CＡG是慢性胃炎的一種類(lèi)型，系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和（或）假幽門(mén)腺化生（ＩＭ）的一種慢性胃部疾病。該病歸屬中醫(yī) “胃痞”“虛痞”“痞滿”“胃痛”“嘈雜”等病范疇。
發(fā)病機(jī)制
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有證據(jù)支持幽門(mén)螺桿菌感染為ＣＡＧ的發(fā)病原因，且與ＣＡＧ 活動(dòng)性改變及反復(fù)難愈有關(guān)。此外與環(huán)境因素、宿主對(duì)Ｈｐ感染反應(yīng)性、膽汁反流、免疫、遺傳、年齡、高鹽及低維生素飲食等因素有關(guān)。
病因病機(jī)
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胃在生理上以和降為順，在病理上因滯而病。該病主要與情志失和、飲食不調(diào)、外邪犯胃（包括Ｈｐ感染）、藥物所傷以及先天稟賦不足脾胃素虛等多種因素有關(guān)。
診斷
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ＣＡＧ 的確診有賴于胃鏡與病理檢查，尤以后者 的價(jià) 值更大。
臨床表現(xiàn)
ＣＡＧ臨床表現(xiàn)形式多樣，部分患者可無(wú)明顯癥狀，有 癥狀者主要表現(xiàn)為非特異性消化不良，上腹部不適、飽脹、疼痛該病最常見(jiàn)的臨床癥狀，可伴有食欲不振、嘈 雜、噯 氣、反酸、惡心、口苦等消化道癥狀，部分患者還可有乏力、消瘦、健忘、焦慮、抑郁等全身或精神癥狀。上述癥狀可由飲食不當(dāng)、情緒激動(dòng)或抑郁、勞累和氣候變化而誘發(fā)。消化不良癥狀的有無(wú)及其嚴(yán)重程度與組織學(xué)所見(jiàn)和胃鏡分級(jí)無(wú)明顯相關(guān)性。
采集病史時(shí)需了解：
①癥狀發(fā)生的性質(zhì)、程度和頻率；
②可能的誘發(fā)或加重因素，如進(jìn)餐、情緒、受涼、藥物等，有無(wú)夜間癥狀；
③食欲、進(jìn)食量有無(wú)變化，有無(wú)體重下降以及營(yíng)養(yǎng)不良狀況；
④患者的進(jìn)食行為、心理狀態(tài)以及是否影響生存質(zhì)量；⑤有無(wú)重疊癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛、腹瀉或便秘等；
⑥仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)報(bào)警征象，如消瘦、貧血、上腹包塊、黑便等，對(duì)有報(bào)警征象者建議進(jìn)行血清腫瘤標(biāo)志物篩查及影像學(xué)檢查，并盡早行胃鏡及病理組織學(xué)檢查；
⑦注意有無(wú)消化道腫瘤家族史；
⑧對(duì)焦慮、抑郁明顯者，建議行專(zhuān)科診斷和評(píng)估。
胃鏡及病理組織診斷
胃鏡診斷 ＣＡＧ 胃鏡診斷依據(jù)：黏膜紅白相間、以白為主，黏膜皺襞變平甚至消失，黏膜血管顯露，黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)樣。如伴有膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等，描述為萎縮性胃炎伴膽汁反流、糜爛、黏膜內(nèi)出血等。胃鏡下萎縮性胃炎有２種類(lèi)型，即單純萎縮性胃炎和萎縮性胃炎伴增生。單純萎縮性胃炎主要表現(xiàn)為黏膜紅白相間，以白為主，皺襞變平甚至消失，血管顯 露；萎縮性胃炎伴增生主要表現(xiàn)為黏膜呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀。
病理活檢取材 用于研究時(shí)，建議根據(jù)新悉尼分類(lèi)系統(tǒng)要求?。祲K標(biāo)本：見(jiàn) 圖１。１，２ ＝胃 竇（距 幽 門(mén)２～３ｃｍ 的大彎和小彎），３＝胃角（中間），４，５＝胃體（取 自 距 賁 門(mén)８ｃｍ 的大彎和小彎（約距胃角近側(cè)４ｃｍ）），對(duì)可能或肯定存在的病灶要另取。標(biāo)本要足夠大，并深達(dá)黏膜肌層。用于臨床時(shí)，建議取２～３塊：胃竇小彎１塊、胃竇大彎１塊和 胃體小彎１塊。不同部位的標(biāo)本須分瓶裝。病理檢查申請(qǐng)單須向病理科提供取材部位、胃鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史。
萎縮的病理診斷 只要慢性胃炎病理活檢顯示有固有腺體萎縮，即可診斷為萎縮性胃炎，而不管活檢標(biāo)本的萎縮塊數(shù)和程度。臨床醫(yī)師可根據(jù)病理結(jié)果并結(jié)合胃鏡所見(jiàn)，最后做出萎縮范圍和程度的判斷。
病理組織學(xué)病變分級(jí) 對(duì)５種形態(tài)學(xué)變量（Ｈｐ感染、萎縮、腸化、慢性炎癥、活動(dòng)性）分成無(wú)、輕度、中度和重度４級(jí)。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用我國(guó)制定標(biāo)準(zhǔn)與悉尼系統(tǒng)的直觀模擬評(píng)分法并用。如有 ＡＴＰ要 注明，可分為輕度和重度（或低級(jí) 別 和 高 級(jí) 別）２級(jí)，但 考 慮 臨 床 可操作性，專(zhuān)家建議仍采用輕度、中度和重度３級(jí)分法。色素胃鏡、放大胃鏡對(duì)胃鏡下胃炎分類(lèi)有一定幫助；血清促胃液素 Ｇ１７、胃蛋白酶Ⅰ和Ⅱ有助于判斷有無(wú)萎縮和萎縮部位；對(duì)腹脹、噯氣、食量減少癥狀明顯者，可 行 Ｘ 線 鋇 條通過(guò)試驗(yàn)或胃電圖檢查以了解胃動(dòng)力情況；合 并 明 顯 焦 慮、抑郁者建議專(zhuān)科檢查和測(cè)評(píng)。
中醫(yī)病名
以胃脘疼痛、飽 脹、痞悶、噯 氣、納 呆 等 為 主 要表現(xiàn)，屬中醫(yī)“痞滿”“胃痞”“虛痞”“胃 痛”“嘈 雜”等 范 疇。
以脘脹滿痞悶為主癥者，屬于“痞滿”“胃痞”或“虛痞”范疇；
以胃脘疼痛為主癥者，屬“胃痛”范疇；
以“胃中空虛不適，似痛非痛，似饑非饑，似脹非脹，莫可名狀”為主要表現(xiàn)者，屬“嘈雜”范疇。經(jīng)胃鏡和（或）病理確診為 ＣＡＧ 而無(wú)明顯癥狀者，可參照本篇診治。
證候分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)
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１ 肝胃氣滯證
主癥：①胃脘脹滿或脹痛；②脅 肋 脹痛。
次癥：①癥狀因情緒因素誘發(fā)或加重；②噯氣頻作；③胸悶不舒；④舌苔薄白；⑤脈弦。
２ 肝胃郁熱證
主 癥：①胃脘饑嘈不適或灼痛；②脈弦或弦數(shù)。
次證：①心煩易怒；②嘈 雜 反 酸；③口 干 口 苦；④大便干燥；⑤舌質(zhì)紅苔黃。
３ 脾胃虛弱證（脾 胃 虛 寒 證）
主 癥：①胃 脘 脹 滿 或 隱痛；②胃部喜按或喜暖。
次 癥：①食 少 納 呆；②大 便 稀 溏，③倦怠乏力，④氣短懶言，⑤食后脘悶，⑥舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。
４ 脾胃濕熱證
主 癥：①胃脘痞脹或疼痛，②舌 質(zhì) 紅，苔黃厚或膩。
次 癥：① 口 苦 口 臭；② 惡 心 或 嘔 吐；③ 胃 脘 灼熱；④大便黏滯或稀溏；⑤脈滑數(shù)。
５ 胃陰不足證
主癥：①胃脘痞悶不適或灼痛；②舌紅少津，苔少。
次癥：①饑不欲食或嘈雜；②口干；③大便 干 燥；④形瘦食少；⑤脈細(xì)。
６ 胃絡(luò)瘀血證
主癥：①胃脘痞滿或痛有定處；②舌質(zhì)暗紅或有瘀點(diǎn)、瘀 斑。
次 癥：①胃 痛 拒 按；②黑 便；③面 色 暗滯；④脈弦澀。
證候確定：
主癥必備，加次癥２項(xiàng)以上即可診 斷。此 外， 上述證候可單獨(dú)出現(xiàn)，也 可 相 兼 出 現(xiàn)，臨床應(yīng)在辨別單一證 候的基礎(chǔ)上辨 別 復(fù) 合 證 候。同 時(shí)，隨著時(shí)間的推移，證 候 可 出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，需認(rèn)真甄別。
治療
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１ 辨證治療
１ 肝胃氣滯證
治法：疏 肝 解 郁，理 氣 和 胃。
主 方：柴胡疏肝散（《景岳全書(shū)》）加減。
藥物：柴胡、香附、枳 殼、白 芍、陳皮、佛手、百合、烏藥、甘草。
２ 肝胃郁熱證
治 法：疏 肝 和 胃，解 郁 清 熱。
主 方：化肝煎（《景 岳 全 書(shū)》）合 左 金 丸（《丹 溪 心 法》）加 減。
藥 物：柴胡、赤芍、青皮、陳皮、龍膽草、黃連、吳茱萸、烏賊 骨、浙 貝 母、丹皮、山梔、甘草。
３ 脾胃濕熱證
治 法：清 熱 化 濕，寬 中 醒 脾。
主 方：黃連溫膽湯（《六 因 條 辨》）加 減。
藥 物：黃 連、半 夏、陳 皮、茯苓、枳實(shí)、蒼術(shù)、厚樸、佩蘭、黃芩、滑石。
４ 脾胃虛弱證（含脾胃虛寒證）
治法：健脾益氣，運(yùn)中和胃。
主方：六 君 子 湯（《太 平 惠 民 和 劑 局 方》）加 減。
藥 物：黃芪、黨參、炒白術(shù)、干姜、茯苓、半夏、陳皮、砂仁、炙甘草。
５ 胃陰不足證
治 法：養(yǎng) 陰 生 津，益 胃 和 中。
主 方：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減。
藥物：沙參、麥冬、生 地、玉 竹、百合、烏藥、石斛、佛手、生甘草。
６ 胃絡(luò)瘀阻證
治 法：活 血 通 絡(luò)，理 氣 化 瘀。
主 方：丹參飲（《時(shí) 方 歌 括》）合 失 笑 散（《太平惠民和劑局方》）加 減。
藥物：丹參、檀香、砂仁、蒲黃、五靈脂、香附、元胡、三七粉。
隨癥加減
呃逆噯氣者，加柿 蒂、沉 香；
嘈 雜、燒 心、反 酸 者，加 烏 賊 骨、浙貝母、瓦 楞 子；
便 秘 者，加 瓜 簍 仁、火 麻 仁、枳 實(shí)；
傷 食 者，加神曲、炒萊菔子；
胃脘冷痛，喜溫喜按，得食痛減者加桂 枝、白芍；
痞滿明 顯 者，加 蘇 梗、香 櫞 皮；
脾 虛 便 溏 者，加 炒 白 術(shù)、炮姜炭；
熱迫血行，吐血、便血者，加白及粉、三七粉、大 黃 粉；
口黏，舌苔白 膩 者，加 蒼 術(shù)、厚 樸、白 蔻 仁；
伴 有 胃 癌 前 病 變者，選加白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮、三七粉、薏苡仁等。
中成藥治療
１ 摩羅丹 每次５５～１１０粒，每日３次。和胃 降 逆、健脾消脹、通絡(luò)定痛，適用于本虛標(biāo)實(shí)證。
２ 養(yǎng)胃舒膠囊 每次３粒，每日２次，適于氣陰兩虛證
３ 氣滯胃痛顆粒 每次５ｇ，每日３次；胃蘇顆粒１５ｇ／次，口服，每日３次，適用于氣滯證。
４ 保和丸 每次６ｇ，每日２次，適用于濕滯食積證。
５ 香砂六君丸 每 次９ｇ，每 日２次，適用于脾胃虛弱證。
６ 香砂養(yǎng)胃丸 每 次９ｇ，每 日２次；附子理中丸水蜜丸６ｇ／次，大蜜丸１粒，每日２～３次，適用于脾胃虛寒證。
７ 陰虛胃痛沖劑 每次１０ｇ，每日２次，適用于胃陰不足證。
其他療法
１ 針灸治療 針灸治療有助于改善 ＣＡＧ 的臨床癥狀，可減輕胃脘痛、脹 滿、噯 氣、反 酸、納 呆 等 癥 狀。各 證 型 均 可配合應(yīng)用，尤其適用于胃動(dòng)力障礙引起的疼痛或脹滿，或 寒性、急性胃痛。
基 本 取 穴：足 三 里、中 脘、胃 俞、脾 俞、內(nèi) 關(guān)。
辨證配穴：肝胃不和加肝俞、太沖、期門(mén)；中焦郁熱加天樞、豐??；脾胃虛弱加脾俞、梁丘、氣海；胃陰不足加三陰交；脾胃虛寒可 用 灸 法，選取上中下三脘、足 三 里；氣 滯 血 瘀 證 加 太 沖、曲池、合谷；氣虛 血 瘀 證 加 血 海、膈 俞 等；兼 有 惡 心、嘔 吐、噯氣者加上脘、膈俞。
２ 飲食治療 根據(jù)患者體質(zhì)情況和證型特點(diǎn)提出飲食宜忌，并應(yīng)用食療方等進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，可起到輔助治療作用，促進(jìn)疾病恢復(fù)，體現(xiàn)中醫(yī)護(hù)理特色。
３ 精神心理治療 緊張、焦慮等不良情緒會(huì)誘發(fā)或加重 ＣＡＧ癥狀，無(wú)知或漠視會(huì)貽誤病情。在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)重視心理調(diào)適，并積極開(kāi)展健康宣教，按各證型特點(diǎn)，進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確地認(rèn)識(shí)疾病，消 除 恐 癌心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心，更好地配合醫(yī)生治療，提高臨床療效。
診治流程
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轉(zhuǎn)歸與隨訪
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ＣＡＧ是重要的胃癌前疾病，每年的癌變率為 ０．５％ ～１％。定期隨訪監(jiān)測(cè)可以明顯提高早期胃癌的檢出率，改善胃癌患者生存率。不伴ＩＭ 和 ＡＴＰ的 ＣＡＧ可１～２年行胃鏡和病理隨訪１次，有中、重度萎縮或伴有ＩＭ 的 ＣＡＧ 患者應(yīng)每一年左右隨訪１次，伴 輕 度 ＡＴＰ并排除取于癌旁或局部病灶者，根據(jù)胃鏡及臨床情況應(yīng)縮短至６個(gè)月左右隨訪１次，重度 ＡＴＰ需立即復(fù)查胃鏡和病理，必要時(shí)可行手術(shù)治療或胃鏡下局部治療。也有研究者認(rèn)為由于某些胃癌患者并不經(jīng)歷萎縮性胃炎、ＩＭ 和 ＡＴＰ等階段，若只對(duì)有癌前病變的患者進(jìn)行胃鏡隨訪，勢(shì)必使一部分胃癌患者失去早期診斷機(jī)會(huì)。如何對(duì)這部分患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)尚有待進(jìn)一步研究。
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