱為“鶴膝風(fēng)”，多因寒濕久留、氣血虧虛所致。膝部紫暗漫腫疼痛，因外傷所致者，為膝骨或關(guān)節(jié)受損。

（4）小腿青筋：指小腿青筋暴露，形似蚯蚓。多因寒濕內(nèi)侵，絡(luò)脈血瘀所致。

（5）下肢畸形：直立時兩踝并攏而兩膝分離，稱為膝內(nèi)翻（又稱“Ｏ”型腿）；兩膝并攏而兩踝分離，稱為膝外翻（又稱“Ｘ”型腿）。若踝關(guān)節(jié)呈固定型內(nèi)收位，稱足內(nèi)翻；呈固定外展位，稱足外翻。上述畸形皆屬先天不足，腎氣不充，或后天失養(yǎng)，發(fā)育不良。

２．動態(tài)

（1）肢體痿廢：指肢體肌肉萎縮，筋脈弛緩，痿廢不用。多見于痿病，常因精津虧虛或濕熱浸淫，筋脈失養(yǎng)所致。若一側(cè)上下肢痿廢不用者，稱為半身不遂，見于中風(fēng)病人，多因風(fēng)痰阻閉經(jīng)絡(luò)所致；若雙下肢痿廢不用者，見于截癱病人，多由腰脊外傷、瘀血阻絡(luò)所致。

（2）四肢抽搐：指四肢筋脈攣急與弛張間作，舒縮交替，動作有力。見于驚風(fēng)，多因肝風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急所致。

（3）手足拘急：指手足筋肉攣急不舒，屈伸不利。如在手可表現(xiàn)為腕部屈曲，手指強直，拇指內(nèi)收貼近掌心與小指相對；在足可表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后彎，足趾挺直而傾向足心。多因寒邪凝滯或氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)所致。

（4）手足顫動：指雙手或下肢顫抖或振搖不定，不能自主。多由血虛筋脈失養(yǎng)或飲酒過度所致，亦可為動風(fēng)之兆。

（5）手足蠕動：指手足時時掣動，動作遲緩無力，類似蟲之蠕行。多為脾胃氣虛，筋脈失養(yǎng)，或陰虛動風(fēng)所致。

（6）揚手?jǐn)S足：指熱病之中，神志昏迷，手足躁動不寧。是內(nèi)熱亢盛，熱擾心神所致。

（7）循衣模床，撮空理線：指重病神識不清，病人不自主的伸手撫摸衣被、床沿，或伸手向空，手指時分時合。為病重失神之象。

（二）望掌腕

１．形澤

（1）手掌厚?。菏终坪駥嵳撸桥K氣充實之象；手掌瘦薄者，是臟氣不足之征。

（2）掌腕潤燥：掌腕肌膚滑澤，是津液充足之象；掌腕肌膚干澀，是津液不足之征。手掌水皰、脫屑、粗糙、變厚、干燥皸裂，自覺癢痛者，稱鵝掌風(fēng)，因風(fēng)濕蘊結(jié)，或血虛風(fēng)燥，膚失濡養(yǎng)所致。

２．魚際

掌腕望診須察魚際。魚際是手大指本節(jié)后豐滿之處，其絡(luò)脈稱為魚絡(luò)。魚際屬手太陰肺經(jīng)之部，因肺經(jīng)起于中焦，故胃氣亦上至手太陰經(jīng)；加之魚際位置易察，魚絡(luò)顯露，故可候胃氣之強弱。

（1）魚際形態(tài)：魚際大肉未削，是胃有生氣；魚際大肉削脫，是胃無生氣。

（2）魚絡(luò)顏色：魚絡(luò)色青，是胃中有寒；魚絡(luò)色赤，是胃中有熱。

（三）望指趾

１．形態(tài)

（1）手指攣急：指手指拘攣，不能伸直。俗稱雞爪風(fēng)。多因血液虧虛，血不養(yǎng)筋，復(fù)感寒邪所致。

（2）手指變形：手指關(guān)節(jié)呈梭狀畸形，活動受限者，稱為梭狀指，多由風(fēng)濕久蘊，痰瘀結(jié)聚所致；指趾末節(jié)膨大如杵者，稱為杵狀指（圖2-16），常兼氣喘唇暗，多由久病心肺氣虛，血瘀痰阻而成。

（3）趾節(jié)潰脫：腳趾皮膚紫黑、潰爛，趾節(jié)脫落，肉色不鮮，氣臭痛劇者，稱為脫疽。常因正虛陰火燔灼，外感寒濕之邪，阻滯脈絡(luò)，氣血痹阻，腳趾局部骨肉腐爛所致。

（4）指頭螺癟：指頭干癟，螺紋顯露者，稱為癟螺。多因吐瀉太過，津液暴脫所致。

２．爪甲

正常爪甲紅潤，是氣血充盛，榮潤于甲的表現(xiàn)。望診應(yīng)注意甲色與甲態(tài)的變化。

（1）甲色：甲色深紅，是氣分有熱；甲色鮮紅，多為陰液不足，虛熱內(nèi)生；甲色淺淡，多屬氣血虧虛，或陽虛氣血失運；甲色發(fā)黃，多為濕熱交蒸之黃疸；甲色紫黑，多屬血脈瘀阻，血行不暢。

（2）甲態(tài)：甲態(tài)候病的方法是醫(yī)生以拇指、食指按壓患者指甲，隨即放松，觀察其甲色的變化及速度。若按之色白，放之即紅，為氣血流暢，雖病較輕；若按之色白，放不即紅，為氣血運行不暢，病情較重。

五、望二陰

前陰為生殖和排尿器官，后陰指肛門，為排便之門戶。前陰為腎所司，宗筋所聚，太陰、陽明經(jīng)所會，陰戶通于胞宮并與沖任二脈密切相關(guān)，肝經(jīng)繞陰器，故前陰病變與腎、膀胱、肝關(guān)系密切。后陰為腎所司，脾主運化，升提內(nèi)臟，大腸主傳導(dǎo)糟粕，故后陰病變與脾、胃、腸、腎關(guān)系密切。

（一）望前陰

望男性前陰應(yīng)注意觀察陰莖、陰囊和睪丸是否正常，有無硬結(jié)、腫脹、潰瘍和其他異常的形色改變。對女性前陰的診察要有明確的適應(yīng)癥，由婦科醫(yī)生負責(zé)檢查，男醫(yī)生需在女護士陪同下進行。前陰常見的異常改變有：

１．外陰腫脹

男性陰囊或女性陰戶腫脹，稱為陰腫。陰腫而不癢不痛者，可見于水腫病。陰囊腫大，一般稱為疝氣，可因小腸墜入陰囊，或內(nèi)有瘀血、水液停積，或脈絡(luò)迂曲，睪丸腫脹等引起。若陰囊或陰戶紅腫、瘙癢、灼痛，多為肝經(jīng)濕熱下注所致。

２．外陰收縮

男性陰囊陰莖，或女性陰戶收縮，拘急疼痛，稱為陰縮。多因寒邪侵襲肝經(jīng)，凝滯氣血，肝脈拘急收引所致。

３．外陰生瘡

前陰部生瘡，或有硬結(jié)破潰腐爛，時流膿水或血水者，稱為陰瘡，多因肝經(jīng)濕熱下注，或感染梅毒所致。若硬結(jié)潰后呈菜花樣，有腐臭氣，則多為癌腫，病屬難治。

４．外陰濕疹

男子陰囊，或女子大小陰唇起疹，瘙癢灼痛，濕潤或有滲液者，分別稱為腎[陰]囊風(fēng)、女陰濕疹。多由肝經(jīng)濕熱下注，風(fēng)邪外襲所致；若日久皮膚粗糙變厚者，多為陰虛血燥之證。

５. 睪丸異常

小兒睪丸過小或觸不到，多屬先天發(fā)育異常，亦可見于痄腮后遺癥（睪丸萎縮）。

６. 陰戶有物突出

婦女陰戶中有物突出如梨狀，名為陰挺。多由脾虛中氣下陷，或產(chǎn)后勞傷，使胞宮下墜陰戶之外所致。

（二）望后陰

望診時應(yīng)注意觀察肛門部有無紅腫、痔瘡、裂口、瘺管及其他病變。

檢視時可囑患者左側(cè)臥位，雙腿盡量前屈靠近腹部，或膝胸位、彎腰位，使肛門充分暴露。檢查者用雙手將臀部分開，即可觀察肛門外部的病變；然后再讓患者用力屏氣，以觀察有無內(nèi)痔突出，內(nèi)痔的位置、數(shù)目、大小、色澤，有無出血等。肛門部常見的異常改變有：

１．肛癰

肛門周圍局部紅腫疼痛，狀如桃李，破潰流膿者，為肛癰。多由濕熱下注，或外感邪毒阻于肛周而成。

２．肛裂

肛門與肛管的皮膚黏膜有狹長裂傷，可伴有多發(fā)性小潰瘍，排便時疼痛流血者，為肛裂。多因熱結(jié)腸燥或陰津不足，燥屎內(nèi)結(jié)，努力排便時撐傷肛門皮膚，或濕熱下注所致。

３．痔瘡

肛門內(nèi)外生有紫紅色柔軟腫塊，突起如峙者，為痔瘡。其生于肛門齒狀線以內(nèi)者為內(nèi)痔，生于肛門齒狀線以外者為外痔，內(nèi)外皆有者為混合痔。多由腸中濕熱蘊結(jié)或血熱腸燥，或久坐、負重、便秘等，使肛門部血脈郁滯所致。

４．瘺管

肛癰成膿自潰或切開后，久不斂口，外流膿水，所形成的管腔，稱為肛瘺。瘺管長短不一，或通入直腸，局部癢痛，纏綿難愈。

５．脫肛

指直腸黏膜或直腸全層脫出肛外。輕者便時脫出，便后縮回；重者脫出后不能自回，須用手慢慢還納。檢視時可囑病人蹲位，用力屏氣做排便動作，即可在肛門外看到紫紅色球狀物（直腸黏膜）或橢圓形塊狀物（直腸壁）脫出。本病多由脾虛中氣下陷所致。

六、望皮膚

皮膚為一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其間，有保護機體的作用。臟腑氣血亦通過經(jīng)絡(luò)而外榮于皮膚。凡感受外邪或內(nèi)臟有病，皆可引起皮膚發(fā)生異常改變。因此，望皮膚不僅可以診察皮膚所發(fā)生的病變、判斷病邪的性質(zhì)，并且可以診察臟腑的虛實、氣血的盛衰、內(nèi)臟病變的輕重和預(yù)后等。

正常人皮膚榮潤有光澤，是精氣旺盛，津液充沛的征象。

望診時應(yīng)注意觀察皮膚色澤形態(tài)的變化和表現(xiàn)于皮膚的某些病癥，如斑、疹、痘、癰、疽、疔、癤等。

（一）色澤異常

（1）皮膚發(fā)赤：皮膚突然鮮紅成片，色如涂丹，邊緣清楚，灼熱腫脹者，為丹毒。發(fā)于頭面者，名抱頭火丹，發(fā)于小腿足部者名流火，發(fā)于全身、游走不定者，名赤游丹。發(fā)于上部者多由風(fēng)熱化火所致，發(fā)于下部者多因濕熱化火而成，亦有因外傷染毒而引起者。

（2）皮膚發(fā)黃：面目、皮膚、爪甲俱黃者，為黃疸，多因外感濕熱、疫毒，內(nèi)傷酒食，或脾虛濕困，血瘀氣滯等所致。其黃色鮮明如橘皮色者，屬陽黃，因濕熱蘊蒸，膽汁外溢肌膚而成。黃色晦暗如煙熏色者，屬陰黃，因寒濕阻遏，膽汁外溢肌膚所致。

（3）皮膚紫黑：面、手、乳暈、腋窩、外生殖器、口腔黏膜等處呈彌漫性棕黑色改變者，多為黑疸，由勞損傷腎所致；周身皮膚發(fā)黑亦可見于腎陽虛衰的病人。

（4）皮膚白斑：四肢、面部等處出現(xiàn)白斑，大小不等，界限清楚，病程緩慢者，為白駁風(fēng)。多因風(fēng)濕侵襲，氣血失和，血不榮膚所致。

（二）形態(tài)異常

（1）皮膚干燥：指皮膚干枯無華，甚至皸裂、脫屑的癥狀。多因陰津已傷、營血虧虛，肌膚失養(yǎng)，或因外邪侵襲、氣血滯澀等所致。

（2）肌膚甲錯：指皮膚干枯粗糙，狀若魚鱗的癥狀。多屬血瘀日久，肌膚失養(yǎng)所致。

（3）皮膚硬化：指皮膚粗厚硬腫，失去彈性，活動度減低的癥狀?？梢蛲庑扒忠u、稟賦不足、陽虛血液虧少、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、瘀血阻滯等，引起肌膚失養(yǎng)所致。

（三）皮膚病癥

１．斑疹

斑、疹均為全身性疾病表現(xiàn)于皮膚的癥狀，兩者雖常常并稱，但實質(zhì)有別。

（1）斑：指皮膚黏膜出現(xiàn)深紅色或青紫色片狀斑塊，平鋪于皮膚，撫之不礙手，壓之不褪色的癥狀?？捎赏飧袦?zé)嵝岸?，熱毒竄絡(luò)，內(nèi)迫營血；或因脾虛血失統(tǒng)攝，陽衰寒凝氣血；或因外傷等，使血不循經(jīng)，外溢肌膚所致。

（2）疹：指皮膚出現(xiàn)紅色或紫紅色、粟粒狀疹點，高出皮膚，撫之礙手，壓之褪色的癥狀。常見于麻疹、風(fēng)疹、癮疹等病，亦可見于溫?zé)岵≈?。多因外感風(fēng)熱時邪或過敏，或熱入營血所致。

不論斑或疹，在外感病中見之，若色紅身熱，先見于胸腹，后延及四肢，斑疹發(fā)后熱退神清者，是邪去正安，為順；若布點稠密成團，色深紅或紫暗，先見于四肢，后延及胸腹，壯熱不退，神識不清者，是邪氣內(nèi)陷，為逆。

２．水皰

指皮膚上出現(xiàn)成簇或散在性小水皰的癥狀?？捎邪转?、水痘、熱氣瘡、濕疹等。

（1）白?。河址Q白疹。指皮膚出現(xiàn)的一種白色小皰疹。其特點是：晶瑩如粟，高出皮膚，根部膚色不變，內(nèi)含漿液，擦破流水，多發(fā)于頸胸部，四肢偶見，面部不發(fā)，消失時有皮屑脫落。白的出現(xiàn)，多因外感濕熱之邪，郁于肌表，汗出不徹，蘊釀而發(fā)，乃濕溫病人濕熱之邪透泄外達之機。白晶瑩飽滿，顆粒清楚者，稱為晶，說明津氣尚充足；白色枯而白，干癟無漿者，稱為枯，說明津氣已虧竭。一般白透發(fā)后熱退神清者，是正能勝邪，濕熱外達之順證；若透發(fā)后身熱不退，反見神昏者，為正不勝邪，邪毒內(nèi)陷之逆證。

（2）水痘：指小兒皮膚出現(xiàn)粉紅色斑丘疹，很快變成橢圓形的小水皰。其特點是：頂滿無臍，晶瑩明亮，漿液稀薄，皮薄易破，大小不等，分批出現(xiàn)，常兼有輕度惡寒發(fā)熱表現(xiàn)。因外感時邪，內(nèi)蘊濕熱所致，屬兒科常見傳染病。

（3）濕疹：指周身皮膚出現(xiàn)紅斑，迅速形成丘疹、水皰，破后滲液，出現(xiàn)紅色濕潤之糜爛面者。多因濕熱蘊結(jié)，復(fù)感風(fēng)邪，郁于肌膚而發(fā)。

3. 瘡瘍

指發(fā)于皮肉筋骨之間的瘡瘍類疾患。主要有癰、疽、疔、癤等。

（1）癰：指患部紅腫高大，根盤緊束，焮熱疼痛，并能形成膿瘍的疾病。具有未膿易消，已膿易潰，瘡口易斂的特點。屬陽證，多為濕熱火毒蘊結(jié)，氣血壅滯所致。

（2）疽：指患部漫腫無頭，皮色不變，疼痛不已的疾病。具有難消、難潰、難斂，潰后易傷筋骨的特點。一般指無頭疽。屬陰證，多為氣血虧虛，陰寒凝滯而發(fā)。

（3）疔：指患部形小如粟，根深如釘，漫腫灼熱，麻木疼痛的疾病。多發(fā)于顏面和手足。因竹木刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。

（4）癤：指患部形小而圓，紅腫熱痛不甚，根淺、膿出即愈的疾病。因外感火熱毒邪或濕熱蘊結(jié)所致。

第三節(jié)望排出物

望排出物是觀察病人的分泌物、排泄物和某些排出體外的病理產(chǎn)物的形、色、質(zhì)、量的變化以診斷病情的方法。

分泌物主要是指人體官竅所分泌的液體，它具有濡潤官竅等作用，如淚、涕、唾、涎等，其色、質(zhì)、量的表現(xiàn)與臟腑的功能密切相關(guān)，當(dāng)臟腑有病時，可引起其發(fā)生異常改變。排泄物是人體排出的代謝廢物，如大便、小便等，當(dāng)臟腑有病時，也可發(fā)生相應(yīng)的形、色、質(zhì)、量的異常改變。此外，人體有病時所產(chǎn)生的某些病理產(chǎn)物，如痰液、嘔吐物等也屬排出物范疇，其色質(zhì)量也與病情密切相關(guān)。

望排出物變化總的規(guī)律是：凡色白、質(zhì)稀者，多屬虛證、寒證；凡色黃、質(zhì)稠者，多屬實證、熱證。

一、望痰涕

（一）望痰

痰是由肺和氣道排出的病理性黏液。觀察痰的色、質(zhì)、量，可以判斷臟腑的病變和病邪的性質(zhì)。

痰白清稀者，多屬寒痰。因寒邪阻肺，津凝不化，聚而為痰，或脾陽不足，濕聚為痰，上犯于肺所致。

痰黃稠有塊者，多屬熱痰。因邪熱犯肺，煎津為痰，痰聚于肺所致。

痰少而黏，難于咯出者，多屬燥痰。因燥邪犯肺，耗傷肺津，或肺陰虛津虧，清肅失職所致。

痰白滑量多，易于咯出者，多屬濕痰。因脾失健運，水濕內(nèi)停，濕聚為痰，上犯于肺所致。

痰中帶血，色鮮紅者，稱為咯血。常見于肺癆、肺絡(luò)張、肺癌等病人。多因肺陰虧虛和肝火犯肺，火熱灼傷肺絡(luò)，或痰熱、邪毒壅肺，肺絡(luò)受損所致。

咯吐膿血痰，氣腥臭者，為肺癰。是熱毒蘊肺，化腐成膿所致。

（二）望涕

涕是鼻腔分泌的黏液，涕為肺之液。流涕多因六淫侵襲、肺失宣肅，或熱邪熏蒸、氣血腐敗成涕，或氣虛陽虧、津液失固所致?？梢娪诙喾N鼻腔、鼻竇疾病。

新病鼻塞流清涕，是外感風(fēng)寒；鼻流濁涕，是外感風(fēng)熱。

陣發(fā)性清涕量多如注，伴噴嚏頻作者，多屬鼻鼽，是風(fēng)寒束于肺衛(wèi)所致。

久流濁涕，質(zhì)稠、量多、氣腥臭者，多為鼻淵，是濕熱蘊阻所致。

二、望涎唾

（一）望涎

涎是從口腔流出的清稀黏液。涎為脾之液，由口腔分泌，具有濡潤口腔、協(xié)助進食和促進消化的作用。望涎主要診察脾與胃的病變。

口流清涎量多者，多屬脾胃虛寒。因脾胃陽虛，氣不化津所致。

口中時吐黏涎者，多屬脾胃濕熱。為濕熱困阻中焦，脾失運化，濕濁上泛所致。

小兒口角流涎，涎漬頤下，病名曰滯頤。多由脾虛不能攝津所致，亦可見于胃熱蟲積。

睡中流涎者，多為胃中有熱或宿食內(nèi)停、痰熱內(nèi)蘊。

（二）望唾

唾是從口腔吐出的稠滯泡沫狀黏液。唾為腎之液，然亦關(guān)乎胃。

胃中虛冷，腎陽不足，水液失其溫運，氣化失司，則水邪上泛，可見時吐唾沫。

胃有宿食，或濕邪留滯，唾液隨胃氣上逆而溢于口，故見多唾。

三、望嘔吐物

嘔吐物是指胃氣上逆，由口吐出的胃內(nèi)容物。外感內(nèi)傷皆可引起。

嘔吐物清稀無酸臭味，或嘔吐清水痰涎，多因胃陽不足，腐熟無力，或寒邪犯胃，損傷胃陽，導(dǎo)致水飲內(nèi)停于胃，胃失和降所致。

嘔吐物穢濁有酸臭味，多因邪熱犯胃，胃失和降，邪熱蒸腐胃中飲食，則吐物酸臭。

吐不消化、味酸腐的食物，多屬傷食，因暴飲暴食，損傷脾胃，食積不化，胃氣上逆，推邪外出所致。

嘔吐黃綠苦水，多屬肝膽郁熱或濕熱。

吐血色暗紅或紫暗有塊，夾有食物殘渣者，屬胃有積熱，或肝火犯胃，或胃腑血瘀所致。

四、望二便

（一）望大便

正常的大便色黃，呈軟圓柱狀或條狀。

大便清稀水樣，多為外感寒濕，或飲食生冷，脾失健運，清濁不分所致。

大便黃褐如糜而臭，多為濕熱或暑濕傷及胃腸，大腸傳導(dǎo)失常所致。

大便夾有黏凍、膿血，多見于痢疾和腸癌等病，為濕熱邪毒蘊結(jié)大腸，腸絡(luò)受損所致。

大便灰白呈陶土色，多見于黃疸。

大便燥結(jié)，干如羊尿，排出困難，多因熱盛傷津、陰血虧虛，腸失濡潤，傳化不行所致。

（二）望小便

正常的小便色淡黃，清凈而不渾濁。冬天汗少尿多，其色較清；夏日汗多尿少，其色較黃。

小便清長，見于病人多屬虛寒證。因陽虛不能蒸化津氣，水津下趨膀胱，故小便清長量多。

小便短黃，見于病人多屬實熱證。因熱盛傷津，或汗、吐、下、利，傷津所致。

尿中帶血，多因結(jié)石損傷血絡(luò)，或濕熱蘊結(jié)膀胱，或陰虛火旺、疫毒或藥毒傷腎，或脾腎不固所致?？梢娪谑堋崃?、腎癌、膀胱癌，某些血液病、傳染病等。

小便渾濁如米泔水，或滑膩如脂膏，稱為尿濁。多因脾腎虧虛，清濁不分，或濕熱下注，氣化不利，不能制約脂液下流所致。

尿中有砂石，見于石淋病人。因濕熱蘊結(jié)下焦，煎熬尿濁雜質(zhì)，久而結(jié)為砂石。

第四節(jié)望小兒指紋

小兒指紋是指３歲以內(nèi)小兒兩手食指掌側(cè)前緣部的淺表絡(luò)脈。望小兒指紋是觀察３歲以內(nèi)小兒指紋的形色變化以診察病情的方法。

小兒指紋診法始見于唐·王超《水鏡圖訣》，是由《靈樞·經(jīng)脈》“診魚際絡(luò)脈法”發(fā)展而來。后世醫(yī)家如宋·錢乙的《小兒藥證直訣》、清·陳復(fù)正的《幼幼集成》、林之翰的《四診抉微》、汪宏的《望診遵經(jīng)》等，對此法都有詳細的論述和發(fā)揮，使之廣泛應(yīng)用于兒科臨床，對診斷小兒疾病具有重要的意義。

因食指掌側(cè)前緣絡(luò)脈為寸口脈的分支（其支從腕出別上，循次指內(nèi)廉，出其端），與寸口脈同屬手太陰肺經(jīng)，其形色變化，在一定程度上可以反映寸口脈的變化，故望小兒指紋與診寸口脈意義相同，可以診察體內(nèi)的病變。加之３歲以內(nèi)的小兒寸口脈位短小，切脈時只能“一指定三關(guān)”，診脈時又?？摁[，氣血先亂，使脈象失真。而小兒皮膚較薄嫩，食指絡(luò)脈易于觀察，故常以望指紋輔助脈診。

診察小兒指紋時，令家長抱小兒面向光亮，醫(yī)生用左手拇指和食指握住小兒食指末端，再以右手拇指的側(cè)緣蘸少許清水后在小兒食指掌側(cè)前緣從指尖向指根部推擦幾次，用力要適中，使指紋顯露，便于觀察。

一、正常小兒指紋

１．指紋特點

在食指掌側(cè)前緣，隱隱顯露于掌指橫紋附近，紋色淺紅略紫，呈單支且粗細適中。

２．影響因素

小兒指紋亦受多種因素的影響。如：年幼兒絡(luò)脈顯露而較長；年長兒絡(luò)脈不顯而略短。皮膚薄嫩者，指紋較顯而易見；皮膚較厚者，絡(luò)脈常模糊不顯。肥胖兒絡(luò)脈較深而不顯；體瘦兒絡(luò)脈較淺而易顯。天熱脈絡(luò)擴張，指紋增粗變長；天冷脈絡(luò)收縮，指紋變細縮短。因此，望小兒指紋也要排除相關(guān)影響，才能作出正確診斷。

二、病理小兒指紋

對小兒病理指紋的觀察，應(yīng)注意其紋位、紋態(tài)、紋色、紋形4方面的變化，其要點可概括為：三關(guān)測輕重，浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實。

１．三關(guān)測輕重

小兒食指按指節(jié)分為三關(guān)：食指第一節(jié)（掌指橫紋至第二節(jié)橫紋之間）為風(fēng)關(guān)，第二節(jié)（第二節(jié)橫紋至第三節(jié)橫紋之間）為氣關(guān)，第三節(jié)（第三節(jié)橫紋至指端）為命關(guān)。

根據(jù)絡(luò)脈在食指三關(guān)出現(xiàn)的部位，可以測定邪氣的

淺深，病情的輕重。

指紋顯于風(fēng)關(guān)：是邪氣入絡(luò)，邪淺病輕，可見于外感初起。

指紋達于氣關(guān)：是邪氣入經(jīng)，邪深病重。

指紋達于命關(guān)：是邪入臟腑，病情嚴(yán)重。

指紋直達指端（稱透關(guān)射甲）：提示病

情兇險，預(yù)后不良。

據(jù)現(xiàn)代研究，心氣心陽虛衰和肺熱病患兒，大多數(shù)指紋向命關(guān)伸延，這是由于靜脈壓升高所致。因指紋充盈度與靜脈壓有關(guān)，靜脈壓愈高，指紋充盈度就愈大，也就愈向指尖方向發(fā)展。血虛患兒由于紅細胞及血紅蛋白減少，則指紋變淡。

２．浮沉分表里

指紋浮而顯露：為病邪在表，見于外感表證。因外邪襲表，正氣抗?fàn)?，鼓舞氣血趨向于表，故指紋浮顯。

指紋沉隱不顯：為病邪在里，見于內(nèi)傷里證。因邪氣內(nèi)困，阻滯氣血難于外達，故指紋沉隱。

３．紅紫辨寒熱

指紋的顏色變化，主要有紅、紫、青、黑、白等。

指紋偏紅：屬外感表證、寒證。因邪正相爭，氣血趨向于表，指紋浮顯，故紋色偏紅。

指紋紫紅：屬里熱證。因里熱熾盛，脈絡(luò)擴張，氣血壅滯，故見紫紅。

指紋青色：主疼痛、驚風(fēng)。因痛則不通，或肝風(fēng)內(nèi)動，使脈絡(luò)郁滯，氣血不通，故紋色變青紫。

指紋淡白：屬脾虛、疳積。因脾胃氣虛，生化不足，氣血不能充養(yǎng)脈絡(luò)，故紋色淡白。

指紋紫黑：為血絡(luò)郁閉，病屬重危。因邪氣亢盛，心肺氣衰，脈絡(luò)瘀阻，故見紫黑。

一般來說，指紋色深暗者，多屬實證，是邪氣有余；紋色淺淡者，多屬虛證，是正氣不足。故《四診抉微》說：“紫熱紅傷寒，青驚白主疳。”

４．淡滯定虛實

指紋淺淡而纖細者，多屬虛證。因氣血不足，脈絡(luò)不充所致。

指紋濃滯而增粗者，多屬實證。因邪正相爭，氣血壅滯所致