一、 疾病概述
Dravet綜合征又稱嬰兒嚴重肌陣攣癲癇(severe myoclonic epilepsy in infancy)，因本病有25%的患兒始終不出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)將其更名為Dravet綜合征，是一種罕見 的嚴重進行性癲癇性腦病。Dravet綜合征男性發(fā)病率是女性的2倍，患病率占3歲前發(fā)病的癲癇病例 的3%～6%，發(fā)病率約1/30 000[l]。
Dravet綜合征的發(fā)病主要由遺傳因素決定，但遺傳方式尚不清楚。研究發(fā)現(xiàn)70%～80%的患兒存 在電壓門控鈉通道基因SCNIA的突變[2]，其中大多數(shù)基因突變?yōu)樾律蛔?，僅3%～6%為遺傳性突變[3]。Dravet綜合征除了與SCNIA基因突變相關(guān)外，還可能與其他鈉通道基因或修飾基因有關(guān)‘們，很 可能是由若干基因的累積效應(yīng)或互相作用導致。
二、臨床特征
本病的臨床特點為1歲以內(nèi)起病，首次發(fā)作表現(xiàn)為熱性驚厥，1歲內(nèi)主要表現(xiàn)為發(fā)熱誘發(fā)的持續(xù)時間較長的全面性或半側(cè)陣攣發(fā)作，l歲以后逐漸出現(xiàn)多種類型的無熱發(fā)作，包括肌陣攣發(fā)作、不典型失 神發(fā)作、復雜局限性發(fā)作籌，發(fā)作具有熱敏感性[5]。早期發(fā)育正常，1歲后出現(xiàn)智力發(fā)育落后或倒退，可
有共濟失調(diào)和錐體束征。多數(shù)患兒對抗癲癇藥物反應(yīng)差，預后不良。
三、診斷
超過半數(shù)的Dravet綜合征患兒可見以下4種特征性表現(xiàn)：早發(fā)性嬰兒熱性陣攣性發(fā)作，肌陣攣 發(fā)作，不典型失神發(fā)作，復雜局限性發(fā)作，且發(fā)作具有熱敏感性。腦CT和MRI掃描正常，或顯示大腦或小腦萎縮。腦電圖檢查呈現(xiàn)進展性變化，從正常逐漸發(fā)展到嚴重異常，表現(xiàn)為全導棘慢波、多棘 慢波或局灶性、多灶性癇樣放電。SCNIA基因缺陷是診斷的有力證據(jù)?；純簩拱d癇藥物療效差[6]。
四、鑒別診斷
1．兒童難治性癲癇伴全面性強直陣攣發(fā)作( GTCSs)
患兒1歲時出現(xiàn)熱性驚厥，表現(xiàn)為反復成簇發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)，伴全面性強直陣攣發(fā)作，常見認知功能下降。不典型病例的臨床特點與Dravet綜合征相似，但不滿足診斷的全部納入標準[7]。
2．Lennox-Gastaut綜合征
表現(xiàn)為強直、失張力及不典型失神發(fā)作為主的難治性癲癇性腦病，伴認知和行為異常，腦電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性快活動和慢的全面性棘慢波發(fā)放：8=。與Dravet綜合征的鑒別點有：明顯的強直發(fā)作，起病前常有神經(jīng)發(fā)育異常，無熱性驚厥。
3．Doose綜合征
又稱肌陣攣一站立不能性癲癇，肌陣攣一猝倒發(fā)作是其特征性癥狀，起病時間7個月至6歲，發(fā)病前發(fā)育正常且MRI掃描正常，腦電圖背景正常，伴2～3 Hz全面性多棘慢波發(fā)放，但不伴有局灶性棘波發(fā)放，可與Dravet綜合征鑒別[9]。
五、治療
Dravet綜合征的癲癇發(fā)作通常難以控制，抗癲癇藥物雖然可以減少發(fā)作，但不能控制發(fā)作，且抗癲癇藥物能否改善預后仍待商榷。常用藥物有：丙戊酸鹽、地西泮、苯巴比妥（控制驚厥發(fā)作）、乙唬胺（針對失神發(fā)作和肌陣攣發(fā)作）及溴化物，新型的抗癲癇藥物如托吡酯、左乙拉酉坦也有一定療效。本病禁
用卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉和拉莫三嗪[10]。除了抗癲癇藥物治療，盡早開始生酮飲食可能獲得較好療效[11]。同時，及時治療感染性疾病、積極退熱和消除誘因可預防持續(xù)時間長的全面性或單側(cè)性驚厥發(fā)作。
六、典型病例
患兒男，2歲11個月，主因“反復抽風2年6個月”人院?，F(xiàn)病史：5個月發(fā)熱時抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼凝視，口唇發(fā)紺，四肢強直伴抽動，意識喪失，持續(xù)10 min緩解。6個月接種“百白破”疫苗后再次于發(fā)熱時出現(xiàn)抽搐（體溫38℃）發(fā)作，形式同前。8個月時再次發(fā)熱后出現(xiàn)抽搐，表現(xiàn)為右側(cè)肢體抽動，雙眼上翻，意識喪失持續(xù)1～2 min緩解。次后發(fā)熱時均有抽搐發(fā)作(T>38℃)，曾有一次于洗熱水澡也發(fā)作。8個月時開始口服卡馬西平，2周后發(fā)作增多，2～3天一次，無熱時亦有發(fā)作，有時表現(xiàn)為目光呆滯，發(fā)愣數(shù)秒。減?？R西平，換用托吡酯（妥泰）治療，愣神消失，但發(fā)熱時仍有抽搐發(fā)作，形式表現(xiàn)為局灶性發(fā)作伴泛化，意識喪失時間縮短為1～2 min。共發(fā)作10余次。逐漸減停托吡酯，1歲10個月加用丙戊酸鈉治療，抽搐加重，多為無熱發(fā)作，表現(xiàn)四肢強直陣攣，1 min緩解，約3天一次，瞬間的愣神一日數(shù)次。2羅時加服拉莫三嗪，1個月后，愣神消失，但有局灶性發(fā)作或伴全身泛化，4～5天一次。將丙戊酸鈉加量，減停拉莫三嗪，抽搐次數(shù)減少，最長一次間隔一個月無發(fā)作。為進一步控制發(fā)作，2歲7個月時，重新加服拉奠三嗪，但發(fā)作反而增加，每周一次。2歲9個月時漸停拉莫三嗪，僅服丙戊酸鈉，本次為生酮飲食住院治療?，F(xiàn)語言稍落后，智力運動與同齡兒相符。既往史和家族史：G3PI，臍帶繞頸足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.3 kg，身長50 cm。母親30歲，父親32歲時生患兒?；純罕硇钟袩嵝泽@厥史。查體：左下肢及臀部見2塊大片不規(guī)則咖啡牛奶斑，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。
輔助檢查：頭顱MRI、CSF及尿代謝篩查：腦電圖檢查示背景為全導彌漫性3～5 Hz中一高波幅混合節(jié)律；睡眠期雙側(cè)中央?yún)^(qū)少量中-高波幅尖波、尖慢波散發(fā)。SCNIA基因分析顯示攜帶新發(fā)突變c．5626C>T(p. Gln1876Ter)（見下圖），父母驗證未見該突變。
診斷為癲癇，全面強直陣攣發(fā)作，局灶性發(fā)作，不典型失神發(fā)作，Dravet綜合征。予生酮飲食及丙戊酸鈉治療后，無愣神發(fā)作，偶有局灶性發(fā)作，2～3個月1次，智力運動無明顯落后。
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