?經(jīng)方一百首（七）
061、小承氣湯；062、調(diào)胃承氣湯；063、大陷胸湯；064、麻子仁丸；065、大黃硝石湯；066、桂枝茯苓丸；067、桃核承氣湯；068、抵當(dāng)湯；069、下瘀血湯；070、大黃牡丹湯
目錄：071、大黃甘遂湯；072、理中丸（湯）；073、甘草干姜茯苓白術(shù)湯；074、茯苓甘草五味干姜細(xì)辛湯；075、桂枝人參湯；076、干姜人參半夏丸；077、四逆湯；078、真武湯；079、附子湯；080、薏苡附子敗醬散
061、小承氣湯
[組成用法]
大黃10～15g、厚樸10～30g、枳實(shí)10～20g。
水煎，分兩次溫服。 以下為度，不下續(xù)服。
[方證]
1． 胃中燥、大便干（或初硬后溏）、小便數(shù)、譫語、潮熱或無潮熱者。
2．大承氣湯證燥屎不甚堅(jiān)硬，微煩而稍緩者。
3．臍腹脹滿，按之有彈力，舌苔厚膩，脈滑實(shí)的呃逆或便秘患者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．傳染性疾病，如急性黃疸性肝炎、乙型肝炎、菌痢、腸炎、腸傷寒、乙型腦炎、傷寒、副傷寒、出血熱等。
2．急胰癥，如粘連性腸梗阻、小兒麻痹性腸梗阻、蛔蟲性腸梗阻、產(chǎn)后麻痹，吐腸梗阻、手術(shù)后腸梗阻、急性闌尾炎、急性胰腺炎、膽結(jié)石、膽囊炎、小兒膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、慢性胃扭轉(zhuǎn)等。
3．其他如五官科的結(jié)膜炎，角膜炎、扁桃腺炎、舌炎、牙周膿腫等；脫肛、痔瘡、過敏性紫癜、腎功能衰竭、肺心病、哮喘性支氣管炎、食管炎、慢性胃炎、食物中毒等也可運(yùn)用本方。
[經(jīng)驗(yàn)參考）
小承氣湯和大承氣湯所主都是陽明腑實(shí)證，只是在瀉下程度上有輕重不同。《方機(jī)》載本方治腹?jié)M大便不通者；汗多，大便硬，譫語者；發(fā)潮熱，大便初頭硬，后必溏者；微煩，小便數(shù)，大便硬者；下利譫語者；大便不通，噦而譫語者?！额惥鄯綇V義》載子炳曰，大小承氣湯，本屬同證，若用芒硝，則如鈍刀，不可用矣。甚灸，子炳之不辨方法也。夫方有大小，以病有輕重緩急也。豈特大小之制哉。凡長沙之方，雖一味之去加乘除，即異其義，因而效用，亦無不異。是故醫(yī)之臨病也，見證時(shí)，能審其輕重緩急，縝密處方，則能合長沙之規(guī)矩，而后可得其活期。若粗心武斷，輕試漫投，僥幸其活，而不殺人者，罕矣，可不慎哉。并載傷寒噦逆癥，有屬熱閉邪實(shí)者，有屬寒飲精虛者，又有因蛔蟲者，宜精診甄別以措方。世醫(yī)皆懼吃逆，故一見噦癥，則概為胃寒虛脫，而用治噦之劑?？芍^粗矣。王宇泰用小承氣湯、瀉心湯、調(diào)胃承氣湯等。可謂獨(dú)具雙眼?！秱摗返?08條說本方是“微和胃氣，勿令致大泄下”，可見瀉下之輕。第209條說“恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯”，很顯然，本方也常被作為使用大承氣湯之前的試探劑。
許叔微先生治療一傷寒患者，發(fā)熱，無汗，時(shí)時(shí)譫語，時(shí)因下利，大便不通三日矣，非煩非燥，非寒非痛，終夜不得臥。但心中無曉會處，或時(shí)發(fā)—·聲，如嘆息之狀。醫(yī)者不曉是何證?先生認(rèn)為是胃中有燥屎，而懊惱怫郁俱作也。宜小承氣湯，下燥屎二十余枚，得利而解（《普濟(jì)本事方》）；李土才治一熱結(jié)旁流的患者，懊惱目張，諸藥不效，有以山藥、茯苓與之，慮其瀉脫也。李云：六脈沉數(shù)，按其腹則痛，此協(xié)熱下利，中有結(jié)糞，小承氣湯倍大黃服之。果下結(jié)糞數(shù)枚，利止，懊惱亦痊愈（《續(xù)名醫(yī)類案》）；劉渡舟先生曾治一12歲男孩，因多吃粽子，第二日便胃痛腹脹，啼哭不止。其父與“一粒丹”服之，不但無效，腹痛反而加劇。詢知大便已3日未解，解衣觀腹，腹脹如合瓦，以手按其腹則叫哭小已。脈沉滑有力，舌苔黃白雜膩。此因過飽傷中，食填太倉，胃腸阻滯，氣機(jī)不利所政。處方：大黃，厚樸，枳實(shí)，藿香梗，生姜。服藥約一個(gè)時(shí)辰，腹中氣動有聲，旋即大便作泄，瀉下酸臭物甚多，連下兩次，腹痛止而思睡。轉(zhuǎn)用保和丸加減善后。并治—大實(shí)類虛案，患者頭暈休疲，不欲飲食，勉強(qiáng)進(jìn)食則腹中脹痛不巳。自以為體虛來求開補(bǔ)藥方。詢問先前所服藥物，皆人參健脾丸、十全大補(bǔ)丸等藥，不但不見療效，而反更顯體弱無力。視其舌苔黃膩，切其脈滑而有力，不屬虛證，因而再問—二便情況，果然大便干硬而小便黃赤。此乃大實(shí)而有虛候，胃腸內(nèi)有結(jié)滯，胃氣不降，燥熱上熏，干擾清陽則頭暈；腑氣壅滯不通故腹脹疼痛；氣蘊(yùn)于里而不達(dá)于外則體疲乏力。土氣太過，則成敦阜，必以瀉藥平之。大黃，枳實(shí)，厚樸。服藥一劑后，大便瀉下3次，頭暈頓時(shí)減輕，周身輕爽如釋重負(fù)，腹脹愈其七八。后用平胃散調(diào)和胃氣而愈（《經(jīng)方臨證指南》）；蒲輔周先生治一乙腦患者，住院六日，連服清熱、解毒、養(yǎng)陰之劑，病勢有增無減。會診時(shí)體溫高達(dá)40多度，脈沉數(shù)有力，腹?jié)M微硬，噦聲連續(xù)，日赤不閉，無汗，手足妄動，煩躁不寧，有欲狂之勢，沖昏譫語，四肢微厥，昨日下利純青黑水，此雖病邪篤踞陽明、熱結(jié)旁流之象，但未至大實(shí)滿，而且舌苔穢膩，色不黃老，未可與大承氣湯，乃用小承氣湯法微和之。服藥后，噦止便通，汗出厥回，神清熱退，諸證豁然，再以養(yǎng)陰和胃之劑調(diào)理而愈（《傷寒論醫(yī)案集》）。
本方常常加味使用，如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》載張仲華治一疫邪，壯熱神糊，徒然而發(fā)，脈數(shù)大而混糊無序，舌垢膩而層疊厚布，矢氣頻轉(zhuǎn)，小溲自遺，脘腹痞硬，氣粗痰鳴，既非尋常六氣所感，亦非真中類中之證。觀其戢戢自汗。汗熱而不粘指，轉(zhuǎn)側(cè)自如，四體無強(qiáng)直之態(tài)。舌能伸縮，斷非中風(fēng)。設(shè)使外感，何至一發(fā)便劇?而安能自汗?倘守傷寒先表后里、急下存陰之論否?蓋是證也，一見藍(lán)斑則胃已爛而包絡(luò)已陷，迅速異常，盍早議下，尚可僥幸。諸同學(xué)以為然否?處方：厚樸，大黃，枳實(shí)，黃芩，檳榔，草果，知母，陳皮。二診，神志得清，表熱自汗，腹猶拒按，矢氣尚頻，便F粘膩極穢者未暢，小水點(diǎn)滴如油，脈數(shù)[咯有次序，舌苔層布垢濁，胃中穢濁蒸蘊(yùn)之勢，尚行燔濁，必須再下，待里滯漸楚，然后退就于表。吳又可治疫之論，闡發(fā)前人所未備，甚至有三四下而后退走表分者，若作尋常發(fā)熱論，治豈不謬乎?與大承氣湯加銀花，知母，川連，丹皮，滑石治療。并載金子久先生治療某患。尤形之酒毒，留及營衛(wèi)；有形之食滯，阻礙腸胃。營衛(wèi)阻則氣血失司宣通，腸胃滯則升降失其和暢，血滯化熱，發(fā)現(xiàn)斑塊，氣滯化熱，遂成腫病。腸不通更衣艱難，胃不降呃忒連聲。前經(jīng)吐紅吐黑，不外嗜酒致傷；現(xiàn)臍痛腹痛，定是宿垢凝聚。紅非陽絡(luò)之血，黑是胃底之濁，斑非外感之風(fēng)，腫是酒熱之毒。熏蒸之熱毒，遂減由肝傳胃，唇為焦躁，眶為紅腫。氤氳之食滯，畢竟由胃人腸，腹為鳴響，腰為酸楚。左脈窒郁不暢，右脈滑澀不勻，病狀已有十日，增劇僅有半旬。實(shí)癥何疑，舍攻奚就。處方：制錦紋，枳實(shí)，厚樸，豆豉，山梔，大青葉，連翹殼，丹皮，茅根，桃廠泥，忍冬，酒藥?！秱撫t(yī)案集》載宋某，因右側(cè)腹股溝嵌頓疝，自行用力復(fù)位，引起腸穿孔及腹膜炎。腸縫合術(shù)后第二天，發(fā)生動力性腸梗阻。此時(shí)腹脹，有壓痛和肌緊張，腸鳴音消失，無大便或排氣，脈洪大有力，舌苔黃燥。處方：大黃，厚樸，枳實(shí)，銀花，連翹，黃柏，黃芩。服藥4小時(shí)后排便，諸癥隨之消失。第二日下午便可進(jìn)食。
本方是大承氣湯的姊妹方，有宣氣除滿、瀉熱通便的作用。但尤芒硝，則軟堅(jiān)散結(jié)作用較弱。故用于大承氣湯證之緩者。如氣脹明顯、胸腹?jié)M痛，則宜川厚樸三物湯為妥。大小承氣湯都是治療急腹癥的常用處方。但因藥味峻插，使用時(shí)還是慎重為妥。就急腹癥而言，機(jī)械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、腸穿孔、腸壞死，腸出血等都要慎用。患者早期全身狀態(tài)較差，脈率增加、發(fā)熱或休克或嘔吐頻繁、局部隆起、腹痛發(fā)作急驟、劇烈、呈持續(xù)性或陣發(fā)性絞痛者，可能足絞窄性腸梗阻。另外，調(diào)胃承氣湯也容易和小承氣湯混淆。調(diào)胃承氣湯雖治腹?jié)M、便秘，但有心煩、潮熱、譫語、汗出等證可與本方鑒別；而厚樸七物湯因兼表證，所以必有發(fā)熱、腹?jié)M、上沖、嘔吐、便結(jié)、脈浮數(shù)等證；厚樸生姜大棗半夏人參湯所主腹?jié)M，屆飲停中虛之滿，定有納食減少、心下痞滿、口中乏津而舌苔白潤等證。編者師其意，小制其劑，或?yàn)橥枭?，?yīng)用于一些體格壯實(shí)的老年病，效果不錯(cuò)。因大黃屬苦味的健胃藥，再配伍行氣除痞降下消滿的枳樸。則胃腑自然通順，身體內(nèi)外得到平衡。
[原文點(diǎn)睛]
1．陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也?！舾勾鬂M不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令致大泄下。（208）
2．陽明病……若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也．以小承氣湯和之?！?09）
3．陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服。（213）
4．陽明病，譫語，發(fā)潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。（214）
5．下利譫語者，有燥屎也。宜小承氣湯。（374）
6．太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便，敷，大便田硬者，與小承氣湯，和之愈。（250）
7．得?。蝗?，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，fc下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升……。（251）
8．下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。（《金匱要略第十七篇第四十一條）大黃四兩（酒洗）、厚樸二兩（炙，去皮）、枳實(shí)三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓。分溫二服。初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之。若更衣者，勿服之。
[注論精選]
鐘小南：痞滿，故用枳樸消痞泄?jié)M，以匪較大承氣為輕，故減其藥量；實(shí)則胃熱便閉，故用大黃泄熱通便；不燥則熱未結(jié)，故去芒硝（《傷寒淪便讀》）。
尤在涇：譫語者，胃實(shí)之證，為有燥屎也，與心下堅(jiān)，脈滑者大同。然煎大承氣湯者，以因?qū)嵍吕?，去之惟恐不速也；此用小承氣湯者，以病成而適實(shí)，攻之恐傷及其正電（《金匱要略心典》）。
柯韻伯：夫諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順，故攻積之劑，必用行氣之藥以主之?？簞t害，承乃制，此承氣之所由名。又病去而元?dú)獠粋?，此承氣之意也。大方分大小，有二義焉，厚樸倍大黃，是氣藥為君，名大承氣；大黃倍厚樸，是氣藥為臣，名小承氣。味多性猛，制大其服，欲令泄下也，因名門大；昧少性緩，制小其服，欲微和胃氣也，故名曰小。二方煎法不同，更有妙義，大承氣用水—斗，先煮枳樸，煮取五升，內(nèi)大黃者取三升，內(nèi)硝者，以藥之為性，生者銳而先行，熟者氣鈍而和緩，仲景欲使芒硝先化燥屎．大黃繼通地道，而后枳樸除其痞滿，緩于制劑者，正以急于攻下也。若小承氣湯則三物同煎，不分次第，而服之四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且遠(yuǎn)于大黃之銳矣，故稱為微和之劑（《傷寒來蘇集》）。
062、調(diào)胃承氣湯
[組成用法]
大黃15～20g、芒硝10～15g、甘草10g。
水煮兩味，藥成后，入芒硝溶化，分2～5次溫服。
[方證]
1．體格壯實(shí)，面紅唇厚，心煩，譫語，發(fā)熱者。
2．大承氣湯證而痞滿不甚，不當(dāng)峻下，并防泄下傷正者。
3．體壯、燥熱、便秘較久，胃氣不和，有時(shí)心煩、胸痛，大便反溏者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．急腹癥。
2．五官科疾病。如牙周炎、牙周膿腫、牙髓炎、結(jié)膜炎、扁桃體炎、舌炎、口腔潰瘍等。
3．皮膚科疾病。如過敏性紫瘢、接觸性皮炎，稻田皮炎、濕疹、疥瘡、紅斑狼瘡、蕁麻疹等。
4．其他還可治療不明原因的發(fā)熱、腦炎、肺炎、痔瘡，糖尿病、哮喘及神經(jīng)系統(tǒng)的精神分裂癥、癲癇、焦慮癥等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
《方機(jī)》載本方治因汗吐下譫語者；發(fā)汗后。熱而大便不通者；服下劑，下利不止，心煩而譫沂竹；吐下之后”以下溫溫欲吐，大便溏，腹微滿，郁郁微煩者；吐后腹脹滿者。《類聚方廣義》載本方治療牙齒疼痛，齒齦腫痛．齲鹵枯折，口臭等，其人平日多大便秘閉而沖逆；另痘瘡麻疹，癰疽疔毒，內(nèi)攻沖心，大熱譫語，煩躁悶亂，舌上燥裂，不大便，或下利，或大便黃綠色者，也宜調(diào)胃承氣湯?！稘h方診療醫(yī)典》載腸性自家中毒即食毒多者，容易頻頻引發(fā)麥粒腫。如腹部膨滿，便秘之實(shí)證者，用調(diào)胃承氣湯瀉廠食毒即愈。
本方在熱性病中的應(yīng)用很多。如喻嘉言治黃長人房勞后傷寒，守不服藥之戒，身熱已退，十余日后忽然昏沉，渾身戰(zhàn)栗，手足如冰，舉家慌亂，忙請?jiān)\治。他醫(yī)已合姜附之藥矣。因不忍見人活活就斃，與醫(yī)者爭論醫(yī)理是非，最后使病家心安，急請用藥。與調(diào)胃承氣湯熱服半盞，少頃又熱服半盞。其醫(yī)見熱漸退，人漸蘇，知藥不誤，辭去。乃與前藥，服至劑終，人事大清，忽然渾身壯熱，再與大柴胡湯一劑，熱退身安（《寓意草》）；劉景棋治一無名熱的患者，高熱已4天，發(fā)熱當(dāng)天即至某醫(yī)院注射青鏈霉素，第一天注射后體溫稍減，以后三天，效果不明顯。診見胃脘憋脹，惡心，納呆，大便于，三日未行。苔黃白，脈上關(guān)上滑。屬陽明腑實(shí)，邪熱內(nèi)盛。當(dāng)通便和胃，瀉實(shí)除熱。處方：大黃，芒硝，甘草，半夏，生姜。兩劑后，大便通暢，惡心止，燒退（《經(jīng)方驗(yàn)》）。
本方也可作為誤服熱藥或過服熱藥，陽復(fù)太過的救誤劑來使用。如郭雍治一人，盛年恃健不善養(yǎng)，因極冷飲酒食，內(nèi)外有所感，初得疾，即便身涼自利，手足厥，額上冷汗不止，遍身痛，呻吟不絕，僵臥不能轉(zhuǎn)側(cè)，心神具無，昏憤恍惚。郭雍令服四逆湯，灸關(guān)元及三陰交。未效，加服九煉金液丹（硫黃制劑），利厥汗證少止，稍緩藥艾，則諸證復(fù)出，再急灸治。如此進(jìn)退者三，凡三日陶夜，灸千余壯，服金液丹亦千余粒，四逆湯一二斗，方能停灸湯藥。陽氣雖復(fù)而汗不出，證復(fù)如太陽病，未敢服藥，以待汗。二三日復(fù)大煩躁飲水，次則譫語斑出，熱甚，尤可奈何，復(fù)與調(diào)胃承氣湯，得利，大汗而解（《名醫(yī)類案》）。
對于胃氣上逆所致的呃逆，調(diào)胃承氣湯也可應(yīng)用。如孟俊極治一人，以腹部劇痛急診人院，診為胃穿孔。施胃修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)順利。但第二日則呃逆。經(jīng)西藥及針灸四日不但無效，甚至睡眠亦呃聲頻頻。診見呃逆連聲，日夜不止，胃脘脹滿，隱隱作痛，痛有定處，口干苦，小便短赤，大便色黑燥結(jié)，舌質(zhì)微紅，舌邊尖有紫色瘀點(diǎn)，苔微黃，脈滑數(shù)。乃火郁血瘀，胃氣上逆所致。當(dāng)瀉熱逐瘀，降逆和胃。與調(diào)胃承氣湯加味。處方：大黃，芒硝，甘草，五靈脂。一劑后，解稀爛大便一次，色微黑，矢氣較臭，便后胸腹舒暢，呃逆停止（《廣西老小醫(yī)醫(yī)案選》）。本方可以作為大承氣湯見效后的后繼之方。林古恒先生曾治療一胃癰化膿的患者，素體魁梧，偏嗜酒肉，得胃癰病已半月。初起腹部疼痛，大便溏泄。近已便秘?cái)?shù)天，腹雖不痛，而臌滿堅(jiān)硬。診之脈沉而勁，語音重濁，面色暗黃，舌質(zhì)赤，而苔霉腐，口臭。胃癰已成膿，當(dāng)去之。與大承氣湯加當(dāng)歸尾、川連炭，沖服皂角末。藥后，腹痛，繼則便瀉，雜有血膿。再與調(diào)胃承氣湯一劑，囑和蜜調(diào)勻溫服。處方：大黃，芒硝，甘草。服后，出黑糞甚多，腹亦輕軟。旋以天冬、石斛、薏米根各一兩，濃煎代茶，滋養(yǎng)胃陰，三日下床，調(diào)養(yǎng)一月而康（《福建中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編第2集》）。
本方雖名“調(diào)胃”，只是相對于大承氣湯等來講，泄下作用稍緩。但對正氣偏弱、脾胃虛寒及孕婦、老年人等仍要慎用。更不可久用，每用以下為度。對于體質(zhì)素虛，脈弱者，可佐以補(bǔ)氣陰藥。如張錫純治療一人，素傷顏色，平日大便七八日一行，今因受外感實(shí)熱，十六七日大便猶未通下，心中煩熱，腹中脹滿，用洗腸法下燥糞少許，而脹滿煩熱如舊。醫(yī)者謂其氣虛脈弱，不敢投降下之藥。診之，知其脈雖弱而火則甚實(shí)，遂用調(diào)胃承氣湯加野黨參，生赭石，天門冬，共煎一大碗，分三次徐徐飲下，飲至兩次，腹中作響，覺有開通之意，三次遂不敢服，遲兩點(diǎn)鐘大便通下，內(nèi)熱全消，霍然而愈（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）。
足陽明胃乃多氣多血之腑，以氣下為順，逆卜為病。其實(shí)，大小承氣和本方都有瀉實(shí)導(dǎo)滯，承順胃腑氣機(jī)的作用，只是輕重緩急不同而已。運(yùn)用時(shí)當(dāng)視證而定。但并不是說三承氣湯都有泄下作用，就只適合便秘要攻的病人。正如五苓散既能治療小便不利又可治療小便自利一樣。三承氣湯不但可以治療腑氣失乖所引起的便秘，而且同樣可以治療腑氣不順的下利癥。一般大承氣湯較適用于痛脹皆重，病勢危急，大實(shí)、大滿、大痛的患者；若下利后重，腹脹明顯則用小承氣湯為妥；而本方證之腹痛、腹脹相對來講要輕一些。當(dāng)然，久利有寒積的病人，光用承氣湯還是不夠的，須加干姜、細(xì)辛等熱藥，如《千金方》溫脾湯就是此例。
[原文點(diǎn)睛]
1．傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也。……若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯。（29）
2．發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也。 當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。（70）
3．太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振栗，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解；但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯。（94）
4．傷寒十三日，過經(jīng)，譫語者，以有熱也，當(dāng)以湯下之。若小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)也，調(diào)胃承氣湯主之。（105）
5．太陽痛，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郝郝微煩，先此時(shí)自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯。若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證，以嘔故知極吐下也，調(diào)胃承氣湯。（123）
6．陽明病，不吐，不下，心須者，可與調(diào)胃承氣湯。（207）
7．太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。（248）
8．傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。（249）
大黃四兩（去皮，清酒洗）、芒硝半升、甘草二兩（炙）。上三味，以水三升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微煮令沸，少少溫服之。
[注論精選]
柯韻伯；不用氣藥，而亦名承氣者，調(diào)胃即所以承氣也。經(jīng)曰：平人胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更實(shí)，故氣得上下。今氣之不承，由胃家之實(shí)熱，必用硝黃以濡胃家之糟粕，而氣得以下，用甘草以生胃家之津液，而氣得以上。推陳之中，便寓致新之義，一攻一補(bǔ)，調(diào)胃之法備矣（《傷寒來蘇集》）。
王晉三：調(diào)胃承氣者，以甘草緩大黃、芒硝留中泄熱，故謂胃非惡硝黃傷胃而用甘草也。泄盡胃中無形熱結(jié)，而陰氣亦得上承，故曰承氣。其義亦用制勝，甘草制芒硝，甘勝咸也；芒硝制大黃，咸勝苦也；去枳實(shí)、厚樸者，熱邪結(jié)胃劫津，恐辛燥劫胃津也（《絳雪園古方選注》）。
鐘小南：燥則腸干，實(shí)則胃熱，故用硝黃潤燥而滌熱；痞滿不甚，不欲大下，故去行氣之枳樸，燥實(shí)俱輕，不可攻下，以硝黃量重傷正，欲其熱退而津生，故用甘草之甘緩，以緩調(diào)胃氣（《傷寒論便讀》）。
063、大陷胸湯
[組成用法]
大黃10～20g、芒硝12～15g、甘遂1～3g（為末）。
先煎大黃，加芒硝，煮沸，入甘遂末攪勻，分2～3次溫服，以利為度。
[方證]
1．心胸結(jié)硬、滿痛、拒按而煩躁者。
2．胸腹積水，痛不可近，口干舌燥，脈沉緊有力，日晡發(fā)潮熱者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．目前主要是治療各種急腹癥，如急性壞死性胰腺炎、膽囊炎、膽結(jié)石、急性化膿性梗阻性膽管炎、急性腸梗阻、粘連性腸梗阻、麻痹性腸梗阻、急性腹膜炎、上消化道穿孔等。
2．其他如急性滲出性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、急性胃炎、重癥肺炎、心包積液、小兒腦膜炎及一些精神系統(tǒng)疾病也可用到本方。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
本方的應(yīng)用多以腹證的“石硬”為目標(biāo)。如《類聚方廣義》載本方治腳氣外心，心下石硬，胸中大煩，肩背強(qiáng)急，短氣不得息者；或產(chǎn)后血暈及小兒急驚風(fēng)，胸滿，心下石硬，咽喉痰潮，直視痙攣，胸動如奔馬者；或真心痛，心下硬滿，苦悶欲死者。以1：諸證，若非治法神速，方劑峻快，則不能救治，宜用此方，是催堅(jiān)應(yīng)變之兵也。唯能得其要領(lǐng)，執(zhí)其樞機(jī)者，乃可用之耳。中神琴溪先生治一患者，不語歲余，凡百醫(yī)療及符咒祈禱無不盡。先生診之，心下急，腹內(nèi)如盤，試開門令發(fā)聲，輒其舌隨攣縮。與大陷胸加烏頭湯，兼以澤漆丸。五六日，通身發(fā)紫斑，灼然如蝦魚之新發(fā)于鼎悶，癢不可耐。病者煩憤，呻吟不已，突有聲如慨嘆狀。一坐皆大駭。第二日，喉舌殊旋轉(zhuǎn)，言聲交發(fā)。斑亦經(jīng)日而愈（《生生堂治驗(yàn)》）；許叔微治維揚(yáng)李寅，始病頭痛，發(fā)熱，惡風(fēng)。醫(yī)者下之，忽爾心下堅(jiān)硬，項(xiàng)強(qiáng)短氣，宛然結(jié)胸中證也。先生曰：幸而脈不浮，心不煩躁，非陷胸湯不可。投之，一宿乃下（《傷寒九十論》）；張摯甫治療一男孩，年方三歲，發(fā)熱，氣急，嘔吐頻頻，迷睡昏沉，咬牙面青，角弓反張，手足抽搐，胃脘堅(jiān)硬如石，病情險(xiǎn)惡。其父母驚慌萬狀，手足無措，曾抱孩至醫(yī)院請求急診。經(jīng)化驗(yàn)檢查，診斷為腦膜炎，必須住院醫(yī)治。因所需費(fèi)用太巨，一時(shí)無法籌措，故請中醫(yī)治療。當(dāng)用大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。前后連進(jìn)三劑，制甘遂用至1．5g，服后下糞水和痰涎甚多，抽搐止，呼吸平，病有轉(zhuǎn)機(jī)。續(xù)與甘寒生津之劑而愈（哈爾濱中醫(yī)，1960；l：56）。
《勿誤藥室方函口訣》載本方乃熱實(shí)結(jié)胸之主藥。其他胸痛劇者亦有特效。一士人，胸背徹痛，晝夜苦楚不可忍，百治無效，自欲死，服大陷胸湯三貼而霍然。又腳氣沖心，昏悶欲絕者，服此方而蘇。凡醫(yī)者臨死地，又不可無此手段也。又因留飲而凝于肩背者，有速效。小兒龜背，可用本方。其輕者，宜大陷胸丸；又小兒欲作龜胸，早用此方，則能收效?！豆欧奖阌[》載本方治胸高起或駝背，成佝僂狀者，或腹內(nèi)陷下而濡，引連于背，腳細(xì)軟，羸瘦不能步行，手臂不遂者，此方頗佳。臨證也有不以“石硬”之腹證而用方者，如曹穎甫治一陳姓獨(dú)生子，因父母愛逾掌珠，一日忽得病，脈洪大，大熱，口干，自汗，右足不得伸屈。病屬陽明，然雖口渴，終日不欲飲水，胸部如塞，按之似痛，不脹不硬，又類懸飲內(nèi)痛。大便五日未通，上濕下燥，于此可見。且太陽之濕內(nèi)入胸膈，與陽明內(nèi)熱同病。不攻其濕痰，燥熱焉除?于是遂書大陷胸湯與之。處方：制甘遂，大黃，芒硝。至第二日黎明，前往詢問，其母曰，服后大便暢通，燥屎與痰涎先后俱下，今已安適矣。其余諸恙，均各霍然?！煤蠖嘤么朔街斡绱瞬≌叨嗬?，輒收奇效（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）；劉景祺治療一例結(jié)核性滲小性胸膜炎患者，有肺結(jié)核史30多年，半月前感冒，發(fā)燒，惡寒，出虛汗或盜汗，寒以頭頸部為多，左側(cè)胸脅疼痛，咳嗽或轉(zhuǎn)身加劇，氣短煩躁，飲食大減，口干不余飲，飲則憋喘增劇。舌質(zhì)紅，苔黃膩，兩寸脈浮滑，關(guān)尺沉緊。此表邪內(nèi)陷，邪結(jié)胸中，當(dāng)瀉熱逐水，與大陷胸湯。處方：大黃，芒硝，甘遂。一劑后，大便日五次，氣味惡臭，色黑。二劑，大便呈水樣，日三次，臭味稍輕。三劑后，大便日兩次，稀便，臭味更減。體溫下降，惡寒止，虛汗心煩減，氣短減輕，納稍增。與小陷胸湯加味善后（《經(jīng)方驗(yàn)》）；黎庇留治療一產(chǎn)后蓄瘀成膿癥。簡婦，產(chǎn)后腹大依然如未產(chǎn)狀，醫(yī)以通套生化湯治之無效。腹日大一日，延至第五日，其腹如甕，有欲破之勢。審其產(chǎn)時(shí)，胎已先死。而水與血點(diǎn)滴未排出。認(rèn)為是水血相混，腐敗成膿，蘊(yùn)毒腹中，故腹大如甕。以大陷胸湯合桃核承氣湯治之。服后下膿血大半桶，臭穢不堪。后因臍有塊，堅(jiān)硬刺痛，與抵擋湯間日一服，其癮結(jié)始消（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。
大陷胸湯可以看作調(diào)胃承氣湯去甘草加甘遂。不過，這一去一加卻使方劑發(fā)生了巨大的變化，瀉下的作用已大大超越了大承氣湯。如《醫(yī)界春秋》載王季寅述自己病治始末：1929年4月某日，狂風(fēng)大作，因有事外出，冒風(fēng)后’’腹中暴痛。夙有腹痛病，但每服阿芙蓉則止。今竟無效，服當(dāng)歸芍藥散加川軍一劑，亦不應(yīng)。時(shí)已初更，疼忽加劇，家人勸延針醫(yī)，而素拒針，故未請。至午夜，痛如刀絞，轉(zhuǎn)側(cè)床頭，號痛欲絕。無奈，飲自己小便一盅，稍安。已而復(fù)作，病狀如前。黎明家人延一醫(yī)至，針中脘等七針，約5小時(shí)，痛始止。該醫(yī)云，痛時(shí)其硬如石，針可止一時(shí)之痛，但破結(jié)開堅(jiān)，非服藥不可。勉服其順氣消導(dǎo)之藥—劑，而病不稍減。腹硬如石，非順氣化痰所能奏效也。次日，家人仍欲請前醫(yī)。季寅中決辭之，并自擬大承氣湯服下，服后下積物甚多，胸腹稍暢。而第二日，胸腹仍滿悶、硬痛。又進(jìn)兩劑，下陳積數(shù)次，而元?dú)忸D覺不支矣。忙服六君子湯三劑，雖元?dú)饣謴?fù)，而疼痛依舊。更服大承氣兩劑，不惟疼痛絲毫未減，腹中仍滿硬，而且精神疲憊，大有奄奄欲斃之勢。此攻之不可，補(bǔ)之不可，而攻補(bǔ)兼施仍不可，實(shí)屬兩難。忽憶傷寒小結(jié)胸病正在心下，按之始痛，大結(jié)胸則從心下至少腹硬滿，不待按，即痛不可近。此病之初，即堅(jiān)硬如石，號痛欲絕，有如此類。然硝黃已頻服，如加人少許甘遂則能去病回生?因思疾病至此，不服亦死，而服后或可幸免。處方：大黃，芒硝，甘遂。服后，便覺此藥與前方皆不相同。藥力盤旋胸腹之間，猶女口尋病者般。頃時(shí)，下黑色如棉油者碗許，頓覺胸中豁朗，痛苦大減。四五劑后．飲食倍增，精神煥發(fā)。古人所謂，藥如得當(dāng)，即便硝黃亦可為補(bǔ)。然此方與大承氣湯，只一兩味出入，而主治、功效則天淵之別。經(jīng)方之神妙竟有不可思議者也!后又守服十余劑，病已去十分之九，本可不藥而愈。但因前服此藥有利無弊，更服一劑，以竟全功。豈料藥剛下咽，頓覺心如揪、肺如搗，五臟鼎沸，痛苦不可名狀。急服參、芪、飴糖，二劑始安。
本方用藥甚峻烈，然若遇此等重證，又非此方而不能治。但我們認(rèn)為只要臨床辨證準(zhǔn)確，治療謹(jǐn)慎周全，即使如此之峻藥，亦為我所用，異軍取奇功。應(yīng)用本方時(shí)，有兩點(diǎn)很重要。一是看脈是否沉而有力，甚至有“緊”的感覺，當(dāng)然也可見到沉滑脈；二是其主證必有胸腹劇痛，而他人不可近，或按之堅(jiān)硬如石（緊張而無彈性），患者口干舌燥、浮腫、潮熱、便秘，或心煩、眉目緊鎖、口氣重。尤其方中甘遂一藥，因其難溶于水，故須為末沖服。且此藥能行經(jīng)隧之水、破癥堅(jiān)積聚，瀉水逐飲之效無微不至。所以平素虛弱，或有心臟病、高血壓、腎病及病后不任攻伐者都要禁用，即便是本證之人，也要中病即止，或從小量漸漸服起，周時(shí)隨訪，不可孟浪。
大陷胸丸是本方加杏仁、葶藶而成，主治大約相同。只是化峻瀉為緩攻，且藥效流連于上焦胸肺等處，結(jié)胸病情較輕，病勢稍緩者以大陷胸丸治療即可；如病重勢急而體質(zhì)強(qiáng)壯，脈沉有力者，還是運(yùn)用大陷胸湯為宜。這是醫(yī)圣張仲景根據(jù)病情的緩急、病位的廣狹、藥性的平峻以及病人體質(zhì)的差異等具體因素，為了貼切病情，提高療效而采取的問病異治。
[原文點(diǎn)睛]
1. 太陽病，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱，動則為痛，數(shù)則為虛，頭痛發(fā)熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。 醫(yī)反下之，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣煩躁。心中懊儂，陽氣內(nèi)陷，心下因硬，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之。若不結(jié)胸，但頭汗出，余處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發(fā)黃。（134）
2．傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。（135）
3，傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯。但結(jié)胸，無大熱者．此為水結(jié)在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。（136）
4．太陽病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五、六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少肢硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。（137）
5．傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡證具，而以它藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉《湯。（149）
大黃六兩（去皮）、芒硝一升、甘遂一錢匕。上三味，以水六升，先煮大黃，取；升，去滓，內(nèi)芒硝，煮一兩沸，內(nèi)甘遂末。溫服一升，得快利，止后服。：
[注論精選]
柯韻伯：心下至小腹硬滿而痛不可近，脈沉緊者，此水邪結(jié)于心胸，而熱邪實(shí)于腸胃，用甘遂以逐太陽之水，硝黃以攻陽明之實(shí)，湯以蕩之，是為兩陽表里之下法也（《傷寒來蘇集》）。
王晉三：大陷胸湯，陷胸膈間與腸胃有形之垢，并解邪從心下至少腹硬滿而痛不可近，邪不在一經(jīng)矣。胸膈為陽明之惟，太陽之門戶，太陽寒水之氣結(jié)于陽明，當(dāng)以猛烈之劑，竟從陽明攻陷。大黃陷熱結(jié)，甘遂攻水結(jié)，佐以芒硝之監(jiān)制二者苦，不令直行而下，使其引入硬滿之處，軟堅(jiān)破結(jié)，導(dǎo)去熱邪（《絳雪園舌方選注》）。
尤在涇：大陷胸與大承氣，其用有心下與胃中之分。以愚觀之，仲景所云心下者，正胃之謂；所云胃叫’者，正大小腸之凋也。胃為都會，水谷并居，清濁未分，邪氣人之，夾痰雜食，相結(jié)不解，則成結(jié)胸。大小腸者，精華已去，糟粕獨(dú)居，邪氣人之，但與穢物結(jié)成燥糞而已。大承氣專主腸中燥糞，大陷胸并主心下水食。燥糞在腸，必藉推逐之力，故須枳，樸。水食在胃，必兼破飲之長，故用甘遂。且大承氣先煮枳、樸而后納大黃。大陷胸湯先煮大黃，而后納諸藥。夫治上者，制宜緩；治下者，治宜急。而大黃生則行速，熟則行遲，蓋即一物而其用又有不同如此（《傷寒貫珠集》）。
064、麻子仁丸
[組成用法]
大黃10～20g、枳實(shí)10～15g、厚樸10～20g、火麻仁10～30g、白；10～20g、杏仁10～20g。
上六味，如法蜜丸，或斟酌劑量為湯亦可。
[方證]
1．小便數(shù)、經(jīng)常便秘而無所苦者。
2．心下痞、腹攣痛、大便干澀、外觀壯實(shí)、肌肉堅(jiān)緊者。
[現(xiàn)代應(yīng)用）
1．消化系統(tǒng)疾病及肛腸科疾病，如蛔蟲性腸梗阻、不完全性腸梗阻、手術(shù)后腸麻萎縮性胃炎、膽汁返流性胃炎、痔瘡、痔瘡術(shù)后出血及老年性便秘、習(xí)慣性便秘、產(chǎn)后便秘等。
2．其他如噎膈、肺心病、支氣管哮喘、膀胱炎、神經(jīng)性尿頻、冠心病、糖尿病等只要有便秘、小便數(shù)者都有用到本方的機(jī)會。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
“湯者，蕩也，丸以濟(jì)緩”。麻仁丸證與大黃類方的湯證相比，其病勢顯然要輕得多。“小便數(shù)，大便硬”是本方的應(yīng)用指征。這種大小便同時(shí)出現(xiàn)異常仲最謂之“脾約”，即脾不能為胃行津液。以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來理解，可能是食物殘?jiān)诖竽c內(nèi)停留時(shí)間過長，水分吸收過多，同時(shí)結(jié)腸下段的糞塊刺激膀胱而產(chǎn)生尿頻癥狀。除／經(jīng)文明示的方證外，歷代醫(yī)家在實(shí)踐中也給予不斷的補(bǔ)充，如《古方藥囊》載胃中有熱，小便頻數(shù)，大便堅(jiān)者，汗出皮膚濕潤者為益。無汗皮膚干者無效。補(bǔ)充了“汗出皮膚濕潤”一證。這一點(diǎn)也得到了其他醫(yī)家的證實(shí)，如《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》載曹穎甫診治徐某，能食，夜臥則汗出，不寐，脈大，大便難，此為脾約，與麻子仁丸一兩，分三服，開水送下?！秱撌闹v》載劉渡舟治一男，大便燥結(jié)，五六日一行。每次大便困難異常，往往因用力太勞而閂：出如雨，口唇發(fā)干，以舌津舐之則厚皮如痂，撕則膳破血出。其脈沉滑，舌苔黃。辨證屬胃強(qiáng)脾弱之脾約證。因脾榮在唇，故脾陰不足，則唇燥干裂。處方：麻子仁丸，服之而愈。仔細(xì)想一想，人體的水液排出的主要途徑無非是汗、尿、糞。大便干結(jié)，則勢必有汗尿增多的變化。不過，小便頻數(shù)只是針對次數(shù)而言，尿量未必多。
本方應(yīng)用易與大承氣證相混淆，如許叔微治郭氏，得傷寒?dāng)?shù)日，身熱頭疼，惡風(fēng)，大便不通，臍腹臌脹，易數(shù)醫(yī)，一醫(yī)欲用大承氣，一醫(yī)欲用大柴胡，一醫(yī)欲用蜜導(dǎo)，病家相知凡三斤人，各主其說，紛然不定，最后請?jiān)S至，問小便如何，病家云小便頻數(shù)，乃診六脈，下及趺陽，脈浮且澀，曰，脾約證也，此屆太陽陽明，仲景云，太陽陽明者胂約也，仲景又曰，趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約者大承氣大柴胡恐不當(dāng)，仲景法中麻仁：丸不可易也，予以麻仁丸百粒，分三服，食頃間盡，是夕大便通，中汗而解（《傷寒九葉·論》）。大承氣證大便不通，其腹痛里急等腹證比較明顯，多見繞臍疼痛、腹?jié)M不減、減不足言，伴有全身潮熱、譫語，而且小便多為不利，其病勢遠(yuǎn)較本方證急迫。而本方證腹證和全身表現(xiàn)并不突出。
傳統(tǒng)的思維是以大便于結(jié)為主證，用于熱病后及虛人便秘。如《勿誤藥室方函口訣》載本方治老人之便秘最佳，然本方雖和緩，究屑攻破之劑，常見有誤用致死者；老人血津枯燥而便秘者，得大劑肉蓯蓉輒通利，若用本方，雖取效一時(shí)，不旋踵而秘益甚，不可不知；惟體弱人病腸窒扶斯，于初期見下證，不堪承氣之峻者，可用此丸入煎劑?！独m(xù)名醫(yī)類案》載沈堯封治一婦人，熱多寒少，譫語夜甚，經(jīng)水來三日，病發(fā)而止。本家亦知熱入血室，用小柴胡湯數(shù)帖，病增。舌色黃燥。沈用生地、丹皮、麥冬等藥不應(yīng)，藥人則干嘔。脈象弱而不大，因思弱脈多火，胃液干燥，所以作嘔，遂用白虎湯加生地、麥冬二劑，熱退神清。惟二十余日不大便，與麻子仁丸三服，得便而安。倘若換一種角度來考慮，又會有左右逢源的別樣感覺，如吳小波治一尿頻患者，病已2個(gè)月，小便每小時(shí)達(dá)四次之多，伴有失禁。屢驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)正常，診為神經(jīng)性尿頻。曾用中西藥和針灸治療，均未獲效。證見尿頻，每日40余次，夜間3～4次，口苦而燥，夜寐不寧，大便干結(jié)，舌苔薄黃而糙，脈弦細(xì)。處方：火麻仁，生大黃，生白芍，枳殼，厚樸，覆盆子，桑螵蛸，水煎服。三劑后，大便稀溏，小便次數(shù)顯著減少，每小時(shí)排尿一次，余恙亦減。守方大黃改為制大黃，又服4劑，諸證痊愈（《山東中醫(yī)雜志》，1985；6：44）。本案以小便頻數(shù)為主證，突破了常規(guī)思維的框架，取得了顯著療效。
本方雖為緩下之劑，但也要對證使用，如系氣秘、寒秘則不可濫用。市場上出售的“麻仁滋脾丸”，主要是在本方基礎(chǔ)上加當(dāng)歸、郁李仁而成。雖有養(yǎng)血潤燥之功，但因郁李仁可通利二便，除大腹水腫，故不宜久用。正如張璐在《本經(jīng)逢源》郁李仁條所言：“……雖有潤燥之功，而下后令人津液虧損，燥結(jié)愈甚。老人津液不足而燥結(jié)者戒之……”[原文點(diǎn)睛]
1．跌陽脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻仁丸主之。（247）
2．趺陽脈浮而澀，浮則衛(wèi)氣強(qiáng)，澀則小便敷，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約，麻子仁丸主之。（《金匱要略》第十一篇第十五條）
麻子仁二升、芍藥半斤、枳實(shí)半斤（炙）、大黃一斤（去皮）、厚樸一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，別作脂）。上六味，蜜和丸，如梧桐子大，飲服十九，日三服。漸加，以知為度。
[注論精選]
吳儀洛：此治素貫脾約之人，復(fù)感外邪，預(yù)防燥結(jié)之法。方中用麻杏仁以潤腸燥，芍藥以養(yǎng)陰血，枳實(shí)大黃以泄實(shí)熱，厚樸以破滯氣也。然必因客邪加熱者，用之為合轍。后世以此概治老人津枯血燥之閉結(jié)，但取一時(shí)之通利，不顧愈傷其真氣，得不速其咎耶（《吳儀洛方論》）。
王晉三：下法不比承氣，而曰麻仁者，明指脾約為脾土過燥，胃液日亡，故以麻杏潤脾燥，白芍安脾陰，而后以枳樸大黃承氣法勝之，則下不亡陰，而法中用漸加者，脾燥宜用丸法以逐脾欲，非曰胃實(shí)當(dāng)急下也（《絳雪園古方選注》）。
惲鐵樵：麻仁丸之用，自較承氣為平善，然必用之于陽證。若陰證誤施，為害亦烈。今人往往見十余日不大便，即恣用此藥。又當(dāng)用大承氣時(shí)，不敢用，而避重就輕，亦復(fù)誤事。是故醫(yī)術(shù)之精粗，在能辨證，辨證之真確，在能明理，能明理，然后古書所言，知所擇別，是今日中醫(yī)之立腳點(diǎn)也（《再注傷寒論》）。
王占璽：綜觀本條是以脈聯(lián)系證與病機(jī)，浮為陽脈，澀為陰脈。趺陽脈浮而澀，則提示了胃氣強(qiáng)，脾氣弱。即胃中有熱，脾陰不足。脾既不能上輸精以養(yǎng)肺，又不能為胃行其津液，只能下輸膀胱導(dǎo)致小便數(shù)。脾陰窮約，胃陽特強(qiáng)，故見大便堅(jiān)硬。因此證乃證乃脾先窮約所致，故用麻子仁丸以緩潤為治。余臨床常用于習(xí)慣性便秘，特別是遲緩性便秘其效更佳，更用于熱病后期津液受灼，或氣陰兩傷以陰虛為主及虛人、產(chǎn)后便秘更為相宜（《傷寒論臨床應(yīng)用》）。
065、大黃硝石湯
[組成用法]
大黃10～15g、黃柏12～15g、芒硝12～15g、梔子10～15g。
先煎煮三味，藥成后入芒硝，頓服，以下為度。
[方證]
1. 身熱發(fā)黃、小便澀赤、大便難、心胸結(jié)痛、懊依而口燥、苔黃、脈滑實(shí)者。
2．黃疸腹?jié)M或痛，便干溲赤，舌紅鼻燥，脈沉滑數(shù)，潮熱或譫語者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以黃疸為特征的疾病，如急性壞死性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、急性黃疸型肝炎、新生兒黃疸、膽道蛔蟲癥、急性膽囊炎、膽結(jié)石、急性梗阻性化膿性膽管炎等。
2．皮膚科感染性疾病，如丹毒、甲溝炎、指部化膿性感染、神經(jīng)性皮炎、銀屑病、濕疹、皮膚瘙癢癥、膿皰瘡、帶狀皰疹、單純皰疹、酒渣鼻、尋常性痤瘡、脂溢性皮炎等。
3．五官科疾病如急性卡他性結(jié)膜炎、鼻出血、酒渣鼻等，泌尿系結(jié)石伴有感染時(shí)也有使用本方的機(jī)會。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
《方極》載本方治發(fā)黃，腹中有結(jié)塊者。《太平圣惠方》載本方治黃病腹脹滿，小便不利而赤少，于本方中加冬葵子。張仲景治療黃疽的方子很多，又該如何區(qū)別使用呢?《王孟英醫(yī)學(xué)全書》載鄒潤安言，梔子大黃湯、茵陳蒿湯、大黃硝石湯、梔子柏皮湯證，皆標(biāo)見于陽明。陽明者，有在經(jīng)在腑之分，發(fā)熱汗出懊儂，皆經(jīng)證也；腹?jié)M小便不利，皆腑證也。梔子大黃湯證，經(jīng)多而腑少；茵陳蒿湯證，有腑而無經(jīng)；梔子柏皮湯證，有經(jīng)而無腑；大黃硝石湯證，經(jīng)少而腑多?！夺t(yī)門法律》載，按黃疸宜下之證頗多，如酒疸腹?jié)M鼻煤，脈沉弦者，宜先下之。如病疽以火劫其汗，兩熱合蒸其濕．一身盡發(fā)熱，面黃肚熱，熱在里，當(dāng)下之。前一方大黃硝石湯，治疸病邪熱內(nèi)結(jié)，并膀胱俱結(jié)之重劑；中一方梔子大黃湯治酒熱內(nèi)結(jié)，且病肌表俱受熱結(jié)之下劑；末一方茵陳蒿湯治谷疸郁熱在里，似表實(shí)非表熱之下劑。學(xué)者比而參之，其用下之權(quán)宜，始得了然于胸中也。日本漢醫(yī)片倉元周曾言：凡查疽證之輕重，以指重按病者之胸肋骨間，放指后黃散跡白，而忽黃者，輕證也，易治；按重，黃不少散者，重證也，當(dāng)與大黃硝石湯。
本方治療黃疽多加茵陳蒿，即與茵陳蒿湯合用。如馬驥治黃疸病人趙某，男，五十余歲。前日突發(fā)寒熱，口苦煩嘔，肋脅妨脹，大便已三日未行，溲短且赤，白睛赤濁，唇焦舌干，苔黃厚膩，捫其胸腹，膚熱有汗，脅滿腹實(shí)而拒按。脈沉弦滑利而微數(shù)。診為感于實(shí)邪，且夾里實(shí)，肝膽火郁，外則發(fā)為寒熱，內(nèi)則橫逆犯胃。治宜清熱瀉實(shí)，和解少陽，擬大柴胡加芒硝湯。服兩劑，便通脅舒，嘔惡及寒熱頓瘥，乃輟診。過數(shù)口，趙再來，其面目及周身盡黃若金橘，脅腹?jié)M痛甚，心煩懊儂，莫可名狀。循其脈，沉實(shí)且滑。腹則滿實(shí)，不可重按。此前癥復(fù)作，里熱成實(shí)，膽熱氣泄，致身發(fā)黃。治則當(dāng)取清熱瀉實(shí)，兼以化濕除黃之法，乃酌大黃硝石湯方，重加茵陳蒿，著服兩劑。初服，大便通。再服，胸腹脹滿減，可進(jìn)食矣。惟身黃依然，如涂柏汁，更與茵陳梔子柏皮湯，增入紫草、白鮮皮、連翹、郁金，服五七劑，身黃悉退，證全解矣。囑節(jié)食素餐，將息之，歷半月，始安然返鄉(xiāng)焉（《仲景學(xué)刊第三輯》）。片倉鶴陵治療某男，患黃疸，更數(shù)醫(yī)，累月不見效，發(fā)黃益甚，周身如橘子色，無光澤，帶黯黑，眼黃如金色，小便短少，色如黃柏汁，呼吸迫促，起居不安。享和癸亥7月求治。以指按胸脅上，黃氣不散，此為疸證之極重者，仍用茵陳蒿湯合大黃硝石湯，作大劑，日服三四劑。30日許，黃色始散，小便清利而痊愈（《皇漢醫(yī)學(xué)》）。李哲夫治療一急性黃疸性肝炎。郭某，男，48歲。初起發(fā)熱，惡寒，頭眩惡心，繼而但熱不寒，惟頭汗出，心下煩悶，口干渴欲飲，下腹脹滿，兩脅下脹拒按，大便四日未結(jié)，一身面目盡黃，光亮有澤，小便短少，如梔子汁，脈滑數(shù)有力。肝功能示谷丙轉(zhuǎn)氨酶480單位，黃疸指數(shù)52個(gè)，硫酸鋅濁度22單位。脈證合參，系熱瘀于內(nèi)，濕熱熏蒸，熱盛于濕之“陽黃”。遂投大黃硝石湯合茵陳蒿湯加味。處方：梔子，大黃，黃柏，茵陳蒿，芒硝，茯苓，扁豆。五劑后，大便通利，小便轉(zhuǎn)淡黃，腹部微脹，其他癥情亦有好轉(zhuǎn)。肝功能化驗(yàn)檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶185單位，黃疸指數(shù)7單位，硫酸鋅濁度15單位。上方微增損，續(xù)服17劑。三診，諸癥已愈。以梔子柏皮湯合參苓白術(shù)散，清余邪而調(diào)脾胃，續(xù)服5劑善后，半月后已上班工作（湖北中醫(yī)雜志，1981；6：27）。
“硝石”，本經(jīng)謂：“一名芒硝”。本方硝黃相伍，藥力較峻，非肝膽濕熱實(shí)證勿用。而且要注意和其他幾個(gè)黃疸方的鑒別，其中較易和本方混淆者是茵陳蒿湯和梔子大黃湯。因這三個(gè)方子都是主治濕熱成疸的方劑，且都有梔子、大黃。但梔子大黃湯屬食熱瘀結(jié)中焦，上干心中，氣擾胸膈，熱邪較重，而濕邪略輕，病位主要在心中、心下，常以心下痞滿，心中懊儂、熱痛不能食、氣上欲吐為表現(xiàn)；茵陳蒿湯證屬濕熱兩盛，邪結(jié)脾胃，波及肝膽、三焦，以煩熱汗出，腹?jié)M便秘，小便不利，渴引水漿，心胸不安，寒熱不食，食即頭眩為主癥；木方則屬邪熱充斥三焦肝膽、胃腸，瘀熱內(nèi)結(jié)，熱盛里實(shí)，病勢急重，癥以面赤自汗出，身熱、懊，濃、便結(jié)、腹痛、溲黃等為主。盡管如此，這二個(gè)方劑的鑒別還是很難的，需要在臨床當(dāng)中據(jù)證取舍或合方使用。
本方所主當(dāng)是黃疽重證，除原書記載的條文外，當(dāng)以黃疸色澤鮮明、腹脹滿或痛、便秘、溲赤、呼吸窘迫，坐臥不安、時(shí)有譫語口燥或血淋尿痛等證為使用目標(biāo)。其中表和汗出、小便不利二證尤為重要，這是濕熱膠結(jié)、里熱熏蒸的重要指征。如此重證，筆者常常據(jù)證合用大柴胡湯、茵陳蒿湯、導(dǎo)赤散等方，以提高療效，縮短病程。往往取效多在一月左右。所以對于此種重疾，醫(yī)患雙方都要有耐心和信心，堅(jiān)持治療，并忌魚蝦發(fā)物和辛辣酒醋等物。而且要提前跟患者講明，以免中途功潰。
[原文點(diǎn)睛]
黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實(shí)，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯。（《金匱要略》第十五篇第十九條）
大黃、黃柏、硝石各四兩、梔子十五枚。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，入硝石，更煮取一升，頓服。
[注論精選]
沈自南：此邪居里實(shí)，通俗之方也。黃疽腹?jié)M，小便不利而赤，濕熱壅逆中州極矣，但自汗乃表氣開通一面，為表和里實(shí)。然里實(shí)必當(dāng)下奪。故用大黃、硝石，善攻濕熱瘀凝氣血之結(jié)；黃柏苦寒，以清下焦?jié)駸?；梔子輕浮，能使上焦屈曲之火下行，為助也（《沈注金匱要略》）。
尤在涇：腹?jié)M，小便不利而赤，為里實(shí)。 白汗出為表和。大黃、硝石亦下熱去濕之法，視梔子大黃及茵陳蒿湯較猛也（《金匱要略心典》）。
李克光等：黃疸腹?jié)M，為熱邪傳里，里熱成實(shí)；小便不利而赤，是濕郁化熱，膀胱氣化不利；自汗出，是表邪已解，里熱熏蒸的現(xiàn)象，所以說，此為表和里實(shí)。因?yàn)楸砗蜔o病，里熱已成實(shí)證，故治療當(dāng)用攻下法，通腑泄熱用大黃硝石湯。方中以梔子，黃柏清里泄熱，大黃、硝石攻下瘀熱。合用具有清熱通便，利濕除黃的作用。但本方藥力清泄較猛，在運(yùn)用時(shí)應(yīng)注意辨證，必須是腹部和脅下脹滿或疼痛拒按，大便秘結(jié)，小便不利，脈象滑數(shù)有力者，町用本方（《金匱要略講義》）。
066、桂枝茯苓丸
[組成用法]
桂枝6～10g、茯苓10～15g、丹皮6～10g、芍藥10～15g、桃仁6～10g。
將五味藥共研細(xì)末，煉蜜為丸，每服3～6g，每日兩次，飯前溫開水送下。或作湯劑，水煎兩次，溫服。
[方證]
1．下腹痛、按壓則痛甚，有包塊。
2．頭痛昏暈、睡眠不良、煩躁、動悸。
3．面紅或紫紅，舌質(zhì)暗，或有紫點(diǎn)，脈澀。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以腹部包塊和子宮不規(guī)則出血為特征的子宮肌瘤是本方的經(jīng)典主治，其他婦產(chǎn)科疾病如異位妊娠、卵巢囊腫、葡萄胎、慢性附件炎、痛經(jīng)、胎盤殘留、慢性盆腔炎、輸卵管粘連不通、輸卵管積水、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜異位癥、胎死腹中、月經(jīng)不調(diào)、婦女更年期綜合征、功能失調(diào)性子宮出血、習(xí)慣性流產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不盡、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不全、子宮位置異常、產(chǎn)后尿潴留、放置節(jié)育環(huán)后的腹痛等也常有應(yīng)用本方的場合。
2．一些包塊性結(jié)節(jié)性疾病如多發(fā)性息肉，乳房腫塊、前列腺增生癥、男子輸精管結(jié)扎術(shù)后痛性結(jié)節(jié)、甲狀腺腫大、麥粒腫、痤瘡、聲帶息肉、皮膚變應(yīng)性結(jié)節(jié)性血管炎、痔瘡等也可應(yīng)用本方。
3．下肢栓塞性靜脈炎、冠心病、高血脂、慢性心功能不全、盆腔瘀血綜合征等以瘀血征明顯時(shí)可用本方。
4．其他還用于精神分裂癥、神經(jīng)官能癥、癲癇、頑固性失眠、健忘、雀斑、虹膜炎、眼底出血、中心性視網(wǎng)膜炎、結(jié)膜炎、嗜食、慢性胃炎、腹膜炎、原發(fā)性肝癌、闌尾炎、脫肛、睪丸炎、子宮直腸窩積液，腎病綜合征、尿潴留，青春期肥胖、貧血、下肢潰瘍等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
本方在婦科病中應(yīng)用非常廣泛，如《婦人良方》將本方稱為奪命丹，治婦人小產(chǎn)，下血過多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑，或胎上搶心，則悶厥欲死，冷汗白出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷胎動氣，下血不止。若胎未損，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸為彈子大，每服一丸，細(xì)嚼淡鹽湯送下。速進(jìn)兩丸，至胎腐爛腹中，危甚者，定可去除?！稘?jì)陰綱目》將本方改丸為湯稱為“催生湯”，用于下胎。《類聚方廣義》載本方治經(jīng)水不調(diào)，時(shí)時(shí)頭痛，腹中拘攣；或手足麻痹者；或每至經(jīng)期，頭重眩暈，腹中、腰腳疼痛者。又治經(jīng)閉上沖頭痛，眼中生翳，赤脈縱橫，疼痛羞明，腹中拘攣者。又云：孕婦顛仆，子死腹中，下血不止，少腹攣痛者，用之胎即下，又用于腸風(fēng)下血皆效。以上諸證，加大黃煎服為佳。大塚敬節(jié)治一25歲處女，每月因月經(jīng)而煩惱。婦科認(rèn)為由于子宮后傾，與卵巢有粘連，需要手術(shù)治療。腹診，右下腹有牽引性壓痛，血色不佳，故與當(dāng)歸芍藥散。服藥兩個(gè)月病情無變化。于是更方用桂枝茯苓丸，當(dāng)月行經(jīng)不痛，1年后結(jié)婚（《漢方診療三十年》）。張法運(yùn)治一女，經(jīng)停三月余，食少納差，體倦泛嘔，自以為受孕。半月前忽見陰道下血，腹中墜痛，前醫(yī)按胎動下血論治，迭進(jìn)益氣安胎、養(yǎng)血止血之劑十余付，罔效，前來就診。證見少腹脹滿，拒按刺痛，下墜，夜間臍周時(shí)有跳動，下血晦暗，滴瀝不斷，腰酸乏力，精神不振，舌淡紫暗，脈沉而澀。據(jù)脈參證，此為癥積為患，非胎也。病家不以為然。余曰：是胎何能三月始動，下血半月何胎能存，數(shù)進(jìn)止血安胎之劑因何不效?病家默然，即以桂枝茯苓丸合下瘀血湯之復(fù)方祛瘀消癥，推陳致新。藥進(jìn)一劑，陰道下血量多，進(jìn)兩劑腹中墜痛，難以忍受，遂下一扁圓形紫暗血塊，形似爛肉，外附彈子大白色水泡，連接—起，猶如一串串葡徇覆蓋其上，腹痛頓減。此乃葡茍?zhí)ヒ?。囑原方再進(jìn)一劑，藥后又下此物一塊，前后約重1．5千克，兼雜墨紫色血水甚多，腹痛消失，下血逐漸停止。病人現(xiàn)面色蒼白，汗出乏力，如同產(chǎn)后。調(diào)理一句而愈。 一年后生一男嬰（河南中醫(yī)，1989；5：20～21）。
本方可作為祛瘀血劑的代表方來看待，除了婦科以外，本方還用于其他領(lǐng)域。如矢數(shù)道明用本方治一婦女，主訴去年11月視力障礙，一般認(rèn)為白內(nèi)障及中心性視網(wǎng)膜炎。歷訪各醫(yī)院眼科及眼科名醫(yī)，均宣告失明不治之癥。頭痛、肩酸痛顯著，月經(jīng)期更為劇烈。反復(fù)數(shù)次人工：流產(chǎn)，腹部臍旁有顯著瘀血癥狀。服桂枝茯苓丸料十日，肩酸痛、頭痛及頭頸酸均消失。二十日視力恢復(fù)，一個(gè)月后能夠捫'乒乓球。此后，繼服二個(gè)月后，可以讀報(bào)。四個(gè)月后視力恢復(fù)至0．9。經(jīng)治醫(yī)師甚為驚奇，大家確認(rèn)系中醫(yī)之效果（日本東洋醫(yī)學(xué)會志，12卷2號）。王占璽治郭某，男，49歲，工人。1981年7月24日初診。右下肢浮腫困痛二個(gè)月，少服墜脹感，有時(shí)排尿不暢，勞累后增劇，經(jīng)治療2月余，諸癥不減轉(zhuǎn)診就醫(yī)。觀舌苔薄膩而質(zhì)暗，右下腿可凹性水腫（十十），胭窩靜脈明顯曲張。此瘀血兼水腫、為水血同病，擬二者同治，以活血化瘀為主佐以健脾利濕，取《金匱》當(dāng)歸芍藥散法，而易用桂枝茯苓丸合五皮飲加減：桂枝10g、茯苓10g、丹皮10g、生桃仁10g、白芍15g、冬瓜皮30g、桑白皮15g、橘皮15g、五加皮10g、車前子10g（包煎）。1981年8月4日，上方服8劑后右下肢浮腫消失，腘窩靜脈曲張減輕，囑將原方再服4劑為之善后（《張仲景藥法研究》）。本方是—'張活血化瘀的方劑，常用于因下腹部瘀血而形成的包塊和痛癥，通過活血化瘀、去瘀生新、散解凝滯以治諸證，是婦科疾病常用方。研究表明本方有調(diào)節(jié)性腺功能、消炎鎮(zhèn)痛、改善微循環(huán)、改變血液流變學(xué)的作用。但不限于婦女，只要具備以上方證和腹證，男女老幼用之皆有效。誠如胡希恕先生所言：“本方不僅能治婦人癱病下血，且無論男女因瘀血而下血或其他血證，不宜桃核承氣湯的攻下者，大多宜本方”。可將本方證視為桃核承氣湯證之緩者。
臨床應(yīng)用本方時(shí)要注重望診和腹診兩個(gè)方面。就望診而言，患者多面色暗滯、或伴有黃褐斑，眼圈發(fā)黑，下眼瞼多有充血，肌膚多甲錯(cuò)；唇色暗紅、舌質(zhì)暗紫等。腹診發(fā)現(xiàn)腹直肌緊張、拘攣，有抵抗感。同時(shí)患者有疼痛感或不適感?；蛐心苡|及到包塊存在，此包塊一般較軟，有的可滑動，按之疼痛明顯。矢數(shù)道明認(rèn)為此湯多用于婦女，但男人亦常用。其體質(zhì)比較強(qiáng)壯，所渭實(shí)證顏面多紅者，腹部大體充實(shí)。臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹更為充實(shí)，觸之有抵抗，主訴大多伴有壓痛。與桃核承氣湯比較，本方證為靜止?fàn)顟B(tài)，且患處較固定，脈多沉遲而緊。主訴頭昏眼花、頭痛、肩酸痛、眩暈、足冷。亦有下腹緊張?zhí)弁?。就體質(zhì)而言，其人營養(yǎng)狀況多比較好，不是那種弱不禁風(fēng)的人。
臨床使用時(shí)多將本方做湯劑，與仲景“煉蜜為丸”的劑型不同。有人以為兩者的臨床療效具有顯著差異，日本學(xué)者為此專門進(jìn)行了丸劑和湯劑的藥效對比研究。結(jié)果表明丸劑比湯劑有效成分高。這是丸劑臨床效果優(yōu)于湯劑的物質(zhì)基礎(chǔ)。我們在臨床使用時(shí)要考慮到這一差別，在不需加減的情況下，盡量采用丸劑飯前服用，或用其他湯劑配合丸劑使用。如治療妊娠有癥痼者，應(yīng)遵原典丸藥之服法；如用于瘀血引起的各種病癥，可改為湯劑，桂枝茯苓丸的加味藥為大黃、柴胡、牛膝、白術(shù)、當(dāng)歸等。趙明銳常將本方與當(dāng)歸芍藥散合用，使治療范圍更為廣泛（《經(jīng)方發(fā)揮》）。應(yīng)用本方中病即止，不可過服。
[原文點(diǎn)睛]
婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月蝦也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。（《金匱要略》第二十篇第二條）
桂枝、茯苓、牡丹（去心）、芍藥，桃仁（去皮尖，熬）各等分。
上五味，末之，煉蜜和九，如兔屎大，每日食前服一九。不知，加至三丸。
[注論精選）
尤在涇：癥，舊血所積，為宿病也。癥痼害者，宿病之氣，害其胎氣也。于法妊娠六月，其胎當(dāng)動，今未三月，胎不當(dāng)動而忽動者，特以癥痼害之之故。是六月動者胎之常，三月動者胎之變也。夫癥病之人，其經(jīng)月當(dāng)不利，經(jīng)不利，則不能受胎。茲前三月經(jīng)水適利，胞宮凈而胎可結(jié)矣。胎結(jié)故經(jīng)斷不復(fù)下，乃末三月而蝦血乃下，亦以癮痼害之之故。是血留養(yǎng)胎者其常，血下不止者其變也。要之，其癥不去，則血必不守，血不守，則胎終不安，故曰當(dāng)下其癥。桂枝茯苓丸，下癥之力．頗輕且緩，蓋恐峻厲之藥，將并傷其胎氣也（《眾匱要略心典》）。
吳謙等：經(jīng)斷有孕，名曰妊娠。妊娠下血，則為漏下。婦人宿有癥痼之疾而育胎者，未及三月而得漏下，下血不止，胎動不安者，此為癥痼害之也；已及六月而得漏下，下血胎動不安者，此亦癥痼害之也；然有血蝦成塊者，以前三月經(jīng)雖斷，血未盛，胎尚弱，未可下其癥痼也。后三月血成蝦，胎已強(qiáng)，故主之桂枝茯苓丸，當(dāng)下其癥痼也。此示人妊娠有病當(dāng)攻病之義也。此條文義不純，其中必有闕文，姑存其理可也（《醫(yī)宗金鑒》）。
徐忠可：藥用桂枝茯苓丸者，桂枝、芍藥，一陰一陽，茯苓、丹皮，一氣一血，調(diào)其寒溫，扶其正氣。桃仁以之破惡血消癥癖，而不嫌傷胎血者，所謂有 ，病則病當(dāng)之也?；及Y之初必因寒，桂能化氣而消其奉寒；癥之成必挾濕熱為窠囊，苓滲濕氣，丹清血熱，芍藥斂肝血而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳（《金匱要略論注》）。
067、桃核承氣湯
[組成用法]
桂枝6～10g、桃仁10～25g、大黃10～15g、甘草3～6g、芒硝6～10g。
將除芒硝以外的四味藥水煎兩次取汁，混勻后分兩份，每日服兩次，服時(shí)將一半量芒硝放入藥汁內(nèi)，放火上稍沸騰，溶化后空腹服用，以瀉下為度。
[方證]
1．大黃證。
2．少腹部固定性拘急疼痛，按之更甚。
3．出血紫黑，易凝固結(jié)塊。
4．精神亢奮不安，如狂。
5．面紅、唇暗紅、舌質(zhì)暗紅或紫，舌面干燥，脈沉澀。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．根據(jù)“其人如狂”而用于精神興奮性疾病，如精神分裂癥、反應(yīng)性精神病、癔病、癲癇、更年期綜合征等；外傷性頭痛、腦挫傷、腦震蕩后遺癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血后的劇烈頭痛、頑固性偏頭痛、三叉神經(jīng)痛等頭痛難忍時(shí)也可表現(xiàn)為“如狂”之狀。
2．根據(jù)“少腹急結(jié)”而用于盆腔及前后二陰部的急迫性、疼痛性、充血性疾病，如婦產(chǎn)科的急性盆腔炎、子宮肌瘤、難產(chǎn)、產(chǎn)后惡露不止、胎盤殘留、輸卵管結(jié)扎術(shù)后綜合征、痛經(jīng)、閉經(jīng)；以及膀胱炎、外傷性血尿、前列腺增生繼發(fā)感染造成的癃閉、淋病性尿道狹窄之尿潴留、流行性出血熱的少尿期、輸尿管結(jié)石的小腹絞痛、陰道血腫、直腸潰瘍、產(chǎn)后會陰疼痛等。
3．頭面部炎性充血性疾病，如急性結(jié)膜炎（爆發(fā)火眼）、麥粒腫、瞼緣炎（目眥腫痛）、翼狀胬肉（胬肉攀睛）、面部痤瘡、面部毛囊炎、酒渣鼻、牙齦出血、齲齒疼痛等，以及皮膚科的蕁麻疹、脂溢性皮炎、結(jié)節(jié)性癢疹、丹毒、猩紅熱、過敏性紫癜、濕疹的潰爛流水等也常出現(xiàn)本方證。
4．心腦血管疾病如多發(fā)性腦梗塞、腦溢血、腦膜炎、動脈硬化、高血壓病、心肌梗死等也有使用本方的機(jī)會。
5．一些急腹癥也用到本方，如膽道蛔蟲癥、機(jī)械性腸梗阻、急性壞死性腸炎、胰腺炎、異位妊娠。
6．其他還用于肺結(jié)核大咯血、代償性咯血、哮喘、月經(jīng)期鼻衄、糖尿病、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能衰竭、肝昏迷、化膿性乳腺炎、爆發(fā)性痢疾、蟯蟲病、骨傷科疾病合并腸麻痹者、特發(fā)性血尿、骨質(zhì)增生癥、庫欣綜合征等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
桃核承氣湯的應(yīng)用相當(dāng)廣泛，幾乎涉及全身各個(gè)系統(tǒng)。如婦科方面的月經(jīng)異常?！度彘T事親》載婦人月事沉滯，數(shù)月不行，肌肉不減?！秲?nèi)經(jīng)》曰：此名為瘕為沉也。沉者，月事沉滯不行也，急宜服桃核承氣湯加當(dāng)歸，作大劑料服，不過三服立愈。后服四物湯補(bǔ)之。曹穎甫用本方去芒硝加牛膝、當(dāng)歸、白芍、枳實(shí)治療月經(jīng)六七月不來，鼻衄時(shí)作，腹中有塊卻不拒按，闕上痛，周身骨節(jié)烘熱而咳。服藥半日，骨節(jié)烘熱已減，咳嗽亦除，癮塊已能移動（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。吳涵秋治一婦人，經(jīng)來兩天，感受寒邪，月水復(fù)斷，發(fā)熱、腹痛、浮腫、少尿、神識模糊。吳氏診斷為邪結(jié)膀胱，氣血凝滯。方用生川軍、玄明粉、桂枝、桃仁、歸尾、白芍、炙甘草。僅服兩劑病減，繼服3劑病愈（施杞主編，《海歷代名醫(yī)方技》，學(xué)林出版社，1994，659）。
胡希恕則用本方與大柴胡湯合方治療哮喘、心絞痛等（《中醫(yī)臨床家·胡希恕》）。劉渡舟治杜某，女，18歲。因遭受驚嚇而精神失常，或哭或笑，驚狂不安。伴見少腹疼痛，月經(jīng)愆期不至。舌質(zhì)紫暗，脈弦滑。此乃情志所傷，氣機(jī)逆行，血瘀神亂。以本方加味治療，2劑藥后經(jīng)水下行，少腹痛止，精神隨之而安（《經(jīng)方臨證指南》，1993，45）。牟允方治74歲男性，患淋病性尿道狹窄之尿潴留，按其少腹硬滿拒按，小便癃閉，大便十余日未行，身熱38°C，弛張不退。用本方加滑石、木通、車前，一劑即大便下如羊矢，小便也涓滴而下，但不通利。再服一劑，二便俱暢（浙江中醫(yī)，1963，7：13）。
徐光華受陸淵雷《傷寒論今釋》中用桃仁承氣湯治齲齒的啟發(fā)，以本方治療45歲男子，患牙痛有旬．服清胃補(bǔ)腎藥不應(yīng)，投麻鎮(zhèn)止痛藥罔效。診之右下6、7、8齒均有齲洞，不紅不腫。舌有瘀斑，苔微膩，脈來弦澀，大便秘結(jié)。與本方3劑始覺輕快，連用12劑痛愈，未復(fù)發(fā)（陜西中醫(yī)，1989；8：365）。
矢數(shù)道明治療35歲婦女，全身發(fā)生濕疹，污穢，分泌結(jié)痂，瘙癢難忍，夜間尤甚，須熱水沐浴方能忍受。伴月經(jīng)不調(diào)，自覺上沖頭痛。顏面潮紅，脈有力，臍旁有抵抗壓痛，特別在左下腹有索狀物，觸之疼痛。服用本方后大便數(shù)行，癢減其半。繼續(xù)服用一個(gè)月，疹退癢除（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）。
熊曼琪等以桃核承氣湯加味治療2型糖尿病及并發(fā)癥，進(jìn)行了深入的研究。認(rèn)為“瘀熱互結(jié)在里”是2型糖尿病的特點(diǎn)之一，據(jù)此用桃核承氣湯加味治療2型糖尿病病情未控制而空腹血糖甚高者，可用瀉熱逐瘀法，方用大黃10～15g（后人）、芒硝10g（分沖）、桃仁12g、桂枝5g、生地24g、玄參15g、甘草3g。便秘及“三多”癥狀解除后，及時(shí)減輕硝黃劑量，同時(shí)應(yīng)佐以養(yǎng)陰清熱之品。2型糖尿病中晚期，且血糖控制較好者，其“三多”癥狀不明顯，但神疲乏力癥突出，多有四肢麻木，舌質(zhì)淡黯，其大便困難多為氣陰兩虛所致，方用加味桃核承氣湯，黃芪30g、生地24g、玄參15g、麥冬12g、桃仁12g、桂枝9g、大黃6～10g、芒硝3～6g（后沖）、甘草3g。通過加味桃核承氣湯治療本病，取得顯著療效（新中醫(yī)，1988）。
本方證多表現(xiàn)為半身的瘀血。為什么會出現(xiàn)下半身瘀血呢?其—是盆腔所處的位置低下，容易有血液的瘀積停留；其二是婦人的盆腔和外界相通，容易造成感染，炎性刺激使局部充血。其三是分娩、人工流產(chǎn)等因素可造成盆腔充血。其四是便秘等因素的壓迫影響血液回流。人體是有機(jī)的整體，下部的瘀血使得整個(gè)血液循環(huán)受到影響，血流分布失去平衡，從而出現(xiàn)下半身的反別性充血，表現(xiàn)為面部紅赤烘熱、上竅出血、頭痛、肩凝等血液上沖癥狀。那么，對于這張神通廣大的好方子我們又該如何把握使用關(guān)鍵呢?“其人如狂”和“少腹急結(jié)”便是認(rèn)證的眼目所在!“其人如狂”是全身證，“少腹急結(jié)”是局部證。觀仲景方證大多都像這樣包括全身證和局部證兩個(gè)方面。本方的全身證體現(xiàn)在精神狀態(tài)，局部證體現(xiàn)在腹證。少腹部有瘀血停留并與熱邪聚而為患，是本方證的病根所在，而“急結(jié)”則是外在的表現(xiàn)?！叭缈瘛比菀桌斫猓吧俑辜苯Y(jié)”其具體腹證是患者自覺少腹?fàn)恳弁矗植豢膳鲇|，他覺腹診可見按之有抵觸感及明顯壓痛?！凹薄笔羌逼?，“結(jié)”當(dāng)含有結(jié)節(jié)及包塊之意。日本漢方家們對本方的腹證有深人研究，他們認(rèn)為“少腹急結(jié)”是左下腹部劇烈壓痛，按壓時(shí)患者因劇痛而屈曲左下肢，有時(shí)按壓時(shí)可以觸及深部有壓痛及索狀柔軟抵抗物，有的患者左腹股溝處也有顯著壓痛（國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊，1981，6：19）。顯然，他們把“急”理解為疼痛拒按，把“結(jié)”理解為索狀抵抗物，把疾病的反應(yīng)部位定在左下腹。對于“少腹”的定位，可以認(rèn)為是從臍旁天樞穴向下到腹股溝的范圍。也有人認(rèn)為“少腹”當(dāng)為“小腹”的傳抄之誤，“熱結(jié)膀胱”故當(dāng)在小腹。仲景只有一家，但傷寒卻有百家。每個(gè)醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)不同，對疾病認(rèn)識的角度、深度、廣度也有明顯的差異，由此所發(fā)揮的觀點(diǎn)自然也就不同了。其實(shí)，在中醫(yī)界這種一源多岐現(xiàn)象是很常見的，正所謂“十分學(xué)七要發(fā)三，各有靈秀各自探”。倘若只知道守著一個(gè)圈兒，學(xué)術(shù)又如何談得上發(fā)展呢?就本方證而論，腹證是特異性指征，實(shí)用意義無疑是首屈一指的。相比之下舌脈的價(jià)值就小得多了。
本方與桂枝茯苓丸都有少腹疼痛拒按的瘀血證候、但本方有明顯的精神癥狀，表現(xiàn)小躁、狂、煩的外在征象，是瘀血初聚結(jié)；桂枝茯苓丸證偏向于—種安靜的狀態(tài)，瘀血瘀積已久，形成有限范圍的癥塊。龍野一雄曾把桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸在腹證進(jìn)行了詳細(xì)區(qū)別。此三者在腹診上必須非常熟練才能鑒別。其要點(diǎn)如下：三者的抵抗位置皆無特征，隨處可以發(fā)現(xiàn)一至數(shù)處。而抵當(dāng)湯證的抵抗在深部，且略有硬感，無腹動。桂枝茯苓丸證的抵抗亦在深部有硬感，境界多相當(dāng)明顯，亦有成為硬結(jié)者，多能證明髂總動脈的緊張、壓痛，搏動亢進(jìn)。桃核承氣湯證之抵抗略軟，境界多不明顯，雖有髂動脈的緊張和壓痛，不一定有搏動亢進(jìn)的現(xiàn)象，但可見少腹急結(jié)。桃核承氣湯的加味藥多為蒲黃、當(dāng)歸、牛膝、烏藥等。本方證病在下焦，故其服法仲景條文提出“先食溫服”，以使藥力直達(dá)病所，迅速發(fā)揮逐瘀下行之力。臨床使用時(shí)多囑咐病人在飯前1小時(shí)空腹服藥，應(yīng)注意。
[原文點(diǎn)睛]
太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。（106）
桃仁五十個(gè)（去皮尖）、大黃四兩、桂枝；兩（去皮）、甘草二兩（炙）、芒硝二兩。
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內(nèi)芒硝，更上火微沸，下火。先食溫服五合，日三服，當(dāng)微利。
[注論精選]
尤在涇：此即調(diào)胃承氣湯加桃仁：、桂枝，為破血逐瘀之劑。緣此證熱與血結(jié)，故以大黃之苦寒，蕩實(shí)除熱為君；芒硝之咸寒，人血軟堅(jiān)為臣；桂枝之辛溫、桃仁之辛潤，擅逐血散邪之長為使；甘草之甘，緩諸藥之勢，俾去邪而不傷正為佐也（《傷寒貫珠集》）。
尾臺榕堂：治痢疾身熱腹中拘急，口干唇燥，舌色殷紅，便膿血者；淋家，少腹急結(jié)，痛連腰腿，莖中疼痛，小便淚滴不通者，非利水劑所能治，用此方，二便快利，痛苦立除；小便癃閉，少腹急結(jié)而痛者；打撲疼痛，不能轉(zhuǎn)利；二便閉澀者亦良（《類聚方廣義》）。
呂震名：主用桃仁以利瘀，承氣以逐實(shí)，使血分之結(jié)熱，亟以下奪，與三承氣之攻陽明胃實(shí)者不同。方主攻里，而仍用桂枝者，用以分解太陽隨經(jīng)之熱?！伺c五苓散同為太陽府病立治法，膀胱為太陽之府，熱傷膀胱氣分則蓄溺，當(dāng)導(dǎo)其熱從小便而解；熱傷膀胱血分則蓄血，當(dāng)導(dǎo)其熱從大便而解（《傷寒尋源》）。
成無己：太陽，膀胱經(jīng)也。太陽經(jīng)邪熱不解，隨經(jīng)人腑，為熱結(jié)膀胱。其人如狂者，為未至于狂，但不寧爾。經(jīng)曰：其人如狂者，以熱在下焦。太陽多熱，熱在膀胱，必與血相搏，若血不為畜，為熱迫之，則血自下，血下，則熱隨血出而愈。若血不下者，則血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。《內(nèi)經(jīng)》從外之內(nèi)而盛于內(nèi)者，先治其外，后調(diào)其內(nèi)，此之謂也（《注解傷寒論》）。
喻嘉言：邪熱搏血，結(jié)于膀胱。膀胱者，太陽寒水之經(jīng)也。水得熱邪，必沸騰而上侮心火，故其人如狂。見心雖未狂，有似乎狂也。血自下者，邪熱不留，故愈。若少腹急結(jié)，則膀胱之血，蓄而不行，先解外，乃可攻。其攻法亦自不同，必用桃仁增人承氣，以達(dá)血所。仍加桂枝分解外邪，正恐余邪少有未解，其血得以留戀不下耳。桃仁承氣湯中用桂枝解外，與大柴胡湯中用柴胡解外相仿，益見太陽隨經(jīng)之熱，非桂枝不解耳（《尚論篇》）。
柯韻伯：治太陽病不解，熱結(jié)膀胱，小腹急結(jié)，其人如狂。此蓄血也，如表癥已罷者，用此攻之。夫人身之經(jīng)營于內(nèi)外者，氣血耳。太陽主氣所生病，陽明主血所生病。邪之傷人也，先傷氣分，繼傷血分，氣血交并，其人如狂。是以太陽陽明并病所云氣留而不行者，氣先病也；血壅而不濡者，血后病也。若太陽病不解，熱結(jié)膀胱，乃太陽隨經(jīng)之陽熱瘀于里，致氣留不行，是氣先病也。氣者血之用，氣行則血濡，氣結(jié)則血蓄，氣壅不濡，是血亦病矣。小腹者膀胱所居也，外鄰沖脈，內(nèi)鄰于肝。陽氣結(jié)而不化，則陰血蓄而不行，故少腹急結(jié)；氣血交并，則魂魄不藏，故其人如狂。治病必求其本，氣留不行，故君大黃之走而不守者，以行其逆氣，甘草之甘平者，以調(diào)和其正氣，血結(jié)而不行，故用芒硝之咸以軟之，桂枝之辛以散之，桃仁之苦以泄之。氣行血濡，則小腹自舒，神氣自安矣。此又承氣之變劑也。此方治女子月事不調(diào)，先期作痛，與經(jīng)閉不行者最佳（《傷寒來蘇集》）。
068、抵當(dāng)湯
[組成用法]
大黃10～15g、桃仁10～20g、水蛭6～12g、虻蟲6～12g。
四味藥水煎后，溫服，以瀉下為度。
[方證]
1．精神異常，狂躁不安。
2．下腹部急滿硬痛，按之腹中有硬塊。
3．大便秘結(jié)或下黑便，或身有黃疸，月經(jīng)不調(diào)。
4．舌質(zhì)紫絳，脈沉結(jié)或沉澀。
[現(xiàn)代應(yīng)用）
1．以神志失常為特征的疾病如精神分裂癥、腦外傷、癲癇、蓄血發(fā)狂等，2．婦科疾病如急性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮肌瘤、閉經(jīng)、胎盤滯留、子宮內(nèi)膜：異位癥、產(chǎn)后栓塞性靜脈炎、月經(jīng)不調(diào)等也有使用本方的機(jī)會。
3．其他疾?。汗谛牟⌒慕g痛、肺心病急性發(fā)作、腦血管病、黃疸型肝炎、全身浮腫、急慢性前列腺炎、前列腺增生、睪丸結(jié)核、急性尿潴留、慢性結(jié)腸炎、習(xí)慣性便秘、血吸蟲病等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
本方證可以看作是桃核承氣湯證的進(jìn)一步發(fā)展?！额惥鄯綇V義》載本方治“墜撲折傷與瘀血壅滯，心腹脹滿，二便不通者；或經(jīng)閉而少腹硬滿，或眼目赤腫，疼痛不能瞻視者；或經(jīng)水閉滯，腹底有征，腹皮見青筋者，皆宜此方”。許叔微治仇景莫子儀，病傷寒七八日，脈微而沉，身黃發(fā)狂，小腹脹滿，臍下如冰，小便反利。醫(yī)見發(fā)犴，以為熱毒蓄伏心經(jīng)，以鐵粉、牛黃等藥，欲止其狂躁。許診之曰：非具治也，此瘀血證。仲景云：太陽病身黃，脈沉結(jié)，小腹硬、小便不利，為無血；小便白利，其人如狂者，血證也，可用抵當(dāng)湯。再投，而下血幾數(shù)升，狂止，得汗而解（《傷寒九十論》）。抵當(dāng)湯是破血峻劑，歷代醫(yī)家應(yīng)用之時(shí)，皆極為慎重，下面記錄—例曹穎甫先生醫(yī)案，讀之令人心折，此非大智大勇、膽識超眾者，不能為之。周一少女，住小南門，年約十八九，經(jīng)事三月未行，面色萎黃，少腹微脹，證似干血勞初起。因囑其吞服大黃廑蟲丸，每服三錢，口三次．盡月可愈。自是之后，遂不復(fù)來，意其差矣。越三月，忽一中午婦人扶一女子來請醫(yī)。顧視此女，面頰以下幾瘦不成人，背駝，腹脹兩手自按，呻吟不絕。余怪而問之，病已至此，何不早治?婦泣而告曰：此吾女也，三月之前，曾就診于先生，先生令服丸藥，今腹脹加，四肢日削，背骨突出，經(jīng)仍不行，故再求診!余聞而駭然，深悔前藥之誤，然病已奄奄，尤不能不一盡心力。第察其情狀，皮骨僅存，少腹脹硬，重按痛益甚。此瘀積內(nèi)結(jié)，不攻其瘀，病焉能除?又慮其元?dú)庖褌?，恐不勝攻，思先補(bǔ)之。然補(bǔ)能戀邪，尤為不可。于是決以抵當(dāng)湯予之。虻蟲一錢、水蛭一錢、大黃五錢、桃仁五十粒。明日母女復(fù)皆偕來，知女下黑瘀甚多，脹減痛平。唯脈虛甚，不宜再下，乃以生地、黃芪、當(dāng)歸、黨參、川芎、白芍、陳皮、茺蔚子活血行氣，導(dǎo)其瘀積。一劑之后，遂不復(fù)來。后六年，值于途，已生子，年四五歲矣（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。
當(dāng)出現(xiàn)少腹硬痛，大便秘結(jié)，狂躁不安時(shí)，可與桃核承氣湯合方使用。編者曾治一八旬老翁，因家庭矛盾受到較強(qiáng)的精神刺激，神志逐漸出現(xiàn)恍惚，混亂，服用鎮(zhèn)靜安神類藥物后緩解。不久，頭部跌傷后精神狀態(tài)越發(fā)混亂，發(fā)展到狂躁、罵人，服鎮(zhèn)靜劑無效，癥狀加重，每晚狂叫、怒罵，時(shí)值冬日，夜晚寒氣襲人，患者卻脫光衣服，在房中走動不停，無片刻安寧。平日孱弱的老人，此時(shí)力大，動作敏捷，兩名成人才能勉強(qiáng)摁住他。每晚如此已近一個(gè)月，白天稍緩，夜間加重。家人無奈欲將其送精神病醫(yī)院。編者聽后覺得此證屑桃核承氣湯和抵當(dāng)湯的治療范圍，遂去診視。時(shí)值白日，見老翁在房中坐立不安，按其腹部，臍下左邊有一碗口大的堅(jiān)硬塊狀物，按之即痛劇，詢問病史得知三年前膀胱癌手術(shù)后形成腫塊，診斷是手術(shù)后傷口愈合過程中形成的贅生物。—年前曾做電切手術(shù)切除—部分，現(xiàn)又逐漸增大、變硬。問其大便情況，告之大便很困難，每次臨廁如同一場戰(zhàn)斗，需折騰半天才下—些干糞團(tuán)，至今又已近一周未大便?！吧俑褂矟M，拘急，其人如狂”，屬桃核承氣湯和抵當(dāng)湯證無疑，由于患者不配合，無法察其舌脈，方證明晰，舍舌脈從證。遂書抵當(dāng)湯合桃核承氣湯兩劑：大黃10g、桃仁20g、桂枝8g、芒硝10g、水蛭10g、虻蟲10g。后因無法買到虻蟲，只能去之。服一劑后，家人告之服完藥后不久，老人即如廁，下3塊如板栗大的“黑石頭”，落地有聲，不一會兒，大下青綠色水狀物幾次，接著又下黃褐色稀糞一次。人隨即安寧，當(dāng)晚安靜入睡。幾日后，我去探視，按具腹部已經(jīng)柔軟了許多。此例患者雖已年過八旬，但實(shí)邪已成，可攻之證已明，則決不姑息。許叔微說“論曰，老壯者，形氣也，寒熱者，病邪也。藏有熱毒，雖衰年亦可下，藏有寒邪，雖壯年亦可溫。要之，與病相當(dāng)耳。失此，是致速斃也。謹(jǐn)之”。因本方活血化瘀之力較強(qiáng)，凡易于出血或有出血傾向行當(dāng)謹(jǐn)慎使用，中病即止，不可過劑。
在仲景方中桃核承氣湯、抵當(dāng)湯、抵當(dāng)丸、下瘀血湯、桂枝茯苓丸，皆主治少腹部瘀血證。但所主有其輕重緩急之不同，其中抵當(dāng)湯證最重，由于蓄血最重，故少腹?jié)M而硬，神志煩而狂；抵當(dāng)丸證次之，雖蓄血已重，但尚未牢固，故少腹?jié)M而未硬，或煩而不狂；可看作病勢較緩的抵當(dāng)湯證，再次為下瘀血湯證，乃系新瘀痹著，故少腹刺痛而不脹；再次為桃核承氣湯證，血結(jié)尚屬輕淺，故少腹急結(jié)，其人如狂；以桂枝茯苓丸證為最緩，乃血積臍上，癱塊不去。本方用于瘀血時(shí)間；長，在腹部深處形成硬而牢固的塊狀物，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、便秘、狂躁不安、健忘等。婦人經(jīng)水不利下，為瘀血經(jīng)閉之重證者，須有實(shí)熱血瘀之征。方中水蛭、虻蟲應(yīng)按原典炮制。抵當(dāng)湯的加味藥多為桂枝、桃仁、牛膝等。
[原文點(diǎn)睛]
1．太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸。其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當(dāng)硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也。抵當(dāng)湯主之。（124）
2．太陽病，身黃、脈沉結(jié)，少腹硬、小便不利者，為無血也；小便有利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125）
3．陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎雖硬，大便反易，其邑必屬者，宜抵當(dāng)湯下之。（237）
4．病人無表里證，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷善饑，至六七日，不大便者，有瘀血，宜抵當(dāng)湯。（257）
5．婦人經(jīng)水不利下，抵當(dāng)湯主之。 亦治男子膀胱滿急有瘀血者。（《全匱要略》第二十二篇第十四條）
水蛭三十個(gè)（熬）、虻蟲三十枚（熬、去足翅）、桃仁二十個(gè)（去皮尖）、大黃三兩（酒浸）。上四味，為末，以水五升，煮取三升，去滓，溫服一升。不下更服。
[注論精選]
尤在涇：抵當(dāng)湯中水蛭、虻蟲食血去瘀之力，倍于芒硝，而又無桂枝之甘辛，甘草之甘緩，視桃核承氣湯為較峻矣。蓋血自下者，其血易動，故宜緩劑，以去未盡之邪。瘀熱在里者，其血難動，故須峻藥以破固結(jié)之勢也（《傷寒貫珠集》）。
秦之楨：看傷寒以手按其心下及兩脅，漸至大小腹，但有硬處，當(dāng)詢其小便利否。若小便不利者，或是氣結(jié)溺澀，非蓄血癥。若小便自利，兼有身黃目黃、如狂喜忘、漱水不得下咽等癥，即是蓄血，急以桃核承氣湯、抵當(dāng)湯下之。若小腹繞臍疼痛，口渴消水，大便不通，時(shí)有矢氣，此非蓄血，乃是燥屎硬滿（《傷寒大白》）。
成無己：太陽，經(jīng)也。膀胱，腑也。此太陽隨經(jīng)人腑者也。六七日邪氣傳里之時(shí)，脈微而沉，邪氣在里之脈也。表證仍在者，則邪氣猶淺，當(dāng)結(jié)于胸中，若不結(jié)于胸中，其人發(fā)狂者，熱結(jié)在膀胱也。經(jīng)曰：熱結(jié)膀胱，其人如狂。此發(fā)狂則熱又深也。少腹硬滿，小便不利者，為無血也；小便自利者，血證諦也，與抵當(dāng)湯以下畜血（《注解傷寒論》）。
喻嘉言：太陽經(jīng)熱結(jié)膀胱之癥，輕者如狂，重者發(fā)狂。如狂者血自下，但用桃核、桂枝加入承氣湯，因勢利導(dǎo)，血去則愈；發(fā)狂者血不下，須用抵當(dāng)湯，亟下其血乃愈，詳太陽上篇。此條陽明喜忘之癥，本差減于如狂，乃用藥反循發(fā)狂之例者何耶?蓋太陽多血，陽明少血，陽明之血一結(jié)，則較太陽更為難動，所以宜用抵當(dāng)湯峻攻之法耳。但太陽云主之，則確乎不易；此云宜用，則癥有輕重不等，在于臨時(shí)酌量矣（《尚論篇》）。
汪苓友：此乃陽明胃腑血分實(shí)熱證。陽明證其人喜忘者，好忘前言往事也?！稐l辨》云：志傷而好忘，心之所土謂志，心又為血之主，血為熱壅，蓄積于胃，其瘀既久，必上干于心，故令喜忘。屎雖硬，非承氣湯證，須驗(yàn)其大便易而色黑，此為瘀血欲下之證，治宜抵當(dāng)湯以下瘀血，乃通因通用之法也。或問：屎既云硬，何以大便反易?余答云：大便所下黑物，乃敗血而非屎也。陽明本多血，故雖不至于太陽發(fā)狂之甚，亦當(dāng)以抵當(dāng)湯下之。仲景法，辨太陽蓄血證，必驗(yàn)其小便利；辨陽明蓄血證，必驗(yàn)其大便易，亦從其腑而言（《傷寒論辨證廣注》）。
069、下瘀血湯
[組成用法]
大黃6～15g、桃仁6～10g、廑蟲6～10g。
丸劑：研末，煉蜜為丸，每服10～15g，日服一次，黃酒送服。湯劑：黃酒煎服，不能飲酒者，水煎服。每日一次。
[方證]
1．少腹疼痛，腹中結(jié)塊，按之有抵抗感而痛。
2．腹脹腹?jié)M，大便干結(jié)。
3．產(chǎn)后惡露不下或極少，少腹刺痛拒按，煩悶氣粗。
4．舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，脈沉結(jié)或沉澀。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．婦產(chǎn)科疾病如痛經(jīng)、宮外孕、月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、崩漏、盆腔炎、產(chǎn)后衄血、產(chǎn)后惡露不下、產(chǎn)后胞衣不下等。
2．其他疾病如慢性肝炎、肝硬化之肝脾腫大、坐骨神經(jīng)痛、中風(fēng)后遺癥、腦震蕩后遺癥、狂犬病，消化性潰瘍、慢性腎炎、尿血、跌打損傷、腸粘連、狂犬咬傷等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
吉益東洞說本方主治“治臍下標(biāo)痛及經(jīng)水不利者”（《方極》）。胡希恕治楊某，女性，30歲。在北京解放前夕，因久病臥床不起，家中一貧如洗，鄰人憐之，請義診之。望其骨瘦如柴．面色灰黑，少腹硬滿而痛，大便—周末行，舌紫暗，苔黃褐、脈沉弦，知其為于血停聚少腹，治當(dāng)急下其瘀血，與下瘀血湯加麝香?！獎?，大便瀉下黑紫糞便及黑水一大盆，繼服血府逐瘀湯加減、桂枝茯苓丸加減，一月后而色變白胖，如換一人（《經(jīng)方傳真》）。此案雖末說明月經(jīng)情況，但據(jù)其體質(zhì)可知月經(jīng)必是斷絕。姜春華教授使用本方有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為本方的適應(yīng)證以瘀血蓄積，久病入絡(luò)者為最宜。至于瘀血癥狀，不必局限于小腹有痛塊，肌膚甲錯(cuò)等。只要舌色紫絳、或有瘀斑、瘀點(diǎn)，或舌下靜脈怒張、或唇紫、或身面見紅點(diǎn)、紅紋（相當(dāng)于蜘蛛痣），或目中色藍(lán)，脈象遲緊，沉結(jié)或澀等。姜氏并用本方治療肝病SGPT不降，有瘀血征象、肝硬化、腦震蕩后遺癥、中風(fēng)后遺癥、術(shù)后瘀滯作痛、術(shù)后寒熱往來（加柴胡、丹皮）等，極大地?cái)U(kuò)展了本方的應(yīng)用范圍（遼寧中醫(yī)雜志，1986，7：1）。本方所主的腹痛，疼痛劇烈，觸之即痛，甚至不可碰觸。在臍下或周圍往往有塊狀物，即“干血著臍下”。隨著干血的排除，諸證好轉(zhuǎn)。瘀血塊的排出，可作為此方見效的客觀指標(biāo)。
本方與抵當(dāng)湯都有大黃桃仁，主治“瘀血結(jié)于少腹，少腹硬滿而痛”。而本方用廑蟲，是逐新結(jié)之血，精神癥狀少；抵當(dāng)湯用虻蟲、水蛭，是攻久瘀之血，精神癥狀多。本方中大黃用生者，初服時(shí)可引起便溏，大便次數(shù)增多，但連續(xù)服用即轉(zhuǎn)正常，但若對大黃特別敏感者可用制大黃。下瘀血湯作為祛除體內(nèi)瘀血的基本方，可加味或合方使用，如下瘀血湯合黃連解毒湯、下瘀血湯合苓桂術(shù)甘湯、下瘀血湯合四逆湯等。本方的加味藥多為澤蘭、牛膝、芍藥、鱉甲、丹參等。本方畢竟屬攻下逐瘀之峻劑，產(chǎn)后用之，須陽熱旺盛、瘀血盛者方可酌情運(yùn)用，不可過于孟浪。
[原文點(diǎn)睛]
師曰：產(chǎn)婦肢痛，法當(dāng)以枳實(shí)芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之；亦主經(jīng)水不利。（《金匱要略》第二十一篇第六條）
大黃二兩、桃仁二十枚、席蟲；十枚（熬，去足）。
上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升，煎一升，取八合頓服之，新血下如豚肝。
[注論精選]
尤在涇：腹痛服枳實(shí)芍藥而不愈者，以有瘀在臍下，著而不去，是非攻堅(jiān)破積之劑，不能除矣。大黃、桃仁、廑蟲，下血之力頗猛，用蜜丸者，緩其性不使驟發(fā)，恐傷上二焦也。酒煎頓服者，補(bǔ)下治下制以急，且去疾惟恐不盡也（《金匱要略心典》）。
周揚(yáng)?。貉稍锬?，非潤燥蕩滌不能去也，芍藥枳實(shí)不能治，須用大黃蕩滌之，桃仁潤燥緩中破結(jié)，廑蟲下血，用蜜補(bǔ)不足，止痛和藥，緩大黃之急，尤為潤也。與抵當(dāng)同類，但少緩爾（《金匱玉函經(jīng)二注》）。
徐忠：此言產(chǎn)婦腹痛，果是脾虛氣阻，枳實(shí)芍藥散逐惡氣，斂正氣，決無不愈；有不愈則可責(zé)虛，必是有瘀血，然產(chǎn)后之血，不能瘀于上，故曰臍下，既有瘀血，即當(dāng)專攻血，不得復(fù)泥虛寒二字，掣肘其藥力，故直以大黃、桃仁、廑蟲峻攻之，謂病去則是補(bǔ)耳。惟專去瘀血，故亦主經(jīng)水不利，既曰新血，又曰如豚肝，驟結(jié)之血也（《金匱要略論注》）。
070、大黃牡丹湯
[組成用法]
大黃10～15g、丹皮10～15g、桃仁10～12g、芒硝6～10g、冬瓜子20～30g。
四味藥水煎后，取汁，放入芒硝，沸騰融盡芒硝，一次服下。
[方證]
1．下腹腫痞疼痛，按之更甚。
2．便秘，煩躁，身熱有汗。
3．舌質(zhì)紅而堅(jiān)老，苔黃、脈緊、滑或遲。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以炎性包塊為特征的盆腔感染性疾病。如急慢性闌尾炎、髂窩膿腫、附件炎、慢性增生性結(jié)腸炎、粘連性腸梗阻、急性盆腔炎等。
2．用于其他膿瘍性疾病如皮下膿瘍、肺膿瘍、肝膿瘍、腎膿瘍等。
3，其他如血栓性外痔、細(xì)菌性痢疾、腎盂腎炎、輸卵管阻塞、過敏性頭皮脈管炎、腦血栓、顱內(nèi)血腫、乳腺炎、結(jié)膜炎、骨髓炎、痛經(jīng)、閉經(jīng)、產(chǎn)后諸病、腹部與下肢癰癤、急性前列腺炎、精索炎、附睪炎、前列腺增生、嘔血、痔瘡、濕疹、男子結(jié)扎后傷口感染腫脹等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
本方為治腸癰的代表方，是一張對病專方。腸癰相當(dāng)于現(xiàn)代的“急性闌尾炎”全身癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒、汗出、面赤、大便干結(jié)、舌紅苔黃、脈弦緊或遲，屬于“熱毒熾盛”之候。《太平圣惠方》的赤茯苓散即以本方加赤茯苓，治腸癰小腹?fàn)棵洠粗?，小便不利，時(shí)有汗出惡寒，脈遲未成膿。此方雖主治腸癰，然而并非為專治腸癰而設(shè)，實(shí)為諸證而立，凡實(shí)證有便秘傾向者，以下半身，特別是下腹部的各種炎癥，見到符合此方證者，皆在使用范圍內(nèi)。占益東洞將本方定義為治療臍下結(jié)毒，按之即痛以及便膿血者，也就是說臍下部有凝塊或堅(jiān)塊，按之痛。而湯本求真卻發(fā)現(xiàn)上述情況比較少見，在盲腸或闌尾部以及與之相對稱的左側(cè)腹部各有一個(gè)凝塊或堅(jiān)塊，按之即痛者反而多見。因此兩種說法合并可作本方之腹證，只要有此腹證，不淪是盲腸炎還是其他疾病，都應(yīng)當(dāng)使用本方。
推而廣之，可以認(rèn)為本方是治療盆腔乃至腹腔炎性包塊或膿腫的良方。但本方的主治又不止這些，如《類聚方廣義》載“治諸癰疽、疔毒、下疳、便毒、淋疾、痔疾、臟毒、瘰疬、流注、陳久疥癬、結(jié)毒、瘺皰、無名惡瘡、膿血不盡，腹中凝閉或有塊，—二便不利者”。尾臺榕堂治療一婦人，經(jīng)水閉止五個(gè)月，醫(yī)師和產(chǎn)婆均以為妊娠，甚至用了孕婦帶，至十一個(gè)月仍未生產(chǎn)。經(jīng)診似妊娠但未妊娠，乃閉經(jīng)癥。據(jù)此，與大黃牡丹皮湯，日四服，服用叫至五日，下大量紫血混有凝血塊，持續(xù)二十余日血方止。腹?fàn)钊绯?，翌月月?jīng)至，于該月妊娠．次年生一子。此乃瘀血巳排除之故（《方伎雜志》）。劉渡舟治療徐某，男，44歲。自訴因作痔瘡手術(shù)后．遺有腹痛。曾進(jìn)行灌腸治療，檢查左側(cè)降結(jié)腸處有一條索狀物，上抵于脅，脹痛不堪，不能飲食，且大便下痢膿液、爛肉樣物。每日大便五、六次，里急后重。脈弦而滑，舌苔黃膩。辨證為肝膽熱邪，迫及于腸．傷及氣血，挾有瘀滯，……投大黃牡丹湯加味。藥后瀉下臭穢糞便甚多，服至三劑而墓本痊瘳（《金匱要略詮解》劉渡舟治驗(yàn)）。
應(yīng)用本方要注意下列情況。一、本方適合急性闌尾炎的未成膿期，處于充血水腫的病理階段而全身感染癥狀明顯者，且不可用于闌尾壞疽、闌尾周圍膿腫及闌尾穿孔，也不可用于合并腹膜炎及中毒性休克者。若已化膿則下之有引起腹膜炎之危險(xiǎn)。是否成膿除了結(jié)合脈象外還可進(jìn)行B型超聲等相關(guān)檢查。二、本方和薏苡附子敗醬散都主治腸癰，但后者所主為慢性化和已化膿的類型，臨床宜注意。三、使用本方時(shí)若出現(xiàn)腹痛腹脹加重，伴有反跳痛，則提示闌尾穿孔可能，不可再用本方，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科治療以免誤事。若服后大便呈灰黑色泥糊樣，則為熱毒外瀉，說明病有轉(zhuǎn)機(jī)。四、大黃牡丹湯方中瓜子有冬瓜子和栝樓子兩種，都可使用。不過，也有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)方中的瓜子當(dāng)為栝樓子而非冬瓜子（柴中元，孫森康，對經(jīng)方中“瓜子”的認(rèn)識，河南中醫(yī)，1983；5：18）。其加味藥多為蒲公英、野菊花、金銀花、紅藤、敗醬草等清熱解毒藥，以及川楝、枳實(shí)、厚樸、乳香、沒藥、丹參、赤芍等行氣活血藥；合方使用則與大柴胡湯合用的機(jī)會較多。
[原文點(diǎn)睛]
腸癰者，少腹腫痞，按之印痛如淋，小便自調(diào)，時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒。其脈遲緊者，膿未成，可下之，當(dāng)有血。脈洪數(shù)者，膿已成，不可下也。大黃牡丹湯主之。（《金匱要略》第十八篇第四條）
大黃曰兩、牡丹一兩、桃仁五十個(gè)、瓜子半升、芒硝三合。
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下；如無膿，當(dāng)下血。
[注論精選]
丹波元堅(jiān)：按癰腫之病，不淪內(nèi)外諸證，初起電，乘其未潰而奪之；其既成也，扶正氣以外托。故葶藶大棗瀉肺湯，肺癰逐毒之治也，桔梗湯，肺癰排膿之治也；大黃牡丹湯，腸癰逐毒之治也，薏苡附子敗醬散，腸癰排膿之治也。蓋瘍醫(yī)之方，皆莫不自此二端變化也，亦即仲景之法則也（《金匱要略述義》）。
吳謙等：腸癰者，其證則少腹腫硬，按之即痛，可知癰在內(nèi)電；溺時(shí)如淋，尿色自調(diào)．可知腫礙之也。時(shí)時(shí)發(fā)熱，汗出惡寒，似有表?。鴮?shí)非表病也。其脈遲緊，則陰盛血未化，其膿未成，可下之，大便當(dāng)有血也。若其脈洪數(shù)，則陽盛血已腐，其膿已成，不可下也。下之以大黃牡丹湯，消瘀瀉熱也（《醫(yī)宗金鑒》）。
尤在涇：腫癰，疑即腸癰之在下者，蓋前之癰在小腸，而此之癰在大腸也。大腸居小腸之下，逼處膀胱，致小腹腫痞，按之即痛如淋，而實(shí)非膀胱之害，故乃小便自調(diào)也。小腸為心之合，而氣通于血脈，大腸為肺之合，而氣通于皮毛，故彼脈數(shù)身無熱，而此時(shí)時(shí)發(fā)熱，自汗出，復(fù)惡寒也。脈遲緊者，邪暴遏而榮未變。云可下者，謂可下之令其消散也。脈洪數(shù)者，毒已聚而榮氣腐。云不可下者，謂雖下之而亦不能消之也。大黃牡丹湯，腸癰已成未成，皆得主之，故曰：有膿當(dāng)下，無膿當(dāng)下血（《金匱要略心典》）。
程云來：則形于外，痞則著于內(nèi)。少腹既已痞腫，則腸癰已成，故按之即痛也。如淋者，以小腹為厥陰經(jīng)脈所過，厥陰脈循陰器，故按少腹而痛引陰莖，有如淋狀，而小便則自調(diào)也。靈樞經(jīng)曰：有所結(jié)氣歸之。內(nèi)既有癰，則榮衛(wèi)稽留于內(nèi)，而不衛(wèi)外，故令有發(fā)熱汗出惡寒也。脈遲緊者，則熱未聚，而肉未腐，故宜大黃牡丹湯下之，以消其腫瘍。若脈洪數(shù)，則膿已成，將成潰瘍，不可下也。大黃牡丹湯，在當(dāng)有血句下，以古人為文法所拘，故綴于條末，傷寒論中多有之。按上證癰在小腸，以小腸在上，癰近于腹，則位深，但腹皮急而按之有如腫形，故用前湯，導(dǎo)其毒從小便而出。此證癰在大腸，以大腸在下，癰隱少腹，其位淺則有痞腫之形，其跡易見，其按即痛，故用大黃牡丹湯，排其膿血從大便而下也（《金匱要略直解》）。
高學(xué)山：可下不可下，非謂下文之大黃牡丹湯，當(dāng)指大承氣及桃核承氣或抵當(dāng)九而言。蓋初起癰勢未成，大承氣下之，則實(shí)去、熱消，而癰故可散，即癰成而未膿者，猶可以桃核、抵當(dāng)血內(nèi)潰而何?癰脈火熾，非熱毒外搏而何?內(nèi)潰之勢已欲外搏，服知膿已成矣。膿已成者，不特大承氣之徒下實(shí)熱不可任，凡桃核、抵當(dāng)之單下瘀血，勸；不可任，故曰不可下。猶言此不得以尋常之例下之耳，主大黃牡丹湯者……則實(shí)熱膿血俱去矣?！钍吓f注，為本方在膿未成可下之之下，誤。如果為下未膿之方，則成膿者，將死不治乎，抑別有方未傳，或傳而殘缺耶，且后不得曰有膿當(dāng)下矣（《高注金匱要略》）。。。
經(jīng)方一百首（八）。
目錄：071、大黃甘遂湯；072、理中丸（湯）；073、甘草干姜茯苓白術(shù)湯；074、茯苓甘草五味干姜細(xì)辛湯；075、桂枝人參湯；076、干姜人參半夏丸；077、四逆湯；078、真武湯；079、附子湯；080、薏苡附子敗醬散
071、大黃甘遂湯[組成用法]
大黃12～20g、甘遂6～10g、阿膠6～12g。先煎兩味，阿膠另烊兌入，一次溫服。[方證]
1．少腹?jié)M痛拒按，小便不利，大便秘結(jié)。
2．下肢浮腫或手足心熱，口不渴。
3．舌質(zhì)暗紅，苔黃或白，脈沉滑有力小便微難。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．難產(chǎn)、胎盤滯留、肝硬化腹水、產(chǎn)后尿潴留、急性盆腔炎、閉經(jīng)、癥瘕等出現(xiàn)腹?jié)M腹痛為主證時(shí)可以選用本方。
2．其他疾病如狂癥、癲癥、癲癇、附睪淤積癥等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]本方在《金匱要略》中用于水血互結(jié)血室的婦科急癥，是救命之方，在產(chǎn)后使用的機(jī)會比較多。請看易巨蓀的一則醫(yī)案?！肮镂?月，有店伴陳姓者，其妻難產(chǎn)，兩日始生，血下甚少，腹大如故，小便從難，大渴，醫(yī)以十化湯投之，腹?jié)M甚，且四肢頭而腫，延予診治。不嘔不利。飲食如常，舌紅苔黃，脈滑有力，斷為水與血結(jié)在血室，投以大黃甘遂湯，先下黃水，次下血塊而愈”（廣東中醫(yī)，1962；8：34）。此案包括了大黃甘遂湯原條文中的所有征候，可以認(rèn)為是此湯在臨床運(yùn)用中的原版再現(xiàn)。產(chǎn)后以外的婦科病也釘使用本方的機(jī)會。如趙守真治譚某，三旬孀婦。子女繞膝，門忙于生計(jì)操勞過度，悒悒于心，以致氣血內(nèi)耗，身體漸羸，月經(jīng)不行，少腹腫脹．行動則喘促，數(shù)月于茲，切脈細(xì)數(shù)而澀，口不干渴，大便燥結(jié)，兩三日一行，小便黃短，少腹不僅腫脹，有時(shí)乍痛，雖閉經(jīng)已久，尚無塊狀。竊思本病關(guān)鍵，首須明悉閉經(jīng)與腫脹之先后，如腫脹由經(jīng)閉而起，則以通經(jīng)為先；如經(jīng)閉由腫脹而發(fā)，則以利水為宜。細(xì)詢之下，其為經(jīng)閉先而腫脹后，乃屬于瘀血郁積而小便又不利，則不僅血結(jié)亦且水結(jié)矣。況其先由思慮傷脾，憂郁傷肝，肝傷則氣滯血瘀，脾傷則運(yùn)化失常，久則累及于腎，水不宣泄而停蓄其中，故水與血互結(jié)而為病。本癥瘀水交結(jié)，同屬嚴(yán)重，如逐瘀而不行水，則瘀未必去；祛水而不逐瘀，則水未必可行，法當(dāng)標(biāo)本兼治。投大黃甘遂湯合桂枝茯苓丸加味：大黃9g、阿膠9g、甘遂1.5g（另沖）、桂枝6g、丹皮6g、茯苓12g、桃仁9g、丹參15g、土鱉蟲4.5g。服后便水甚多，雜有血塊。又三劑，水多而血少，腰腹脹減，已不腫，諸證消失，改用歸芍異功散調(diào)理，經(jīng)行痛解，又進(jìn)歸脾湯善后，時(shí)經(jīng)一月，遂得康復(fù)（《治驗(yàn)回憶錄》）。
后世醫(yī)家對本方的應(yīng)用并不局限于婦人病，如《類聚方廣義》載“此方不特治產(chǎn)后，凡經(jīng)水不調(diào)，男女癃閉，小腹?jié)M痛者，淋毒沉滯，梅淋小腹?jié)M痛不可忍，泄膿血者，皆能治之”；《勿誤藥室方函口訣》說“男子疝證，小便閉塞，小腹?jié)M痛者，此方尤有驗(yàn)”；《古方便覽》載：一僧，年28歲，患淋瀝數(shù)年，時(shí)出膿血，或如米泔水，大便下利，有時(shí)閉結(jié)，若下利時(shí)，淋瀝稍安，閉結(jié)則甚。余診，小腹?jié)M如敦狀，按之則莖中引痛，乃作此方使欲之，大小便利后，病頓除，數(shù)日痊愈。本方是一張不常用方，我國的歷代經(jīng)方家對此論述和使用的不多，而日本醫(yī)家們的經(jīng)驗(yàn)為本方在今天的廣泛應(yīng)用無疑提供了可貴的思路。
本方證的“少腹?jié)M如敦狀”，表現(xiàn)為小腹膨滿，按之軟，但無空虛之感，也不似抵當(dāng)湯之硬滿。同時(shí)多伴小便不利?；蛏俑雇?，堅(jiān)滿拒按。凡體格較壯實(shí)（呈現(xiàn)陽熱體質(zhì)者），出現(xiàn)少腹?jié)M或痛，小便不利、大便閉塞者，無論男女均可酌情使用。本方一次性頓服，藥力峻猛，作用迅速，服后常血水俱下，此時(shí)不要慌張，務(wù)必使敗血黃水下盡則愈。在方劑組成上，編者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)與大陷胸湯對看，兩方都用大黃、甘遂，都主治水停。不同的是，本方用阿膠，所主為水血互結(jié)于下；而大陷胸湯用芒硝，所主為水熱互結(jié)于上。兩方證在病機(jī)上有相似之處。一用阿膠，一用芒硝，證之虛實(shí)不難分辨。從用量和用法來看，兩者也有較大的不同。本方大黃用量四兩，甘遂用量雖大，但卻入煎劑，而大陷胸湯大黃用六兩而煎煮時(shí)間長，甘遂用量雖小卻沖服。從服后反應(yīng)來看，本方服后當(dāng)從前陰下血，而大陷胸湯服后則從后陰下水。大黃甘遂湯的加味藥多為桃仁、澤瀉、烏藥等。
[原文點(diǎn)睛]
婦人少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴，生后者，此為水與血俱結(jié)在血室也，大黃甘遂湯主之。（《金匱要略》第二十二篇第十三條）
大黃四兩、甘遂；兩、阿膠；兩。上三味，以水三升，煮取一升，頓服之，其血當(dāng)下。
[注論精選]
吳謙等：敦，大也。少腹，胞之室也。胞為血誨，有滿大之狀，是血蓄也。若小便微難而不渴者，水亦蓄也。此病若在生育之后，則為水與血俱結(jié)在血室也。與之大黃甘遂湯，是水血并攻之法也（《醫(yī)宗金鑒》）。
尤在涇：敦，音對。按《周禮》注，架以盛皿，敦以盛食，蓋占器也，少腹?jié)M如敦狀者，言少腹有形高起，如敦之狀，與《內(nèi)經(jīng)》脅下大如覆杯之文略同。小便難，病不獨(dú)在血矣。不渴，知非上焦氣熱不化。生后即產(chǎn)后，產(chǎn)后得此，乃是水血并結(jié)，而病屬下焦也。故以大黃下血，甘遂逐水，加阿膠者，所以去瘀濁而兼安養(yǎng)也（《金匱要略心典》）。
徐忠可：少腹?jié)M，前之小腹?jié)M也。如敦狀，如人敦而不起，則氣從后注，今溺滿在前，而血瘀在后，故曰：如敦狀，小便微難，是溺亦微有病而不甚也。不渴，知非上焦之氣熱不化，更在生病后，則知余邪未清，故使血室不凈，血室在膀胱之后，病在彼，故氣如后注而敦者然，明是溺與血俱病，故曰：此為水與血俱結(jié)在血室，大黃以逐其瘀血，甘遂以去其停水，古人治有形之病，以急去為主，故用藥不嫌峻耳。若阿膠，則養(yǎng)正而不滯，故加之，且以驅(qū)血中伏風(fēng)也（《金匱要略淪注》）。
072、理中丸（湯）
[組成用法]
人參6～12g、干姜6～12g、炙甘草6～12g、白術(shù)6～12g。
制丸法：上四味10倍量，共研細(xì)末，過篩，煉蜜為丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。湯法：上四味，以水煎服，日三次。
[方證]
1．腹?jié)M腹脹、嘔吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。
2．畏寒喜溫、精神委靡、口不干渴或口干而不思飲。
3．舌質(zhì)淡紅、苔白或厚或膩或滑。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以腹痛、腹瀉為主訴的消化系統(tǒng)疾病多見本方證，如急慢性胃腸炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、膽道蛔蟲癥、腸易激惹綜合征、潰瘍性結(jié)腸炎、慢性痢疾等。
2．虛寒性疾病多伴有津液不攝，分泌亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為多涕、多涎、多尿、遺尿、胃酸多、痰多、婦人帶下多等分泌物增多而清稀不臭者，運(yùn)用理中丸（湯）的機(jī)會較多。可見于過敏性鼻炎、口腔炎、前列腺增生癥、消化性潰瘍、膽汁返流性胃炎、慢性支氣管炎、陰道炎、盆腔炎等。怠慢性濕疹、皮炎等滲出物較多時(shí)也有本方證的可能。
3．各種血證，如支氣管擴(kuò)張、上消化道出血、過敏性紫癜、血小板減少性紫癜、失血性休克、功能性子宮出血癥等見出血量不多、血色暗黑而質(zhì)稀者，也有運(yùn)用本方的場合。
4． 以胸痛為主訴的疾病，如心絞痛，風(fēng)濕性心臟病、冠心病等。
[經(jīng)驗(yàn)參考）
水方以消化系統(tǒng)疾病為主要治療方向，如《傷寒淪匯要分析》載俞長榮用本方治療一水腫病新瘥的35歲女性，面部仍有輕微浮腫，面色淡黃，唇色不榮。近日胃脘作痛，綿綿不休，門中干燥，大便3日未通，脈象沉澀，舌白而干，服理中湯一劑大便得通，口舌轉(zhuǎn)潤，胃痛減。門人問及：口燥便秘而用理中湯，豈不怕便燥結(jié)更甚嗎?俞氏答：此證乃脾虛中陽不振，運(yùn)化失司，水津個(gè)布。津液不上輸，故口燥舌干；不下行，故大便秘。是太陰里虛，而非陽明里實(shí)證。從患者以前病史及當(dāng)前面色、脈象可知。其痛綿綿不休，腹無硬結(jié)，不拒按，足虛痛?！秳⒍芍蹅R證指要》載一肝硬化腹水患者，病勢告急，腿與陰囊皆腫，腹脹，大便日3、4次而不成形，面色晦暗，舌質(zhì)反見紅絳，齒上掛有血痕，脈沉。疏方：附子12g、干姜12g、紅人參12g、白術(shù)12g、炙甘草10g。針對門人問及病人舌色紅絳、齒掛血痕，為陰虛有熱之象，何以投大劑附子理中湯的疑問。劉渡舟答曰：津變成水，水聚成災(zāi)，必然失其潤濡之常，因而出現(xiàn)陰虛有熱之假象。吾用附子理中湯，溫脾腎以燠土，燥令行而勝濕寒，天開云散．氣化得行。該患者服藥7劑，癥減，堅(jiān)持溫藥化氣利水，愈。龍野一雄著《中醫(yī)臨讓處方入門》載用理中丸的一則案例，很有啟發(fā)，錄下以備參考：34歲，男，現(xiàn)在無病，只主訴胃腸弱，要求再胖些。外表上體格、營養(yǎng)皆近于一般。望診上也未發(fā)現(xiàn)任何特征。脈診沉弱。因此斷為虛證或虛寒證，按經(jīng)驗(yàn)可考慮到如為虛證，則用小建中湯，如為虛寒證，則用人參湯。同時(shí)進(jìn)行問診，知足冷，遂將小建小湯除外。如是人參湯，須知心下部如何。進(jìn)行腹診得知腹壁稍軟，而上脘緊張。以其心下硬為人參之證，故可確定為人參湯。然而投藥時(shí)，用了理中丸。其理由是因?yàn)榛颊吖ぷ髅?，煎藥不便，并，巳因?yàn)槿藚蹩啵瑢τ谖改c弱的人不便服用，如投以丸藥，在胃中溶解緩慢，且有好處。“胃腸弱”和理中湯證相合，可能為飲食偏少，大便不實(shí)之類的消化功能低下，屬于亞健康狀態(tài)?！艾F(xiàn)在無病”，無癥狀可辨，故當(dāng)結(jié)合體質(zhì)辨證而從腹證求之。理中丸證以消化道癥狀為主要表現(xiàn)，要抓住其方證特征并與類似方證相鑒別。本方所主的“腹脹滿”，診腹時(shí)按之卻不脹而軟，患者脹滿的痛苦程度與醫(yī)者腹診所得不相吻合，且其脹滿時(shí)輕時(shí)重，不因矢氣或?yàn)a下而減，此是虛寒性脹滿的特點(diǎn)之一。倘若實(shí)證腹?jié)M則多隨矢氣或?yàn)a下而減?！皶r(shí)腹自痛”，此痛乃綿綿作痛，時(shí)作時(shí)止，得溫食或溫物外敷可緩解，反之卻加劇。理中丸證多有大便形狀的改變?？蔀楸沅?，此其常也；也可為便秘，此具變也。但多口中淡不渴，舌質(zhì)淡苔白潤。若出現(xiàn)口渴、舌質(zhì)紅絳、少苔等證，也不能完全排斥本方證，因失水過多也會山現(xiàn)此證。此時(shí)當(dāng)著眼于患者的體質(zhì)來辨證，即形瘦．而色無華，肌肉松弛，腹部扁平，缺乏底力。理中湯證則可見于胸痛、胸悶為主證，此時(shí)應(yīng)與張錫純治療宗氣下陷的升陷湯證相區(qū)別。前者有形瘦、心下痞硬、多涎唾或胃內(nèi)有停水、舌苔或滑或膩之證；后者神疲懶言短氣癥狀突出，且有過勞史。理中丸（湯）用于治療不以胃腸道為主要表現(xiàn)的內(nèi)科雜病時(shí)，心下痞硬必見，即劍突下覺痞悶或發(fā)涼，按之不舒且有緊張或抵抗感。另外，關(guān)于本方證的脈象，《醫(yī)宗必讀》載李中梓用理中丸加味治療內(nèi)科雜病諸案中，提及的脈象，如“洪大如倫，按之如絲”、“六脈細(xì)軟”、“六脈沉細(xì)”、“左關(guān)尺俱沉遲”、“脈大而數(shù)，按之豁然”、“脈大而數(shù)，按之如無”等等，或?yàn)樘摵湫兔}象，或?yàn)椤瓣幾C似陽”之脈象，臨證可備參。理中丸劑一般用于治療慢性疾病，急性病以湯劑為佳，所謂“丸，緩也；湯，蕩也。”用丸劑治療，宜用沸水沖泡片刻，研碎，服后以腹中覺熱為度，所以可在較短時(shí)間內(nèi)，如每2小時(shí)服一至四丸，不可拘泥于常規(guī)服法。如改湯服后過一刻鐘，喝熱稀粥一碗，以利藥物吸收，也可和胃養(yǎng)胃，如覺全身回暖，不可減衣揭被。本方常加味使用，依兼證的不同而加減，如兼表證加桂枝，伴口瘡加肉桂、黃連，方證的進(jìn)一步發(fā)展即為附子理中湯等；而加茯苓、茵陳、枳實(shí)、半夏、陳皮等藥的機(jī)會也不少。大塚敬節(jié)認(rèn)為，應(yīng)用了本方之后3～4日，可出現(xiàn)浮腫的情況，這正是藥中病氣之吉象，繼續(xù)服用本方，浮腫可自然消失，若患者擔(dān)心其浮腫，也可再用五苓散治之（《現(xiàn)代日本漢方處方手冊》）。
[原文點(diǎn)睛]
1．霍亂，頭痛、發(fā)熱、身疼痛、熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。（385）
2．大病差后，善唾，久不了了，胸上有寒，當(dāng)以丸藥溫之，宜理中丸。（395）
3．胸痹，心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人冬湯亦主之。（《金匱要略》第九篇第四條）
人參、干姜、甘草（炙）、白術(shù)各三兩。右四味，搗篩，蜜和為丸，如雞子黃許大。以沸湯數(shù)合，和一九，研碎，溫服之，日三四、夜二服；腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。湯法：以四物依兩數(shù)切，用水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。若臍上筑者，腎氣動也，去術(shù)加桂四兩；吐多者，去術(shù)加生姜三兩；下多者還用術(shù)；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術(shù)，足前成四兩半；腹中痛者．加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前咸四兩半；腹?jié)M者，去術(shù)，加附子一枚。服湯后，如食頃，飲熱粥一升許，微自溫，勿發(fā)揭衣被。
[注論精選]
柯韻伯：太陰病，以吐利腹?jié)M痛為提綱，是遍及三焦。然吐雖屬上，而由于腹?jié)M，利雖屬下，而亦由于腹?jié)M，皆因中焦不治以致之也。其來有三：有因表虛而風(fēng)寒白外人者，有因下虛而寒濕自下上者，有因飲食生冷而寒邪由中發(fā)者，總不出于虛寒（《傷寒來蘇集》）。
龍野一雄：“著者對虛寒證的咯血、吐血、腸出血等，有用人參湯而收效的經(jīng)驗(yàn)?！薄坝糜谛募驴哼M(jìn)，虛寒證體質(zhì)者，不似苓桂術(shù)甘湯證之迫及頭部，而對于心下痞，小便自利有效。根據(jù)方后的加減方所示用于臍上動悸和悸，故可知本方亦用于心臟瓣膜病，胃腸性神經(jīng)衰弱之神經(jīng)性心悸亢進(jìn)等”（《中醫(yī)臨證處方入門》）。
樊天徒：理中丸或湯比甘草干姜湯多人參、白術(shù)兩味。關(guān)于甘草干姜湯一方的功用，吳遵程認(rèn)為是“胃虛挾寒之圣劑”楊仁齋直指方曾用以治“脾中冷痛，嘔吐不食”。可見甘草干姜兩藥對虛寒性胃腸病有振奮作用。仲景曾說：“用甘草、干姜以復(fù)其陽”。也就是指恢復(fù)脾陽而言。加人參有兩種意義：別錄說人參“療腸胃中冷”，大明說人參“消食開胃，調(diào)中益氣”，這都說人參能振奮胃腸的意思。別錄說人參“止消渴”，元素說人參“生津液”，這是取其對吐利后喪失水分的患者有補(bǔ)益作用。加白術(shù)是取其“消痰水，益津液，暖胃消食”（別錄），“治胃虛下利，止嘔逆”（甄權(quán)）。綜合起來看，理中丸、湯，殆能溫中而益脾陽，和巾而止腹痛，止吐制瀉、開胃消食。懂得這一點(diǎn)，然后千金方治中湯之所以能治“霍亂吐下，脹滿，食不消化”，婦人良方的人參理中湯之所以能治“脾胃虛弱，少思飲，或后去無度，或嘔吐腹痛”，以及赤水玄珠用理中湯治“小兒吐瀉后，脾胃虛弱，四肢漸冷”，就不難理解了（《傷寒淪方解》）。
073、甘草干姜茯苓白術(shù)湯
[組成用法]
炙甘草6～10g、白術(shù)10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。水煎服，一日三次。
[方證]
1．腰以下有冷感，重壓感，酸痛感。
2．全身倦怠感，浮腫或平素好發(fā)浮腫。
3．腹瀉或便溏。
4．舌質(zhì)淡或淡紅，苔多白膩，或白滑，或根部厚膩。[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以身體下部寒冷、沉重、腫脹、酸痛為主訴的疾病，如急性腰扭傷、腰肌勞損、腎結(jié)石、腰椎間盤突出癥、慢性盆腔炎、妊娠浮腫、坐骨神經(jīng)痛、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎等。
2．其他如過敏性鼻炎、慢性支氣管炎、良性前列腺增生癥、急性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、急慢性濕疹、皮炎、肛瘺、小兒遺尿、自汗、盜汗、厭食癥等也有使用機(jī)會。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
“腰為腎之府”，故本方又名“腎著湯”，以腰部感受寒濕而冷痛沉重為使用日標(biāo)?！斗綐O》說：“治心下悸，小便自利，腰中冷如坐水中，若疼痛，形如水狀者”。大部分的注家認(rèn)為其病位不在腎之臟而在腎之府，如此看來腰肌勞損之類的疾病應(yīng)當(dāng)占有主流席位了。不過，根據(jù)臨床報(bào)道，盆腔的泌尿生殖系統(tǒng)的疾病更容易出現(xiàn)本方證，也符合“腹重如帶五千錢”的特征。如《千金要方》載腎著湯治妊娠浮腫，小便自利，腰體冷痛，喘咳者?！豆欧奖阌[》載治腰冷如坐水中，精液時(shí)瀉不自禁，心下悸?！额惥鄯綇V義》說：治老人平口小便失禁，腰腿沉重冷痛者。又，男女遺尿，至十五歲猶不已者，最為難治，此方加反鼻（腹蛇霜也），能奏效，宜隨癥加附子?！靶”闶Ы迸c經(jīng)文所說的“小便自利”含義類同，臨床表現(xiàn)為小便不能自控，見到水，聽到水聲，甚至聽人說“水”也會想排尿。遺尿則是“小便自利”的另一種表現(xiàn)形式，也多見本方證。胡希恕用本方治療一16歲女性患者，自8歲遺尿，久治無效，自感無特殊不適，唯腰稍酸沉，苔白潤，脈細(xì)緩，投本方兩劑證已（《經(jīng)方傳真》）。楊志一治療一29歲男性患者，患輸尿管結(jié)石施行手術(shù)后，右小腹經(jīng)常脹悶不舒，腰際亦作牽引酸痛，腰以下冷而沉重，大便秘結(jié)，小便頻而混黃，口不渴，食欲睡眠均差，脈沉細(xì)而澀。小便檢查，蛋白3十，紅細(xì)胞3+，上皮細(xì)胞+，投以本方加當(dāng)歸，杜仲，連服24劑愈（江西醫(yī)藥雜志，1962；7：22）。劉渡舟以本方治療38歲女性，體肥而白帶反多，且有穢濁氣味。久治不愈，視之皆為治濕熱之藥。切其脈沉緩，視其苔白滑不燥。疏方：白術(shù)30g、干姜14g、茯苓30g、炙甘草10g。服至5劑，白帶減少大半，至10劑則痊愈（《劉渡舟驗(yàn)案精選》）。
本方還可以用于消化系統(tǒng)疾病，如權(quán)依經(jīng)治一男性，腹瀉十年余，一日二三次，便中無膿血，脈沉滑無力，舌苔薄白。權(quán)氏根據(jù)患者有腰部發(fā)涼感，投以本方加豬苓、澤瀉，6劑后大便成形，日一次，改以理中湯調(diào)養(yǎng)，大便次數(shù)反又增多，變稀。改用上方三劑愈（《古方新用》）。《中醫(yī)臨證處方入門》載“根據(jù)體表之衣里冷濕這一適應(yīng)證，本方可用于濕疹、潰瘍、瘺孔等分泌物稀薄而量多，肉芽不良之貧血性者，如有腰腿冷感則更為可靠”。
使用本方應(yīng)著眼于腰腹的冷、重，痛。仔細(xì)詢問患者可知發(fā)病之前多有過勞后受寒觸冷冒濕史，或久居陰冷潮濕環(huán)境，病程較長。擴(kuò)大運(yùn)用時(shí)，可從體質(zhì)辨證，即體刑肥胖，平素身困體重，關(guān)節(jié)肌肉易于酸重，易浮腫便溏，易汗出。以汗、涕、涎、痰、尿、帶、皮膚滲液分泌增多，清稀不臭為特征，或泄瀉呈水樣，兼見腰部冷重癥狀或舌象表現(xiàn)為干姜舌者（即舌質(zhì)淡或淡紅，舌上有膩苔，苔多白膩，或灰黑膩，或白滑）。龍野一雄認(rèn)為“腰不僅冷，且有重感或冷痛，這址本方的特征。如僅為痛或僅為重感或麻痹，他方亦能治之。”（《中醫(yī)臨證處方入門》）。仲景所出的“不渴”、“小便自利”、“飲食如故”等證意在與其他方證進(jìn)行鑒別，具體運(yùn)用時(shí)如兼有其他方證不必拘泥。關(guān)于“腹重如帶五千錢”的認(rèn)識，有學(xué)者認(rèn)為是腰痛不能伸的最形象描述。漢代五銖錢每枚重約3．6g，五千錢約重80斤。若腹帶ao斤重物，雖身強(qiáng)體壯，腰也難伸。并認(rèn)為”腹重”不叮改為“腰重”（河南中醫(yī)，1984；3：11）。
本方的藥味組成與理中丸和苓桂術(shù)甘湯均只有一味之別，但相互之間的方證懸殊甚大。本方與理中丸均有甘草、白術(shù)、干姜三味，但本方茯苓量大，重祛濕，且“病屬下焦”故“飲食如故”，病屬外著，非自內(nèi)生．故“小便自利”。理中丸伍人參治在太陰，消化道癥狀明顯，有消瘦枯憔、心下痞硬、食欲不振等癥狀。本方與苓桂術(shù)甘湯僅桂枝與干姜之別，用桂枝則有“氣上沖胸”、“目?！钡乃孀C和“心下逆滿”、“胸脅支滿”、胃內(nèi)有振水音的停水證，其治在胃，在上半部。用干姜則有寒濕之邪停滯證，濕重趨下，故其治在腰，在下半身。本方應(yīng)用時(shí)一般不得刪減其中任一藥物，加味藥多為麻黃、黃芪、桂枝、附子。
[原文點(diǎn)睛]
腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之。（《金匱要略》第十一篇第六條）
甘草、白術(shù)各二兩、干姜、茯苓各四兩。右四味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腰中即溫。
[注論精選]
尤在徑：……不渴，上無熱也；小便自利，寒在下也；飲食如故，胃無病也；故曰病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之。蓋所謂清濕襲虛，病起于下者也，然其病不在腎中之臟，而在腎之外府。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水。甘、姜、苓、術(shù)，辛溫甘淡，本非腎藥，名腎著者，原其病也（《金匱要略心典》）。
徐忠可：濕為陰邪，陰邪傷陽，不獨(dú)腎矣，故概曰腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，謂統(tǒng)腰腹而為重也?？傊I著，乃濕邪傷陽，腎亦在其中，與冬寒之直中者不同，故藥以苓術(shù)甘扶土滲濕為主，而以干姜一味溫中去冷，謂腎之元不病，其病止在，腎之外府，故治其外之寒濕而自愈也，若用桂附則反傷腎臟之陰矣（《金匱要略論注》）。
074、茯苓甘草五味干姜細(xì)辛湯
[組成用法]
茯苓10～20g、炙甘草3～6g、干姜6～12g、細(xì)辛3～9g、五味子6～10g。水煎取，分三次溫服。
[方證]
1胸滿咳嗽，遇冷更咳，咯吐清稀泡沫痰。
2．舌苔白滑，舌質(zhì)淡，脈沉弦。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
以咳喘、痰多為主訴的疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺心病等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
單用本方的臨床治驗(yàn)不多，大都是使用本方的加味方，其中多以慢性咳喘，咳唾涎沫為主證。如曹穎甫治葉瑞初，咳延四月，時(shí)吐涎沫，脈右三部弦，當(dāng)降其沖氣。茯苓三錢、生甘草一錢、五味子一錢、干姜錢半、細(xì)辛一錢、制半夏四錢、苦杏仁四錢。兩劑后咳以略平，惟涎沫尚多，咳時(shí)痰不易出，與原方加桔梗四餞，競告霜然（《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》）。就本人構(gòu)成來看，是桂苓五味甘草湯去桂枝加干姜、細(xì)辛而成。桂枝、茯苓都主“悸”，但桂枝所主為“悸而上沖”，茯苓所主為“悸而小便不利”，故二者常合用構(gòu)成苓什劑?！皼_氣即低”，故去桂枝，去一證則去—藥也；加干姜、細(xì)辛，因其寒飲盛而“咳滿”之故。加此二味，含有甘草干姜湯之義，也包含／姜、辛、味仲景治咳的方根。去桂不去苓，當(dāng)有小便不利—證。如《皇漢醫(yī)學(xué)》載“續(xù)建殊錄曰—男子郁郁不樂，咳嗽短氣，動搖則胸悸甚，上氣微嘔，不欲飲食，小便不利，盜汗出，時(shí)時(shí)搶于心下或胸中痛，與苓甘姜味辛夏湯加人參，服藥后，諸證正漸退，逾月全愈”。縱觀之，本方即以姜、辛溫化治痰飲之標(biāo)，以伙苓利水治痰飲之源。以方測病，當(dāng)以肺氣腫、肺心病輕度心衰為多見。
從仲景原文“以細(xì)辛、干姜為熱藥也，服之當(dāng)遂渴。而渴反止者，為支飲也?！笨梢钥闯霰痉阶C當(dāng)含有“渴”證?！督?jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》中言及“乃本病燥渴，服干姜、細(xì)辛而渴反止，則前此之渴，實(shí)為支飲隔寒在胸，津液不上承喉舌，而初非真燥。此證予寓小北門時(shí)治宋姓婦人親見之。病者平時(shí)常感口燥，所服方劑，大都不外生地、石斛、麥冬、玉竹、知母、花粉、西洋參之類。予見其咳吐涎沫，脈弦而體肥，決為痰飲，授以此方。服后，終日不曾飲水，略無所苦。乃知仲師渴反止為支飲之說，信而有證也”。但臨床上遇到的情況大都不渴，所以胡希恕對其方證的界定是“咳而胸滿，吐白痰，口不渴者”?？陀^地說，渴或不渴在本方證均可出現(xiàn)，不渴為其常，渴為其變，而且渴喜溫飲，飲水不多或飲后不舒，或僅感口內(nèi)干燥。
本方與小青龍湯均有干姜、細(xì)辛、五味子、甘草四藥，二方證均有胸悶喘逆、咳嗽痰稀、苔白滑之證，因此，要和小青龍湯證相鑒別。區(qū)別在于彼方含麻黃、桂枝，兼有惡寒發(fā)熱無汗等表證；含半夏，故有嘔吐。本方則純?yōu)槔镒C，有茯苓，故有眩、悸或小便不利、心下不適之證。但本方可以作為小青龍湯表證解除后的后續(xù)方。本方證的痰、涕均清稀量多，與三子養(yǎng)親湯證、二陳湯證、茯苓澤瀉湯證、半夏厚樸湯證相類似。其特異性在于患者自覺口鼻內(nèi)有冷氣，舌面或咽下唾液也覺冰冷。本方也可用于無痰的咳、喘患者，辨識的關(guān)鍵在于發(fā)病之前有受寒飲冷史，久用清熱解毒之劑無效或加重。方中細(xì)辛的用量要到位?！凹?xì)辛不過錢”的戒律是指散劑應(yīng)用，用作湯劑時(shí)可不必拘泥?？蓮?g起用，如痰不見少，或舌苔水滑仍甚，可逐步加量。本方的加味藥多為半夏、杏仁、麻黃、桂枝、白術(shù)、陳皮等。另外，本方的一系列加味方也值得深入研究，從中可以窺出張仲景的剛藥規(guī)律。
[原文點(diǎn)睛]
沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯，去桂加干姜、細(xì)辛，以治其咳滿。（《金匱要略》第十二篇第三十七條）
茯苓四兩、甘草三兩、干姜三兩、細(xì)辛三兩、五味子半升。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服半升，日三。
[注論精選]
徐忠可：沖氣即低，乃桂苓之力，單刀直入，腎邪遂伏，故低也，反更咳滿，明是肺中伏匿之寒未去。但青龍湯已用桂，桂苓五味甘草湯又用桂，兩用桂而邪不服，以桂能去陽分凝滯之寒，而不能驅(qū)臟內(nèi)沉匿之寒，故從不得再用桂枝之例而去之。唯取細(xì)辛人陰之辛熱，干姜純陽之辛熱，以除滿驅(qū)寒而止咳也（《金匱要略論注》）。
魏念庭：沖氣即低，是陰抑而降矣'然降而不即降，反更咳胸滿者，有支飲在胸膈留伏，為陰邪沖氣之東道，相與結(jié)聚肆害，不肯遽降。心從陽也，法用桂苓五味甘草湯桂辛而升舉，加干姜、細(xì)辛之辛而開散，則胸膈之陽大振，而飲邪自不能存，況敢窩隱陰寒上沖之?dāng)☆惡?（《金匱要略方論本義》）。
075、桂枝人參湯
[組成用法]
桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白術(shù)l0～15g、人參10～15g、干姜6～10g，水煎，分三次服。
[方證]
1．頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。
2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌質(zhì)淡苔薄白、脈浮弱。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以發(fā)熱下利為主訴的外感疾病是本方的正治，如胃腸型感冒、急慢性腸炎。
2．平素胃腸功能不佳之人或患有慢性胃炎、消化性潰瘍、功能性消化不良、慢性膽囊炎、慢性結(jié)腸炎等疾病復(fù)感外邪，兼有表證者。
3．病毒性心肌炎、冠心病等心臟病出現(xiàn)氣上沖或心下悸而便溏、不欲飲食者。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
張仲景治療表里同病的治法有三種：其一，先解表，后治里，如《傷寒論》第106條；其二，先治里，后解表，如第317條；其三，表里同治，本方證的條文即是這一治法的代表。觀《傷寒論》中解表多用桂枝湯，此處為何不用人參湯與桂枝湯的合方呢?從本方構(gòu)成來看，可以看作是人參湯再加桂枝而成，底方還是人參湯。結(jié)合條文可知本方證以里證為主，雖“外證未除”，但相對于“利下不止”的危害而言則顯得并不重要，故僅加一味桂枝解表。再者，第280條談到“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也”。可知芍藥不適合“利下不止”，自然桂枝湯是不作考慮了。
《類聚方廣義》說本方治療“頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，肢體倦怠，心下支撐，水瀉如傾者，多于夏秋間有之，宜此方。按人參湯主吐利，此方下利有表證者”。桂枝在本方中除了解表外，還有治療氣—卜沖的作用。如《方極》載本方“治人參湯證而上沖急迫劇者”。氣上沖是指氣從少腹部直達(dá)胸咽，多見于心血管疾病和神經(jīng)官能癥等。不過，呃逆和頭痛有時(shí)也可以按照氣上沖來類比辨證。如周顯菊用本方加砂仁治療一51歲婦人，患呃逆5年，揉按胃脘或進(jìn)食生冷可誘發(fā)或加劇，病情時(shí)輕時(shí)重，此次因飲食不慎而發(fā)，證見呃逆頻作，揉按胃脘即連呃數(shù)十聲，神疲乏力，畏冷，口淡無味，食后上腹?jié)M悶。舌淡，苔薄白，脈遲緩。前后共服藥四劑諸癥除，隨訪3年未復(fù)發(fā)（湖南中醫(yī)雜志，1989；3：40）。矢數(shù)道明治療—例血管緊張性頭痛患者，發(fā)作時(shí)大量出汗，頭及顏而如水洗樣，根據(jù)患者有脈弱、腹軟、發(fā)汗與惡寒等證，投以本方，頭痛立止，繼續(xù)服藥后食欲改善，體重增加（《漢方臨床治驗(yàn)精粹》）。人參在經(jīng)方中的使用除了”心下痞硬”的經(jīng)典指征外，還有不能飲食或飲食減少和全身倦怠的相關(guān)見證。如大塚敬節(jié)治療一30歲男子，感冒即引起嚴(yán)重喘息咳嗽。約15日前水樣下利，日2～3行，時(shí)時(shí)發(fā)熱，無食欲，與桂枝人參湯，3日下利止，食欲恢復(fù)（《漢方診療三十年》）?！稘h方臨床治驗(yàn)精粹》載矢數(shù)道明本人在蘇聯(lián)患流感，右耳上方至頸部間出現(xiàn)發(fā)作性疼痛，用了葛根湯、桂枝湯、五苓散均無效，后根據(jù)脈浮洪大數(shù)、自汗、無食欲，感到胃腸疲倦不堪等證，改服桂枝人參湯，立見顯效。也有一些醫(yī)家超越了經(jīng)文的記載，對本方的使用作了較大的發(fā)揮，如劉渡舟用本方治療毫無表證的十二指腸球部潰瘍所致的胃脘痛（《老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選》，1975；32），發(fā)揮了桂枝的另外一層作用——溫里散寒?！豆欧叫掠谩份d權(quán)依經(jīng)用本方擴(kuò)大運(yùn)用于：胃脘脹：患者自感胃脘脹滿，喜熱喜按，得熱得按則脹減，又見之胃脘部并無膨脹。便秘：臨證時(shí)，如見腹脹，便秘，遇冷加重者，是屬寒證，可用本方溫陽散寒。
本方用于治療表里不解病證時(shí)，所見的太陽表證，不僅是指汗出惡風(fēng)，還可能是或頭痛，或關(guān)節(jié)疼痛，或渾身酸痛，或皮疹，或咽痛等。用于內(nèi)傷雜病，除參考理中湯證外，則應(yīng)注意氣上沖、心悸、面部烘熱等桂枝證的存在。臨床上多見于本為桂枝湯證卻誤用苦寒之劑，或面白體瘦、平素納少便溏之體，感受風(fēng)寒之邪。利是因里寒之利，雖無利而只有里寒亦可用本方，如口淡多涎沫。仲景原文“協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬”，由“而”可分為兩組癥狀。根據(jù)仲景遣詞習(xí)慣，“而”后的癥狀是本方證辨識的重點(diǎn)。雖為“表里不解”但應(yīng)以里證為主。雖然叫做“協(xié)熱而利”，卻不可望文生義，此“熱”可以是體溫升高，也可以是體溫正常，患者自覺的熱感，但舌脈卻無熱象可見。本方證的經(jīng)典主治是既有“外證未除”的太陽表證，又有“利下不止，心下痞硬”的太陰里證，所以在煮法上，是“先煮四味，取五升，內(nèi)桂，更煮取三升”，后下桂枝，且煎煮時(shí)間短，使其先越出表大，根據(jù)病情服2～10丸，日三次。
076、干姜人參半夏丸
[組成用法]
干姜14 g、人參14 g、半夏28[方證]
嘔吐不止，或惡心欲嘔，吐物不臭或呈清水樣，心下痞硬，納呆，舌淡苔白滑。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
妊娠惡阻、慢性胃炎、梅尼埃綜合征、惡性腫瘤放化療后胃腸道反應(yīng)等，以嘔吐或惡心欲嘔為主訴且病程較久者多有應(yīng)用本方的機(jī)會。
[經(jīng)驗(yàn)參考]本方用于治療妊娠惡阻，屬于胃虛寒飲者?！斗綑C(jī)》說：“治妊娠嘔吐不止者”以下痞硬而十嘔不止者?！薄额惥鄯綇V義》認(rèn)為治“妊娠惡阻殊甚，不能服湯藥者，用此方徐徐收效為宜”。《錢伯渲婦科醫(yī)案》載一妊婦嘔吐半月，近4天加重，不能進(jìn)飲食，嘔葉黃水頭暈，大便干燥，投以半夏秫米湯2劑后仍吐，心小煩熱，口干且苦，但喜熱飲，胃脘作痛，少腹墜脹，舌苔淡黃膩，投以本方改作湯劑服，一劑諸癥皆平。林善星用本方治療妊娠嘔吐、虛寒吐逆、虛寒腹痛、痰飲眩暈、虛寒痞滿等病癥，并強(qiáng)調(diào)必須認(rèn)定虛寒二字，以嘔吐物稀薄澄清或門內(nèi)清涎上泛，唾液津津，舌苔白滑，舌質(zhì)淡白為應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)（中醫(yī)雜志，196·1；9：31）。由“嘔吐不止”四字和用藥可推知：其病程較長，癥狀較重，影響進(jìn)食．形體日漸消瘦，且嘔吐物為清水或涎沫，嘔聲低弱，并伴有倦怠、嗜臥，舌淡苔白滑，脈弱等癥。因此，大塚敬節(jié)說：“此方用于妊娠惡阻之重癥，惡心嘔吐持續(xù)不愈，呈現(xiàn)全身衰弱證候，腹部軟弱，脈細(xì)弱，食則嘔吐，甚則食藥亦吐者?！保ā稘h方診療醫(yī)典》）。但本方并非治療妊娠惡阻的唯一方，若嘔吐聲高有力屬胃熱惡阻者，又當(dāng)選用連蘇飲（川連二三分、蘇葉三四分）。古有妊娠忌用半夏之說?？计涓?，蓋始于金元時(shí)期之張?jiān)兀f：“半夏動胎，妊娠忌之，用生姜則無害?！笨墒聦?shí)上歷代許多醫(yī)家對“半夏動胎”之說多持否定態(tài)度。如《金匱要略直解》引“……婁全善曰：余治妊阻病，屢用半夏未嘗動胎，亦有故無殞之義，臨床之工，何必拘泥。”在辨證明確的情況下，用于治療妊娠期的疾病，藥適其用，則“有故無殞也”。本方合小半夏湯和半夏干姜散為一方，制劑各異。不采湯劑者，恐辛燥傷胎；不為散者，恐速快而邪不易除，惟制丸飲服，斡旋緩圖，欲其藥力留逗胃內(nèi)，連綿持久。因是妊婦，嘔吐又甚，病程久，故此。仲師之用心良苦，可見一斑。當(dāng)然，臨證時(shí)用湯劑，亦可見功。[原文點(diǎn)睛]
妊娠嘔吐不止，干姜人參半夏丸主之。（《金匱要略》第二十篇第六條）
干姜、人參各一兩、半夏二兩。右三味末之，以生姜汁糊為丸，梧子大。飲服十九，日三服。
[注論精選]
尤在涇：此益虛溫胃之法，為妊娠中虛而寒飲者沒也。太陽明之脈，順而下行者也；有寒則逆，有熱亦逆，逆則飲必從之；而妊娠之體，精凝血聚，每多蘊(yùn)而成熱者矣。按：《外臺》方，青竹茹、橘皮、半夏各五兩；生姜、茯苓各四兩；麥冬、人參各三兩，為治胃熱氣逆嘔吐之法，可補(bǔ)仲景之未備也（《金匱要略心典》）。
胡希?。捍撕闲“胂臏桶胂母山橐环?，逐飲止嘔俱較有力，復(fù)加人參則更合布理：”湯意，故治嘔吐而心下痞硬者。丸藥效緩。但旋于婦人妊娠惡阻，反較穩(wěn)妥（《經(jīng)方傳真》）。
何任：嘔吐不止之用干姜人參半夏丸，其理易明，是胃寒之證，當(dāng)用此方。下姜溫中驅(qū)寒，人參生津養(yǎng)液，半夏降逆止嘔。其用量之突出者為半夏用二兩，為全量之半，干姜、人參各一兩合二味為全量之半。更以生姜之糊丸。總在重用姜、夏。此仲景治嘔之旨，按妊娠期作嘔吐、為惡阻。輕微者毋須藥治，乃至“嘔吐不止”，則不得不藥之。仲景不用湯劑，而以九劑緩緩圖之，是亦昭示妊娠嘔葉畢竟與其他嘔吐有別之深意也（《何任臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》）。
077、四逆湯
[組成用法]
制附子20～100g（生者5～10g）、干姜15～50g、炙甘草20～40g。
先煎附子，再入余藥，頓服或分兩次溫服。 以肢溫厥回為度。慢性病也可煎三次，分3～5次溫服。
[方證]
1． 四肢厥逆，身體疼痛，精神委靡，二便清利，脈微欲絕屬里虛寒甚者。
2．汗、吐、下不當(dāng)傷津損陽而造成的肢冷、疼痛、畏寒、喜睡、面色少華、舌淡暗、苔白膩、黑潤或白滑而脈象呈沉、細(xì)、微、軟等無神，或寸部空浮無力等癥者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．本方最常用于循環(huán)障礙性疾病，如急性心功能衰竭、心動過緩造成的腦動脈供血不足和多種原因造成的休克。
2．以消化道功能衰竭，下利清谷為特征的疾病，如急性胃腸炎、慢性結(jié)腸炎、小兒秋季腹瀉等；慢性遷延性肝炎、肝硬化等也可見本方證。
3．其他方面如功能性子宮出血、鼻衄、復(fù)發(fā)性口瘡、慢性咽炎、胃下垂、慢性前列腺炎、縮陰癥等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
全身冷、惡寒甚、“四逆”、脈微是本方應(yīng)用的重要指征。曲直瀨玄朔曾于1595年治療一腸傷寒的患者。初患感冒、發(fā)熱，經(jīng)半井通仙父子治療而無效。轉(zhuǎn)請竹田定加法印治療，當(dāng)時(shí)皮膚已出現(xiàn)斑疹，熱勢漸盛。他醫(yī)協(xié)商后處方，服后至傍晚，則惡寒，全身冰冷，脈微欲絕，鼻中氣息變冷，諸侍醫(yī)束手無策。先生奉詔為之診治。并認(rèn)為此屬《傷寒論》中的四逆湯證。但“寒毒”并不太甚，而“藥毒”卻很嚴(yán)重，處方以茯苓四逆湯為宜。病人服藥一劑，脈搏微動；二劑，脈伏全出，四肢轉(zhuǎn)溫。第二天，病勢便退。后用平藥調(diào)理十余日而痊愈（《醫(yī)學(xué)天正記》）。鄭重光治程婦，難產(chǎn)，產(chǎn)后即暈厥，醒后喉啞，全無聲音，而人事清楚，脈細(xì)如絲，手足厥冷。蓋難產(chǎn)玉門久開，寒氣襲人，經(jīng)云：”寒入少陰，令人卒然而啞?！鼻颐}細(xì)厥冷，町征也。用四逆湯驅(qū)其寒，以防變證。用附子三錢，干姜三錢，甘草一錢，當(dāng)歸三錢，連進(jìn)三劑，次日音出，瘀血方下。蓋少陰經(jīng)絡(luò)盡于喉，寒極于下，腎氣不能時(shí)上，致卒然失音。若非重劑，入里之寒，何能驟解?（《素圃醫(yī)案》）。四逆湯治療寒證，但寒證不等于無熱象。本方同樣可以用于發(fā)熱患者。如羅興齋治療楊女，30歲?；颊呱齼商ゾ≡冢滦彭┢?，夜間發(fā)熱，㈠久不愈，形體消瘦，食欲減退，于1982年7月診治。癥見發(fā)熱無休，頭昏神倦，肢軟乏力，則汗出，舌淡苔白，脈浮無力。此乃元陽大傷之候，如投清熱養(yǎng)陰則誤矣，必以溫扶元陽之品方可收效，方擬四逆湯加白術(shù)、黃芪，一劑則汗止熱去，二劑則諸癥解除，飲食漸增，恢復(fù)如常（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。另外，一些腹瀉性疾病也可使用本方。尤其是夏季受涼后腹瀉，當(dāng)想到本方，不可概用苦寒清瀉。
四逆湯是救急之方，姜附的用量一定要大。對此，前賢為我們留下了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。如易巨蓀治療某男孩得外感，發(fā)熱、惡寒、下利，經(jīng)某醫(yī)用兒科套藥，寒熱仍在，下利至日十余行，呃逆。診見指紋青暗，面舌皆白，準(zhǔn)頭亦青。此下利呃逆，里寒已見，雖表證未解。理亦溫里。擬四逆湯一服，不愈。附子用至四五錢，日三服，嘔利乃止。日用附子一兩有余，夫以數(shù)月小孩，分量如許之重，聞?wù)吣徽ι?，而病家篤信無疑，醫(yī)者難，識者亦不易也（《廣州近代老中醫(yī)醫(yī)案醫(yī)話選編》）。羅興齋治療譚女，21歲。于1959年，患病治療20多天，針?biāo)幱刃Х炊觿?，曾下病危通知。一珍見其面白如紙，人事不知，息如游絲，口禁目閉，四肢冰冷，脈沉浮無力。此乃真陽衰微，陽氣不能達(dá)于四末之候。宜大劑回陽方可搶救，擬四逆湯加味。處方：附子240g，干姜60g，甘草15g，黃芪150g，黨參60g，其不能自服，令撬開唇：關(guān)徐徐灌人。二診時(shí)，一次目開，二次口張，三次能言，仍照上方續(xù)服。三診，上方服至五次后，思食粥，逐漸好轉(zhuǎn)，扶之能轉(zhuǎn)側(cè)，仍照上方，附子劑量減半，加蔻仁24g，白術(shù)60g。四診，服上方后，能起床坐立，精神漸佳，后以上方連服三劑痊愈出院，隨訪二十余年仍健在（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。編者介紹這些經(jīng)驗(yàn)，并非鼓動讀者去盲從和效仿，而是為了說明劑量對療效的重要性而已。倘若用姜附3～5g，實(shí)乃燈火融河冰也。張錫純說，（用藥）有病者，病當(dāng)之，無病者，人當(dāng)之。夫?yàn)獒t(yī)也，不惟具菩薩心腸，更須有霹靂手段。
談到四逆湯，編者不禁想到素以擅用姜附而有“西南火神派”著稱的四川名醫(yī)們。開山鼻祖鄭欽安自不必多說，單從范中林先生的治驗(yàn)中即能感到對本方應(yīng)用的獨(dú)到之處。某電影導(dǎo)演，男，57歲。1961年冬，在農(nóng)村睡新修濕炕而得睪九腫大，后經(jīng)某醫(yī)院診為前列腺炎。數(shù)年間久經(jīng)中藥、化療、針灸、按摩、熱水坐浴等各種方法治療而不愈。于1977年8月30日來診，證見惡寒蜷臥，肢體萎軟，神靡，頭暈、失寐，食欲大減（每餐只進(jìn)一兩），睪九脹墜，牽引少腹，常感涼麻疼痛，小便渾濁頻數(shù)，陽痿，面色萎黃暗黑。舌質(zhì)淡白，全舌白苔密布，根苔淡黃厚膩，脈象沉微細(xì)。此為少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛。法宜補(bǔ)陽溫腎，散寒止痛。以四逆湯加上桂主之。處方：制附片120 g（久煎），干姜120g，炙甘草60g，上桂15g（研末沖服）。連服三劑，少腹和睪丸墜脹疼痛減輕，小便色轉(zhuǎn)清，尿頻也好轉(zhuǎn)，余證尚未明顯變化，原方加云茯苓、炒白術(shù)，同時(shí)把附子、干姜減至60g。繼服三十劑，頭暈、失眠、惡寒、乏力等均明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，少腹和睪丸墜脹進(jìn)一步減輕，生殖器涼麻之感較前輕微。二診，舌質(zhì)稍現(xiàn)紅潤，黃白厚膩之苷已減（《范中林六經(jīng)辨證醫(yī)案選》）。此案不僅姜附量大，而且不拘苔黃而徑用溫藥。見炎癥即為濕熱，見前列腺炎即為濕熱下注，這幾乎成為當(dāng)今中醫(yī)臨床的思維定式。名醫(yī)就是不同尋常．范老的經(jīng)驗(yàn)無疑有助于幫我們走出這一辨證誤區(qū)。
本方是溫?zé)嶂畡艋颊呙嫔t潤、口臭聲粗、大便燥結(jié)、小便短赤、脈數(shù)滑有力、舌質(zhì)紅瘦、苔焦黃或黃膩，決不可用本方。然而，虛實(shí)難辨，寒熱易誤，有時(shí)也會將假熱真寒當(dāng)作真熱來治。如喻嘉言治徐某，傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，復(fù)置不飲，異常大躁，將門牖洞啟，臥地上輾轉(zhuǎn)不快。更求人井。一醫(yī)洶洶，急以承氣與服。先生診其脈，洪大無倫，重按無力。便告之，此人參附子干姜之證，為何用下法呢?醫(yī)曰：身熱目赤，有余之邪，躁急若此，再以姜附服之，豈不逾垣上屋?先生辯之曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，與姜附投之，尚恐不勝回陽之任，況敢以純陰之藥重劫其陽乎。觀其得水不愈咽，情已大露，豈水尚不愈咽，反而可咽大黃芒硝乎。天氣懊蒸，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣，且既認(rèn)大熱為陽證，則下之必成結(jié)胸，更可慮也，惟用姜附則補(bǔ)中有發(fā)，并可以散邪退熱，一舉二得，至穩(wěn)至當(dāng)之法也，吾在此久坐，如有差誤，吾任其咎。于是以四逆湯加味。處方：附子、干姜、甘草、人參。煎成冷服。服后寒戰(zhàn)，嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安（《寓意草》）。
使用本方除方證中的辨證要點(diǎn)外，辨體質(zhì)有時(shí)也很重要。尤其是疾病處于攻堅(jiān)階段，常常是寒熱混淆，虛實(shí)難辨的，此時(shí)一定要看體質(zhì)。一般適合本方患者的多屬陰寒體質(zhì)。所謂陰寒體質(zhì)，就是外觀形體偏胖，但缺少光彩（因胖者多紅潤，油光；而陰寒體質(zhì)的人面色卻多晦暗、蒼白或暗黃），肌肉松軟，按之無力，皮膚多于燥，晨起面多浮腫，日睛無神或眼瞼易浮腫，外觀精神委靡，面帶倦容，唇色暗淡干枯，舌質(zhì)淡胖而暗，多有齒痕，舌苔黑潤或白滑。平時(shí)畏寒喜暖，四肢常冷，尤其下半身為著，易疲倦，好靜惡動，大便常稀溏不成形，小便清長，口不干渴或渴不多飲或喜熱飲等。
吳茱萸湯證也見有手足冷，廠利和嘔吐等證，二者需要鑒別。本方證多以手足厥冷為主，不似吳茱萸湯證以嘔吐涎沫為主，而且一般很少頭痛。就四肢厥冷而論，與本方證相似的還有白虎湯證、四逆散證、當(dāng)歸四逆湯證等方。四逆散證雖也四肢厥冷，但冷的程度不如奉方之重，而且以腹直肌緊張和胸脅疼痛為特點(diǎn)；白虎湯證手足雖冷，但本系熱厥，所以以汗出、煩渴、脈洪大或沉滑有力為特點(diǎn)；當(dāng)歸四逆湯證雖也以四肢發(fā)冷和脈微細(xì)為主，但一般沒有本方證嚴(yán)重，并屬桂枝湯的加減方，所主當(dāng)為營衛(wèi)不利的血絡(luò)外寒，與本方所主內(nèi)寒者迥異。
需要指出的是，仲景原方是生附子與干姜甘草合用，而且是三藥合煎，附子并不先煮，這是生附子回陽的經(jīng)典用法。而炮附子則少有如此配伍。其實(shí)生附子也并不可怕，只要久煎煮透，也是安全的。吳佩衡是擅用附子的專家，他的經(jīng)驗(yàn)就是久煮。有趣的是，對于因附子煎煮不透而發(fā)生烏頭鹼毒性反應(yīng)者，他還用煎透的附子水或四逆湯加肉桂予解救，收到顯著的效果。（吳生元，著名中醫(yī)學(xué)家吳佩衡生平及其學(xué)術(shù)思想簡介，云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，26（2）：封二、封三）。對于附子是否需要先煎，也值得探討。楊氏遵前賢所言，凡用附子必反復(fù)叮囑患者先煎一小時(shí)以上，但所獲療效極差。曾治一少陰陰盛陽衰證，身倦畏寒，大汗不止，二便自利，神志時(shí)清時(shí)昧，舌淡脈微，急投四逆湯。翌日復(fù)診，癥情依然如故，后依《傷寒論》原文用法，處以原方二劑，囑諸藥同煎半小時(shí)，溫服，藥后效如桴鼓（楊德全，附子煎煮小議，中醫(yī)雜志，1985，26（12）。藥理研究也表明，三藥合煎，其毒性比分煎明顯減小。在煎煮時(shí)間上，楊得全根據(jù)《傷寒論》原劑量按照一兩為3g，一升為80毫升的換算系數(shù)得出本方劑量：炙甘草6g、干姜4．5g、附子9g（生用，打碎）。用冷水240毫升，武火煎取96毫升，用時(shí)僅15分鐘，比麻黃湯（45分鐘）、桂枝湯（35分鐘）所煎煮的時(shí)間要短得多（計(jì)時(shí)以水沸算起）。認(rèn)為使用制附子小劑量（15～20g）內(nèi)服不必先煎久煎，與他藥同煮30分鐘即可，臨床未發(fā)現(xiàn)中毒現(xiàn)象，大劑量運(yùn)用，煎煮時(shí)間要相應(yīng)延長（參考文獻(xiàn)同上）。楊氏的觀點(diǎn)值得重視，因?yàn)楸痉皆凇秱摗分惺亲鳛閾尵人巵硎褂玫模瑥膿尵鹊臅r(shí)間上講也容不得久煎。
不過，四逆湯回陽救逆的用途似乎成了昔日黃花，在今天其大顯身手的機(jī)會已經(jīng)不多了。《類聚方廣義》載本方治霍亂葉利甚者，及所謂暴瀉癥。但在今天，病家也首先選擇靜脈輸液。再說，隨著人們生活水平的不斷提高，自我保健意識的不斷加強(qiáng)，加上國家對傳染病的嚴(yán)格監(jiān)控，奉方在急性病領(lǐng)域的應(yīng)用也將越來越少。因此，編者常用本方加味，治療一些陳年宿疴，如肩關(guān)節(jié)周圍炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、褥瘡、慢性結(jié)腸炎、慢性鼻炎等。事實(shí)上，一些疾病后期或耽誤治療而拖延時(shí)日，往往易于出現(xiàn)四逆湯證。原文所謂“吐利”、“大汗”、“大汗出而熱不去”等，都指的是誤治以后出現(xiàn)的種種變證。鑒于現(xiàn)代醫(yī)療觀念及生活方式的改變，如抗生素濫用、飲食肥膩礙脾、衣著時(shí)髦單薄、熬夜、缺乏足量運(yùn)動、感受風(fēng)寒而失于發(fā)汗解表等諸多因素對機(jī)體陽氣的消耗，相信本方在慢性病治療中也將重放光彩。
[原文點(diǎn)睛]
1．傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也?！糁匕l(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。（29）
2．傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯……（91）
3．病發(fā)熱，共痛，脈反沉，若不差，身體疼痛，當(dāng)救其里，宜四逆湯。（92）
4．脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。（225）
5，少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯。（323）
6．少陰病，……若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也，當(dāng)溫之，宜四逆湯。（324）
7．大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之。（353）
8．大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之。（354）
9．下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。（372）
10．嘔而脈弱，小便復(fù)利，身有微熱，見厥者難治，四逆湯主之。（377）
11．吐利，汗出，發(fā)熱，惡寒，四肢拘急，于足厥冷者，四逆湯主之。（388）
12．既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之。（389）
附子一枚（生用，去皮，破八片）、甘草二兩（炙）、干姜一兩半。
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。強(qiáng)人可大附子一枚，干姜三兩。
[注論精選]
吳謙等：方名四逆者，主治少陰中外皆寒，四肢厥逆也。君以甘草之甘溫，溫養(yǎng)陽氣；臣以姜附之辛溫，助陽勝寒。甘草得姜附，鼓腎陽溫中寒，有水中暖土之功。姜附得甘草，通關(guān)節(jié)連四肢，有助陰回陽之力。腎陽鼓，寒陰消，則陽氣外達(dá)而脈白升，手足自溫矣（引《醫(yī)宗金鑒》）。
錢潢：四逆湯者，所以治叫肢厥逆而名之也……以甘草為君者，以甘草甘和而性緩，可緩陰氣之上逆。干姜溫中可以救胃陽而溫脾土，即所謂四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟然，此所以脾主四肢也。附子辛熱，直走下焦，大補(bǔ)命門真陽，故能治下焦逆上之寒邪，助清陽之升發(fā)而騰達(dá)于四肢，則陽回氣暖，而四肢無厥逆之患矣（《傷寒溯源集》）。
符潤清：……四逆湯中附子與彳：姜相配，則徹上徹下，乃溫經(jīng)救陽之峻劑，開辟群陰，迎陽歸舍，交接十二經(jīng)。以甘草主之者，乃從容籌劃，自有將將之能也，用甘草之緩，抑制附子大毒之猛，從而達(dá)到治療日的。如果附子炮制過熱，限制它不能通行十二經(jīng)絡(luò)，不走只守，就會影響療效，這大概是仲景的原意（《曲靖地區(qū)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編第一集》）。
078、真武湯
[組成用法）
茯苓30～50g、白術(shù)25～35g、芍藥30～60g、生姜30～50g、炮附子20～50g。
先煎附子再入余藥同煎，分2～3次溫服。
[方證]
1．頭暈?zāi)垦?，心悸，震顫，畏寒、浮腫或疼痛、麻痹，舌淡胖，苔白潤，脈沉伏或微細(xì)無力者。
2．腹痛、小便不利、四肢沉重、喜暖惡寒、下肢冷痛、下利或咳或嘔吐，脈沉者。
3．肢體痛痹失仁或痿跛不用而舌淡、苔白或苔黑而潤、脈細(xì)小、精神倦怠者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．本方主治陽虛水泛證，因此，以皮膚水腫為突出癥狀的“水氣”疾病如慢性充血性心功能不全、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭、低蛋白血癥、腎上腺皮質(zhì)激素副作用、甲狀腺功能低下等出現(xiàn)陽虛證者是本方運(yùn)用的主要方向。另外，諸如梅尼埃綜合征的內(nèi)耳迷路水腫、肝硬化腹水、胃下垂的胃液潴留、慢性盆腔炎的盆腔積液及帶下過多、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)積液、腎盂積水等水液停留在體腔的疾病也同樣可以使用本方。
2. 以眩暈、身體不自主抖動為特征的疾病，如高血壓病、低血壓、一氧化碳中毒后眩暈、椎基底動脈供血不足、腦震蕩后遺癥、甲亢的震顫、老年性震顫、擺頭運(yùn)動癥、肌束顫動癥、大量氯丙嗪所致的椎體外系癥狀、面肌痙攣，眼瞼膶動、長期使用皮質(zhì)激素導(dǎo)致的手抖等，多有應(yīng)用本方的機(jī)會。
3．方中附子、白芍有止痛作用，對于疼痛性疾病也可使用本方。如關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、牙痛、腹痛、腦外傷后的頭痛如劈等。
4．其他方面，還用于肺心病、慢性支氣管炎、前列腺炎、前列腺增生、糖尿病、過敏性鼻炎、鼻竇炎、骨質(zhì)增生癥、慢性腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、梨狀肌綜合征、陰囊濕疹、子宮脫垂、遺尿等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
《勿誤藥室方函門決》載此方以內(nèi)有水氣為目的，與其他附子劑異。水飲之變，為心下悸，身膶動，振振欲倒地；或覺麻痹不仁，手足引痛；或水腫，小便不利，其腫虛濡無力；或腹以下腫，臂肩胸背羸瘦，其脈微細(xì)，或浮腫而大，心下痞悶，飲食不美者；或四肢沉重疼痛，下利者，用之有效?！额惥鄯綇V義》載真武湯，治痿跛病，腹拘攣，腳冷不仁，小便不利，或不禁者；腰疼腹痛惡寒，下利日數(shù)行，夜間尤甚者，稱為疝痢，宵此方；又久痢見浮腫，或咳或嘔者亦良；產(chǎn)后下利，腸嗚腹痛，小便不利，肢體酸軟，或麻痹，有水氣，惡寒發(fā)熱，咳嗽不止，漸為勞狀者，尤為難治，宜此方。由此可見，水氣病作為全身性疾病，可因其不同病變部位而有不同的相關(guān)表現(xiàn)。帶下病也是水氣病的一種表現(xiàn)，如趙明銳治療一帶下患者，病三年之久，累治不愈，帶下量多，色清，質(zhì)稀，不臭。伴惡寒體倦，腰困腿廢，四肢厥冷，食欲不振，下肢有時(shí)浮腫，大便稀，小便清長。與熟附子15g、白術(shù)15g、茯苓45g、白芍12g、生姜15g，水煎服，日一劑。五劑證減，20余劑痊愈（《經(jīng)方發(fā)揮》）?？汉s治一女，素體陽虛，經(jīng)常感冒，腰酸腿困，疲乏無力，白帶多，清稀無臭，嚴(yán)重時(shí)白帶順腿流。面色萎黃，舌質(zhì)淡嫩，苔滑，脈沉緩無力。婦科診為慢性盆腔炎，多方治療無效。處以：炒杜仲60g、附片24g、白術(shù)30g、芍藥10g、生姜10g、茯苓12g。3劑白帶即少，又服6劑痊愈。習(xí)慣性感冒也不治而愈（陜西中醫(yī)，1983，1：15）。
真武湯還可作為發(fā)汗過多出現(xiàn)變證的救誤劑，如許叔微治一京姓男子，初得病身微汗，脈弱惡風(fēng)，醫(yī)者誤以麻黃湯汗之，汗遂不止，發(fā)熱心痛，多驚悸，夜間不得眠臥，譫語不識人，筋惕肉膶，振振動搖，醫(yī)者以鎮(zhèn)心息風(fēng)藥治之，叔微診之曰，強(qiáng)汗之過也，此惟仲景真武湯可救之。遂三投而大病除，次以清心丸、竹葉湯解余毒，數(shù)日差。另一傷寒八九日之病人，耳聾而無聞。醫(yī)以少陽治，意謂仲景稱少陽受病，則胸痛而耳聾也。許診之曰：兩手脈弱而無力，非少陽證也。若少陽則渴飲水、心煩、但寐、咽痛，今俱無此證，但多汗驚悸，必汗多所致也。仲景云，未持脈時(shí)令病人咳，而不咳者，兩耳聾而無所聞也。所以然行，因重發(fā)汗，虛，故如此。病家門醫(yī)者曾大發(fā)汗矣。遂投真武白術(shù)附子湯輩，數(shù)日，耳有聞而愈（《傷寒九十論》）。鄭重光冶吳某，年二十余，五月間得傷寒，初系他醫(yī)所治。至八九日忽發(fā)狂譫語，躁欲墜樓，其妻拉住，揮拳擊婦，致婦胎墮，數(shù)人不能制。用醋炭熏鼻，方能握手診脈。脈則散大無倫，面赤戴陽。此誤服涼藥，亡陽譫語，瞬息即脫。眾藥陳幾，有用白虎湯者，承氣湯者，柴胡涼膈者。病家云：因服香薷涼藥，大汗至此，故不敢再煎，求余決之。余辭不治，主人力囑，遂以真武湯本方易干姜，用生附子三錢，令其煎成冷飲。服后片時(shí)，即登床就枕，略睡片刻，醒則再劑，加人參一錢。熟睡兩時(shí)，即熱退神清。詢其前事，皆云不知。繼用理中湯，六七日而愈（《素圃醫(yī)案》）。
本方在治療眩、悸時(shí)要注意與其他方證作鑒別。如苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯等也為陽虛水停而設(shè)，其證也有眩、悸。但苓桂術(shù)甘湯和苓桂棗甘湯證均屬桂枝證伴水飲上泛者，所以眩暈、心悸的同時(shí)常常有氣上沖胸、心下逆滿、臍下悸動等癥，而且發(fā)病較急，常因精神刺激誘發(fā)，過后則相安無事，外觀雖有色白無華，但惡寒并不明顯，而且很少見肢體疼痛、拘攣腹痛、麻痹不仁等癥。本方則屑附子證伴水飲證者，所以眩暈、心悸的同時(shí)會有明顯的惡寒、四肢發(fā)冷，尺部皮膚、口唇、腰背、手足尖等處涼冷，也不因天氣而變化。身體沉重疼痛、脅滿腹痛、精神委靡、易出現(xiàn)疲勞倦怠、舌質(zhì)淡潤或苔浮黑不枯，脈沉細(xì)微等一系列真陽虛損的表現(xiàn)。其中，尤其以脈象更具有鑒別意義。脈象都有沉、細(xì)、微弱、無力等表現(xiàn)，按之不起，或剛一接觸有浮的跡象，但手稍用力，就會感到脈管很柔軟，甚或是無力、不任重按的感覺。
夏季的腸炎腹瀉，除常見的葛根湯證、白頭翁湯證、承氣湯證、黃芩湯證外，真武湯證也很常見，只是每多忽視而已。尤其對于癥狀看似屬熱，舌紅、口渴、脈虛數(shù)、排便次數(shù)頻多而用寒涼解毒藥效果不明顯者，尤要反思，迅速投以真武湯進(jìn)行治療，往往能力挽病勢，使疾病轉(zhuǎn)安。此時(shí)一要細(xì)看神色，是否屬于假熱真寒證；二要撫觸皮膚、四肢末端等處是否厥冷；三要詳切脈象，雖數(shù)，促，但按之可否有力，或脈管空浮，重按即無。更不可認(rèn)為夏季不能使用附子而失去用方機(jī)會。
[原文點(diǎn)睛]
1．太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身膶動，振振欲僻地者，真武湯主之。（82）
2．少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利，或下利，或嘔者，真武湯主之。（316）
茯苓三兩、芍藥三兩、生姜三兩（切）、白術(shù)二兩、附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細(xì)辛、干姜各一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜一兩；若嘔者，去附子加生姜，足前成半斤。
[注論精選]
沈冠軍：真武湯方用附子以溫陽化氣，且附子與白術(shù)同用能溫陽利濕，主治惡寒體痛，四肢沉重，身體（膶）動，搖搖欲倒，脈沉小諸癥；白術(shù)與茯苓同用，益脾祛濕，主治頭眩，小便不利，心悸，下肢浮腫等癥；生姜能去水氣止嘔；芍藥能和血脈，主攻邪氣酸痛?？傊?，真武湯溫經(jīng)回陽，逐水利濕，適用于少陰病陽氣不足、陰邪有余，水飲內(nèi)結(jié)，寒濕疼痛等癥候（《當(dāng)代醫(yī)家論經(jīng)方》）。
張路玉：真武湯方本治少陰水飲內(nèi)結(jié)，所以首推術(shù)、附，兼茯苓、生姜運(yùn)脾滲濕為要務(wù)，此人所易明也。至用芍藥之微旨，非圣人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實(shí)緣水飲內(nèi)結(jié)，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉!則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥顧護(hù)其陰，豈能勝附子之雄烈乎?即如附子湯，桂枝加附子湯，芍藥甘草附子湯，皆芍藥與附子并用，其溫經(jīng)護(hù)榮之法，與保陰回陽不殊，后世用藥，能獲仲景心法者，幾人哉?（《傷寒緒論》）。
陳瑞春：真武湯由附子、白術(shù)、茯苓、生姜等組成，其功效為溫陽利水。方中附子溫腎陽（宜用制附片，且宜久煎），苓，術(shù)溫脾陽，白芍陰柔以制附子之燥，合生姜和營衛(wèi)。其中生姜務(wù)必是新鮮的，取其宣發(fā)之性，而不能用干姜代之，不然就失去用姜的意義。但臨床上用真武湯，未必都是因發(fā)汗所傷。換言之，凡陽虛水泛的病機(jī)，或水泛四肢而腫者，或咳喘水邪停肺者，皆可用真武湯來治療。從溫陽利水的作用機(jī)制看，臨床辨旺是很嚴(yán)格的。然而從陽虛水停的病機(jī)而論，陽虛勢必氣虛，水泛又損傷陽氣。因此在原方中加入?yún)?、芪益氣，使全方變成溫陽益氣利水，較之原方更為完善。臨床慢性腎炎、肺心病等，用原方加參、芪益氣，更有益于治療。同時(shí)真武溫陽利水，加入防己黃芪湯增強(qiáng)益氣利水的功效。亦可在原方中加人桂枝，合成苓桂術(shù)甘湯，增強(qiáng)溫通效應(yīng)，對水泛上焦的種種病癥，療效更為顯著（《傷寒實(shí)踐論》）。
079、附子湯[組成用法]
制附子30～50g、茯苓30～50g、白術(shù)40～60g、芍藥30～50g、人參15～20g。
用水1 000ml先煎附子至600ml，再入余藥同煎至200ml，分l～2次溫服。
[方證l1．后背惡寒、肢體拘急、關(guān)節(jié)冷痛或頭暈、小便不利而脈沉者。
2．各種痛證見手足冷（下肢更明顯）、小便不利、心下痞硬或悸動而脈沉細(xì)無力者。
3．妊娠胎脹，少腹如扇，發(fā)熱而精神委靡，腹痛惡寒者。
[現(xiàn)代應(yīng)用]
1． 以惡寒、疼痛為主證的神經(jīng)、肌肉和關(guān)節(jié)疾病。如偏頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、面神經(jīng)麻痹、梨狀肌綜合征、慢性腰肌勞損、頸肌筋膜炎、尺骨莖突狹窄性腱鞘炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，頸椎病、肩周炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄、肥大性腰椎炎、變形性膝關(guān)節(jié)炎及肺癌骨轉(zhuǎn)移等。
2．其他疾病，如內(nèi)耳眩暈癥、老年性震顫、慢性腎炎、腎病綜合征、慢性遷延性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、胃下垂、慢性結(jié)腸炎、慢性支氣管炎，肺心病、冠心病、慢性心功能不全、子宮脫垂、帶下病、陽痿、遺尿癥等。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
經(jīng)方中大劑量應(yīng)用附子多以止痛為目的，本方名“附子湯”，附子作為主藥用了兩枚之多。與真武湯相比，除了附子大劑量應(yīng)用外，白術(shù)的劑量也增加了一倍。大量的術(shù)、附配伍，對寒濕痹痛有很好的治療作用，因此，可以認(rèn)為本方是散寒止癇方。后世對本方的應(yīng)用也多離不開這方面。如《千金要方》載附子湯加桂心、甘草治濕痹緩風(fēng)，身體疼痛如欲拆，肉如錐刺刀割者?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)》載“《三因》附子湯”（乃上方）治療骨節(jié)疼痛，皮膚不仁，肌肉重著，四肢縱緩，遍體酸痛。并載“六物附子湯”（乃附子湯去人參、芍藥加肉桂、甘草、防風(fēng)也）治療四氣流注于足太陰經(jīng)，骨節(jié)煩疼，四肢拘急，自汗短氣，小便不利，手足或時(shí)浮腫?！额惥鄯綇V義》載附子湯治療水病，遍身腫滿，小便不利，心下痞硬，下利腹痛，身體痛，或麻痹，或惡風(fēng)寒者。本方用了人參，因此扶正的力量明顯強(qiáng)于真武湯，對于一些臨床久治不愈和年老體弱的患者，更適合用本方溫陽益氣、除濕止痛。張長慶治療一女，產(chǎn)后大出血，經(jīng)治血止，半年后，右上肢、肩下、腕上整個(gè)部位有痛感，逐漸加重，每于夜半子丑之時(shí)痛甚難忍。病程達(dá)13年之久，用滋陰養(yǎng)血通絡(luò)法久治罔效。平時(shí)汗出濕衣，手足心熱，惡心，舌體淡胖苔白厚膩，脈沉緩無力。張氏處以：制附子30g（另包先煎30分鐘）、茯苓18g、黨參20g、焦白術(shù)12g、赤芍12g。一劑而痛減，連服30劑后諸癥均瘥（國醫(yī)論壇，1988；6：23）。
《勿誤藥室方函口訣》載此方乃真武湯加人參代生姜。彼方治少陰之里水，此方主少陰之表寒，一味之差，妙不可言。的確，從藥味上看，本方與真武湯的差別僅在生姜和人參上，但在功效上卻大相徑庭。就相同之處而言，二方所主均屬少陰陽虛水邪泛濫所致。但病有輕重、邪有主次、正有虛實(shí)，種種微妙，使得處方遣藥亦隨之而變通。真武湯雖然也有寒證，但不若附子湯之重，這從方名的寓意和附子的用量上，邢是可以看出來的。從真武湯各藥的比例來看，苓、芍、姜各二兩，藥量均等，而白術(shù)只用了二兩，所以可以認(rèn)為真武湯所主的病證中，“頭眩，心下悸”、“嘔吐”、“腹痛”、“小便不利”當(dāng)為主癥。并從理中湯條“吐多者，去術(shù)加生姜：：兩”町以反證真武湯少用白術(shù)的道理，且生姜發(fā)散水飲。綜合而言，真武湯中“此為有水氣”一語，是方巾妙義之所在。
關(guān)于本方證，有的注家認(rèn)為“口中和”“背惡寒”是少陰寒化，但因寒化不重．起病才“一二日”，所以不宜大辛大熱之品溫其陽。只外用灸法即可，而“附子湯主之”當(dāng)是衍文（見《傷寒論歸真》）。但編者卻認(rèn)為“口中和”當(dāng)為“口中渴”。這從書中白術(shù)、茯苓、人參的配伍是可以看得出來的。而且“附子湯主之”一語，正說明本證的嚴(yán)重性。雖得之“一二日”，但正因?yàn)殛柼摵苤?，所以才?nèi)外合治，取效于初蒙。以免病實(shí)人虛，導(dǎo)致四逆或通脈四逆等證。從術(shù)附大量運(yùn)用止痛，并結(jié)合桂枝新加湯中“身疼痛，脈沉遲”加人參的用藥經(jīng)驗(yàn)來看，也說明附子湯證身體和關(guān)節(jié)疼痛的程度是很嚴(yán)重的，要遠(yuǎn)遠(yuǎn)甚于真武湯證。
本方為治療寒痛之方，因此，附子劑量要大。而大劑量運(yùn)用附子則必須先煎、久煎?！氨硱汉币c太陽病和陽明病的相關(guān)方證作鑒別。《金匱要略》以本方治療妊娠胎脹，要注意是用于妊娠晚期，而在胎兒處于分化階段的妊娠早期是不，可應(yīng)用本方的。對于頑痹，根據(jù)條文的提示，可以配合針灸等物理療法來綜合治療。
[原文點(diǎn)睛]
1．少陰病，得之一、二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附于湯主之。（304）
2．少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。（305）
3．婦人妊娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當(dāng)以附子湯溫其臟。（《金匱要略》第二十篇第三條）
附子兩枚（炮，去皮，破八片）、白術(shù)四兩、茯苓三兩、人參二兩、芍藥三兩。上五味，以水八升，煮取三升，去滓。溫服一升，日三服。
[注論精選]
柯韻伯：此大溫大補(bǔ)之方，乃正治傷寒之藥，為少陰固木御邪之劑也。……此與真武湯似同而實(shí)異，此倍術(shù)附去姜而用參，全是溫補(bǔ)以壯元陽，彼用姜而不用參，尚足溫散以逐水氣，補(bǔ)散之分歧，只在一味之旋轉(zhuǎn)歟（《傷寒來蘇集》）。
尤在涇：氣虛者，補(bǔ)之必以甘，氣寒者，溫之必以辛，甘辛合用，足以助正氣而散陰邪，人參、白術(shù)、茯苓、附子是也，而病屬陰經(jīng)，故又須芍藥以合陰氣，且引附子人陰散寒，所謂向?qū)е玻ā秱炛榧罚?/span>
矢數(shù)道明等：本方即真武湯去生姜加人參，以惡寒、手足寒冷為適應(yīng)證，與真武湯相同。但此方少用于腹瀉，卻用于身體疼痛、關(guān)節(jié)痛等。脈多沉。方中之人參，與白術(shù)、附子配合，有治疼痛之效。在神經(jīng)痛、風(fēng)濕病、急性熱病經(jīng)過中，有時(shí)用此方（《漢方診療醫(yī)典》）。
萬友生：《傷寒論·少陰篇》對本方之論述，可見本方證是因傷寒邪犯少陰而外連太陽所致。但其病機(jī)重點(diǎn)在于少陰陽衰陰盛，故用附子湯溫補(bǔ)少陰陽氣以驅(qū)散太陽陰邪。有的注家推祟本方為“風(fēng)寒濕身痛仙丹”，當(dāng)是根據(jù)仲景用以主治身體骨節(jié)痛而臨床實(shí)踐有得之言。我對風(fēng)寒濕邪外犯太陽而內(nèi)傷少陰的關(guān)節(jié)痛證，也常用此方獲得療效（《萬友生醫(yī)案選》）。
080、薏苡附子敗醬散
[組成用法]
薏苡仁30～100g、附子10～15g、敗醬草30～60g（鮮者連根用100g）。
水煎，分1～2次服。
[方證]皮膚粗糙起屑，右下腹拘急，按之虛軟無力。[現(xiàn)代應(yīng)用]
1．以皮膚粗糙起屑伴有干裂、瘙癢或流膿水為特征的皮膚病。如濕疹（鵝掌風(fēng)）、皮膚角化癥、頭癬、手足癬、銀屑病、神經(jīng)性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、毛囊炎、傳染性軟疣、尋常疣、扁平疣、硬皮病、皮膚干燥癥等。
2．癰、闌尾周圍膿腫、局限性化膿性腹膜炎、多發(fā)性肝膿瘍、卵巢囊腫、肛管直腸周圍膿腫等包塊性疾病不潰不消而呈慢性化者。
3．其他如慢性化膿性中耳炎、鼻竇炎、慢性闌尾炎、潰瘍性結(jié)腸炎、霉菌性腸炎、糖尿病性脫疽、慢性盆腔炎、慢性宮頸炎、慢性前列腺炎、精囊炎、陰莖痰核及男性不育癥等也有應(yīng)用的機(jī)會。
[經(jīng)驗(yàn)參考]
腸癰伴有皮膚粗糙是本方的正治，如《太平圣惠方》載治腸癰皮肉狀如蛇皮，及如錯(cuò)，小腹堅(jiān)”心腹急方。即本方，用敗醬二兩，附子二兩，薏苡仁二兩半。右搗散，每服三錢，以水中盞，人生姜半分，煎至六分，去滓溫服。內(nèi)癰和外部的肌膚甲錯(cuò)兩者之間存在內(nèi)在的聯(lián)系，可能是內(nèi)有瘀血，外失濡養(yǎng)所致。有時(shí)腸癰根治后還會出現(xiàn)肌膚甲錯(cuò)，如藤平健治一36歲婦女，4年前行闌尾切除手術(shù)后，手出現(xiàn)水皰樣濕疹，自兩手腕起，波及手指，濕疹尤為濕潤，有者巳結(jié)痂。珍為貨幣狀濕疹，入院在皮膚科治療。頭出現(xiàn)鱗屑，回盲部有輕度壓痛，脈右浮弱，左弦細(xì)。腹力微弱，皮膚青黑無光澤。給予薏苡附子敗醬散，病情好轉(zhuǎn)，面色有澤而白（《臨床應(yīng)用漢方處方解說》）。其實(shí)只要存在內(nèi)有瘀血的表現(xiàn)，即使不是腸癰而是其他的腹腔疾病伴有的肌膚甲錯(cuò)也可以使用本方。如《腹證奇覽》載稻葉文禮治某婦，年36歲，腹腫似脹滿，其膚甲錯(cuò)，腹皮急，但按之則軟。腹膨滿如臨月，心煩不能步行，眾醫(yī)皆棘手不治。先生初認(rèn)為腹?jié)M乃大承氣湯證，攻下已半年，竟毫無效果。于是請教其先師鶴先生，先師曰：“此證肌膚甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，謂薏苡附子敗醬散證也”。稻葉先生恍然而知自己之過失，并請罪致謝。遂遵先師之教導(dǎo)而投用此方，僅20日便治愈。
經(jīng)方家們對本方的應(yīng)用并沒有停留在以上的層面，相反，卻作了進(jìn)一步的探索和發(fā)揮。對于僅有單純的肌膚甲錯(cuò)而沒有任何腹證的皮膚病用本方是否也同樣可以取效呢？請看下面兩則治驗(yàn)。趙明銳先生曾治療19歲翟女，八、九時(shí)即出現(xiàn)四肢及肩胛部皮膚甲錯(cuò)，甲錯(cuò)部分呈盤狀形．癢甚，夏消冬發(fā)，數(shù)年來—直如此。趙氏診之，見患處皮膚異常粗糙，如魚鱗形狀，但與癬有明顯區(qū)別，其他處皮膚也干燥，枯澀不潤。趙氏處以薏苡仁60g、熟附子9g、敗醬草30g。連服20余劑后不僅患處皮膚改善，瘙癢消失，就連全身皮膚也改變了原來的那種枯澀不潤狀態(tài)，三年未發(fā)作。到第四年諸癥復(fù)發(fā)如前，又投以上方加減20余劑而痊愈，觀察數(shù)年未見復(fù)發(fā)（《經(jīng)方發(fā)揮》，山西人民出版社，1982）。胡希恕先生將本方證又進(jìn)行了延伸，用于黃水瘡而并非肌膚甲錯(cuò)。如董某，男，10歲。頭面及四肢發(fā)黃水瘡，瘙癢而流黃水，此起彼伏，已兩月不愈，曾用西藥青霉素等消炎治療無效，飲食無常而大便干燥，苔白厚，脈細(xì)數(shù)，此屆內(nèi)有瘀熱，郁久成癰毒而發(fā)于外，為薏苡附子敗醬散的適應(yīng)證，胡氏與薏苡附子敗醬散加味。處方：生薏苡仁30g，制附片3g，敗醬草30g，山梔10g，連翹18g，銀花18g，甘草6g。結(jié)果上藥服兩劑，流黃水減，服六劑，黃水瘡消失（《經(jīng)方傳真》）。從腸癰到皮膚病，經(jīng)方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)正是如此一點(diǎn)一滴累積起來的。
本方證有“脈數(shù)”，但“身無熱”，說明陽氣不足，因此脈當(dāng)為虛數(shù)，即數(shù)而無力?！鞍b疽本是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”，“膿之所成，由乎氣血”。此氣即指陽氣，是機(jī)體抗病的機(jī)能。腸癰膿成，但陽氣不足，因而多呈現(xiàn)慢性化趨勢。因?yàn)檠装Y毒素的長期刺激，導(dǎo)致皮膚營養(yǎng)障礙而表現(xiàn)為“其身甲錯(cuò)”。腹部“按之濡”也提示患者對炎癥應(yīng)激能力的低下。就臨床來看，本方旺多見于老人、產(chǎn)后及體質(zhì)虛弱者，正是這些人才容易感染或感染后呈現(xiàn)慢性化。至于感染后是否一定患腸癰，那倒未必?？梢允悄c癰，更可以是子宮炎、附件炎或者是其他部位的局限性腹膜炎。
薏苡附子敗醬散與大黃牡丹皮湯同治腸癰，但后者所主多方急性期，并且沒有膿腫形成，全身的陽熱癥狀也是本方證所不具有的。散者，散也，湯者，蕩也，劑型上的差別也能說明病勢的緩急。若腸癰雖已化膿，而陽氣未虛者，可以用《三因極一病證方論》所載的薏苡仁湯：薏苡仁五兩，牡丹皮三兩，桃仁二兩，瓜瓣仁四兩，右為散，每服四大錢，水一盞半，煎七分，去滓，不以時(shí)服。該方主治腸癰，腸中疼痛，煩躁不安，或脹滿不食，小便澀。婦人產(chǎn)后虛熱，多有此病。
[原文點(diǎn)睛]
腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之席，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附于敗醬散主之（《金匱要略》第十八篇第三條）。
薏苡仁十分、附子二分、敗醬五分。上三味，桿為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服，小便當(dāng)下。
[注論精選]
荒木性次：腹中有病，因之皮膚不潤滑，粗糙沙沙而響，腹皮攣急，但觸之軟，有虛腫感，腹無積聚，不痛無跳動，身無熱，只脈數(shù)等，為本方之主證。然而凡具有此癥候和脈象者，腸小必已形成癰膿。此證若身有熱者，一般稱為伏熱，腸中有熱。故多用薏苡仁治之。用本方時(shí)，用藥之初，一次量分三次少量用之安全（《古方藥囊》）。
趙凌云：方中薏苡仁甘寒，泄熱除濕，排膿利尿；敗醬草苦寒，清熱解毒，破瘀排膿；附子辛熱，扶陽而行氣血津液，故能散結(jié)消腫。方后囑頓服，乃取其藥力快捷，速下濕熱火毒之意（《簡明傷寒雜病淪校注及臨床應(yīng)用》）。
張豐強(qiáng)：本方功擅振奮陽氣，散結(jié)排膿，清熱解毒。方中重用薏苡仁以排膿、消癰、利腸胃，健脾利濕；輕用附子振奮陽氣，辛散郁結(jié)。二藥合用，扶正通陽，消腫排膿，為君臣之伍。更佐苦寒之?dāng)♂u草清熱排膿，以解瘀毒。合而用之，陽虛得扶，瘀毒得消，則腸癰自除。本方藥僅三味，故欲收良效，必須重視用量。臨證時(shí)薏苡仁可用至60g，甚至120g，敗醬草可用至30g，但附子一般不宜超過10g。若腸癰膿成未潰時(shí)，可加冬瓜仁，療效更佳（《中醫(yī)名方應(yīng)用大全》）。。。
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