前情回顧
女性，71歲。自然絕經(jīng)26年后無明顯誘因陰道出血2月余，暗紅色。超聲提示子宮內(nèi)膜可見約4.2×2.0cm的不均勻偏強(qiáng)回聲團(tuán)。
MR檢查
1.以下關(guān)于病變影像特點(diǎn)描述正確的是：（多選）
A.病變T2WI信號(hào)混雜，內(nèi)見囊性高亮信號(hào)及分隔樣低信號(hào)區(qū)
B.病變邊界清楚，位于宮腔內(nèi)，沿子宮腔長軸生長，達(dá)宮頸口
C.病變向深層浸潤達(dá)接連帶，未侵及深肌層
D.病變DWI掃描未見明確異常信號(hào)增高區(qū)
E.病變增強(qiáng)掃描內(nèi)部分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性區(qū)未見強(qiáng)化，形成網(wǎng)格狀表現(xiàn)
答案：A、B、D、E
解析：本例MRI顯示子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，局部形成腫物，沿子宮腔長軸生長，下達(dá)宮頸口，邊界清楚，邊緣光滑，T1WI呈低信號(hào)，內(nèi)見點(diǎn)狀高信號(hào)，T2WI信號(hào)混雜，內(nèi)見低信號(hào)分隔樣結(jié)構(gòu)及高亮信號(hào)囊性區(qū)，DWI掃描未見明確異常信號(hào)增高區(qū)，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部分隔呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，囊性區(qū)未見強(qiáng)化，形成網(wǎng)格狀表現(xiàn)，病變與子宮連接帶交界面光滑。
2.本病例最可能的診斷為：（單選）
A.子宮粘膜下肌瘤
B.子宮內(nèi)膜息肉
C.子宮內(nèi)膜癌
D.子宮癌肉瘤
E.子宮腺肉瘤
答案：B
解析：A. 子宮粘膜下肌瘤，宮腔內(nèi)類球形腫物，占位效應(yīng)明顯，內(nèi)膜及肌層明顯受壓，T2WI多呈等或稍低信號(hào)，邊界清晰，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，本病例表現(xiàn)與其不符。C.子宮內(nèi)膜癌，T2WI上常表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)腫物，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，動(dòng)脈期至延遲期強(qiáng)化程度始終低于子宮肌層，邊緣毛糙，可侵犯臨近連接帶等周圍結(jié)構(gòu)，本病例表現(xiàn)與其不符。D.子宮癌肉瘤，宮腔類球形腫物，常伴出血或壞死，T2WI呈混雜信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化，本病例表現(xiàn)與其不符。E：子宮腺肉瘤：宮腔息肉狀生長腫物， T2WI不均勻高信號(hào)，其內(nèi)可見不規(guī)則囊性信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)部分持續(xù)強(qiáng)化，有時(shí)與子宮內(nèi)膜息肉鑒別困難，如實(shí)性成分不規(guī)則，侵犯周圍結(jié)構(gòu)則有助于鑒別診斷。
病理結(jié)果
手術(shù)所見：子宮頸2.5cm，子宮增大，略飽滿，表面光滑，剖開子宮見左側(cè)壁外突息肉，大小3×2×2cm，蒂位于近峽部，有囊性變。
大體病理：灰黃灰紅組織，大小3.5×1.5×1.5cm，切面部分區(qū)域呈囊實(shí)性，未見明確灰白質(zhì)硬區(qū)。
最終病理診斷：子宮內(nèi)膜息肉。
討論
子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial Polyp，EP）是一種常見的宮腔內(nèi)良性病變，發(fā)病率約為7.8%~41%，是子宮內(nèi)膜基底層局部增生逐漸向上生長至子宮內(nèi)膜表面而形成帶蒂的瘤樣病變突入宮腔，多見于子宮底部及兩側(cè)宮角，有時(shí)可向下生長突出于子宮頸外口。常見于40-50歲及絕經(jīng)后婦女，臨床表現(xiàn)多為陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)過多，也可無癥狀。文獻(xiàn)報(bào)道，該病是引起不孕的重要原因之一。同時(shí)，約3.3%的EP可發(fā)生癌前病變，約3.0%可發(fā)生惡變，特別是絕經(jīng)后EP患者的惡變率更高。
具體的發(fā)病機(jī)制至今尚未清楚，有以下三種理論，一種認(rèn)為其發(fā)生與持續(xù)性雌激素刺激有關(guān)，因局部內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素不正常反應(yīng)或?qū)υ屑に厝狈Ψ磻?yīng)形成的局限性異常增生。部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生是由于子宮內(nèi)膜不同部位的雌激素受體含量不同，存在對(duì)雌激素反應(yīng)的差異性。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)乳腺癌手術(shù)后使用三苯氧胺治療的患者中，內(nèi)膜息肉的發(fā)生有所增加，故認(rèn)為外源性雌激素的刺激作用也是引起內(nèi)膜息肉的重要原因?？傮w來說，EP是一種激素相關(guān)性腫瘤，雌激素及其受體異常與其發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。同時(shí)，因?yàn)榭诜茉兴幠芸刂苾?nèi)膜的生長，不利于EP生長，故臨床上口服避孕藥可預(yù)防EP發(fā)生和復(fù)發(fā)。
組織病理學(xué)上，EP由三種成分構(gòu)成，少量致密的纖維結(jié)締組織組成的間質(zhì)，管壁較厚的血管以及子宮內(nèi)膜腺體，EP內(nèi)常見單純型或復(fù)雜型增生，伴或不伴有整個(gè)子宮內(nèi)膜增生。因此在病理標(biāo)本中常常能見到致密的纖維或平滑肌基質(zhì)構(gòu)成的纖維核心，以及囊樣擴(kuò)張的腺管結(jié)構(gòu)，同時(shí)，若息肉較大，內(nèi)部因?yàn)楹癖谘茇S富常可見出血成分?；谝陨喜±砘A(chǔ)，子宮內(nèi)膜息肉的典型MRI特征如下：沿宮腔方向生長的長條形結(jié)節(jié)或類球形腫物，邊界清楚，有蒂或無；T1WI呈低信號(hào)，病灶內(nèi)出血灶可呈高信號(hào)；病變較小者，T2WI呈均勻稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期信號(hào)均勻、且與宮體肌層大致相仿。病變較大者在T2WI上呈等或稍低信號(hào)（纖維結(jié)構(gòu)）與高亮信號(hào)（囊樣擴(kuò)張的腺管）混雜；DWI多呈低信號(hào)，無明顯擴(kuò)散受限表現(xiàn)，部分病變也可表現(xiàn)為稍高信號(hào)；多期增強(qiáng)掃描纖維成分呈持續(xù)強(qiáng)化，延遲期信號(hào)與周圍宮體肌層相仿，時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線多呈緩升型，而囊變區(qū)未見明顯強(qiáng)化，病變整體呈網(wǎng)格狀改變。子宮內(nèi)膜息肉惡變率很低，若發(fā)現(xiàn)連接帶局部破壞，或病變內(nèi)部出現(xiàn)T2WI中高信號(hào)，DWI明顯擴(kuò)散受限，增強(qiáng)掃描實(shí)性成分輕度強(qiáng)化，則需警惕惡變的可能。
鑒別診斷上，子宮內(nèi)膜息肉主要需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：1）子宮內(nèi)膜癌，在T2WI上常表現(xiàn)為等或稍高信號(hào)不規(guī)則腫物，信號(hào)低于正常子宮內(nèi)膜，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化，各期強(qiáng)化程度始終低于子宮肌層，邊緣毛糙，侵犯周圍結(jié)構(gòu)。2）子宮粘膜下肌瘤，T2WI多呈等或稍低信號(hào)的類球形腫物，邊界清晰，壓迫推移子宮內(nèi)膜，增強(qiáng)掃描多呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，信號(hào)與周圍肌層相仿或略低，內(nèi)伴變性者可見囊變、出血。與息肉主要鑒別點(diǎn)在于子宮肌瘤呈類球形、各徑線基本一致，占位效應(yīng)明顯，而息肉往往沿宮腔長軸生長、上下徑較長；T2WI上子宮肌瘤信號(hào)較息肉更低、且肌瘤周圍見完整的子宮內(nèi)膜高信號(hào)環(huán)包繞也有利于鑒別診斷。3）子宮癌肉瘤，類球形，壓迫侵犯臨近肌層結(jié)構(gòu)，占位效應(yīng)明顯，常伴出血或壞死，T2WI呈混雜信號(hào)，DWI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化。4）子宮腺肉瘤：宮腔息肉狀生長腫物，約1/2可發(fā)展到宮頸外口至陰道內(nèi)，T2WI不均勻高信號(hào)，其內(nèi)亦可見不規(guī)則囊性信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶實(shí)質(zhì)部分持續(xù)強(qiáng)化，有時(shí)與子宮內(nèi)膜息肉難以鑒別，診斷只能依靠病理，如實(shí)性成分不規(guī)則，侵犯周圍結(jié)構(gòu)則有助于鑒別診斷。
治療：經(jīng)宮腔鏡檢查確診后，成熟型的EP可采用雄激素保守治療，對(duì)保守治療無效及未成熟型EP可行宮腔鏡電切術(shù)。若有生育要求可單純行宮腔鏡下息肉切除術(shù)，若無生育要求、月經(jīng)過多可行EP切除術(shù)加宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)，以達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。
參考文獻(xiàn)：
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