咳嗽的診斷與治療指南解讀
長期以來，咳嗽被認(rèn)為是一種保護(hù)性反射，但是過度咳嗽帶來的危害以及咳嗽的復(fù)雜病因，正逐漸被關(guān)注。繼美國、歐洲和日本之后,
中國制定的第一部《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》于2005年11月正式發(fā)布。指南既反映了目前咳嗽診治研究的最新進(jìn)展,又有比較鮮明的中國特色,指南一經(jīng)發(fā)布,即受到國內(nèi)專家和同行的廣泛關(guān)注。
一、及時(shí)制定《咳嗽的診斷與治療指南》
我國的咳嗽指南是否可以照搬國外的資料，國內(nèi)和歐美的咳嗽病因有何差異？
各種咳嗽常先按急慢性支氣管炎處理,普遍首選各種抗生素治療。慢性咳嗽常被診斷為“咳嗽變異性哮喘”,長期使用吸入性糖皮質(zhì)激素治療,但缺乏必要檢查,不僅浪費(fèi)醫(yī)療資源,而且導(dǎo)致誤診。例如,曾有支氣管內(nèi)膜結(jié)核和氣管-支氣管癌長期被誤診為慢性支氣管炎或咳嗽變異性哮喘,前者最終形成氣管-支氣管狹窄阻塞和肺不張,結(jié)核病灶廣泛播散,后者則因惡性腫瘤的發(fā)展和轉(zhuǎn)移,失去及時(shí)治療機(jī)會(huì)。亦有特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)及其他彌漫性間質(zhì)性肺疾病長期被誤診為慢性阻塞性肺疾病(COPD)。因此，臨床醫(yī)生非常需要熟悉咳嗽的正確診治。
咳嗽不僅僅涉及呼吸系統(tǒng)
1.《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》的臨床意義
① 幫助臨床醫(yī)生克服以往的習(xí)慣思維局限，更全面、系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)咳嗽。
② 指南提出了咳嗽合理的診治思路，規(guī)范了診治程序。
③ 對不同類型的咳嗽給予了具體的指導(dǎo)方案，進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療。
在傳統(tǒng)的認(rèn)識(shí)里，往往把咳嗽等同于呼吸系統(tǒng)疾病，一般都是由于氣管或支氣管的炎癥所造成。據(jù)廣州呼研所調(diào)查：64% 的慢性咳嗽患者曾誤診為 “慢性支氣管炎或支氣管炎”，平均誤診時(shí)間為 5年，最長者達(dá) 20年以上。許多病人常年經(jīng)受慢性咳嗽的困擾，反復(fù)使用各種檢查，用盡了各種抗生素，仍然治療無效，造成極大的醫(yī)療資浪費(fèi)，同時(shí)帶給病人身體的痛苦和經(jīng)濟(jì)上的壓力。大量難以治愈的咳嗽患者也長期困惑著臨床醫(yī)師。
事實(shí)上咳嗽涉及呼吸系統(tǒng)的不同部位:如鼻、氣管、肺、胃等，也涉及到不同的系統(tǒng)，如：呼吸、消化、心血管等，因此臨床各科都會(huì)遇到咳嗽的診治問題；咳嗽產(chǎn)生的原因也是非常復(fù)雜的，除了常見的感染和炎癥因素，另外過敏、返流也是重要而不可忽視的因素。由于上述復(fù)雜情況，治療應(yīng)該是多途徑，多方面的，單純地使用抗生素難以取得良好的療效。
2.《咳嗽的診斷與治療指南（草案）》的主要特點(diǎn)
首先指南反映了國內(nèi)、外慢性咳嗽病因診斷的最新研究進(jìn)展。根據(jù)Irwin的診斷程序,慢性咳嗽的常見病因?yàn)镻NDs、CVA和GER。但近年來國內(nèi)、外研究表明, EB亦是慢性咳嗽的重要原因。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB的關(guān)鍵方法。Irwin等的病因診斷程序不包含誘導(dǎo)痰檢查,必然導(dǎo)致EB患者的漏診或誤診。因此,該指南將誘導(dǎo)痰檢查納入慢性咳嗽病因診斷程序的常規(guī)檢查,使EB患者能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。雖然目前開展誘導(dǎo)痰檢查的單位不多,但此技術(shù)簡單實(shí)用,無需復(fù)雜的設(shè)備,希望借助指南的推廣,有更多的單位開展誘導(dǎo)痰檢查。變應(yīng)性咳嗽和感冒后咳嗽的發(fā)病機(jī)制、病理特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全明確,但在臨床上確實(shí)存在此類患者,而且比例不低,因此在指南中亦有所反映。
其次指南重點(diǎn)突出,注重實(shí)際應(yīng)用。指南重點(diǎn)為X線胸片無明顯病變的慢性咳嗽的病因診斷,因?yàn)檫@是呼吸內(nèi)科門診最常見而又常被忽視的一個(gè)問題。指南提出要重視咳嗽病史的采集,準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用。例如,因口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽。輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難,由常見病至少見病,避免大撒網(wǎng)式檢查,以減少患者的醫(yī)療支出。目前還有不少單位尚不具備條件,指南亦根據(jù)國內(nèi)臨床研究結(jié)果,提出了用于臨床診斷胃-食管反流性咳嗽的幾條線索。指南以直觀明了的流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路,增強(qiáng)了可操作性。為了進(jìn)一步提高國內(nèi)慢性咳嗽的診治水平,指南還以附件的形式介紹了慢性咳嗽相關(guān)的檢查方法,包括誘導(dǎo)痰檢查、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、24 h食管pH值監(jiān)測方法等。
另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了國內(nèi)的臨床實(shí)際。例如支氣管內(nèi)膜結(jié)核在西方國家非常罕見,但在中國并不少見,臨床上常表現(xiàn)為慢性咳嗽。歐美和日本咳嗽指南中均沒有涉及支氣管內(nèi)膜結(jié)核,考慮到中國的實(shí)際情況,指南明確將支氣管內(nèi)膜結(jié)核列入慢性咳嗽的病因。
二、全面理解《咳嗽的診斷與治療指南》
有了咳嗽“指南”，是否咳嗽的所有問題都可以迎刃而解，還有哪些事項(xiàng)需注意？
慢性咳嗽的病因較多且復(fù)雜，“指南”指出慢性咳嗽分為以下兩類：①初查X線胸片有明確病變，如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；②X線胸片無明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀，如CVA、PNDs、EB和GERC等。“指南”詳細(xì)列出病因，有利于醫(yī)師拓寬思路，避免臨床思維的局限性。
在綜合性醫(yī)院，呼吸專科醫(yī)師經(jīng)常會(huì)遇到非原發(fā)呼吸道病因所致的急、慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘已為大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，則常被誤診為慢性支氣管炎。其他如急、慢性腎功能障礙、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系統(tǒng)腫瘤等引起的咳嗽病因亦常會(huì)漏診。醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)收集臨床資料，醫(yī)師更應(yīng)掌握扎實(shí)的病理，病理生理等基礎(chǔ)理論知識(shí)和積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)，才能全面進(jìn)行分析判斷。“指南”提出呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC為最多，占70%～95%，國際上多項(xiàng)調(diào)查亦有類似報(bào)道，較客觀地反映了慢性咳嗽的病因發(fā)生頻率。但在不同的醫(yī)療單位，例如全科醫(yī)師，普通內(nèi)科醫(yī)師和呼吸?？漆t(yī)師，所遇到的慢性咳嗽病因頻率會(huì)有不同，在具體診療工作中應(yīng)予以考慮。
三．正確運(yùn)用《咳嗽的診斷與治療指南》
“指南”的制訂依據(jù)于多項(xiàng)國外循證醫(yī)學(xué)報(bào)導(dǎo)，并結(jié)合部分國內(nèi)資料。但“指南”的一般性指導(dǎo)原則，應(yīng)與具體實(shí)際情況相結(jié)合。除了考慮每個(gè)患者病情的特殊性外，尚應(yīng)考慮地區(qū)、社會(huì)的具體條件。對同一份“指南”，不同的醫(yī)師在具體應(yīng)用中仍會(huì)有所差別，畢竟“指南”是循證醫(yī)學(xué)資料的產(chǎn)物，合理、正確運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)資料則取決于每個(gè)醫(yī)師的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)和能力。應(yīng)結(jié)合“指南”認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，積累臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)開展臨床科研，不斷提高診療水平。
慢性咳嗽病因復(fù)雜，因此需要全面、準(zhǔn)確收集病史和體格檢查，并進(jìn)行必要的輔助檢查，如纖維支氣管鏡檢查，痰液檢查，CT和HRCT檢查，肺量計(jì)檢查，彌散功能檢查和放射核素檢查等。但需要掌握指征的合理性和時(shí)機(jī)選擇的適當(dāng)性。
一例延誤診斷的病例分析四、有關(guān)咳嗽診治流程中的應(yīng)用要點(diǎn)
靈活應(yīng)用慢性咳嗽診斷流程圖有助于避免大撒網(wǎng)式的檢查。
為了使咳嗽的診治程序更清晰醒目，指南以
慢性咳嗽診斷流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路,簡化臨床診斷步驟,使檢查有條不紊，旨在提醒大家盡可能全面考慮問題,有條不紊地進(jìn)行相關(guān)檢查,避免盲目的“大撒網(wǎng)式”檢查。
⒈慢性咳嗽的病因診斷中應(yīng)遵循的主要思路
病因診斷是慢性咳嗽診治的關(guān)鍵，在診斷中可遵循的主要思路是:
(1)重視病史,包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查。具有鼻癢、鼻分泌物、打噴嚏或鼻后滴流感等鼻部癥狀者,應(yīng)考慮鼻炎/鼻竇炎。
(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,檢查由簡單到復(fù)雜,先常見病,后少見病,降低患者的診斷成本。診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行。由于EB 是慢性咳嗽的首要病因,誘導(dǎo)痰檢查是診斷EB的重要方法,無需昂貴的儀器和復(fù)雜的技術(shù),同時(shí)BHR 是診斷CVA的重要標(biāo)準(zhǔn),亦是與EB鑒別的主要標(biāo)準(zhǔn),故我們將誘導(dǎo)痰、肺通氣功能和氣道激發(fā)試驗(yàn)列為首要檢查項(xiàng)目。CT、纖支鏡、鼻咽鏡等檢查患者不易接受,價(jià)格較為昂貴,對常見病因診斷價(jià)值相對較小,故將這些檢查列為二線檢查。
(3)如患者經(jīng)濟(jì)條件或醫(yī)院設(shè)備條件有限時(shí),可根據(jù)臨床特征進(jìn)行診斷性治療。如有明顯夜間咳嗽,高度懷疑CVA。進(jìn)食誘發(fā)咳嗽或進(jìn)食后咳嗽加重,伴有反流相關(guān)癥狀者,可按GERC進(jìn)行治療。
(4)根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因,治療無效時(shí)再選擇有關(guān)檢查。
⒉慢性咳嗽診斷流程的具體步驟
具體步驟為:
(1) 詢問病史和體檢。特別要詢問環(huán)境情況、是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和咳嗽前有否感冒、上呼吸道感染病史等。
(2) 胸部X線檢查。慢性咳嗽者要常規(guī)作X線胸片檢查, 以排除肺部其他病變。
(3) 肺功能檢查。根據(jù)病情可選擇作通氣功能、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)和支氣管激發(fā)試驗(yàn)。
(4)
痰液檢查。以診斷嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）等。
(5) 鼻竇X線片或CT檢查以及鼻咽鏡檢查。主要診斷鼻炎、鼻竇炎。
(6) 24 h 食管pH 值監(jiān)測。擬診胃食管反流性咳嗽時(shí)可做此項(xiàng)檢查。
(7) 懷疑變應(yīng)性咳嗽者, 可行過敏原皮試、血清IgE 測定和咳嗽激發(fā)試驗(yàn)。
(8) 通過上述檢查仍不能確診或經(jīng)過診斷性治療咳嗽仍未緩解者, 應(yīng)進(jìn)行高分辨率CT、纖維支氣管鏡等檢查, 以除外氣道內(nèi)病變和肺部其他病變等。
(9) 若各項(xiàng)檢查均正常, 在排除上述器質(zhì)性病變誘發(fā)的咳嗽后, 才可考慮心理性咳嗽的診斷。
⒊不同?？啤⒉煌t(yī)院如何運(yùn)用指南進(jìn)行咳嗽診斷
我們建議在具備條件的大中型醫(yī)院，應(yīng)盡量遵循診斷流程，開展各種必要的檢查手段，明確咳嗽病因，并進(jìn)行特異性治療。而在一些條件受限的普通基層醫(yī)院基于病史和咳嗽相關(guān)癥狀，給予合理的經(jīng)驗(yàn)性病因診斷性治療，如果無效，應(yīng)當(dāng)及時(shí)去有條件的醫(yī)院進(jìn)一步檢查。
對不同的科室，指南的要求也有些不同。
五、不斷完善《咳嗽的診斷與治療指南》
各種疾病的診治指南均系在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，反映當(dāng)時(shí)的研究進(jìn)展和臨床經(jīng)驗(yàn)，因此指南的不斷修改和完善是勢所必然。Irwin首先于1997年發(fā)表有關(guān)咳嗽的全面綜述，并于1998年發(fā)表臨床實(shí)用咳嗽診治指南，對咳嗽的病因進(jìn)行分類，并提出診治流程。Chest雜志于2006年1月出版了1期 增刊，其中關(guān)于咳嗽的診斷和處理，美國胸科協(xié)會(huì)（ACCP）基于循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)用指南，在1998年“指南”的基礎(chǔ)上，集中闡述咳嗽的診斷和治療步驟，并以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，提出各項(xiàng)建議，對原有章節(jié)的內(nèi)容進(jìn)行更新和擴(kuò)充，補(bǔ)充了一些新的章節(jié)。如非哮喘性嗜酸細(xì)胞支氣管炎（NAEB）；急性支氣管炎；非支氣管擴(kuò)張性化膿性氣道疾病，繼發(fā)性口/咽吞咽困難引起的吸入性咳嗽；環(huán)境/職業(yè)原因的咳嗽；結(jié)核病和其他感染引起的咳嗽，透析患者的咳嗽，少見原因的咳嗽和未明原因的咳嗽等。建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）取代PNDs，并建議使用未明原因的咳嗽取代特發(fā)性咳嗽，因?yàn)樘匕l(fā)性咳嗽可能指單一疾病，而未明原因咳嗽可能有多種未知原因。此外該修訂版對咳嗽的經(jīng)驗(yàn)性治療，止咳藥物的應(yīng)用和前景有進(jìn)一步闡述，病因和處理原則更符合臨床實(shí)際。
針對我國的具體情況，國內(nèi)相關(guān)研究亦已起步，吸煙、職業(yè)、環(huán)境因素，慢性支氣管炎和結(jié)核可能是我國慢性咳嗽的常見病因，亦應(yīng)考慮不同地區(qū)和就診條件開展診斷和治療工作。
責(zé)任編輯：楊建梅
慢性咳嗽診斷流程圖
痰液檢查：對照樣
痰液檢查：EB
痰液檢查：CVA
痰液檢查：典型哮喘
病例分析
一例50多歲的特發(fā)性肺纖維化（IPF）患者，以往參加長跑運(yùn)動(dòng)，但五年多來常有干咳，且長跑速度逐漸減慢，長跑距離逐漸縮短，有力不從心之感，初診時(shí)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)“兩肺紋理增加”，遂按慢性阻塞性肺疾病診斷和治療，而未作進(jìn)一步檢查，以后癥狀日見加重，來院就診時(shí)已有IPF的典型臨床表現(xiàn)并得到活檢確診。說明僅憑臨床診斷進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，且在整個(gè)病程中，未進(jìn)行必要的輔助檢查，導(dǎo)致延誤診斷。該病例在初診時(shí)未詳細(xì)鑒別慢阻肺和IPF的不同癥狀表現(xiàn)，更未進(jìn)行肺功能檢查，診斷為慢性阻塞性肺疾病，顯然有所不足。而在治療過程中，癥狀逐漸加重，仍然未作進(jìn)一步檢查，是造成延誤診斷的重要原因。
