眾所周知，癌癥在初期階段很難被發(fā)現(xiàn)，而且容易轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，預(yù)后也具有難治性。很多情況下無法進(jìn)行手術(shù)，近年通過研究，增加了術(shù)前化療等治療手段。日本醫(yī)院肝膽胰外科的醫(yī)生一直致力于腫瘤的團(tuán)隊(duì)治療，于是，我們向?qū)τ诿庖忒煼ǖ榷己芰私獾钠揭奥斸t(yī)生和土川貴裕醫(yī)生就最新的診療和展望進(jìn)行了咨詢。
目 錄
1 如果可以發(fā)現(xiàn)1cm以下的癌癥其5年生存率占80%
2 隨著檢查儀器的技術(shù)進(jìn)步毫米級(jí)別的早期癌癥也可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)
3 抗癌劑的選擇擴(kuò)增，術(shù)前術(shù)后同時(shí)使用，可以改善手術(shù)成績
4 正在步入增加復(fù)合免疫療法的數(shù)字化時(shí)代
1.如果可以發(fā)現(xiàn)1cm以下的癌癥其5年生存率占80%
根據(jù)日本厚生勞動(dòng)省人口動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)，2014年日本的癌癥死亡人數(shù)超過了3萬人，且逐年增加。根據(jù)年齡劃分，患病率從60歲開始增加，到了高齡者患病率越高，性別上男性患病率更高。
2017年9月最新癌癥統(tǒng)計(jì)顯示，患胰腺癌的人數(shù)在整個(gè)惡性腫瘤中列第7位，而死亡人數(shù)則排在肺癌、大腸癌、胃癌之后列第4位。這也說明了治療胰腺癌是困難的。其主要原因是胰腺癌在檢查中很難發(fā)現(xiàn)，且很難出現(xiàn)癥狀。因此出現(xiàn)自覺癥狀的時(shí)候，幾乎都是癌細(xì)胞已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重了。
按男女來分的話，胰腺癌男性的死亡率要比女性高。患病率一般不多于其他癌癥，但由于惡性度高、生存率低，所以稱之為疑難癌癥。
胰臟位于胃的后面，被肝臟、十二指腸、膽囊、小腸、大腸等包圍著。在其背側(cè)，有著由大動(dòng)脈向肝臟輸送血液的腹腔動(dòng)脈，以及由消化管向肝臟輸送血液的門靜脈(上腸間膜靜脈)等重要的血管也在此運(yùn)行。
胰臟處于這樣的位置，意味著癌發(fā)生的時(shí)候，會(huì)浸潤在周圍的臟器或血管中，進(jìn)而轉(zhuǎn)移到血液或淋巴液中，到其它的器官。因此胰腺癌很難治療，這也是被稱作難治性癌癥的原因。
但是，這幾年來一直致力于癌癥治療的平野老師和土川老師說“隨著研究和治療在進(jìn)行，確實(shí)改變了與胰腺癌相關(guān)的環(huán)境”。
“此前的胰腺癌，通過手術(shù)切除后5年生存率約在20%以下。但是,如果被發(fā)現(xiàn)腫瘤在1厘米以下,5年存活率為80%,如果能在早期發(fā)現(xiàn)完全治好的可能性也會(huì)提高?！?/p>
胰臟從人體右側(cè)分為“胰臟部”“胰腺部”“胰尾部”。在胰臟內(nèi)排出胰液的胰腺就像網(wǎng)眼一樣行駛著，胰腺雖然是穿過中央的粗大的主胰腺組織，會(huì)從肝臟開始與穿過“胰頭部”的膽管會(huì)合，被送往十二指腸。
2.隨著檢查儀器的技術(shù)進(jìn)步毫米級(jí)別的早期癌癥也可能會(huì)被發(fā)現(xiàn)
臟胰臟有著兩大作用。一是胰液分泌的外分泌功能，分解碳水化合物和脂肪和蛋白質(zhì)，另一種是產(chǎn)生調(diào)節(jié)胰島素、葡萄糖等調(diào)節(jié)血糖的內(nèi)分泌功能。
臟器長15厘米，寬5厘米，厚度2厘米，與十二指腸很相鄰。身體右側(cè)的“胰臟部”，靠近細(xì)脾臟的左側(cè)的“胰尾部”，中間部分是“胰臟部”。在其中，運(yùn)送胰液的細(xì)小胰腺像網(wǎng)眼一樣行駛著，中央集中著的2 ~ 3毫米左右的主胰腺。可能產(chǎn)生的胰腺癌中胰腺上皮生成的外分泌系統(tǒng)的癌約占90%，其中的四分之三是在胰頭部生成的。
在胰腺癌的情況下，幾乎沒有初期癥狀，無癥狀的人也不少。但一旦病情持續(xù)，根據(jù)癌癥發(fā)生地點(diǎn)的不同，會(huì)出現(xiàn)各種癥狀。胰頭部發(fā)生的癌癥與其他部分相比更容易出現(xiàn)腹痛等癥狀，特別是在將膽汁從肝臟向十二指腸傳送的膽管里，癌細(xì)胞浸潤的話引起黃疸是它的特征。癌癥擴(kuò)散到胃、十二指腸和小腸會(huì)引起腹痛和惡心，腸狹窄和閉塞等食物通過障礙癥狀。
雖然胰腺部和胰尾部的癌會(huì)因?yàn)槲?、背、腰等?yán)重疼痛而注意到，但是常常是在無癥狀的狀態(tài)下進(jìn)一步觀察被發(fā)現(xiàn)的。
另外，在沒有肥胖和暴食等原因的情況下糖尿病發(fā)病，已經(jīng)在治療中的糖尿病急劇惡化的情況下也懷疑是胰腺癌。雖說如此，但無論哪一種都難以稱之為胰腺癌特有，由于容易被忽視，因此很難在早期發(fā)現(xiàn)。
土川醫(yī)生說，接受檢查是提高胰腺癌治愈率的有效手段。
“胰腺癌的患癌原因的確定尚不是容易,主要有幾個(gè)。眾所周知,糖尿病,糖尿病患者的患胰腺癌的是未患糖尿病人群的兩倍。肥胖和吸煙,大量的飲酒等也是風(fēng)險(xiǎn)因素,1天40根以上吸煙的男性患胰腺癌死亡率是不吸煙的人的群3.3倍?！?/p>
從遺傳的角度也能推測(cè)危險(xiǎn)因素。父母或兄弟、姐妹、子女中有2人以上患了癌癥的患者的情況下，被認(rèn)為是“家族性胰腺癌”，患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)很高。
“隨著檢查技術(shù)的明顯進(jìn)步,幾毫米癌癥被發(fā)現(xiàn)的情況也增加了。前面提到了1厘米以下的早期癌癥被發(fā)現(xiàn)后生存率也會(huì)提高，帶有高危險(xiǎn)遺傳基因的話，不厭其煩地接受檢查是很重要的”平原老師呼吁對(duì)待胰腺癌的危險(xiǎn)遺傳基因需要自覺重視檢查。
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關(guān)鍵詞「家族性胰腺癌」
父母或兄弟姐妹、孩子中有2人以上癌癥患者的家庭被稱作“家族性胰腺癌血統(tǒng)”，因?yàn)榧易逍砸认侔┭y(tǒng)而患的胰腺癌稱為“家族性胰腺癌”。在胰腺癌中有5 ~ 10%是家族性癌癥，其背景被指出主要是遺傳因素導(dǎo)致的。有家族性胰腺癌血統(tǒng)的人群，患胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)比一般人高。與正在以家族性胰腺癌的登記制度為基礎(chǔ)進(jìn)行研究的歐美相比，日本也開始實(shí)施以家族性胰腺癌家庭成員及有一定的胰腺癌家族經(jīng)歷的人為對(duì)象的登記制度。該醫(yī)院計(jì)劃以全國范圍內(nèi)收集的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，進(jìn)行早期診斷、新的治療方法等的開發(fā)研究。
胰腺癌的檢查，是綜合畫像檢查和血液檢查進(jìn)行判斷的。首先，如果在腹部超聲波檢查中發(fā)現(xiàn)異常，根據(jù)狀況進(jìn)行“CT(計(jì)算機(jī)斷層攝像)檢查”、“MRI(核磁共振成像)檢查”、“MRCP(磁共鳴膽管胰管攝像)”。這些是沒有疼痛的非侵襲性檢查，如果希望診斷更詳細(xì)，內(nèi)視鏡的“EUS(內(nèi)視鏡超聲波檢查)”,“ERCP(內(nèi)視鏡逆行性膽管胰管造影檢查)”,“PET(正電子放射線斷層攝影)”,接著內(nèi)窺鏡采集的胰臟細(xì)胞或組織在顯微鏡下觀察進(jìn)行病理檢查(參照下圖)。
首先進(jìn)行血液檢查、腹部超聲波檢查，懷疑是胰腺癌的時(shí)候進(jìn)行CT、MRI的圖像檢查和使用內(nèi)窺鏡的EUS檢查。如果診斷困難，就直接檢查膽管的ERCP和可以進(jìn)行高級(jí)圖像診斷的PET等，如果還不能確定的話就實(shí)施病理檢查，從而進(jìn)行綜合判斷。
“使用內(nèi)視鏡超聲波的檢查中，對(duì)于1厘米以下的采集、觀察腫瘤組織是可以的。但是這屬于對(duì)身體存在不小負(fù)擔(dān)檢查。于是厚生勞動(dòng)省，在全國開始對(duì)1厘米以下的胰腺癌患者的數(shù)據(jù)收集，血液檢查，推進(jìn)對(duì)于早期胰腺癌的研究這一項(xiàng)目”(土川老師)通過簡單的檢查方法以早期發(fā)現(xiàn)腫瘤為目標(biāo)，像這樣的研究目前在世界各國盛行。
3.抗癌劑的選擇擴(kuò)增，術(shù)前術(shù)后同時(shí)使用，可以改善手術(shù)成績
胰腺癌的治療以手術(shù)為原則，被認(rèn)為是最有效的。盡可能的把所有的癌癥都切除，以根治為目標(biāo)。但是，如果你的癌癥狀況和你的全身狀況都無法進(jìn)行手術(shù)或者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，你可以使用放射線療法和化療來綜合治療。
所以，治療的指標(biāo)是手術(shù)是否能適應(yīng)。一般的治療方針是根據(jù)“可切除”“兩可之間”“不能切除”這三種分類來判斷的。
手術(shù)、化療(抗癌劑治療)、放射線療法等三種標(biāo)準(zhǔn)療法根據(jù)癌癥的狀態(tài)進(jìn)行一種或多種組合。近年來，接受手術(shù)后再進(jìn)行抗癌劑治療的手術(shù)后輔助化學(xué)療法已經(jīng)成為主流。
“可切除”的胰腺癌，是指在影像檢查中胰臟以外的器官?zèng)]有明顯的轉(zhuǎn)移，胰臟周邊的主要血管也沒有癌細(xì)胞擴(kuò)散的狀態(tài)下，可以進(jìn)行手術(shù)。另一方面，遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移至其他器官就不用說了，即使不轉(zhuǎn)移，如果胰臟周圍的主要血管都是癌細(xì)胞的話，也會(huì)被認(rèn)為是“無法切除”的胰腺癌，只能選擇手術(shù)以外的治療。
“兩可之間”的胰腺癌雖然沒有遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移，但在胰臟周圍的主要血管附近，很難判斷是否可以切除根治。只做手術(shù)的話癌細(xì)胞殘留的可能性很高，所以根據(jù)情況同時(shí)使用抗癌藥物和放射線治療。
表示癌細(xì)胞進(jìn)展度的病期，根據(jù)癌癥的擴(kuò)散、淋巴結(jié)或血管、其他器官是否有轉(zhuǎn)移(遠(yuǎn)程轉(zhuǎn)移)，從0期到Ⅳｂ期共分為6個(gè)階段。胰腺癌患者的半數(shù)以上都是Ⅳ期，已經(jīng)轉(zhuǎn)移到肝和肺等器官無法手術(shù)的例子大約是30%。
在無法進(jìn)行手術(shù)的患者中，對(duì)停留在胰臟周邊的癌癥部位進(jìn)行的局部治療，是結(jié)合放射線治療和抗癌劑治療的化學(xué)和放射線療法，或者是只使用抗癌劑的化學(xué)療法。
“具體情況具體處理，腫瘤會(huì)把動(dòng)脈包裹住，冒然手術(shù)很難，進(jìn)行抑制或疼痛控制為目的的放射線治療也有。最近只照射腫瘤治療，效果高的粒子線也被關(guān)注，北海道大學(xué)醫(yī)院也在設(shè)置使用紅外線的治療中心。以前，單獨(dú)進(jìn)行紅外線治療也有，全身治療和抗癌劑的方法治療結(jié)合效果較高的數(shù)據(jù)也有，同時(shí)使用抗癌劑的情況也有過?！?平野醫(yī)生)一方面，被承認(rèn)遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移和對(duì)周圍器官的浸潤的胰腺癌癌，進(jìn)行手術(shù)以外的治療，使用抗癌劑治療之后可以進(jìn)行手術(shù)的情況也在增加。
實(shí)際上土川老師也表示“抗癌藥物使腫瘤變小，再通過手術(shù)切除后度過了5年不復(fù)發(fā)患者也有。在以前無法想象的”，平原醫(yī)生說這是“抗癌劑的進(jìn)步”。
“胰腺癌的特點(diǎn)是癌細(xì)胞圍繞組織纖維化變硬。因此,抗癌藥物難以到達(dá)癌細(xì)胞，治療效果變差。到目前為止胰腺癥使用的抗癌劑選擇較少，例如，紫杉醇等容易達(dá)到胰腺癌的藥劑陸續(xù)被開發(fā),選擇的幅度增加?！?/p>
長期以來，抗癌藥物治療的主流是氟尿嘧啶和更有效的吉西他濱。但是，同時(shí)使用幾種藥劑會(huì)提高治療效果，加入了多種抗癌藥物的組合治療也逐漸被采納。比如，一種結(jié)合使用氟尿嘧啶等4種藥材的“FOLFIRINOX療法”，吉西他濱和紫杉醇并用的療法，另一種是同時(shí)使用GEM-nPTX療法。
現(xiàn)在，就算是在可切除的情況下，手術(shù)后也進(jìn)行抗癌劑治療的“手術(shù)后輔助化學(xué)療法”被推薦。即使通過手術(shù)截取了，還是有可能留下了看不見的癌細(xì)胞，所以為了減少了復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)繼續(xù)進(jìn)行化療治療。有數(shù)據(jù)表明，如果使用一種叫“替吉奧膠囊”的藥，日本患者在手術(shù)后的存活率要比單獨(dú)手術(shù)好，5年存活率為44%。
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關(guān)鍵字「GEM-nPTX療法」
此前一直被認(rèn)為治療的選擇很少的日本胰腺癌的治療，在2013年12月20日治愈對(duì)無法切除的胰腺癌打開了新的大門。奧沙利鉑、伊立替康、左旋葉酸鈣以及氟尿嘧啶4種抗癌劑混用的“FOLFIRINOX療法”被批準(zhǔn)了。并且第二年，還承認(rèn)了同時(shí)紫杉醇和氟尿嘧啶并用的GEM-nPTX療法。而且比起單獨(dú)注射紫杉醇，并用方法治療效果更好，可以減少28%的死亡風(fēng)險(xiǎn)。FOLFIRINOX療法與GEM-nPTX療法的效果大致相同，F(xiàn)OLFIRINOX療法的副作用很強(qiáng)，特別是對(duì)日本人表現(xiàn)出強(qiáng)烈的抑制骨髓的效果，而GEM-nPTX療法的副作用較少。
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專欄“開始了對(duì)小兒癌保險(xiǎn)治療的紅外線治療”
放射線治療一般是X射線和伽馬射線，紅外線也是可以把氫元素的原子核束在一起加速的放射線。與對(duì)器官引起的障礙也有X射線和伽馬射線相比,紅外線對(duì)正常細(xì)胞幾乎不影響，對(duì)深部腫瘤直接照射能使癌細(xì)胞死亡，屬于身體負(fù)擔(dān)較小的治療方法。在2014年8月1日，厚生勞動(dòng)省批準(zhǔn)其為先進(jìn)醫(yī)療，并于2016年4月開始對(duì)小兒癌癥投保。期待著標(biāo)準(zhǔn)治療的新的可能性。
4.正在步入增加復(fù)合免疫療法的數(shù)字化時(shí)代
最近，癌癥治療的第四個(gè)支柱——免疫療法。免疫療法在癌癥治療領(lǐng)域也受到了關(guān)注，正在研究將多種免疫療法組合在一起的復(fù)合免疫療法。
關(guān)于胰腺癌，新的治療方法的研究開發(fā)也在盛行，治療的選擇也在增加。其中之一就是土川醫(yī)生關(guān)注的免疫細(xì)胞治療。
“幾年前，免疫細(xì)胞治療胰腺癌因?yàn)楹茈y被止步了，但最近的學(xué)會(huì)中,免疫細(xì)胞治療CAR-T療法和（遺傳基因改變T細(xì)胞療法）在臨床應(yīng)用階段被報(bào)告了。另外，免疫定向抑制劑的免疫療法藥物對(duì)胰腺癌的研究也在進(jìn)行中。”
CAR-T療法，是一種取出自己的淋巴球，在進(jìn)行基因操作之后將淋巴球放回體內(nèi)，提高對(duì)癌癥的抵抗力的免疫細(xì)胞治療。免疫定向抑制劑是一種癌癥免疫療法，抑制癌癥的免疫力，提高免疫細(xì)胞攻擊癌細(xì)胞的作用。
土川醫(yī)生還表示：“這種免疫療法不僅是一種，多重組合進(jìn)行癌癥治療的“復(fù)合免疫療法”的研究也正在盛行。最近幾年增加的免疫療法被稱為胰腺癌治療的第4支柱?！?/p>
治療體系也在逐步完善。北海道大學(xué)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)，在癌癥診療合作據(jù)點(diǎn)醫(yī)院的外科、腫瘤內(nèi)科、消化內(nèi)科、放射線科、核醫(yī)學(xué)、病理診斷醫(yī)師等多個(gè)專業(yè)領(lǐng)域的醫(yī)療人員，對(duì)治療患者的情況和方針的討論舉辦“病例研討會(huì)”,而且比專門的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行醫(yī)療。雖說如此，難治性癌癥并沒有變，并不是所有人都確立了有效的治療方法。
“根據(jù)患者狀況的不同，癌癥的狀態(tài)和特征也各不相同。因此我認(rèn)為應(yīng)該積極引入presision medicine(個(gè)體化醫(yī)療)”對(duì)于今后的醫(yī)療狀況，平野老師和土川老師熱情高漲地說。
專家在小組努力，選出一人一個(gè)的對(duì)患者來說最適合的治療方案。以此為目標(biāo)，開創(chuàng)了嚴(yán)格的胰腺癌治療的未來。
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參考來源：http://gan-mag.com/liver_pancreatic/7000.html
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