他汀類藥物安全性釋疑
撰文 鄭知剛
編輯 保健君
前幾日
有位患者給我發(fā)來一個
評說他汀類降脂藥的視頻
視頻表述的觀點如下↓↓
他汀類藥物(如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等)不能預防心血管?。挥卸靖弊饔?，如引起肌肉病，表現(xiàn)為肌痛、肌無力，肌酶升高，甚至肌肉溶解并導致腎衰竭，還可傷害肝臟、引發(fā)糖尿病、引起認知障礙或癡呆癥等。
給我發(fā)視頻的患者今年61歲，患有高血壓、糖尿病、慢性腎病(肌酐150毫摩爾/升)、高脂血癥等疾病。他說：“我的腎臟很重要，我還能用他汀類藥物嗎？”他沒有立刻相信視頻里的說辭，而是第一時間選擇了向醫(yī)生咨詢。
我寫了幾點意見給這位患者發(fā)了過去。想到在臨床上我也經(jīng)常遇到有此類疑問的患者，今天，我將這幾點意見整理公布如下，供大家參考。
首先，我要說，請您繼續(xù)降脂治療，理由如下↓↓
第一個理由
您的情況是：年齡較高，又患有糖尿病、高脂血癥、高血壓、慢性腎病。這些因素決定了您以后罹患冠心病(包括心肌梗死、心絞痛、猝死)、腦血管病(如腦梗死等)、外周血管病(如肢體血管狹窄、閉塞)的風險很高，或者說罹患這些疾病的可能性很大。
眾所周知，這些心腦血管病危害很大，致死率、致殘率非常高。
要提醒您的是：這些心腦血管病有個共同的發(fā)病基礎，即動脈粥樣硬化癥。
第二個理由
對于您來說，防治動脈粥樣硬化癥至關重要。可以說，防治動脈粥樣硬化癥您多做一分努力，您的預后就會好一分。
研究顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病均為動脈粥樣硬化癥的重要危險因素。
您的確患有腎病，實際上慢性腎病患者的主要并發(fā)癥和最多見的死亡原因就是心血管病，老年腎病患者更是如此。
第三個理由
在防治動脈粥樣硬化癥的措施中，除醫(yī)生叮囑的健康生活方式外，努力做到降血壓達標、降血糖達標、降血脂(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)達標，是防治動脈粥樣硬化癥的關鍵所在。
這些舉措同樣是保護腎臟的重要措施，因為高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎動脈硬化是導致腎損害、促使腎病持續(xù)進展的主要原因。
第四個理由
為防治動脈粥樣硬化癥，降脂達標尤為重要。
因為動脈粥樣硬化癥的發(fā)病原理就是血液中的膽固醇透過血管的內(nèi)皮細胞，在血管的內(nèi)膜中聚集形成斑塊，斑塊發(fā)展長大堵塞血管腔引發(fā)相應組織、器官缺血或梗死，導致心腦血管病。因此，血中膽固醇(特別是低密度脂蛋白膽固醇)濃度越高，透入內(nèi)膜中的膽固醇就會越多，動脈粥樣硬化癥就會發(fā)病更早、進展更快、病變更嚴重。
因此，用他汀類藥物做到降脂達標，有極為重要的意義，堪稱關鍵性的舉措。
那么，為何用“他汀”進行降脂治療？
臨床應用他汀類藥物已近40 年，長盛不衰。全球每天約有2億人服用他汀。多年來學者們對他汀進行了深入的研究，有數(shù)十項高質(zhì)量的研究成果問世。
“路遙知馬力”，現(xiàn)如今，人們對他汀已有較為充分的了解，并有以下共識↓↓
01
他汀類藥物可顯著降低血中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇25%～55%，是目前應用最多且效果卓著的降膽固醇藥物，是當前治療高膽固醇血癥的首選藥物。
02
他汀主要通過降低血膽固醇，抑制粥樣硬化斑塊的進展，減小斑塊的體積，促進斑塊穩(wěn)定而不易破裂，可顯著減少心腦血管病的發(fā)病風險與死亡風險。
因此，他汀治療已成為防治心腦血管病的基石、金標準。他汀既可用于急性和慢性心腦血管病的治療，也可用于心腦血管病的預防，效果優(yōu)異，證據(jù)充分。
和其他藥物一樣，他汀也有不良反應。那么如何看待視頻表述的說法？下面逐一分析下 ↓↓
01肝功能損害
主要表現(xiàn)為轉氨酶升高，發(fā)生率為0.5%～3%，即用他汀后發(fā)生肝功異常的可能性不足3%，而肝功正常的可能性在97%以上。
大劑量用藥易發(fā)生肝功異常，故提倡從小劑量或中等劑量開始用藥，并在用藥后1個月檢查肝功能。肝功能結果如正常，可繼續(xù)用藥；如有異常，請醫(yī)生評估處理。
02肌病
可表現(xiàn)為肌痛、肌無力、抽筋、肌酶升高等，總的發(fā)生率為0.1%～0.5%。
肌溶解是最嚴重的肌病，連續(xù)用藥1年的發(fā)病率0.06‰～0.12‰?？梢姡?strong>肌病發(fā)生的幾率很小。
建議遵醫(yī)囑用藥，用藥后1個月檢查肌酶，如有肌病癥狀可及時檢查處理。
03糖尿病
他汀可增加糖尿病的發(fā)病風險9%～12%，但大多發(fā)生在易患糖尿病者，如肥胖、少運動、患有高血壓/高脂血癥、有糖尿病家族史等。故在他汀治療時，要實行健康生活方式，定期檢查血糖。
匹伐他汀是個例外，研究顯示匹伐他汀并不增加糖尿病的發(fā)病率，還有研究提示該藥可減少糖尿病的發(fā)病率。故易患糖尿病又需使用他汀者可考慮此藥。
04認知功能障礙
有少量病例報告和研究提示，他汀對患者的認知、記憶力有不利的影響，但停藥后可好轉。
大規(guī)模臨床研究和薈萃分析則未發(fā)現(xiàn)他汀與認知功能減低有關聯(lián)性，而且有些研究顯示他汀有助于改善癡呆患者的認知功能。
美國國家脂質(zhì)學會的研究指出，目前存在的證據(jù)表明，他汀和認知障礙無相關性。
05腫瘤
研究與薈萃分析顯示，他汀與肺癌、乳腺癌、前列腺癌等許多腫瘤并無相關性。
06腎功能損害
目前無確切證據(jù)說明他汀會造成腎損害。
反之許多研究顯示，他汀可延緩慢性腎病的進展；非透析腎病患者使用他汀，可降低死亡率和心血管事件20%。所以慢性腎病患者可用他汀治療并做到降脂達標。
達標標準：輕中度腎損害者LDL-C＜2.6毫摩爾/升；若合并有高血壓、糖尿病等， LDL-C＜1.8毫摩爾/升。
亞洲人對他汀類藥物較敏感，表現(xiàn)為中小劑量用藥可得到良好的療效，劑量偏大易引發(fā)不良反應，故不宜大劑量用他汀。
若用某個他汀藥物出現(xiàn)了不良反應，可換用另一個藥，因為不同他汀的代謝特點有所不同。
綜上所述，對有適應證的患者，他汀治療獲益顯著，但也可能發(fā)生不良反應，重要的是權衡利弊，看孰重孰輕。
有一份報告：對10000例患者用他汀類藥物治療5年，進行利弊評估↓↓
獲益方面
在其中已患有心血管病的患者中，可減少1000次再發(fā)心血管事件；在無心血管病但有心血管危險因素的患者中，可減少500次心血管事件。
發(fā)生不良反應方面
1例橫紋肌溶解，5例肌病，7例出血性卒中，75例新發(fā)糖尿病。
總的結果
減少1500次心血管事件，發(fā)生88次不良事件，以糖尿病為最多。顯而易見，獲益遠超過不良事件。
另有報道指出，他汀治療每減少9例心血管事件，可發(fā)生1例糖尿病，同樣是獲益更多。
正因上述理由，在多種版本的防治動脈粥樣硬化癥的指南中，均將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要舉措；將他汀作為降膽固醇藥物的第一選擇，且有降低使用他汀治療的門檻、增大他汀治療強度、追求更為嚴格的降脂目標的趨勢。
而干擾他汀治療的諸多悖論并未影響到專家學者們的正確理念和臨床實踐。
最后提醒患者一句，如果用他汀已多年，并未感受到不良反應，應排除干擾，繼續(xù)應用他汀治療。
鄭知剛，中日友好醫(yī)院保健醫(yī)療部主任醫(yī)師。中國老年委員會心血管專業(yè)委員會常委理事，中國老年保健醫(yī)學研究會專家委員會委員，會診專家。
專業(yè)特長：長期從事心內(nèi)科工作，對心血管病的基礎理論有較深入的理解，對心血管病的臨床診療有較豐富的經(jīng)驗，尤擅長診療心力衰竭、心律失常、高血壓病、高血脂癥和心肌病等病癥。對心內(nèi)科的危重癥、少見病也有較多的臨床經(jīng)驗。
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