■本報記者 黃楊子
上海市人力資源和社會保障局（市醫(yī)保辦）日前發(fā)布消息稱，17種國家醫(yī)保談判準(zhǔn)入抗癌藥已納入上海2017年版基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，17種抗癌藥物平均降價達(dá)56.7%。通過前期準(zhǔn)備，目前已完成藥品信息更新和收費系統(tǒng)調(diào)整，昨起全面執(zhí)行。有了靶向藥、免疫治療，業(yè)內(nèi)專家提出，從對抗癌癥到與癌癥“和平”相處，將肺癌轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∵M(jìn)行長期管理的時代即將來臨。
為晚期肺癌患者提供診療新路
在本次納入醫(yī)保的17種抗癌藥名單中，我國自主產(chǎn)權(quán)的國產(chǎn)原研藥安羅替尼尤為亮眼。藥品研發(fā)負(fù)責(zé)人、上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院呼吸科主任韓寶惠說：“肺癌在內(nèi)科層面的診療進(jìn)入好時代，越來越多臨床工作者正在和科學(xué)家攜手進(jìn)行原研藥、仿制藥的研究。一批醫(yī)生愿意用、患者能接受、效果確實好的靶向藥物面世后，患者將極大獲益?！?br>
韓寶惠說，安羅替尼是一種口服的新型小分子多靶點藥物，可有效抑制多個肺癌靶點，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的雙重作用?！八壳爸饕槍ν砥诜切〖?xì)胞肺癌三線及后線治療，通俗地說，就是為復(fù)發(fā)的晚期肺癌患者提供診療新路?！蹦退帯?fù)發(fā)、生存周期短、生存質(zhì)量差，晚期肺癌患者的5年生存率近年仍只有約一成。尤其是經(jīng)過一段時間化療或靶向治療后，患者不得不調(diào)整用藥方案，臨床上將這樣的情況稱為“一線治療、二線治療、三線治療”，安羅替尼正是對已進(jìn)入三線治療期、原本“無藥可救”的患者對癥下藥。
今年8月，全球腫瘤領(lǐng)域權(quán)威期刊《JAMA Oncology》發(fā)表安羅替尼臨床試驗結(jié)果，在437例經(jīng)歷過至少兩次全身化療或靶向治療且耐藥的晚期非小細(xì)胞肺癌患者中，安羅替尼組的生存期為9.63個月，6個月生存率為70.62%，較安慰劑對照組有了明顯延長，且安全性和毒副反應(yīng)方面都顯示良好結(jié)果?！把芯拷Y(jié)果令人振奮，但我們更感謝國家對創(chuàng)新藥審批而開辟的優(yōu)先審評審批等綠色通道。上市不到半年，安羅替尼又納入醫(yī)保目錄，降價幅度達(dá)45%，讓更多患者吃得起救命藥?！表n寶惠說。
免疫治療替代化療并非不可能
如果說靶向藥取代化療，是瞄準(zhǔn)“壞分子”精準(zhǔn)狙擊，那么免疫治療更像“曲線救國”，從觀念上顛覆以往的治療理念——通過激活人體自身的免疫系統(tǒng)來治療癌癥。針對中國患者的III期臨床試驗已經(jīng)證實，PD-1抑制劑的有效性和安全性均高于標(biāo)準(zhǔn)化療，患者死亡風(fēng)險可降低32%。
胸科醫(yī)院腫瘤科主任陸舜說：“免疫治療這幾年很熱，但絕非簡單用藥就行。為什么它只對部分患者有效？靶向治療與患者基因密切相關(guān)，而免疫治療同時與基因、腫瘤微環(huán)境、人體免疫狀態(tài)以及腸道菌群四大維度相關(guān)。”他認(rèn)為，真正意義上屬于中國人群的肺癌免疫治療研究并不深入，也缺乏對于療效的成熟預(yù)測方法?！敖鼉赡陙?，我們與國內(nèi)多中心合作，已初步建立起肺癌免疫檢查點臨床樣本數(shù)據(jù)庫，并對治療有效組和無效組患者的代謝分子譜、腸道微生物菌群動態(tài)特征有了初步了解，并找到和西方研究成果的差異點。待匯總分析數(shù)據(jù)后，將提出屬于中國人群的免疫治療建議?！?br>
PD-1抑制劑在國內(nèi)僅批準(zhǔn)用于非小細(xì)胞肺癌的二線治療。不過，在陸舜看來，免疫治療也應(yīng)關(guān)口前移。“新輔助治療是目前全球的新趨勢，即在手術(shù)前進(jìn)行全身或局部治療?！彼榻B，2014年，約翰霍普金斯大學(xué)教授Forde就發(fā)起“O藥”應(yīng)用于可切除非小細(xì)胞肺癌的II期臨床研究，今年4月，權(quán)威期刊《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表“O藥”作為新輔助治療的安全性和可行性：21例非小細(xì)胞肺癌患者的18個月無復(fù)發(fā)生存率高達(dá)73%。或許有朝一日，免疫治療將直接替代化療，“這并非不可能，目前美國的臨床診療中已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，有患者通過新輔助治療后再手術(shù)，切下的結(jié)節(jié)標(biāo)本中已沒有癌細(xì)胞。我想，肺癌診療將因此迎來一次革命性進(jìn)展?！?br>
肺癌的社區(qū)篩查具有普及意義
當(dāng)然，任由肺癌發(fā)展至治療階段總是“下策”，早篩早診不該只是一句空話?！伴T診時有患者疑惑：為什么年年體檢，還是得了肺癌？是因為選錯檢查手段?！表n寶惠說，市民體檢時的X線胸片對肺癌篩查基本無效，低劑量螺旋CT是目前推薦的檢查方式。它可以發(fā)現(xiàn)直徑小于5毫米的微小病灶，發(fā)現(xiàn)早期肺癌超過八成，而這些患者完全感受不到癥狀。
2013年起，韓寶惠領(lǐng)銜項目組在徐匯區(qū)田林、楓林、斜土、康健、漕河涇和徐家匯6個社區(qū)開展覆蓋6657名居民的“社區(qū)肺癌早期篩查”，今年底將完成第二輪。“通過首輪篩查，我們確定高危人群條件：年齡超過45歲、有吸煙史、肺癌家族史、粉塵/石棉/輻射等職業(yè)致癌物質(zhì)暴露史任一即算?！笔纵喓Y查被檢出的高危人群經(jīng)進(jìn)一步診療后，1.5%被確診為肺癌。小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞鱗癌和中央型肺癌已證實與抽煙密切相關(guān)，因此控?zé)熃錈熆滩蝗菥彙?br>
“目前，本市已將大腸癌篩查納入市級公共衛(wèi)生項目，但肺癌社區(qū)篩查同樣具有普及意義?！表n寶惠說，希望第二輪篩查能再次證實相關(guān)研究，引起學(xué)界和衛(wèi)生等部門關(guān)注，“如確定肺癌高危人群條件后，在社區(qū)層面為這部分人群進(jìn)行年度低劑量螺旋CT篩查；或根據(jù)腫瘤免疫編輯理論，通過檢查血液中免疫細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞接觸過程產(chǎn)生的微變，若指數(shù)偏高再進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查等。”
“正如同英國學(xué)者查爾斯·斯文頓的腫瘤進(jìn)化一說：即使來自同一名患者，在百余個突變樣本中僅有三分之一是共有的。腫瘤動態(tài)變化為研究診療提出了更高挑戰(zhàn)?！标懰凑f，“更多患者都在追尋與癌癥共存的高質(zhì)量生活，這也是我們努力的方向?！?br>
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