李世泰 北京協(xié)和醫(yī)院
目前世界各國治療梅毒仍以青霉素為首選藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的梅毒螺旋體株。
未經(jīng)治療的梅毒病人，在感染后的第幾年內(nèi)最具有傳染性：
A.3-5年內(nèi)B.1-2年內(nèi)一、病原學(xué)
梅毒的病原體為梅毒螺旋體(見下圖)，是小而纖細(xì)的螺旋狀微生物，因其與透明液體有相似的折光力故稱蒼白螺旋體。一般染色方法不易被染色，普通顯微鏡下很難看到。常用的方法為暗視野顯微鏡檢查，可觀察到螺旋體的運動形態(tài)，其運動方式有三種口圍繞長軸旋轉(zhuǎn)前進、呈螺旋圈樣伸縮前進或全身彎曲如蛇形，以圍繞長軸旋轉(zhuǎn)前進為最常見。梅毒螺旋體在體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般消毒劑均易將其殺死。在潮濕之器具或毛巾上可存活數(shù)小時。最適宜溫度為37°C，100°C立即死亡。對寒冷抵抗力大，0°C可存活48小小時。
二、傳播途徑
梅毒的傳染源是梅毒患者，其傳播途徑有三方面：
(一)性接觸傳播這是最主要的傳播途徑，約占95％以上。未經(jīng)治療的梅毒病人，在感染后的第1-2年內(nèi)最具有傳染性，。
(二)胎傳梅毒孕婦可通過胎導(dǎo)致胎兒在宮內(nèi)感染。未經(jīng)治療的梅毒婦女，病期2年以上者，通過性接觸傳染性己甚少，但妊娠時仍可傳染胎兒。
(三)其他：少數(shù)可通過性接觸以外途徑導(dǎo)致傳染，如接吻、哺乳等：接觸被患者分泌物污染的衣褲、被褥、毛巾、食具、牙刷、剃刀、煙嘴、便桶及未嚴(yán)格消毒的器械等，均可作為傳染媒介引起傳染，但機會極少。輸入梅毒患者血液亦可被傳染，通過輸血而感染，不發(fā)生一期梅毒損害，直接發(fā)生二期梅毒。
三、梅毒分期診斷要點
(—)后天梅毒(獲得性梅毒)
1、一期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史。潛伏期2～4周。
(2)臨床表現(xiàn)主要為硬下疳(見右圖)：直徑1-2cm大小，圓形或橢圓形，境界清楚，邊緣稍隆起，中心呈肉紅色糜爛面或淺在性潰瘍，瘡面清潔，少量，漿性分泌物，內(nèi)含大量梅毒螺旋體；周圍及基底浸潤。觸診有軟骨樣硬度。無自覺癥狀及壓痛(無繼發(fā)感染時)。一般單發(fā)，亦可多發(fā)。主要發(fā)生于外生殖器或其鄰近部位，也可見于肛門、宮頸、口唇、舌、咽、手指或乳房等部位。伴腹股溝或鄰近部位淋巴結(jié)無痛性腫大，常為數(shù)個，大小不等，質(zhì)硬，不粘連，不破潰。
(3)暗視野顯微鏡檢查皮膚粘膜損害的分泌物或淋巴結(jié)穿刺液可查見梅毒螺旋體。
(4)梅毒血清學(xué)試驗一般為陽性：如感染不足2～3周，非梅毒螺旋體抗原試驗(如RPR試驗)可為陰性，應(yīng)于感染4周后復(fù)查，陽性率明顯提高。
2、二期梅毒
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史。可有一期梅毒史，一般發(fā)生在感染后6周至6個月或硬下疳出現(xiàn)后6～8周。
(2)皮膚損害有多種類型(見下圖)，包括斑疹、斑斤疹、丘疹、鱗屑性丘疹、毛囊疹及膿皰疹等。常泛發(fā)、對稱，手掌、足跖可見暗紅色環(huán)狀斑疹或丘疹，邊緣覆粘著性鱗屑，口腔可發(fā)生粘膜斑。外生殖器及肛周可發(fā)生濕丘疹及扁平濕疣。上述損害無疼痛，可有輕度瘙癢。頭部可發(fā)生蟲蝕樣脫發(fā)。
(3)神經(jīng)系統(tǒng)病變可表觀為
無癥狀性神經(jīng)梅毒，也可為梅毒性腦膜炎、腦血管梅毒及腦膜血管梅毒等。
(4)其他表現(xiàn)可發(fā)生骨膜炎、骨炎、骨髓炎，另為關(guān)節(jié)炎、滑囊炎及腱鞘炎，好發(fā)四肢人關(guān)節(jié)。尚可發(fā)生虹膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡(luò)膜炎及視網(wǎng)膜炎等。
(5)二期復(fù)發(fā)梅毒發(fā)生于感染后6月～2年，約占未經(jīng)治療或治療量不足者20％左右。復(fù)發(fā)損害以皮膚粘膜為主，皮損形態(tài)與二期梅毒疹大體相似，但局限，數(shù)目少，可形成環(huán)形、弧形、匐行形或花瓣形，分布不對稱。也可僅有血清復(fù)發(fā)或先血清復(fù)發(fā)以后其它系統(tǒng)復(fù)發(fā)。
(6)暗視野顯微鏡檢查：扁平濕疣、濕丘疹及粘膜斑的滲出液內(nèi)可查見梅毒螺旋體。
(7)梅毒血清學(xué)試驗如RPR試驗、TPHA試驗或FTA-ABS試驗均為強陽性。
3、三期梅毒(晚期梅毒)
(1)病史有非婚性接觸史或配偶感染史?？捎幸黄诨蚨诿范臼罚∑?年以上。
(2)皮膚粘膜損害常見為結(jié)節(jié)性梅毒疹、樹膠樣腫及近關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)。
(3)心臟血管梅毒以單純性主動脈炎、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈瘤及冠狀動脈病變多見。
(4)神經(jīng)梅毒以腦膜血管梅毒、腦膜樹膠樣腫、脊髓癆及麻痹性癡呆多見。腦脊液檢查異常。檢查項目同二期神經(jīng)梅毒
(5)其他表現(xiàn)如骨骼梅毒，主要為骨膜炎、骨髓炎、骨樹膠樣腫等；眼梅毒，主要為虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎及間質(zhì)性角膜炎等。
(6)梅毒血清學(xué)試驗：RPR試驗大多數(shù)陽性，也可出現(xiàn)陰性；FTA-ABS及TPHA試驗為陽性。
4、潛伏梅毒(隱性梅毒)
(1)有非婚性接觸史或配偶感染史。
(2)為一期、二期或三期梅毒皮損消退后的靜止期，此時無臨床癥狀及體征(包括皮膚、粘膜、骨關(guān)節(jié)、心血管及神經(jīng)系統(tǒng)等)。
(3)梅毒血清學(xué)試驗陽性，又無其他可引起假陽性的疾病。腦脊液檢查正常。
(4)感染2年以內(nèi)者稱早期潛伏梅毒，20％左右病人有發(fā)生二期復(fù)發(fā)性梅毒的可能性，偶可發(fā)現(xiàn)傳染給性伴侶；妊娠婦女還可將梅毒傳給胎兒，故應(yīng)視為仍有傳染性。感染2年以上者稱晚期潛伏梅毒，此期傳染性伴侶危險性降低，但妊娠時仍可傳染胎兒，并對自身的危害增大，18％左右，可發(fā)生心臟血管系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)梅毒，15％左右可發(fā)生晚期皮膚、粘膜或骨骼梅毒。
5、妊娠梅毒
孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的活動性梅毒或潛伏梅毒統(tǒng)稱為妊娠梅毒。由于梅毒螺旋體自母體血液經(jīng)胎盤及臍靜脈侵入胎兒體內(nèi)，引起胎兒在宮內(nèi)發(fā)生梅毒性損害。另一方面，胎盤被螺旋體侵入后，其小動脈發(fā)生內(nèi)膜炎，形成多處梗塞，胎盤組織壞死，胎兒不能獲得營養(yǎng)。上述原因常造成晚期流產(chǎn)(4個月后)、早產(chǎn)、此胎或分娩先天梅毒兒。
后天梅毒
(二)先天梅毒(胎傳梅毒)
1、早期先天梅毒生后2歲以內(nèi)發(fā)病者。生母為梅毒患者。由于胎兒在宮內(nèi)通過血源性感染而發(fā)生相似后天梅毒的二期皮膚粘膜損害，因此，不發(fā)生一期梅毒損害。
(1)全身癥狀 發(fā)育不良、瘦小，皮膚松弛、蒼白、有皺紋如老人貌，哭聲低弱嘶啞，常伴有低熱、貧血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫人及脫發(fā)等。
(2)皮膚粘膜損害梅毒性鼻炎為最常見的早期癥狀，出生后3周左右發(fā)生多種形態(tài)皮膚損害，如斑疹、斑丘珍、丘疹、水皰、大皰、膿皰等，常泛發(fā)、對稱，好發(fā)掌跖、外生殖器及臀部；口角、鼻孔、肛周可發(fā)生線狀皸裂性損害，愈合后成為特征性放射狀瘢痕；外陰及肛周發(fā)生濕丘疹或扁平濕疣：口腔粘膜可見粘膜斑。
(3)其他如甲溝炎、甲床炎及梅毒性指炎；骨軟骨炎、骨膜炎及骨髓炎等，10％患兒可發(fā)生神經(jīng)梅毒，以腦膜血管梅毒多見，其次為視神經(jīng)萎縮及腦膜炎，腦脊液檢查異常。
(4)暗視野顯微鏡檢查：皮膚及粘膜損害中可查到梅毒螺旋體。
(5)梅毒血清學(xué)試驗陽性尤其19S—IgM—FTA—ABS試驗陽性是診斷早期先天梅毒的有力證據(jù)。
2、晚期先天梅毒2歲以后發(fā)病者。生母為梅毒患者。其損害性質(zhì)與后天梅毒的三期損害相似。
(1)活動性損害如間質(zhì)性角膜炎，神經(jīng)性耳聾，膝關(guān)節(jié)積液，脛骨骨膜炎，骨樹膠樣腫；鼻部和上腭樹膠樣腫導(dǎo)致鼻中隔穿孔或馬鞍鼻等：皮膚粘膜樹膠樣腫；肝脾腫大。
(2)標(biāo)記性損害為早期病變遺留的痕跡，已無活動性，但具有特征性，如馬鞍鼻、口周圍皮膚放射狀裂紋、前額圓凸、胸鎖骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)增厚、脛骨中部骨膜肥厚，視網(wǎng)膜炎，恒齒病變?yōu)?a target="_blank" >郝秦生齒及
桑椹狀齒等。
(3)梅毒血清學(xué)試驗陽性。
3、先天潛伏梅毒。除感染來源于母體外，其余同獲得性潛伏梅毒。 先天梅毒
梅毒誤診分析梅毒血清學(xué)檢測的臨床意義四、治療
(一)治療目的
早期治療：1、消除癥狀和體征，解除患者癥苦 2、消除傳染性，甚至可活愈 3、防止發(fā)生二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒。
晚期治療：1、維持患者健康 2、避免發(fā)生其它晚期梅毒
(二)治療原則
梅毒診斷必須明確，治療越早效果越好。藥物劑量必須足夠，療程必須規(guī)則，治療后要追蹤觀察，對傳染源及性接觸者應(yīng)同時檢查和治療。
治療藥物：主要為青霉素，1943年Mahoney等人發(fā)現(xiàn)青霉素有殺滅梅毒螺旋體的作用，使早期梅毒損害迅速愈合，對晚期梅毒療效亦佳。目前世界各國治療梅毒仍以青霉素為首選藥物，尚未發(fā)現(xiàn)耐青霉素的梅毒螺旋體株。
(三)治療方案
1、早期梅毒(包括一期、二期梅毒及早期潛伏梅毒)
(1)芐星青霉素G(長效西林)240萬U，分兩側(cè)臀部肌注，1次/周，共2～3次。
(2)普魯卡岡青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)10—15天。
對青霉素過敏者，選用下列方案之一，但療效不如青霉素。
(3)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服15天。
(4)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服15天。
2、晚期梅毒(包括三期皮膚、粘膜、骨骼、晚期潛伏梅毒)及二期復(fù)發(fā)梅毒
(1)芐星青霉素G240萬U，1次/周，肌注，共3次。
(2)普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)20天。必要時進行第二療程。
對青霉素過敏者：
(3)鹽酸四環(huán)素，500mg，4次/d，連服30天。
(4)多西環(huán)素100mg,2次/d，連服30大。
(5)紅霉素，用法同四環(huán)素。
3、心血管梅毒：
應(yīng)住院治療，如有心力衰竭，待心功能代償后開始治療。為避免
吉海反應(yīng)引起病情加刷或死亡，故不用芐星青霉素，應(yīng)從小劑量開始注射青霉素，如水劑青霉素G，首日10萬U，1次/d，次日10萬U，2次/d，第3日20萬U，2次/d，肌注。并在青霉素注射前一天口服潑尼松每次10mg，2次/d，連服3天，(潑尼松可減輕吉海反應(yīng)的嚴(yán)重程度)。自第4日起按如下方案治療：普魯卡因青霉素G80萬U/d，肌注，連續(xù)15天為1療程，共2療程，療程間休藥2周。
青霉素過敏者：
(1)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30天。
(3)紅霉素，用法同四環(huán)素。
4、神經(jīng)梅毒。應(yīng)住院治療，為避免治療中產(chǎn)生占海反應(yīng)，在注射青霉素前一天口服潑尼松，每次10mg，2次/d，連服3大。并按心血管梅毒方案從小劑量開始注射青霉素。
(1)水劑青霉素G，每大1800萬U，靜脈滴注(每4小時300萬U)，連續(xù)10～14天。
(2)普魯卡因青霉素G，每天240萬U，肌肉注射；同時口服丙磺舒每次0.5g，每天4次，共10～14人。
由于以上療程均短于晚期梅毒的治療，故在上述療程完成后加用芐星青霉素G240萬U，肌注，1次/周，共3次。
青霉素過敏者：
(1)鹽酸四環(huán)素500mg，4次/d，連服30天。
(2)多西環(huán)素100mg，2次/d，連服30天。
(3)紅霉素，用法同四環(huán)素。
5、妊娠期梅毒
(1)普魯卡因青霉素G，80萬U/d，肌注，早期梅毒10～15天，二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個月利妊娠末3個月各注射1療程。
(2)青霉素過敏者，紅霉素500mg，4次/d，早期梅毒15天；二期復(fù)發(fā)及晚期梅毒20天。妊娠初3個月內(nèi)與妊娠末3個月各進行1療程(禁用四環(huán)素及多西環(huán)素)，紅霉素能否通過胎盤尚無證據(jù)，故所生嬰兒應(yīng)用青霉素補治。
6、先天梅毒(胎傳梅毒)
(1)甲期先天梅毒(2歲以內(nèi))
腦脊液異常者：①水劑青霉素G，每日10—15萬U/kg體重，靜脈滴注，出生7日內(nèi)的新生兒，每次5萬U/kg體重，12小時1次：出生7日斤者，每8小時1次，共10—14天。②普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg體重，肌注，共10～14天。
腦脊液正常者：芐星青霉素G 5萬U/kg體重，1次肌注(分兩側(cè)臀肌)。
未查腦脊液者，可按腦脊液異常者治療。
(2)晚期先天梅毒(2歲以上)
①水劑青霉素G每日20～30萬U/kg體重，靜脈滴注或肌注，每次5萬U/kg體重，每4～6小時1次，共10～14天。
②普魯卡因青霉素G，每日5萬U/kg體重，肌注，連續(xù)10—14天為1療程，總量不超過成人劑量。
青霉素過敏者可用紅霉素，每日7.5～12.5mg/kg體重，分4次服，連服30天，8歲以上兒童禁用四環(huán)素。
(各期梅毒的治療方案中，僅選擇其中一項。)
需注意青毒素劑量不宜隨意加大
大劑量青霉素將導(dǎo)致短期內(nèi)殺死大量的梅毒螺旋體、釋出大量異型蛋白，引起吉一海反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高，全身不適，梅素養(yǎng)損害暫時加重，內(nèi)臟和神經(jīng)系統(tǒng)梅毒癥狀惡化，甚至危及生命。預(yù)防此反應(yīng)的發(fā)生，可以治療前口服澄泥松強的松100mg/次，2次/日，連服3日。
抗梅毒治療后血清復(fù)發(fā)問題
梅毒血清反應(yīng)陽性患者接受抗梅治療后，血清反應(yīng)暫時轉(zhuǎn)陰，或滴度降低，經(jīng)一定時日后，血清反應(yīng)又轉(zhuǎn)為陽性或滴度升高4倍或以上，這種現(xiàn)象謂之“血清復(fù)發(fā)”。
一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：
①接受不足量的抗梅治療。
②機體的免疫功能嚴(yán)重受損，如HIV/AIDS患者即使用足量的青霉素治療，仍可能復(fù)發(fā)。對血清復(fù)發(fā)的處理應(yīng)視為活動性梅毒，再進行抗梅毒治療，若有免疫功能嚴(yán)重受損者，同時予以免疫增強劑。
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