一、什么是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）？
說到腦出血，大家都不陌生，俗稱“腦溢血”，是由于腦血管破裂所引起的一類疾病，醫(yī)學(xué)上分為腦實(shí)質(zhì)出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血。其實(shí)，大家所熟悉的腦出血都是腦實(shí)質(zhì)出血，當(dāng)與患者家屬談起蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，發(fā)現(xiàn)了解的人還真不太多。
要弄清蛛網(wǎng)膜下腔出血，要先說明白什么是蛛網(wǎng)膜下腔？在人腦的表面被覆著三層膜，由內(nèi)及外依次是軟腦膜、蛛網(wǎng)膜、硬腦膜。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的腔隙就是蛛網(wǎng)膜下腔，正常由無色透明的腦脊液充盈。當(dāng)腦底部或腦表面血管發(fā)生破裂時(shí)，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，即為蛛網(wǎng)膜下腔出血，英文簡稱SAH。
和大家打個(gè)形象的比喻，腦實(shí)質(zhì)出血就像一杯水，聚在一起，能看出具體形態(tài)，而SAH不成形，就象一杯水潑到地上，分布廣，容易存在于溝洼的地方。
二、SAH的病因
SAH按病因分為外傷性和自發(fā)性。外傷性是由于頭部外傷引起的，這里我們只談?wù)撟园l(fā)性SAH。自發(fā)性者最常見的病因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，約占75%，腦血管畸形，約占5～10%，其它腦血管病包括腦動(dòng)脈粥樣硬化、煙霧?。∕oyamoya?。┑纫部梢砸餝AH，還有約10%的患者查找不到原因。
腦動(dòng)脈瘤在腦中很長時(shí)間了，但破裂的高發(fā)年齡是40~60歲，女性比例偏高，其誘發(fā)破裂的原因有：劇烈運(yùn)動(dòng)、過度疲勞、用力排便、情緒激動(dòng)等。但也有在安靜睡眠狀態(tài)下發(fā)生的。
三、SAH的臨床表現(xiàn)
患者發(fā)病時(shí)表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，自我感覺為“撕裂樣”或“電擊樣”頭痛，教科書上描述的是“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”。常伴頸項(xiàng)強(qiáng)直、惡心、嘔吐，嚴(yán)重時(shí)抽搐、意識(shí)不清，甚至呼吸、心跳停止，大約15～20%的病人來不及送達(dá)醫(yī)院即死亡。頭顱CT表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔高密度，出血量較少時(shí)頭顱CT可能也不能辨別，有的需要做腰穿來確診。
需要說明的一點(diǎn)，SAH臨床表現(xiàn)差異很大，輕者可沒有明顯癥狀，重者突然昏迷甚至死亡。我見過自己開車來院就診的SAH患者，僅有輕微的頭痛，更多的患者是以嚴(yán)重癥狀入院，對(duì)輕癥患者更要注意，由于不能引起足夠的重視，可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤再次破裂而失去最佳治療時(shí)機(jī)。
四、SAH的治療
西安中心醫(yī)院神經(jīng)微創(chuàng)介入治療中心張世榮主任強(qiáng)調(diào)：動(dòng)脈瘤性SAH的治療，有兩個(gè)方面內(nèi)容：基本治療和病因治療?；局委煱刂蒲獕?、降顱壓、止血、鎮(zhèn)靜、止痛、防治腦血管痙攣、營養(yǎng)支持等。病因治療是最重要的，即明確SAH的病因，給予針對(duì)性治療。
明確SAH的病因可以采取磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等無創(chuàng)檢查，但目前國際“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是有創(chuàng)性的全腦血管造影檢查（DSA）。通過全腦血管造影等檢查，醫(yī)生可以明確導(dǎo)致SAH的原因，如果是腦動(dòng)脈瘤引起的，能明確腦動(dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)、瘤頸、動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，制定出下一步治療的最佳方案。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起的SAH，需要急診手術(shù)干預(yù)，防止動(dòng)脈瘤再次破裂出血。為什么一定要急診處理呢？據(jù)統(tǒng)計(jì)，動(dòng)脈瘤破裂性SAH的病人有20%會(huì)在第一次出血后2周內(nèi)發(fā)生再出血，我們形容動(dòng)脈瘤是腦內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”，再次破裂出血的后果有時(shí)是災(zāi)難性的，因此，一旦明確為動(dòng)脈瘤性SAH，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。臨床上會(huì)遇到患者家屬對(duì)進(jìn)一步治療猶豫不決，在商議和等待中出現(xiàn)致命性再出血。
顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療有兩種方法，一是開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，一是介入動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，如何選擇？是醫(yī)患共同關(guān)注焦點(diǎn)內(nèi)容，原則上根據(jù)患者病情分級(jí)、腦動(dòng)脈瘤的部位、出血量、所在醫(yī)院設(shè)備條件、臨床醫(yī)師的技術(shù)專長，患者家庭的經(jīng)濟(jì)狀況綜合分析判斷。如果綜合判斷，開顱和介入都可選擇，神經(jīng)介入治療由于其微創(chuàng)特點(diǎn)可作為首選方法。
有些SAH找不到病因，即腦血管造影結(jié)果是正常的，可能是由于動(dòng)脈瘤過小、局部血栓形成、血管痙攣、血管迂曲干擾、硬件設(shè)備無3D成像功能、臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足等原因造成，建議在發(fā)病后半個(gè)月至1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，仍可部分患者查找到病因。
動(dòng)脈瘤性SAH是腦病科急危重癥，其治療是一個(gè)系統(tǒng)工程，診斷—基本治療—手術(shù)—后續(xù)綜合治療等，環(huán)環(huán)相扣，細(xì)致入微，才能將患者從危險(xiǎn)境地中解救出來。
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