痛
因?yàn)闊釔?ài),所以堅(jiān)持。
因?yàn)閳?jiān)持,所以傳遞。
南
軟組織損傷的康復(fù)治療
“軟組織”一般指骨膜以外、皮膚以下的組織，包括肌肉、軟骨、韌帶、椎間盤(pán)、肌腱及腱膜等。
軟組織損傷是指軟組織在日常生活中受到強(qiáng)力撞擊、扭轉(zhuǎn)、牽拉、壓迫，或者因?yàn)轶w質(zhì)薄弱，勞累過(guò)度以及風(fēng)寒濕邪氣的侵襲等各種原因?qū)е碌膿p傷，是骨科、康復(fù)科常見(jiàn)疾病之一。主要癥狀是局部疼痛、腫脹、肌肉緊張、功能障礙，患者常有外傷史。
軟組織損傷按時(shí)間分為急性損傷和慢性損傷。①急性損傷病程在3周以?xún)?nèi)，主要是暴力損傷所致，包括扭傷、挫傷、牽拉傷、揮鞭樣損傷；②慢性損傷病程超過(guò)3周，多由于姿勢(shì)性勞損、工作性勞損、運(yùn)動(dòng)性勞損引起的繼發(fā)性損害。它不僅包括急性損傷因延誤治療演變而來(lái)的疾患，還包括慢性勞損所致的軟組織損傷疾患，在臨床上這種慢性積累性損傷遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于急性損傷。在軟組織損傷的治療過(guò)程中，如處理得當(dāng)，可提高組織再生能力，有利于損傷組織的完全再生，減少瘢痕修復(fù)。相反，如傷后未及時(shí)采取適當(dāng)措施，血液及滲出液不能及早完全吸收，則可被肉芽組織代替，形成過(guò)多瘢痕，不僅不具有原組織的功能，而且可產(chǎn)生瘢痕收縮，發(fā)生粘連，引起功能障礙。
第一節(jié)急性軟組織損傷的治療
一、概述
急性軟組織損傷是由各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等軟組織的急挫傷、拉傷、扭傷等。臨床表現(xiàn)為局部疼痛、壓痛、腫脹、青紫瘀斑、肢體活動(dòng)功能障礙等。
(一)診斷
1.有明顯的外傷史，疼痛劇烈，局部迅速腫脹，肢體隨意活動(dòng)受限。
2.傷處壓痛明顯，可出現(xiàn)局部青紫淤血、瘀斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)皮下血腫，波動(dòng)征陽(yáng)性。
3.損傷后2周左右，淤腫大部分消退或轉(zhuǎn)為黃褐色，疼痛逐漸消失，功能恢復(fù)或輕度障礙。
4.少數(shù)損傷較重的患者，恢復(fù)期較長(zhǎng)，局部仍有腫脹或有硬結(jié)，隱隱作痛，肢體活動(dòng)有不同程度的受限。
5.X線(xiàn)檢查：主要排除受傷的骨折、脫位及骨病。
1、5為確切診斷標(biāo)準(zhǔn)，
2、3、4為輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。
(二)分類(lèi)
通常根據(jù)受傷部位皮膚或黏膜的完整情況來(lái)劃分。
1.開(kāi)放性軟組織損傷指伴有皮膚、黏膜的完整性受到破壞，傷口直接與外界組織損傷，常見(jiàn)的有擦傷、刺切傷和撕裂傷。共同特點(diǎn)是易于感染。
2.閉合性軟組織損傷局部皮膚或黏膜完整，無(wú)裂口與外界相通，損傷時(shí)的出血聚集在組織內(nèi)。
二、康復(fù)治療原則
(一)急性開(kāi)放性軟組織損傷的治療原則
1.及時(shí)止血，處理傷口，防止感染。
2.如有休克，首先治療休克。
3.如有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即止血。輕微或中度出血，可采用加壓包扎或填塞法止血；四肢大血管出血，先上止血帶并準(zhǔn)備盡快手術(shù)止血。
4.開(kāi)放性傷口，除表淺的擦傷及小的刺傷外，應(yīng)盡早做初期外科處理(清創(chuàng)術(shù))。
(二)急性閉合性軟組織損傷的治療原則
1.早期傷后48～72小時(shí)內(nèi)。此期為炎癥反應(yīng)期，主要表現(xiàn)為局部的紅、腫、熱、痛，伴活動(dòng)受限。治療應(yīng)遵循PRICE原則。
(1)PRICE的含義
1)P：protection，保護(hù)。
2)R：rest，休息。
3)I：ice，冷療。
4)C：compression，加壓包扎。
5)E：elevation，抬高患肢。
(2)PRICE的順序
1)停止運(yùn)動(dòng)，保持不動(dòng)。
2)了解受傷程度。
3)在患部敷上冰袋，感覺(jué)消失或15～20分鐘后移開(kāi)，休息30分鐘。
4)用彈力繃帶把冰袋固定包扎，或用適當(dāng)厚度的海綿置于傷部，用繃帶稍加壓力進(jìn)行包扎，24小時(shí)后拆除，根據(jù)傷情再做進(jìn)一步處理。
5)把患部舉到比心臟高的位置。
6)根據(jù)損傷的程度，每1～2小時(shí)用冰袋冷敷，直到患部疼痛緩解為止。
7)睡覺(jué)時(shí)拆除彈力繃帶，但仍要把患部舉到比心臟高的位置。
8)次日清晨重新進(jìn)行一次PRICE處置。
9)若受傷嚴(yán)重，以上程序堅(jiān)持做2～3天。
2.中期傷后72小時(shí)至7天。此期為肉芽形成期，表現(xiàn)為局部淤血、腫脹減輕，疼痛緩解。治療原則：冷療改為熱療，保護(hù)休息改為適當(dāng)活動(dòng)，其他同早期。
3.后期傷后7天以后。此期為組織愈合期，表現(xiàn)為腫脹、疼痛消失，但局部僵硬，活動(dòng)時(shí)無(wú)力。治療原則：在中期基礎(chǔ)上，逐漸增加肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及軟組織的柔韌性、協(xié)調(diào)性訓(xùn)練。
三、康復(fù)治療方法
(一)急性開(kāi)放性軟組織損傷的治療
1.阻止感染的發(fā)生清創(chuàng)前使用廣譜抗生素可以減少術(shù)后的感染機(jī)會(huì)；預(yù)防破傷風(fēng)發(fā)生，破傷風(fēng)是一種嚴(yán)重的疾病，傷者在10年內(nèi)曾使用過(guò)類(lèi)毒素基礎(chǔ)注射，已獲得自動(dòng)免疫者，僅需再次肌內(nèi)注射類(lèi)毒素0.5ml即可達(dá)到預(yù)防目的。如未獲自動(dòng)免疫者，傷后立即肌內(nèi)注射破傷風(fēng)抗毒素1500U，污染嚴(yán)重或受傷超過(guò)12小時(shí)者，劑量可加到3000U，兒童與成人劑量相同。但是從牛、馬等動(dòng)物中制得的破傷風(fēng)抗毒素在人體內(nèi)僅維持5～6天，人體破傷風(fēng)免疫球蛋白則可維持4～5周，免疫效果比破傷風(fēng)抗毒素高10倍以上，而且不需要做過(guò)敏試驗(yàn)。
2.損傷深部組織的修復(fù)包括手部肌腱、血管、神經(jīng)等損傷，應(yīng)盡量在徹底清創(chuàng)后做一期縫合，以便獲得良好的功能恢復(fù)。
3.損傷組織的早期重建血管、神經(jīng)缺損應(yīng)早期做修復(fù)移植。
4.創(chuàng)口閉合清創(chuàng)過(guò)程中在徹底切除壞死組織的前提下，盡量保護(hù)和愛(ài)惜殘余正常組織，爭(zhēng)取一期縫合。若創(chuàng)面污染嚴(yán)重，感染可能較大，而局部無(wú)重要組織結(jié)構(gòu)時(shí)可僅予以清創(chuàng)，待感染排除(3～5天)再二期閉合傷口。
5.感染的創(chuàng)口清創(chuàng)后應(yīng)使傷口敞開(kāi)，不予縫合，采用生理鹽水濕敷，外加凡士林紗布覆蓋，便于炎性滲出物引流，防止創(chuàng)口結(jié)痂。每日2次更換敷料，應(yīng)用適量抗生素，待感染控制后，一般2～3天，再根據(jù)創(chuàng)面情況行縫合或皮膚移植以閉合創(chuàng)面。
(二)急性閉合性軟組織損傷的治療
1.早期傷后立刻制動(dòng)、冷敷、加壓包扎并抬高傷肢，降低損傷部位的血流，最大限度地減少該部位的腫脹和疼痛；若疼痛劇烈，可服用止痛劑。在此階段，通常采用PRICE方法。
(1)保護(hù)和休息：一旦發(fā)生損傷，就診者必c須停止使用受傷部位，避免負(fù)重活動(dòng)。保護(hù)
和休息的目的是避免進(jìn)一步損傷并減少流入損傷部位的血流。在下肢有出血的軟組織損傷后，在2天內(nèi)患者的損傷區(qū)域不應(yīng)該負(fù)重，在此期間，患者最好借助拐杖行走。
(2)冷療：是指運(yùn)用比人體溫度低的物理分子(如冷水、冰、冷凍劑等)刺激來(lái)進(jìn)行治療的一種物理療法。冷療法主要是通過(guò)降低組織溫度，使周?chē)苁湛s，減少局部血流量及傷部充血現(xiàn)象，減輕周?chē)窠?jīng)傳導(dǎo)速度，有止血、退熱、鎮(zhèn)痛和防腫的作用。冷療可將毛巾用冷水浸透敷在傷部，約2分鐘換一次，或?qū)⒈鶋K裝入袋內(nèi)進(jìn)行外敷，每次20分鐘左右。冰袋以碎冰為宜，盡量與損傷部位吻合。根據(jù)出血情況決定加壓冰敷的時(shí)間，一般5～8分鐘。取下冰袋后，仍需局部加壓。損傷部位嚴(yán)重出血，可以休息2～4分鐘后再次加壓冰敷。有條件者可用冷鎮(zhèn)痛氣霧劑噴涂傷部，常用的為烷類(lèi)冷凍噴射劑，如“好得快”(氯乙烷寒冷麻醉氣霧劑)，使用時(shí)應(yīng)距離皮膚30～40cm垂直噴射，時(shí)間為5～10秒。有時(shí)為了加強(qiáng)麻醉作用，可在停止噴射20秒后再?lài)娚湟淮危珖娚浯螖?shù)不能過(guò)多，一般不超過(guò)3次，以免發(fā)生凍傷。噴射冷鎮(zhèn)痛氣霧劑后，傷部疼痛減輕或消失，溫度下降并有麻感。但面部損傷不宜用此法。
2.中期
(1)注射治療：急性處理后局部仍疼痛明顯，影響生活質(zhì)量的可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或復(fù)方倍他米松注射液2.5～5mg做痛點(diǎn)注射。
(2)物理因子治療：可給予熱敷(每次熱敷20～30分鐘，每天3～4次；也有人主張用冰袋及熱療交替進(jìn)行刺激，可以使血管舒張及收縮交替出現(xiàn)，達(dá)到鎮(zhèn)痛作用)。并給予中頻、超聲波、經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛、消腫、減少粘連和瘢痕形成。
(3)運(yùn)動(dòng)治療：疼痛緩解后，即應(yīng)開(kāi)始受傷肢體主、被動(dòng)小范圍運(yùn)動(dòng)，減輕粘連、延緩肌肉萎縮、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)。注意訓(xùn)練強(qiáng)度要漸進(jìn)進(jìn)行，以免引起新的損傷。
(4)輔具治療：必要時(shí)用粘膏支持帶或矯形器保護(hù)關(guān)節(jié)和韌帶。
(5)中醫(yī)藥治療：推拿(手法應(yīng)從輕到重，從損傷周?chē)綋p傷局部)、針灸、外貼活血膏或
外敷活血、化瘀、生新的中草藥等加速血液循環(huán)的方法促進(jìn)創(chuàng)傷恢復(fù)。
3.后期
(1)物理因子治療：同上。
(2)運(yùn)動(dòng)治療：局部腫痛消失，去除固定后要認(rèn)真進(jìn)行受傷關(guān)節(jié)周?chē)鹘M肌肉肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、平衡、協(xié)調(diào)性及柔韌性訓(xùn)練，以重建關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使其功能盡快恢復(fù)到正常水平。
(三)健康教育
1.做好運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)對(duì)預(yù)防急性或慢性軟組織損傷均有效。
2.對(duì)易損傷部位的肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)進(jìn)行必要的牽伸，最好完成在熱身運(yùn)動(dòng)之后。
3.佩戴輔具如佩戴運(yùn)動(dòng)防護(hù)眼鏡、頭盔、護(hù)踝、護(hù)膝、護(hù)肩以及腿墊和臂墊等，是預(yù)防軟組織損傷的有效措施之一。
4.對(duì)薄弱部位，如小肌肉、遠(yuǎn)端肌肉，應(yīng)定期進(jìn)行力量練習(xí)。
5.每次運(yùn)動(dòng)后應(yīng)做一些調(diào)整活動(dòng)，放松肌肉，如提踵、轉(zhuǎn)體走、放松擺臂、踢腿等。
第二節(jié)肌肉損傷的治療
一、概述
肌肉由肌膜、肌間隔、神經(jīng)、動(dòng)靜脈血管、肌纖維等構(gòu)成。肌肉損傷是指肌肉主動(dòng)強(qiáng)烈收縮或被動(dòng)過(guò)度拉長(zhǎng)時(shí)所造成的肌肉微細(xì)損傷或部分撕裂或完全撕裂，它有兩種類(lèi)型，一是由于一次強(qiáng)力牽拉引起的肌肉急性損傷，此類(lèi)多發(fā)生于跳躍、投擲項(xiàng)目；二是持續(xù)過(guò)度地使用肌肉引起的慢性損傷，此類(lèi)多發(fā)生于長(zhǎng)跑、競(jìng)賽項(xiàng)目等。肌肉損傷是一種常見(jiàn)的損傷，以大腿部股四頭肌、腘繩肌損傷多見(jiàn)。
(一)診斷與分類(lèi)
1.診斷肌肉損傷后表現(xiàn)為疼痛、腫脹，受累肌肉收縮活動(dòng)受限，局部有青紫瘀斑，壓痛和牽拉痛。診斷肌肉損傷一般通過(guò)體檢即可做出。
(1)有明顯外傷史。
(2)局部疼痛、壓痛、腫脹、肌肉緊張。
(3)活動(dòng)受限。
(4)肌肉收縮抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性：其做法是患者做受傷肌肉的主動(dòng)收縮活動(dòng)，檢查者對(duì)該
活動(dòng)施加一定阻力，在對(duì)抗過(guò)程中出現(xiàn)疼痛的部位，即為肌肉的損傷處。
(5)輔助檢查：血清肌酸激酶及同工酶活性升高，高頻B超或MRI對(duì)肌肉斷裂程度的判斷有輔助診斷作用。
2.分類(lèi)
(1)根據(jù)損傷嚴(yán)重程度：分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔选?/span>
(2)根據(jù)損傷原因：分為肌肉拉傷、肌肉挫傷和延遲性肌肉損傷。
(二)康復(fù)治療原則
1.固定和活動(dòng)肌肉損傷后予以短期固定，能夠很好地阻止瘢痕組織的過(guò)量形成以及損傷部位的再斷裂；經(jīng)過(guò)短期的初始制動(dòng)后，損傷肌肉的活動(dòng)就應(yīng)該在疼痛允許的范圍內(nèi)逐漸地開(kāi)始了，因?yàn)樵缙诨顒?dòng)能夠很好地增強(qiáng)損傷肌肉的再生能力。
2.緊急處理——“PRICE”原則肌肉損傷的急救遵循PRICE原則?！疤Ц摺蹦軠p輕組織的水腫；創(chuàng)傷后對(duì)傷肢立即予以制動(dòng)休息，能夠進(jìn)一步阻止斷裂肌肉殘端的回縮，減少血腫及結(jié)締組織瘢痕的形成；早期冷凍療法能明顯減小斷裂肌原纖維殘端間的血腫、減輕炎癥程度和組織壞死、促進(jìn)肌肉早期再生；“加壓”能夠減少肌內(nèi)血液流向受損區(qū)域?！凹訅骸焙汀袄浞蟆睉?yīng)該聯(lián)合應(yīng)用至少幾個(gè)小時(shí)，每次15～20分鐘。每隔30～60分鐘重復(fù)1次。
3.運(yùn)動(dòng)治療早期積極康復(fù)訓(xùn)練減少了再損傷，并且使損傷恢復(fù)速度加快。3～7天后應(yīng)該開(kāi)始逐步制訂更多積極的功能訓(xùn)練。項(xiàng)目包括肌肉牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和肌肉力量訓(xùn)練等。
4.手術(shù)治療外科手術(shù)是最后考慮的手段，因?yàn)楸Ｊ刂委煷蠖鄶?shù)都能取得良好的效果，除非有高度手術(shù)指征，如較大的肌內(nèi)血腫、主動(dòng)肌完全斷裂等。此外，也有一些慢性損傷的情況需要考慮手術(shù)治療。如果患者訴4～6個(gè)月后原來(lái)?yè)p傷的肌肉在活動(dòng)時(shí)仍有疼痛，尤其伴有明顯的活動(dòng)受限，這時(shí)就需要懷疑肌肉損傷位點(diǎn)有瘢痕粘連的形成，限制了肌肉的活動(dòng)。這種情況往往需要手術(shù)松解瘢痕粘連組織。術(shù)后，受累肌肉應(yīng)當(dāng)以有彈性的繃帶包裹，給予一定的壓力，相對(duì)制動(dòng)即可，不需要給予石膏固定。
二、股四頭肌損傷的治療
股四頭肌在人體負(fù)重較大，位置淺，位于大腿前面，極易遭受過(guò)度牽拉和碰撞打擊而致傷。股四頭肌在伸膝時(shí)抗阻力過(guò)大，超過(guò)股四頭肌所能承受的力量就有可能造成損傷或斷裂，其中股直肌作為股四頭肌中唯一的雙關(guān)節(jié)肌肉，是其中最容易受損的肌肉。損傷部位多見(jiàn)于肌肉附著點(diǎn)或肌腱交界處。股四頭肌損傷多為撞擊傷、擠壓或摔傷，通常分3期進(jìn)行治療。
(一)限制活動(dòng)期(72小時(shí)內(nèi))
1.PRICE原則即保護(hù)受傷部位，臥床休息制動(dòng)；冷療(冰袋、冰塊、冰水、氯乙烷噴敷等外用)傷處，15～20分鐘/次，每日4～6次；彈力黏性繃帶做適當(dāng)壓力的加壓包扎；抬高患肢以利于水腫消退。
2.藥物治療可用非甾體類(lèi)抗炎藥物布洛芬、雙氯芬酸、塞來(lái)昔布口服或速效止痛制劑外用等。
3.注射治療可用0.5%～1%利多卡因2～5ml加曲安奈德注射液5～10mg或復(fù)方倍他米松注射液2.5～5mg做痛點(diǎn)注射，以上均每7～10天/次，3次為1個(gè)療程。
4.良肢位擺放股四頭肌挫傷的患者初始治療應(yīng)將患側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)置于屈曲位休息(圖7-1)，這種體位有利于降低受損肌肉內(nèi)的壓力，幫助止血，抑制血液淤積和肌肉攣縮；避免出現(xiàn)骨化性肌炎引起的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
急性期不得按摩、熱療。膝的伸屈活動(dòng)都應(yīng)禁止，以免加重病情，延誤康復(fù)治療進(jìn)程，但可做股四頭肌的“抽動(dòng)”活動(dòng)，必要時(shí)借助拐杖行走。
(二)適當(dāng)活動(dòng)期(72小時(shí)至7天)
1.物理因子治療如光療、熱療、電療均可交替進(jìn)行，1～2次/天，10～15日為1個(gè)療程；超聲波、超短波也可交替使用；近年來(lái)電腦調(diào)制中頻、體外沖擊波治療在臨床中應(yīng)用較多，調(diào)制中頻類(lèi)似按摩手法的各種波形，可增強(qiáng)療效，或用紅外線(xiàn)加中藥滲透(但骨化性肌炎慎用光熱療法)。
2.運(yùn)動(dòng)治療傷后24小時(shí)當(dāng)受傷的股四頭肌傷情穩(wěn)定，患者自己可以控制股四頭肌收縮時(shí)，即可開(kāi)始伸屈膝進(jìn)行輕微活動(dòng)，按不同角度抬高腿的同時(shí)，進(jìn)行足背屈、跖曲及旋轉(zhuǎn)的各種活動(dòng)。輕微的大腿損傷應(yīng)該在傷后2～3天開(kāi)始主動(dòng)的活動(dòng)。但是在大的損傷后，明智的做法是在傷后4～5天開(kāi)始主動(dòng)的練習(xí)?；颊邞?yīng)該從緩慢牽拉相關(guān)關(guān)節(jié)開(kāi)始，并且以是否疼痛作為練習(xí)強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)。肌肉損傷后疼痛引起肌張力增高，不利于肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝及恢復(fù)，因此，降低肌肉張力是恢復(fù)的必要措施。而對(duì)大腿周?chē)∪膺M(jìn)行牽伸是降低肌肉張力的有效方法。
(1)股四頭肌牽伸訓(xùn)練：?jiǎn)文_站立，保持身體平衡，用一側(cè)手將腳踝握住，然后緩慢向前推壓臀部，讓膝關(guān)節(jié)向后，膝關(guān)節(jié)必須指向下方，不要讓大腿向側(cè)面滑動(dòng)，確?；颊叽笸惹安坑欣o的感覺(jué)，用力不可過(guò)大，保持這種姿勢(shì)30秒，緩慢放松，然后稍稍用力重復(fù)上述動(dòng)作，重復(fù)牽拉2～3次(圖7-2)。在康復(fù)早期，屈膝范圍下降，以致無(wú)法握住腳踝。在這種情況下，可以將腳放在一定高度的凳子上，牽伸患者的大腿前部。
圖7-2股四頭肌牽伸訓(xùn)練
(2)臀肌牽伸訓(xùn)練：將膝部和大腿握住，向?qū)?cè)肩部方向牽伸，直至感到后部受到牽拉。牽伸時(shí)腰部要伸直。保持這種姿勢(shì)約30秒，然后緩慢返回；之后再稍稍用力重復(fù)上述動(dòng)作，重復(fù)牽伸2～3次.
圖7-3臀肌牽伸訓(xùn)練
(3)臀部深層肌牽伸訓(xùn)練：將一只腳放在桌子上，上身緩慢向前傾斜，直至感到患者臀部深處受到牽伸為止，保持這種姿勢(shì)約30秒，然后緩慢返回；之后再稍稍用力重復(fù)上述動(dòng)作。重復(fù)牽伸2～3次.
圖7-4臀部深層肌牽伸訓(xùn)練
(4)髂脛束牽伸訓(xùn)練：將需要牽伸的腿從后面與另一腿交叉，放松同側(cè)的臀部，上身輕微倒向?qū)?cè)，使患者感到臀部外側(cè)受到牽伸，保持這種姿勢(shì)約30秒，然后緩慢返回；之后再稍稍用力重復(fù)上述動(dòng)作，重復(fù)牽伸2～3次.
圖7-5 髂脛束牽伸訓(xùn)練
3.中醫(yī)藥治療訓(xùn)練后輔以中醫(yī)藥恢復(fù)治療，對(duì)肌肉功能的增強(qiáng)和疲勞的恢復(fù)有良好作用。中醫(yī)療法治療肌肉損傷的原則是“早期活血化瘀，行氣理氣，消腫止痛；中期行氣活血，舒筋通絡(luò)”。制香片是“去瘀行氣、通經(jīng)活血、止痛”的代表方。方中香附疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛；三七去瘀止血，消腫止痛；甘草益精養(yǎng)氣，堅(jiān)精骨、長(zhǎng)肌肉、倍力氣。三藥配合，既能行氣活血、通經(jīng)止痛，又能營(yíng)養(yǎng)筋腱肌肉。
(三)功能恢復(fù)期(7天以后)
對(duì)患者康復(fù)治療的關(guān)鍵在于恢復(fù)患肢全范圍的活動(dòng)和肌力，康復(fù)練習(xí)計(jì)劃應(yīng)該包括各種力量練習(xí)、柔韌性練習(xí)、神經(jīng)肌肉練習(xí)以及專(zhuān)項(xiàng)功能練習(xí)。逐漸增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活動(dòng)范圍完全恢復(fù)正常。要根據(jù)疼痛和功能恢復(fù)的情況來(lái)控制練習(xí)的進(jìn)度，一般而言，在康復(fù)早期強(qiáng)調(diào)小負(fù)荷和多次重復(fù)，開(kāi)始階段的練習(xí)要負(fù)荷小，然后速度和爆發(fā)力逐漸加大，并參加一些非對(duì)抗性的活動(dòng)，如游泳、網(wǎng)球等。
三、腘繩肌損傷的治療
腘繩肌是伸髖屈膝肌，跨越兩個(gè)關(guān)節(jié)，在屈髖和伸膝時(shí)處于牽拉狀態(tài)，比單關(guān)節(jié)的肌肉更容易損傷。最常見(jiàn)損傷的部位是股二頭肌，其次是半腱肌和半膜肌。常見(jiàn)的損傷原因包括過(guò)度負(fù)荷、過(guò)度牽拉、承受負(fù)荷的能力下降等。
由于部位不同，腘繩肌的牽伸訓(xùn)練、力量訓(xùn)練有別于股四頭肌，其他治療方法見(jiàn)股四頭肌損傷的治療。
(一)腘繩肌牽伸訓(xùn)練
1.主動(dòng)牽伸訓(xùn)練將一只腳放在較低的臺(tái)子上，雙手后背，屈曲髖關(guān)節(jié)，讓身體上部緩慢向前，背部伸直，直至大腿后部受到牽拉為止。保持這種姿勢(shì)約30秒后，緩慢返回，然后稍稍用力重復(fù)上述動(dòng)作。重復(fù)牽伸2～3次，牽伸時(shí)膝關(guān)節(jié)要伸直，然后可以輕微屈曲。
圖7-6 腘繩肌主動(dòng)牽伸訓(xùn)練
2.被動(dòng)牽伸訓(xùn)練患者仰臥，健側(cè)下肢伸展位，患側(cè)下肢屈髖90°。治療師抬起患肢，逐漸伸直膝關(guān)節(jié)，直至大腿后部有被牽拉的感覺(jué)；保持這種姿勢(shì)一段時(shí)間，然后治療師肩膀?qū)⒛_前壓，讓膝關(guān)節(jié)完全伸直，保持10秒；在治療師前傾牽伸的同時(shí)，患者完全放松，保持這種姿勢(shì)至少45秒；踝關(guān)節(jié)放松，確保牽伸部位是患者大腿后側(cè)肌肉而不是小腿的肌肉.
(二)腘繩肌力量訓(xùn)練
1.肌力與耐力訓(xùn)練腘繩肌的主要作用是在離心收縮時(shí)與股四頭肌的收縮相抵抗。加強(qiáng)腘繩肌力量訓(xùn)練可以預(yù)防腘繩肌肌肉損傷，大腿后部肌肉相對(duì)比前部肌肉弱(腘繩肌/股四頭肌比值下降)的患者發(fā)生腘繩肌損傷的概率較大。在下肢肌力訓(xùn)練中，保持下肢前后肌群正常肌力的平衡，一般前肌群與后肌群的比值應(yīng)為2∶1，但后肌群在康復(fù)中可改變?yōu)?∶1.3，最多不超過(guò)2∶1.5。
2.腘繩肌力量訓(xùn)練目前較多采用的方法是“北歐腘繩肌離心訓(xùn)練法”，有報(bào)道采用此法訓(xùn)練后，腘繩肌的離心收縮力量在10周內(nèi)可提高11%。具體方法：患者雙膝跪于柔韌而穩(wěn)定的地面，治療師幫忙將患者雙腳固定在地面并防止任何活動(dòng)的產(chǎn)生，患者重心緩慢向前傾，保持背部挺直，允許髖關(guān)節(jié)微屈，要盡可能長(zhǎng)時(shí)間保持腘繩肌緊張以對(duì)抗上半身下降的趨勢(shì)，時(shí)間越長(zhǎng)越好，直到患者必須用雙手撐住地面為止，一直向前傾倒直至胸部著地；然后用雙臂立刻撐起，腘繩肌接著將身體拉起到跪著的姿勢(shì)，背部和臀部要伸直(圖7-8)。
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圖7-8 腘繩肌離心力量訓(xùn)練
第三節(jié)肌筋膜炎的治療
肌筋膜炎又稱(chēng)肌纖維組織炎、纖維織炎、肌筋膜疼痛綜合征，主要是肌肉和筋膜因無(wú)菌性炎癥而產(chǎn)生粘連引起的一系列癥狀。以頸肩肌筋膜炎和腰背肌筋膜炎多見(jiàn)。
一、概述
(一)病因
1.慢性損傷是本病的重要原因長(zhǎng)期慢性勞損，如持續(xù)在不良姿勢(shì)下工作(伏案低頭作業(yè))，使肌肉長(zhǎng)時(shí)間過(guò)度緊張、痙攣，在肌肉筋膜組織中產(chǎn)生變性、肥厚，形成纖維小結(jié)而引起較廣泛的疼痛。
2.寒冷和潮濕在寒冷潮濕的環(huán)境下，可使背部血液循環(huán)發(fā)生改變，血管收縮、缺血，從而造成局部纖維組織炎癥。
3.精神因素長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)可使肌肉張力增加，甚至痙攣，產(chǎn)生反射性深部疼痛過(guò)敏，經(jīng)過(guò)疼痛-痙攣-疼痛的過(guò)程，使疼痛加重，形成惡性循環(huán)。伴有焦慮癥的患者對(duì)疼痛的反應(yīng)更敏感而強(qiáng)烈。
4.痛風(fēng)和風(fēng)濕性疾病也可引起本病。
(二)診斷
1.長(zhǎng)期不良姿勢(shì)下工作的人群，如醫(yī)生、會(huì)計(jì)、作家、老師等，其中又以中年女性多見(jiàn)。
2.頸、肩、腰部均可被侵犯。有廣泛性，持續(xù)性酸脹痛，晨起較重，下午較輕。有特定的痛點(diǎn)，按壓時(shí)，有一觸即發(fā)的特點(diǎn)，產(chǎn)生劇烈疼痛，故稱(chēng)為激痛點(diǎn)。皮下可能觸及條索狀物。局限型患者則常為急性發(fā)病，用力牽伸及過(guò)勞能使疼痛加劇，可有局部肌肉痙攣。
3.棘突旁、椎旁、斜方肌、豎脊肌局部有壓痛點(diǎn)。
4.疼痛傳導(dǎo)并不符合神經(jīng)解剖分布，但可伴有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
5.經(jīng)對(duì)激痛點(diǎn)做普魯卡因封閉后，疼痛立即消失。
6.X線(xiàn)無(wú)診斷意義，但有鑒別價(jià)值。
7.本病需要在排除其他疾患后才能確診。對(duì)于中年女性病例必須除外潛在的風(fēng)濕性疾病和甲狀腺功能減退癥。
二、康復(fù)治療原則
(一)一般原則
1.局部保暖，防止受涼，可行熱敷等治療。
2.治療目標(biāo)是緩解疼痛，松解粘連，改善生活質(zhì)量。
(二)治療前應(yīng)排除腫瘤、結(jié)核等破壞性病變
1.本病的診斷相對(duì)比較簡(jiǎn)單根據(jù)患者的癥狀、體征、病程以及輔助檢查，即可明確診斷。其中，扳機(jī)點(diǎn)(trigger point)，又稱(chēng)觸發(fā)點(diǎn)或激痛點(diǎn)，是肌筋膜炎的主要臨床特征之一，表現(xiàn)為局部疼痛、發(fā)涼、皮膚麻木、肌肉痙攣和運(yùn)動(dòng)障礙。長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)或活動(dòng)過(guò)度均可誘發(fā)疼痛，病程長(zhǎng)，且因勞累及氣候變化而發(fā)作。查體見(jiàn)肌肉緊張，患部有明顯的局限性壓痛點(diǎn)。
2.排除腫瘤、結(jié)核等破壞性病變肌筋膜炎的發(fā)病緩慢，病程較長(zhǎng)，X線(xiàn)檢查盡管多為陰性結(jié)果，但對(duì)鑒別診斷有參考價(jià)值。
(三)早期康復(fù)治療
1.一旦診斷明確，即可開(kāi)始康復(fù)治療。
2.康復(fù)治療方法很多，主要有運(yùn)動(dòng)治療、物理因子治療、貼扎技術(shù)、中醫(yī)藥治療等，必要時(shí)輔以非甾體類(lèi)抗炎藥物，或者痛點(diǎn)注射。
三、康復(fù)治療方法
(一)藥物治療
以非甾體類(lèi)抗炎藥物為主。
1.乙哌立松50mg，口服，3次/日，緩解肌肉痙攣。
2.塞來(lái)昔布200mg，口服，2次/日，鎮(zhèn)痛。
3.扶他林軟膏外涂局部，3~4次/日。
(二)注射治療:
1.痛點(diǎn)注射用2％利多卡因加激素類(lèi)藥物(倍他米松)和0.9%氯化鈉注射液，做痛點(diǎn)的局部浸潤(rùn)注射。
2.針刺治療針刺是反復(fù)在不同的方向上穿刺來(lái)破壞或刺激觸發(fā)點(diǎn)和張力帶，從而消除感覺(jué)神經(jīng)元的疼痛感覺(jué)。一般有干針和濕針兩種方法，干針是用銀針和注射針頭，而濕針僅用注射針頭。用濕針是為了避免反復(fù)穿刺和牽張時(shí)的疼痛，可以注射鎮(zhèn)痛藥，其方法是在穿刺碰到疼痛時(shí)即刻注射一到兩滴鎮(zhèn)痛藥，結(jié)束穿刺后，馬上對(duì)肌肉進(jìn)行逐漸的和緩慢的牽伸訓(xùn)練，鎮(zhèn)痛藥常用的是0.5%普魯卡因和1%利多卡因，非常嚴(yán)重者才加用可的松類(lèi)藥，5%
普魯卡因還可以擴(kuò)張注射局部的血管，幫助帶走致痛因子，促進(jìn)損傷處的修復(fù)。
(三)物理因子治療
1.各種熱療包括紅外線(xiàn)照射(輻射熱)、熱敷或蠟療(傳導(dǎo)熱)、高頻電療(內(nèi)生熱)。
2.低中頻電療包括TENS、間動(dòng)電、低頻調(diào)制中頻等。
(四)運(yùn)動(dòng)治療
以牽伸訓(xùn)練、力量訓(xùn)練為主。
1.頸部牽伸訓(xùn)練見(jiàn)第二章第四節(jié)。
2.腰背肌力量訓(xùn)練
(1)俯臥，用肘關(guān)節(jié)撐起上身，使腰肌肉完全放松，于最大位置保持一定時(shí)間或完成動(dòng)作為1次；隨著角度的增大，可逐漸增加強(qiáng)度改為俯臥伸肘支撐，練習(xí)腰椎后伸的活動(dòng)持續(xù)5分鐘/次，2～3次/日；情況允許可進(jìn)行俯臥位下“飛燕”練習(xí)。
(2)腹肌練習(xí)：仰臥起坐練習(xí)，半坐位練習(xí)。
(3)腰背部韌性練習(xí)：仰臥位，兩上肢伸直，兩下肢及臀部抬起，向頭部屈曲和伸直，以背部支撐，維持20～30秒，以肩部支撐，兩下肢伸直，維持20～30秒。
(五)中醫(yī)藥治療
1.推拿治療推拿的目的是減輕疼痛、舒筋活血、緩解肌肉痙攣及防止粘連等。手法要領(lǐng)：先在肩井、天宗及痛點(diǎn)處點(diǎn)穴按揉，繼用滾、揉、按、推等法廣泛施術(shù)于疼痛區(qū)；再用彈撥理筋法對(duì)項(xiàng)背肌松解放松；最后運(yùn)用拍打叩擊法以充分解除肌肉痙攣不展。治療方法1次/日，癥狀減輕后可相應(yīng)減少按摩次數(shù)。已經(jīng)形成肌肉間粘連推拿可以活動(dòng)肌肉，使粘連分離。推拿期間，患者應(yīng)配合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。
2.針刺治療
(1)毫針：以局部痛區(qū)取穴為主。可選阿是穴、風(fēng)池、肩井、秉風(fēng)、天宗、大椎、百勞、膈俞、頸部夾脊等穴，多使用瀉法及針后拔火罐，除病變有化熱征象外均可。用艾條溫針灸，病久精神抑郁者加用心俞、肝俞、脾俞等穴。
(2)耳針：耳穴常選取耳穴頸、肩、肩關(guān)節(jié)、皮質(zhì)下、交感、耳部敏感點(diǎn)等，每次選2～3個(gè)耳穴，中等刺激。
3.中藥治療：肌筋膜炎屬于中醫(yī)“背痛”、“痹證”范疇，發(fā)病與氣候環(huán)境有關(guān)，外邪入侵，經(jīng)絡(luò)失和則產(chǎn)生疼痛；七情失和，氣機(jī)不暢，脾胃失調(diào)，運(yùn)化失施，痰濕內(nèi)生。本病病程長(zhǎng)，病久則多虛、多瘀、多痰。
(1)寒濕型：項(xiàng)背部疼痛發(fā)緊，遇寒加重得熱則舒。舌淡舌苔白，脈遲或緊。
治則：散寒祛濕，溫經(jīng)止痛。
方藥：九味羌活湯加減。羌活15g，防風(fēng)15g，細(xì)辛5g，蒼術(shù)10g，白芷12g，川芎10g，獨(dú)活15g，麻黃3g，大棗15g，甘草3g，香附15g。加減：頸項(xiàng)部強(qiáng)痛者加葛根、木瓜；疼痛劇烈者加制川烏(先煎)、制草烏(先煎)；化熱口苦者加黃芩、滑石(布包)；伴頭昏眩者加天麻、鉤藤(后下)、蔓荊子；頭痛加蔓荊子、薄荷(后下)；游走痛者加海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、威靈仙、烏梢蛇；背部寒冷者加制附片(先煎)、細(xì)辛等。
(2)痰濕型：項(xiàng)背部重脹痛，手指麻木，胸悶飲食減少。舌胖有齒印，舌苔白厚或滑膩，脈滑。
治則：健脾化痰，祛濕止痛。
方藥：二陳湯加減。茯苓15g，陳皮12g，羌活10g，甘草3g，白術(shù)10g，膽南星12g．蒼術(shù)10g，木瓜15g，白芥子15g，桂枝10g，半夏10g(先煎)。加減：肢體麻木較重者，加大貝母、土鱉蟲(chóng)；腹脹較重者加砂仁(后下)、炒萊菔子；伴頭昏眩者加天麻、防風(fēng)、土茯苓；伴氣虛者加黨參、黃芪；頸項(xiàng)痛較重者，加葛根、姜黃等。
(3)氣郁型：頸項(xiàng)背部脹痛，竄走不定，按痛脹處則呃逆，伴胸悶腹脹，精神憂(yōu)郁。舌苔薄白或薄黃，舌尖紅，脈細(xì)弦。
治則：疏肝解郁，理氣止痛。
方藥：柴胡疏肝散(《景岳全書(shū)》)加減。柴胡12g，白芍12g，枳殼10g，川芎12g，香附20g，陳皮10g，郁金15g，甘草3g，菖蒲15g，佛手片15g，當(dāng)歸12g。加減：失眠加酸棗仁、夜交藤；憂(yōu)郁不舒者，加合歡皮、玫瑰花；胸腹悶脹者加青皮、炒萊菔子；納差食少者加雞內(nèi)金、砂仁(后下)、山楂肉；呃逆較重者，加旋覆花(布包煎)、代赭石(先煎)；疼痛較重伴舌有瘀點(diǎn)、瘀斑者，加丹參、紅花、土鱉等。
(4)氣虛型：項(xiàng)背部隱痛綿綿，時(shí)輕時(shí)重，遇風(fēng)又復(fù)發(fā)，頭昏目眩，肢軟乏力，納差。舌苔薄白，脈細(xì)弱無(wú)力。
治則：益氣和絡(luò)止痛。
方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黨參20g，黃芪30g，白術(shù)12g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，升麻6g，羌活12g，防風(fēng)12g，甘草3g，大棗15g。加減：胸悶腹脹者加砂仁(后下)、厚樸；頸項(xiàng)強(qiáng)痛者，加葛根、木瓜、薏苡仁；疼痛較重者，加延胡索、制乳香、制沒(méi)藥；頭昏眩加天麻、鉤藤(后下)、牡蠣(先煎)；憂(yōu)郁者加佛手片、菖蒲、郁金；失眠者加酸棗仁、夜交藤；骨質(zhì)增生者，加補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、狗脊；伴腰痛者，加獨(dú)活、桑寄生、杜仲等。
(六)貼扎技術(shù)
目的是減輕疼痛，改善局部循環(huán)，舒緩緊繃痙攣的肌肉。貼扎方法如下，其中，×代表貼扎起始點(diǎn)，→代表貼扎方向。
1.頸肩肌筋膜炎
(1)減輕疼痛(痛點(diǎn)提高)：采用“X”形貼布(自然拉力)。
擺位：垂直坐位。
貼布形狀：“X”形貼布。
貼法：中間固定于頸部痛點(diǎn)，向兩端延展貼.
(2)放松半棘肌：采用“Y”形貼布(自然拉力)。
擺位：下頜內(nèi)收，頸屈曲。
貼布形狀：“Y”形貼布。
貼法：起始點(diǎn)固定于發(fā)際下方，兩尾沿脊柱兩側(cè)分別延伸至上胸椎兩側(cè).
(3)放松斜方?。翰捎谩癥”形貼布(自然拉力)。
擺位：頭向貼扎對(duì)側(cè)側(cè)屈。
貼布形狀：“Y”形貼布。
貼法：起始點(diǎn)固定于肩峰，兩尾分別延展于枕骨隆突及后背部。
2.腰背肌筋膜炎
(1)腰方肌放松貼布
擺位：身體前彎。
貼布形狀：“Y”形貼布。
貼法：貼布基部固定于髂骨嵴，內(nèi)側(cè)尾端貼布以自然拉力沿腰方肌走向貼至第1腰椎橫突位置，身體前彎并旋轉(zhuǎn)至對(duì)側(cè)，外側(cè)尾端貼布以自然拉力貼至第12肋骨位置(圖7-12)。對(duì)側(cè)以同法貼上。
(2)腹外斜肌促進(jìn)貼布
擺位：手臂上舉，身體向同側(cè)旋轉(zhuǎn)
貼布形狀：“I”形貼布
貼法：貼布基部固定于第10~12肋骨，其余貼布以自然拉力沿腹外斜肌走向貼至髂前上棘內(nèi)側(cè)(圖7-13)，對(duì)側(cè)以同法貼上。
圖7-13腹外斜肌促進(jìn)貼布
(七)健康教育
改變生活習(xí)慣，減少長(zhǎng)時(shí)間站立、坐姿以及伏案工作，采用正確的坐姿，選擇合適的枕頭和睡覺(jué)姿勢(shì)；急性發(fā)作期要求動(dòng)靜結(jié)合，疼痛劇烈時(shí)，可給予短時(shí)期休息，用腰圍予以支持并制動(dòng)腰部，對(duì)于促進(jìn)炎癥的吸收和消退有好處；疼痛緩解后應(yīng)鼓勵(lì)患者逐漸活動(dòng)，以避免局部組織粘連，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。
第四節(jié)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的治療
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎，是指肱二頭肌長(zhǎng)頭腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝處受到損傷而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的病癥，是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病。
一、概述
(一)病因
1.解剖上的原因肱二頭肌腱長(zhǎng)頭細(xì)長(zhǎng)，起于肩胛骨的盂上粗隆，經(jīng)肩關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊內(nèi)，至狹窄的結(jié)節(jié)間溝內(nèi)滑動(dòng)，肌腱自起點(diǎn)到肌腹之間經(jīng)過(guò)一段曲折徑路，在肩關(guān)節(jié)旋前、旋后、外展、后伸時(shí)，肌腱受到不間斷的牽伸、摩擦易受損傷而導(dǎo)致肌腱腱鞘炎。
2.退行性變當(dāng)肩外展外旋時(shí)，肱二頭肌腱在結(jié)節(jié)間溝鞘內(nèi)滑動(dòng)幅度最大。隨著年齡的增大，尤其是40歲以上的中老年人，骨骼軟組織逐漸發(fā)生退變，結(jié)節(jié)間溝槽內(nèi)粗糙、變窄，肌腱腱鞘彈性減退，變粗，增厚，從而影響肌腱在鞘內(nèi)的滑動(dòng)，加劇肌腱與腱鞘之間的摩擦，逐漸導(dǎo)致肌腱腱鞘炎的發(fā)生。
3.外傷經(jīng)常用力做肩關(guān)節(jié)的外展外旋活動(dòng)和長(zhǎng)期從事舉重、提重、投擲等動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)員，使二頭肌長(zhǎng)腱在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)反復(fù)地受到摩擦、牽伸、擠壓等損傷刺激，肌腱和腱鞘發(fā)生充血滲出、水腫、增厚、粘連等損傷性炎性反應(yīng)，使肌腱和腱鞘發(fā)生粘連，形成狹窄性腱鞘炎。
(二)診斷
1.癥狀本病發(fā)作往往無(wú)明顯誘因，主要癥狀是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。疼痛主要位于肩關(guān)節(jié)前面，可指向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹；疼痛呈間歇性或持續(xù)性發(fā)作，夜間加劇，影響睡眠。
2.體征患肢為減輕疼痛保持在下垂、內(nèi)旋位；患者常用手托住患側(cè)上肢于肘關(guān)節(jié)屈曲位，避免上臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)加劇疼痛；后期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)限制，由外旋受限發(fā)展到后伸、內(nèi)收及上舉受限。葉加森征(Yerganson征)陽(yáng)性是診斷本病的主要依據(jù)，即抗阻力屈肘及前臂旋后時(shí)，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛。
3.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)常見(jiàn)于中年人，多有外傷史或慢性勞損史。
(2)肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
(3)結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處有明顯壓痛，葉加森征陽(yáng)性。
(4)結(jié)節(jié)間溝與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱結(jié)合部局麻藥阻滯疼痛消失。
二、康復(fù)治療原則
(一)一般原則
1.肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎治療以非手術(shù)療法為主。本病急性期患肢宜制動(dòng)休息，慢性期應(yīng)漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)治療。
2.治療目標(biāo)是止痛、減輕炎性水腫，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。
(二)適應(yīng)證與禁忌證
1.適應(yīng)證符合肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎的診斷均可進(jìn)行康復(fù)治療。
2.禁忌證①長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性、頑固性疼痛，保守治療無(wú)效；②肱二頭肌長(zhǎng)頭腱已在結(jié)節(jié)間溝內(nèi)粘連，阻礙肌腱的滑動(dòng)功能；③骨性纖維鞘管內(nèi)骨贅形成，造成狹窄；④長(zhǎng)頭腱變性，部分肌纖維斷裂，屈肘活動(dòng)時(shí)引起疼痛。
(三)治療時(shí)機(jī)
1.對(duì)診斷明確的患者，關(guān)鍵在于早期治療，療效較好。
2.有禁忌證的患者可手術(shù)切開(kāi)鞘管，使纖維骨性管溝完全敞開(kāi)。
三、康復(fù)治療方法
肱二頭肌長(zhǎng)頭腱鞘炎急性發(fā)作期應(yīng)以制動(dòng)休息、冰敷為主，可用三角巾懸吊減輕肌肉張力。
(一)藥物治療
主要使用非甾體類(lèi)抗炎藥口服，緩解急性疼痛癥狀，見(jiàn)本章第三節(jié)。
(二)注射治療
可以采用肩峰下或肱二頭肌腱鞘內(nèi)的局部注射治療，在難以鑒別疼痛是來(lái)源于肱二頭肌長(zhǎng)頭腱還是可能存在的撞擊征或滑囊炎時(shí)，相關(guān)部位選擇注射局麻藥物有助于診斷。注射時(shí)患者采用肩外展稍旋后、肘屈曲位，針斜向刺入痛點(diǎn)，注射2％利多卡因加激素類(lèi)藥物(倍他米松)和0.9%氯化鈉注射液入腱鞘。
(三)物理因子治療
受涼疼痛加重者可采用紅外線(xiàn)燈、微波患肩照射或蠟療，深部疼痛者宜用短波或超短波等理療。
(四)運(yùn)動(dòng)治療
急性期疼痛消退后，開(kāi)始做肩關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α坑?xùn)練，肱二頭肌的主動(dòng)牽伸訓(xùn)練：牽伸者利用一個(gè)水平面，如欄桿或椅子的后背，也可以將門(mén)關(guān)上用門(mén)把手練。牽伸者站立(或單腿跪地)，上臂伸直，掌心向內(nèi)，使上臂盡可能遠(yuǎn)地伸向后方，保持軀體直立將伸展的上臂放松在水平面上或者抓住門(mén)把手，從起始姿勢(shì)開(kāi)始，手向下壓(即屈肩、屈肘)，肱二頭肌靜止收縮6秒；靜止收縮之后．上臂伸向背后更遠(yuǎn)處，為了完成這一牽伸練習(xí)，可能需要采用半跪等合適的姿勢(shì)。大多數(shù)病例經(jīng)上述治療可以取得滿(mǎn)意結(jié)果。需要手術(shù)治療者極少。
(五)中醫(yī)藥治療
1.推拿治療推拿通常是最先應(yīng)用的治療方法，在病變?cè)缙?，尤其是還未出現(xiàn)功能障礙者，推拿治療常能收到滿(mǎn)意效果。常用滾法、揉法、拿法等放松肩背部肌肉；用分筋法、點(diǎn)穴法、搖肩法、扳肩法等疏通氣血、松解肩部粘連；最后以搓抖患肩為主輔以前述放松手法作為治療結(jié)束手法。
2.針灸治療常選用阿是穴、肩髎、肩井、肩髃、臑俞、臂臑、天宗、手三里、曲池、太淵等穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，多與溫針灸合用，針刺后可在阿是穴行刺血拔罐。
3.中藥治療
(1)中成藥：①發(fā)病較急，肩部竄痛，遇寒加重，得熱則緩解者，可選用五積散，口服，6g/次，3次/日；②肩部劇痛腫脹拒按，以夜間為甚者，選用血竭膠囊，口服，5粒/次，3次/日；或大活絡(luò)膠囊，口服，1g/次，3次/日；③肩部酸痛，綿綿不愈，勞累后加重者，選用補(bǔ)中益氣丸，口服，10g/次，3次/日；或延胡止痛滴丸，口服，20～30粒/次，2次/日；
④補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、益氣血祛風(fēng)寒，選用獨(dú)活桑寄生丸，口服，6g/次，3次/日。
(2)中藥外敷
方藥：當(dāng)歸30g，川芎30g，紅花30g，天麻30g，續(xù)斷30g，牛膝30g，秦艽30g，獨(dú)活30g，生南星240g，生半夏240g，生草烏240g，桑白皮180g。
方法：上述藥物共研末加桐油2500g及黃丹1000g煉成藥膏，取適量外貼敷患處，2天1次，10次為1個(gè)療程。
(3)中藥熱敷
方藥：天南星20g，生川烏20g，生草烏20g，羌活20g，生半夏20g，白附子15g，蒼術(shù)20g，姜黃20g，白芷15g．制乳香15g，制沒(méi)藥15g，紅花10g，細(xì)辛10g。
方法：上述藥物共研末加入食醋、蜂蜜、白酒及蔥白搗爛，生姜適量，白胡椒30粒研碎，共同炒熱后裝入布袋，趁熱熨患處，每次30分鐘，1日1次，5～7次為1個(gè)療程。
(六)貼扎技術(shù)
目的是舒緩緊繃痙攣的肌肉，引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)正確動(dòng)作。貼扎方法如下，其中，×代表貼扎起始點(diǎn)，→代表貼扎方向。
1.痛點(diǎn)提高貼布
擺位：手臂外旋并伸直向后.
貼布形狀：“X”形貼布。
貼法：貼布中點(diǎn)固定于喙突下方肌腱處，尾端貼布以自然拉力向兩側(cè)貼上.
2.肱二頭肌放松貼布
擺位：手臂外旋并伸直向后。
貼布形狀：“X”形貼布。
貼法：貼布基部固定于橈骨粗隆，尾端貼布以自然拉力沿肱二頭肌走向包覆肌肉，再分別往喙?fàn)钔患凹珉喂巧详P(guān)節(jié)結(jié)節(jié)貼上.
3.筋膜矯正貼布
擺位：手臂向前屈曲約30°
貼布形狀：“I”形貼布
貼法：貼布基部固定于肩關(guān)節(jié)間隙，其余貼布以自然拉力通過(guò)肩關(guān)節(jié)往肱骨頭前下方貼上.
第五節(jié)肩袖損傷的治療
肩袖由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌的腱膜組成。肩袖損傷又稱(chēng)肩袖創(chuàng)傷性肌腱炎。肩袖斷裂多指岡上肌腱斷裂。
一、概述
(一)病因
1.肩袖損傷主要是由于肩關(guān)節(jié)的長(zhǎng)期反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的活動(dòng)，引起肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到肱骨頭與肩峰或喙帶的不斷擠壓、摩擦和牽扯所致。當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展尤其是略帶內(nèi)旋情況下的外展時(shí)，肩袖肌腱特別是岡上肌肌腱不斷與肩峰發(fā)生摩擦及擠壓。當(dāng)外展至60°～120°時(shí)，這種摩擦與擠壓最為嚴(yán)重。而外展超過(guò)120°以后，因肩胛骨隨之發(fā)生上回旋，使岡上肌肌腱與肩峰間的距離增大，此種摩擦和擠壓現(xiàn)象隨之緩解或消失。肌腱的長(zhǎng)期磨損可致變性，在肌腱發(fā)生變性的基礎(chǔ)上再遭到外力作用，可發(fā)生肌腱斷裂。
2.有些功能異常，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)部協(xié)調(diào)、后方關(guān)節(jié)囊攣縮，肩胛骨運(yùn)動(dòng)障礙、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)及遠(yuǎn)端的神經(jīng)損傷所導(dǎo)致的肌肉萎縮，同樣會(huì)因?yàn)槔^發(fā)性增強(qiáng)肩峰下間隙的撞擊力而影響肩袖。
3.肩部力量差、技術(shù)動(dòng)作不正確和肩部負(fù)荷過(guò)重也是導(dǎo)致肩袖損傷的主要原因。因此肩袖病變是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果。
肩袖損傷有多種發(fā)病形式。岡上肌和肌腱在肩部外展動(dòng)作中起到很大的壓低肱骨頭作用，是最常見(jiàn)的過(guò)度勞損部位。岡下肌、小圓肌和三角肌后部使肩部外旋，而胸大肌和背闊肌輔助肩胛下肌，使肩部?jī)?nèi)旋。肩部?jī)?nèi)旋和外旋力量失衡會(huì)導(dǎo)致肌腱炎。
(二)診斷與分級(jí)
1.診斷
(1)癥狀：主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和無(wú)力：外傷后突然出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)上方或后方劇烈疼痛，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)無(wú)力(主要是外展和前屈)，被動(dòng)活動(dòng)范圍通常無(wú)明顯受限。
(2)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性外傷史；②肩關(guān)節(jié)疼痛和無(wú)力；③局部明顯壓痛，肩關(guān)節(jié)外展和前屈肌群肌力下降，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限；④MRI檢查出現(xiàn)肩袖撕裂陽(yáng)性表現(xiàn)。
2.分級(jí)按損傷程度分級(jí)。
(1)一級(jí)撕裂：撕裂的寬度小于肌腱的1/4，厚度小于3mm。
(2)二級(jí)撕裂：寬度小于肌腱的1/2，厚度3～6mm。
(3)三級(jí)撕裂：寬度大于肌腱的1/2，厚度大于6mm。
通常將大于5mm的肩袖撕裂稱(chēng)為巨大肩袖撕裂。。
二、康復(fù)治療原則
(一)一般原則
1.對(duì)于慢性肩袖損傷可首選非手術(shù)治療，開(kāi)展早期康復(fù)訓(xùn)練。
2.肩袖力學(xué)性能的良好發(fā)揮依賴(lài)于相關(guān)力偶的平衡。在肩袖收縮時(shí)存在2種類(lèi)型的力偶：
①冠狀面力偶，即肩外展位時(shí)處于上方的三角肌和下方的肩袖之間的力學(xué)平衡；②水平面力偶，前方肩袖肩胛下肌和后方肩袖岡下肌、小圓肌之間的平衡。肩外展時(shí)肱骨頭需要被壓在關(guān)節(jié)盂上構(gòu)成一個(gè)穩(wěn)定的杠桿，這就是要求維持完整平衡的力偶。力偶的平衡成為肩袖功能發(fā)揮的必要前提，也是肩袖損傷后治療的指導(dǎo)原則。
3.康復(fù)治療目標(biāo)是緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力和改善功能。
(二)適應(yīng)證
符合肩袖損傷的診斷，均可進(jìn)行康復(fù)治療。
(三)康復(fù)治療時(shí)機(jī)
1.對(duì)符合非手術(shù)治療的肩袖損傷，應(yīng)早期介入康復(fù)治療。
2.以下情況需考慮手術(shù)治療，包括：①非手術(shù)治療不成功者應(yīng)考慮手術(shù)治療。對(duì)早期不能確定是否為完全肩袖損傷者，可應(yīng)用非手術(shù)治療4～6個(gè)月以觀(guān)察治療結(jié)果是否完全斷裂再?zèng)Q定手術(shù)治療。是否手術(shù)不僅取決于撕裂的程度而還應(yīng)考慮患者的年齡和功能要求。②急性完全性肩袖損傷應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療；目前對(duì)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、活動(dòng)過(guò)度的不完全肩袖損傷患者也主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。
三、康復(fù)治療方法
(一)藥物治療
以非甾體類(lèi)抗炎藥物為主，用于急性期疼痛劇烈時(shí)。
(二)注射治療
多數(shù)患者對(duì)激素注射液敏感，可在肩峰下注射利多卡因和糖皮質(zhì)激素混懸液，2～3個(gè)月后進(jìn)行第2次注射，每年不超過(guò)3次。
(三)物理因子治療
參閱第六章第二節(jié)。
(四)運(yùn)動(dòng)治療
康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)是重建正常的肌肉平衡和肩關(guān)節(jié)肩胛骨周?chē)牧ε迹ＷC整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的增強(qiáng)，過(guò)去康復(fù)治療的重點(diǎn)放在岡上肌上，但效果相反，因?yàn)閷霞『腿羌f(xié)同作用起到上抬肱骨頭的作用，重點(diǎn)應(yīng)練習(xí)以下3組肌肉：①壓迫肱骨頭的肌肉：肩胛下肌、岡下肌和小圓??；②穩(wěn)定肩胛骨的肌肉：斜方肌、前鋸肌和菱形??；③維持肱骨位置的主要肌肉：三角肌、胸大肌和背闊肌。治療肩袖損傷最有效的康復(fù)項(xiàng)目是針對(duì)壓迫肱骨頭的肌肉和穩(wěn)定肩胛骨的肌肉，這兩組肌肉有助于維持肩峰下間隙，避免上臂上舉時(shí)刺激肩袖。
1.肩胛下肌力量訓(xùn)練患者站立于門(mén)框前，患側(cè)上肢屈肘90°，患側(cè)手抓住門(mén)框(或固定的直立物體)，患側(cè)手臂盡量向腹部方向用力，保持5～8秒，放松；重置數(shù)次，做肩胛下肌等長(zhǎng)收縮(圖7-20)。
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圖7-20肩胛下肌力量訓(xùn)練
2.岡下肌和小圓肌力量訓(xùn)練患側(cè)上肢屈肘90°，患側(cè)腕部系一彈力帶，健側(cè)手抓彈力帶一端(或?qū)椓涤陔p側(cè)手腕)，做患側(cè)肩關(guān)節(jié)外旋運(yùn)動(dòng)(患側(cè)手臂盡量向外用力)，保持5～8秒，放松；重置數(shù)次，做岡下肌和小圓肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)(圖7-21)。
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圖7-21岡下肌和小圓肌力量訓(xùn)練
(五)輔具治療
損傷初期患者需要使用包扎懸?guī)В瑢⑸媳弁庹?/span>30°制動(dòng)，使肩袖松弛，保證肩關(guān)節(jié)的放松休息。損傷嚴(yán)重患者2周內(nèi)，患者需要全天穿戴包扎帶(包括睡覺(jué)時(shí))，2周后進(jìn)行有風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)時(shí)仍需要穿戴。與此同時(shí)建議開(kāi)始腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)和抓握練習(xí)。當(dāng)患者可以無(wú)痛下完成主動(dòng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，就可以開(kāi)始肩周肌肉的力量訓(xùn)練，防止繼發(fā)的肩關(guān)節(jié)半脫位。
(六)中醫(yī)藥治療
1.推拿針灸治療可參照本章第四節(jié)。
2.中藥治療可口服三味丸，祛風(fēng)散寒活血止痛，口服，3～5粒/次，1次/日，睡前服用；虎力散膠囊，活血化瘀止痛，開(kāi)水或溫酒送服，口服，1粒/次，2～3次/日。
四、術(shù)后管理和康復(fù)
手術(shù)目的是對(duì)肩部平衡力進(jìn)行正確的解剖重建，維持它們的相互作用。隨著運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨創(chuàng)傷學(xué)臨床水平的提高和新技術(shù)的普及應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外已普遍開(kāi)展關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修復(fù)手術(shù)。該手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)操作精確，治療效果可靠，能診斷、治療兼顧。對(duì)于肩袖不完全撕裂(部分撕裂)的患者，可行單純的肩袖修補(bǔ)術(shù)；對(duì)于完全撕裂的患者，常用的方法是在肩袖原止點(diǎn)部位，即大結(jié)節(jié)近側(cè)制一骨槽，于患臂外展位使肩袖近側(cè)斷端植入于該骨槽內(nèi)，再用固定栓縫合固定。對(duì)存在肩峰撞擊征患者，肩袖修補(bǔ)術(shù)的同時(shí)可做肩峰部位成形術(shù)，除去肩峰前外部分已增大的肩峰下間隙，以避免產(chǎn)生撞擊癥狀。
(一)術(shù)后管理
1.預(yù)防感染康復(fù)早期，注意保持傷口干潔，兩天換藥1次，術(shù)后14天拆線(xiàn)，康復(fù)活動(dòng)中，動(dòng)作輕柔，活動(dòng)幅度適當(dāng)，避免傷口張力過(guò)大，影響傷口愈合及縫合的肩袖再次斷裂。
2.預(yù)防骨折老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，避免暴力手法，造成肱骨外科頸骨折。
3.術(shù)后3周內(nèi)訓(xùn)練要懸吊制動(dòng)，特別是晚上睡覺(jué)時(shí)不僅要懸吊制動(dòng)，更要保持合適的姿勢(shì)，睡眠時(shí)要采取仰臥位，在上臂后方放一毛巾來(lái)支撐肩部。
4.禁止活動(dòng)范圍康復(fù)過(guò)程中每個(gè)階段都不能超過(guò)限定的活動(dòng)范圍及應(yīng)用禁止的活動(dòng)方式，如3周內(nèi)禁止主動(dòng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度內(nèi)外旋均在45°以?xún)?nèi)，前屈在120°以
內(nèi)。
5.強(qiáng)化練習(xí)強(qiáng)化肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)。
(二)術(shù)后康復(fù)
康復(fù)原則是消除疼痛，防止撕裂擴(kuò)大，最大限度地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍和力量。肩袖修復(fù)術(shù)后的康復(fù)必須考慮肌腱修復(fù)部位的組織質(zhì)量、縫線(xiàn)牢固程度、活動(dòng)時(shí)縫線(xiàn)張力的大小、是否合并三角肌的其他病變、局部是否進(jìn)行過(guò)其他手術(shù)、患者對(duì)康復(fù)的理解及配合程度。最終恢復(fù)肩關(guān)節(jié)正常的肌力和柔韌性，可以從事正常日?；顒?dòng)及體育鍛煉。
1.術(shù)后0～3周為最大限度保護(hù)期，康復(fù)的目標(biāo)是為患者的肩關(guān)節(jié)創(chuàng)造一個(gè)良好的恢復(fù)環(huán)境，醫(yī)生應(yīng)向患者交代制動(dòng)和嚴(yán)格保護(hù)患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)。在日常生活中不能頻繁使用患肢，并避免突然運(yùn)動(dòng)，要求患者佩戴外展支架，并指導(dǎo)患者正確穿脫外展支架，外展位可降低縫合部位的張力，使其更好地愈合。醫(yī)生要求與患者溝通睡眠姿勢(shì)，指導(dǎo)患者睡覺(jué)時(shí)的體位，應(yīng)采取仰臥位，并在患肢下墊枕，可以減輕疼痛，避免術(shù)區(qū)受力。但是，如果術(shù)后2周還不進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)則可能發(fā)生關(guān)節(jié)粘連。因此，本階段的主要康復(fù)目的是保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，減輕疼痛和炎癥反應(yīng)，逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。內(nèi)容主要包括主動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，進(jìn)行肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。
(1)術(shù)后患肩制動(dòng)：白天要求患者術(shù)區(qū)常規(guī)使用冰袋外敷(15～20分鐘/小時(shí))，有解痙、鎮(zhèn)痛、降低炎癥反應(yīng)的效果。夜間睡覺(jué)時(shí)，可在上臂后方放置一個(gè)枕頭來(lái)支撐肩部，使手臂保持稍前屈位，以減輕疼痛。術(shù)后1天開(kāi)始進(jìn)行以下活動(dòng)。
1)張手握拳：用力，緩慢、盡可能大地張開(kāi)手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反復(fù)進(jìn)行，在不增加疼痛的前提下盡可能多做(對(duì)于促進(jìn)循環(huán)、消退腫脹具有重要意義)。
2)掌屈背伸：患肢腕關(guān)節(jié)緩慢背伸至極限，然后緩慢屈曲至極限，一伸一屈為1組，每次運(yùn)動(dòng)12～36組/次，2～3次/日。
3)左右擺掌：患肢五指伸直，手掌向尺側(cè)，橈側(cè)來(lái)回?cái)[動(dòng)。一來(lái)一回為1組，12～36組/次，2～3次/日。
4)前臂旋轉(zhuǎn)：健手扶持患肢上臂以制動(dòng)患肩，逐漸旋轉(zhuǎn)肘關(guān)節(jié)．旋前旋后為1組，12～36組/次，3～5次/日。
5)肘部屈伸：健手扶持患肢上臂以制動(dòng)患肩，逐漸伸肘屈肘活動(dòng)，一伸一回為1組，12～36組/次，3～5次/日。
6)肩關(guān)節(jié)周?chē)×毩?xí)：術(shù)后3天根據(jù)手術(shù)情況逐漸進(jìn)行聳肩、擴(kuò)胸、含胸訓(xùn)練，每次12～36組/次，3～5次/日。
(2)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)：根據(jù)個(gè)人情況，術(shù)后第2周或第3周訓(xùn)練時(shí)卸下矯形器，進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)和肩胛骨穩(wěn)定性練習(xí)。
1)鐘擺運(yùn)動(dòng)：目的是為改善運(yùn)動(dòng)并減輕疼痛，指導(dǎo)患者練習(xí)時(shí)不要主動(dòng)運(yùn)動(dòng)手臂，避免疼痛，患者身體前屈(彎腰)，雙手下垂(或健手扶桌)做前后左右擺動(dòng)及順、逆時(shí)針劃圈，5～10次/日。訓(xùn)練時(shí)確保這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)是被動(dòng)的，由軀干發(fā)動(dòng)并帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)在不同平面做小弧度運(yùn)動(dòng)。
2)被動(dòng)前屈：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°～45°，健側(cè)手抓住患側(cè)前臂，在健側(cè)上肢的輔助下被動(dòng)抬高患肢(注意患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)肢體用力完成動(dòng)作，角度控制在90°以?xún)?nèi))，至感到疼痛處保持并小范圍活動(dòng)1～2分鐘為1次，每天3～5次鍛煉，訓(xùn)練時(shí)避免疼痛，肩關(guān)節(jié)不能過(guò)度外展，避免突然過(guò)度拉伸。
3)被動(dòng)后伸：仰臥位，屈肘90°，健側(cè)手緊握患側(cè)手腕(患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)肢體用力完成動(dòng)作)，在體側(cè)將上肢稍抬起后，將上臂慢慢后伸到床面，至感到疼痛處保持2～3分鐘，待疼痛減輕后繼續(xù)后伸；可將上身移動(dòng)到床邊，使手臂在床邊自然下垂，雙手握住治療棒，借助健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢擴(kuò)大后伸范圍。
4)被動(dòng)內(nèi)收外展：坐位，健側(cè)手緊握患側(cè)手腕，幫助完成水平內(nèi)收外展，動(dòng)作不要引起明顯的疼痛。
5)被動(dòng)內(nèi)旋：仰臥位，上臂緊貼體側(cè)，屈肘90°，健側(cè)手緊握患側(cè)手腕(患側(cè)肢體完全放松，由健側(cè)肢體用力完成動(dòng)作)，在身體上方將患側(cè)上肢向健側(cè)拉動(dòng)做內(nèi)旋動(dòng)作，至感到疼痛處保持2～3分鐘，待疼痛減輕后繼續(xù)內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。
6)被動(dòng)外旋：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°～45°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持在肩胛骨平面，健側(cè)上肢橫握體操棒，體操棒輔助外旋0°～40°，每組20次，每天5組，該練習(xí)需在無(wú)痛及限制的活動(dòng)度內(nèi)進(jìn)行。
7)徒手肩胛骨抗阻松動(dòng)：患者側(cè)臥位，健側(cè)朝下，醫(yī)生協(xié)助患者進(jìn)行肩胛骨前伸、后縮、抬高和壓低運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練到一定程度后徒手施加輕柔阻力，進(jìn)行抗肩胛骨活動(dòng)(圖7-22)。
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圖7-22徒手肩胛骨抗阻松動(dòng)
本階段訓(xùn)練主要注意：應(yīng)用矯形器外展休息位懸吊制動(dòng)；禁止主動(dòng)活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)；避免超出規(guī)定的活動(dòng)范圍；不能用患肢支撐起落座椅或上下床，保持手術(shù)切口清潔和干燥。
2.術(shù)后4～7周本階段的主要康復(fù)目的是繼續(xù)第一階段的練習(xí)，保護(hù)手術(shù)修復(fù)部位，使用冰袋外敷減少疼痛及炎性反應(yīng)，解除懸吊制動(dòng)及外展支架，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕術(shù)后疼
痛并開(kāi)始輕柔的肩袖肌群和三角肌的主動(dòng)活動(dòng)。活動(dòng)內(nèi)容以前屈、外旋、外展和輕度內(nèi)旋為主，避免主動(dòng)抬高手臂。
1)主動(dòng)前屈練習(xí)：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展30°～45°，主動(dòng)抬高患肢．如果吃力可在體操棒幫助下上舉患肢，3～5次/日，逐漸增大鍛煉活動(dòng)度，訓(xùn)練時(shí)避免疼痛。
2)爬墻練習(xí)：面對(duì)墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)，爬至肩部所能承受最大高度為止。10～20組/次，3～5次/日。
3)肩袖肌群等長(zhǎng)收縮：患者仰臥位，肩關(guān)節(jié)外展30°～45°，上臂遠(yuǎn)端下方墊一枕頭或疊起的毛巾，在各方向上施予前臂輕柔阻力，使患者進(jìn)行抗徒手阻力的節(jié)律穩(wěn)定性練習(xí)，引發(fā)肩袖肌群的輕度等長(zhǎng)收縮。
4)三角肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)：側(cè)對(duì)墻壁站立，患側(cè)上肢屈肘90°，腋下肘內(nèi)側(cè)墊一毛巾卷，使手臂輕柔地外展(改良中立位)，患側(cè)肩靠墻，抗墻壁阻力外展，進(jìn)行三角肌和肩袖肌群的抗阻力等長(zhǎng)收縮，此鍛煉在無(wú)痛情況下進(jìn)行。
5)肩胛穩(wěn)定性練習(xí)：站立位，雙上肢在支撐在治療球上，移動(dòng)至傾斜平面上，保持治療球的穩(wěn)定。治療球在家中可以用籃球代替，進(jìn)行閉鏈肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性練習(xí)。
3.術(shù)后8～12周此階段患肢的外展支架已拆除，恢復(fù)全范圍的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)力量練習(xí)，恢復(fù)患者上舉90°以下的較低功能性活動(dòng)，但所有的訓(xùn)練均保持在肩關(guān)節(jié)平面以下，患者可進(jìn)行下列運(yùn)動(dòng)。
1)強(qiáng)化患肩內(nèi)收、外展訓(xùn)練：以上臂為轉(zhuǎn)動(dòng)軸，前臂沿水平位盡量?jī)?nèi)收和外展。一收一展為1組，12～36組/次，3～5次/日。
2)強(qiáng)化患肩內(nèi)旋活動(dòng)：仰臥位使肩胛骨固定，患肢屈肘置于胸前嘗試搭健肩，用健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側(cè)手盡量探摸健側(cè)肩部，并逐漸向后探摸健側(cè)肩胛部，還原復(fù)位后重復(fù)上述動(dòng)作。12～36組/次，3～5次/日。
3)強(qiáng)化患肩前屈、外展：患肢伸直向前抬起呈水平位，然后外展90°后復(fù)原，12～36組/次，3～5次/日。
4)爬墻練習(xí)：面墻站立，患側(cè)手扶墻面，手指向上攀爬，循序漸進(jìn)，爬至肩部所能的承受最大高度。10～20組/次，3～5次/日。
5)繼續(xù)被動(dòng)外展外旋：仰臥位，患側(cè)上肢處于外展90°，上臂下墊毛巾卷，使肱骨頭保持肩胛骨平面(約與床面成30°)，健側(cè)上肢橫握治療棒，輔助患肩進(jìn)行外旋活動(dòng)。該練習(xí)需在無(wú)痛及限制的活動(dòng)度內(nèi)進(jìn)行。
6)彈力帶內(nèi)外旋練習(xí)(肩袖等張肌力練習(xí))：站立位，腋下肘內(nèi)側(cè)墊一毛巾卷，使手臂有
輕柔的外展(改良中立位)，屈肘90°，患肢手拉彈力帶，做外旋動(dòng)作，向外牽拉彈力帶，進(jìn)行外旋練習(xí)；同法屈肘90°，患肢手拉彈力帶，做內(nèi)旋動(dòng)作，向內(nèi)牽拉彈力帶，進(jìn)行內(nèi)旋練習(xí)。
7)高級(jí)閉鏈肩胛穩(wěn)定性練習(xí)：站立位，單側(cè)上肢低于肩關(guān)節(jié)水平面支撐在治療球上或肩關(guān)節(jié)水平雙上肢支撐，在治療球上，保持其穩(wěn)定性。治療球在家中可以用籃球代替。
4.術(shù)后12周以后本階段的康復(fù)目標(biāo)是解決殘余活動(dòng)度問(wèn)題，使肌力和柔韌性達(dá)到正常水平，尤其要注意后關(guān)節(jié)囊的牽伸鍛煉，為患者重返日常生活做準(zhǔn)備。關(guān)節(jié)囊和韌帶的柔韌度和穩(wěn)定性恢復(fù)后才可嘗試過(guò)頭運(yùn)動(dòng)，否則可能發(fā)展成為錯(cuò)誤的運(yùn)動(dòng)模式，本階段的往復(fù)性活動(dòng)可以提高到肩關(guān)節(jié)平面以上的主動(dòng)活動(dòng)，可以進(jìn)行抗阻力練習(xí)，抗阻力練習(xí)和牽伸練習(xí)一直要維持至術(shù)后1年為止，使肌力達(dá)到最大，獲得最佳的療效。聯(lián)合動(dòng)作練習(xí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)包括以下幾種。
1)繼續(xù)后關(guān)節(jié)囊牽伸訓(xùn)練：患者患側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)前屈90°，健側(cè)手抓持并穩(wěn)定患肢，靠身體重力進(jìn)行后側(cè)關(guān)節(jié)囊的牽伸，力量逐漸增大，以不誘發(fā)嚴(yán)重疼痛為宜。
2)劃船動(dòng)作或做游泳動(dòng)作訓(xùn)練：通過(guò)此動(dòng)作可以把內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、前屈、后伸及上舉等多方面聯(lián)合起來(lái)練習(xí)肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。20分鐘/次，3次/日。
3)啞鈴訓(xùn)練：患肢持2～3kg的啞鈴行肩關(guān)節(jié)外展、上舉練習(xí)，可以隨著音樂(lè)的節(jié)奏進(jìn)行鍛煉，8節(jié)為1組，1～2次/日。
5.中醫(yī)藥治療
(1)推拿治療：推拿手法可以溫通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)散寒、調(diào)和氣血，從而調(diào)整機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)平衡失調(diào)，恢復(fù)肢體功能。推拿治療應(yīng)遵循：輕重輕、靜動(dòng)靜的原則。常用滾法、揉法、拿法等放松肩背部肌肉；用分筋法、點(diǎn)穴法、搖肩法、扳肩法等疏通氣血、松解肩部粘連；最后以搓抖患肩為主、輔以前述放松手法作為治療結(jié)束手法。
(2)針刺治療：針刺治療主要作用是通經(jīng)活血、祛風(fēng)止痛。以局部阿是穴及手陽(yáng)明、手少陽(yáng)、手太陽(yáng)經(jīng)穴為主，再辨證配合其他經(jīng)穴。
(3)中藥治療
1)中藥內(nèi)治法：主要是依據(jù)損傷三期辨證療法，三期療法是以調(diào)和疏通氣血、生新續(xù)損、強(qiáng)筋壯骨為主要目的。①初期治法，術(shù)后1～2周。術(shù)后初期，氣血瘀滯疼痛，必須疏通經(jīng)脈，氣血調(diào)和方能愈合，治療上必須活血化瘀與理氣止痛兼顧，并調(diào)和陰陽(yáng)。常用治法有攻下逐瘀法、行氣消瘀法、清熱涼血法、開(kāi)竅活血法。攻下逐瘀法主要應(yīng)用六仁三生湯、活血湯、活血去瘀湯或活血止痛湯，行氣為主的柴胡疏肝散、復(fù)元通氣湯、金鈴子散，活血去瘀、
行氣止痛并重的血府逐瘀湯、活血疏肝湯、膈下逐瘀湯、順氣活血湯等；清熱涼血法主要應(yīng)用清熱解毒的五味消毒飲、龍膽瀉肝湯、普濟(jì)消毒飲，涼血止血的四生丸、十灰散、丹梔消毒散、犀角地黃湯等；開(kāi)竅活血法主要應(yīng)用黎洞丸、奪命丸、蘇合香丸、羚角鉤藤湯、桃仁四物湯等。②中期治法，術(shù)后3～6周。術(shù)后經(jīng)過(guò)初期治療，腫脹消退，疼痛減輕，但瘀腫雖消而未盡，故損傷中期宜和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋。可分為和營(yíng)止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法。和營(yíng)止痛法主要應(yīng)用和營(yíng)止痛湯，接骨續(xù)筋法主要應(yīng)用接骨續(xù)筋湯，舒筋活絡(luò)法主要應(yīng)用舒筋活血湯。③后期治法，術(shù)后7周以后。術(shù)后日久正氣必虛，因此調(diào)治臟腑功能，補(bǔ)益氣血加速損傷恢復(fù)極為重要，包括補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)養(yǎng)肝腎法、溫經(jīng)通絡(luò)法。補(bǔ)氣養(yǎng)血法主要應(yīng)用四君子湯、四物湯、十全大補(bǔ)湯、參附湯、芪術(shù)湯、參苓白術(shù)散、五味消毒飲、透膿散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等；補(bǔ)益肝腎法可應(yīng)用壯筋養(yǎng)血湯、生血補(bǔ)髓湯、左歸丸、右歸丸等；補(bǔ)養(yǎng)脾胃法可應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散、歸脾湯等；溫經(jīng)通絡(luò)法可應(yīng)用麻桂溫經(jīng)湯、麻黃附子細(xì)辛湯、大活絡(luò)丸、小活絡(luò)丸等。
2)中藥外治法：也是根據(jù)損傷三期治療原則選擇各類(lèi)外用藥，如術(shù)后初期腫脹疼痛劇烈，可選用消瘀止痛藥膏；中期制動(dòng)日久，筋脈不通攣急，可選用舒筋活血類(lèi)藥膏或熏洗藥物，如舒筋活絡(luò)藥膏、二草二皮湯熏洗等；后期可應(yīng)用舒筋活絡(luò)類(lèi)藥物加溫經(jīng)通絡(luò)類(lèi)藥膏或熏洗類(lèi)藥物。
第六節(jié)肱骨外上髁炎的治療
肱骨外上髁炎俗稱(chēng)“網(wǎng)球肘”，是肱骨外上髁部伸肌總腱處的慢性損傷性肌筋膜炎。本病好發(fā)于肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)過(guò)多或前臂勞動(dòng)強(qiáng)度大的職業(yè)，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、乒乓球運(yùn)動(dòng)員、木工、鉗工等。
一、概述
(一)病因
1.在前臂過(guò)度旋前或旋后位，被動(dòng)牽伸伸肌(握拳、屈腕)和主動(dòng)收縮伸肌(伸腕)將對(duì)肱骨外上髁處的伸肌總腱起點(diǎn)產(chǎn)生較大張力，如長(zhǎng)期反復(fù)這種動(dòng)作即可引起該處的慢性損傷。因此，凡需反復(fù)用力活動(dòng)腕部的職業(yè)和生活動(dòng)作均可導(dǎo)致這種損傷，如網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員、乒乓球運(yùn)動(dòng)員、鉗工、廚師和家庭婦女等。
2.少數(shù)情況下，平時(shí)不做文體活動(dòng)的中、老年文職人員，因肌肉軟弱無(wú)力，即使是短期
提重物也可發(fā)生肱骨外上髁炎，如出差提較重行李箱、搬家具等。
(二)診斷
1.癥狀緩慢起病，初起時(shí)為勞累后偶感肘關(guān)節(jié)外側(cè)酸脹不適或疼痛，逐漸加重，疼痛甚至可向上臂及前臂放射，影響肢體活動(dòng)，做擰毛巾、掃地、端壺倒水等動(dòng)作時(shí)疼痛加劇，前臂無(wú)力，甚至持物落地。
2.體征肱骨外上髁部有局限性壓痛點(diǎn)；伸肌腱牽伸試驗(yàn)或腕伸肌緊張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。①伸肌腱牽伸試驗(yàn)：讓患者屈肘屈腕，前臂旋前，檢查者一手握著患者肘關(guān)節(jié)上方，另一手握著患者腕部，被動(dòng)緩慢伸直肘關(guān)節(jié)，出現(xiàn)肱骨外上髁處疼痛為陽(yáng)性。②腕伸肌抗阻試驗(yàn)：讓患者握拳屈腕，檢查者將手壓在患者手背，讓患者做抗阻的伸腕、伸指，出現(xiàn)肱骨外上髁處疼痛為陽(yáng)性。
3.輔助檢查
(1)Ｘ線(xiàn)檢查，多為陰性。
(2)超聲檢查，表現(xiàn)為伸肌總腱附著處局限性或彌漫性腫脹，回聲減低，肌腱內(nèi)的纖維結(jié)構(gòu)模糊，肌腱周?chē)砂橛猩倭糠e液，肌腱邊緣模糊；在慢性病例，肌腱附著處會(huì)有鈣化，肱骨外上髁骨表面不規(guī)則，彩色多普勒顯像顯示病變區(qū)域血流信號(hào)增加。
(3)MRI檢查，肱骨外上髁附著處的伸肌腱內(nèi)的纖維部分撕裂；T1WI上信號(hào)增高，T2WI 上信號(hào)無(wú)進(jìn)一步增高，表示肌腱退變(慢性肌腱炎)。與T1WI相比，在T2WI上增加的高信號(hào)提示部分肌腱撕裂或更大可能為急性肌腱炎。此時(shí)，T2WI上增高的信號(hào)也存在于周?chē)浗M織，包括肘和外上髁。
4.診斷標(biāo)準(zhǔn)
(1)職業(yè)性勞損病史。
(2)肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，舉臂、持物、用力伸屈肘關(guān)節(jié)或旋轉(zhuǎn)前臂時(shí)可誘發(fā)或加劇疼痛。
(3)肱骨外上髁部有局限性壓痛點(diǎn)，伸肌腱牽伸試驗(yàn)陽(yáng)性。
二、康復(fù)治療原則
(一)一般原則
1.網(wǎng)球肘為一種自限性疾病，非手術(shù)治療常能奏效?；颊吲浜厢t(yī)生治療很重要，限制腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)，尤其是限制用力握拳伸腕動(dòng)作是治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的基本原則。限制活動(dòng)，對(duì)非運(yùn)動(dòng)員而言，關(guān)鍵是不要做引起疼痛動(dòng)作(如反復(fù)開(kāi)閥門(mén))，不要做反復(fù)旋前旋后以及抬重物動(dòng)作，不要于旋前位抓持重物，改以旋后位抬重物可緩解癥狀。盡可能于旋后位抬重物，并且需使用雙側(cè)肢體，以減輕強(qiáng)力伸肘、旋后及伸腕。本病在治療后，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)，如反復(fù)發(fā)
作，會(huì)增加一定的治療難度。
2.治療目標(biāo)是緩解疼痛，減少肌腱周?chē)尺B形成，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌力，避免再次復(fù)發(fā)。
(二)適應(yīng)證
符合肱骨外上髁炎的診斷，均可進(jìn)行康復(fù)治療。
(三)治療時(shí)機(jī)
1.診斷明確，即可介入康復(fù)治療。
2.網(wǎng)球肘一般不考慮手術(shù)治療。經(jīng)上述系統(tǒng)保守治療1年，癥狀仍持續(xù)存在，無(wú)明顯緩解，可考慮手術(shù)治療。
三、康復(fù)治療方法
(一)藥物治療
1.雙氯芬酸鈉75mg/次，口服，2次/日。
2.塞來(lái)昔布200mg/次，口服，2次/日。
3.外貼消炎鎮(zhèn)痛膏，或外涂扶他林軟膏。
(二)注射治療
于壓痛最明顯處進(jìn)針直至肌腱止點(diǎn)注入2ml利多卡因和0.5ml倍他米松混合液，只要注射準(zhǔn)確，均能取得極佳的近期效果。建議可的松注射2次間隔不小于3個(gè)月，每年注射不超過(guò)3次，以防止可能出現(xiàn)的肌腱斷裂。
(三)物理因子治療
物理因子治療主要有超短波、超聲波、激光、沖擊波、中頻和磁療等，據(jù)報(bào)道沖擊波治療的有效率達(dá)70%～80%。
(四)運(yùn)動(dòng)治療
運(yùn)動(dòng)治療由肌肉放松、被動(dòng)牽伸、主動(dòng)對(duì)抗3部分內(nèi)容組成。肌肉放松訓(xùn)練首先讓患者做經(jīng)常導(dǎo)致患部疼痛的前臂肌肉收縮動(dòng)作，然后放松，反復(fù)多次，讓患者充分感受緊張與放松的區(qū)別，感受疼痛的原因。被動(dòng)牽伸訓(xùn)練讓患者保持患肢放松狀態(tài)，由醫(yī)者一手握住并固定肘關(guān)節(jié)，一手握住手掌，緩慢、輕柔做腕屈動(dòng)作，其間患者會(huì)感到前臂肌肉有牽伸伸長(zhǎng)感覺(jué)，然后回復(fù)正常位，反復(fù)多次，以患者感覺(jué)患部輕松時(shí)結(jié)束。如果某些患者情況特殊，手掌腕屈到最大角度仍未感到伸腕肌被牽伸，可以鼓勵(lì)患者做前臂肌肉收縮動(dòng)作，與醫(yī)者做靜力性的對(duì)抗，保持對(duì)抗直到前臂肌肉有伸長(zhǎng)感覺(jué)。主動(dòng)對(duì)抗訓(xùn)練是醫(yī)者給予患肢一定的負(fù)荷，讓患肢進(jìn)行靜力性或動(dòng)力性的力量對(duì)抗訓(xùn)練。通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法，可以使前臂伸腕肌的肌肉
放松，恢復(fù)前臂伸腕肌肌肉正常的生理功能，減少肱骨外上髁炎復(fù)發(fā)的可能性。
(五)輔具治療
急性期以減輕炎癥和疼痛為目的，可用相應(yīng)的伸腕矯形器、網(wǎng)球肘固定矯形器。網(wǎng)球肘固定矯形器佩戴在肘以遠(yuǎn)2～3cm處，減少屈腕肌群肌腱的應(yīng)力，除睡覺(jué)、洗澡外，應(yīng)當(dāng)持續(xù)使用，并使肘休息，減少持重和運(yùn)動(dòng)；伸腕矯形器適用于嚴(yán)重的肱骨外上髁炎患者，短時(shí)間使用，放松伸腕肌腱的張力。
(六)中醫(yī)藥治療
1.推拿治療
(1)松筋解筋法：患者坐位或仰臥位，患肢放在桌上或治療床上，患肢下墊一軟物，術(shù)者立于患側(cè)，以肩向下推、揉、拿等手法先放松整個(gè)前臂肌肉，解除肌肉緊張和痙攣，然后以輕手法，由淺入深反復(fù)操作3～4分鐘。
(2)松解粘連法：用拇指在肱骨外上髁及下方的肱橈關(guān)節(jié)間隙，橈骨小頭處做推撥手法，沿肌纖維垂直的方向做上下左右推撥手法，手法要求慢穩(wěn)而滲透，達(dá)到松解粘連的目的。
2.針刺治療針刺治療基本處方是阿是穴、曲池、肘露、手三里和合谷(溫針灸或電針)，加減分別是：肘內(nèi)側(cè)疼痛者可加少海；肘尖疼痛者可加天井。阿是穴可采用多向刺法，可配合刺絡(luò)拔罐法，或阿是穴注射。針刺治療期間配合局部熱敷，避免持重物，可鞏固療效。
3.中藥治療
(1)口服養(yǎng)血榮經(jīng)、舒筋活絡(luò)，內(nèi)服活血湯、舒筋湯等。
(2)外敷定痛膏或用海桐皮湯熏洗。
(七)貼扎技術(shù)
目的是舒緩緊繃痙攣的肌肉，引導(dǎo)肩關(guān)節(jié)正確動(dòng)作。貼扎方法如下，其中，×代表貼扎起始點(diǎn)，→代表貼扎方向。
1.伸/屈腕肌群休息放松
擺位：肘伸直，腕關(guān)節(jié)自然放松屈曲。
貼布形狀：燈籠并雙“Y”形貼布。
貼法：第3指及第4指穿過(guò)貼布裁剪的洞里，背側(cè)“Y”形貼布基部固定于背側(cè)掌指關(guān)節(jié)處，以自然拉力沿腕伸直肌群走向貼至肌肉肌腱交接處，尾端貼布以自然拉力包覆腕伸直肌群貼至外上髁；腕關(guān)節(jié)伸直，腹側(cè)“Y”形貼布基部固定于腹側(cè)掌指關(guān)節(jié)處，以自然拉力沿腕屈曲肌群走向貼至肌肉肌腱交接處，尾端貼布以自然拉力包覆腕屈曲肌群貼至內(nèi)上髁。備注：貼布貼至鷹嘴突時(shí)，應(yīng)將手肘彎曲伸展局部皮膚，使貼
布服帖。
2.腕伸肌群抑制貼布
擺位：腕關(guān)節(jié)自然放松屈曲。
貼布形狀：“I”形貼布。
貼法：貼布中段以中度拉力固定于腕關(guān)節(jié)伸直肌群肌腹，其余貼布以自然拉力貼于兩側(cè)
(八)健康教育
運(yùn)動(dòng)或勞動(dòng)前要充分做好熱身運(yùn)動(dòng)，特別是手臂和手腕的內(nèi)旋、外旋、背伸練習(xí)。有效地使用彈力繃帶和護(hù)肘。同時(shí)，勞動(dòng)強(qiáng)度不宜過(guò)大，時(shí)間不宜太長(zhǎng)，要重視放松練習(xí)。平時(shí)注意鍛煉身體，主動(dòng)活動(dòng)上肢關(guān)節(jié)增強(qiáng)肌力。
四、術(shù)后管理與康復(fù)
網(wǎng)球肘一般不考慮手術(shù)治療，除非經(jīng)前述非手術(shù)治療1年后癥狀仍持續(xù)存在。有多種手術(shù)方式，許多學(xué)者建議切除撕裂、瘢痕化的橈側(cè)腕短伸肌止點(diǎn)，去除肉芽組織，軟骨下鉆孔以刺激新血管長(zhǎng)入，除非關(guān)節(jié)內(nèi)病變存在，一般不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊；可于關(guān)節(jié)鏡下操作，鏡下行橈側(cè)腕短伸肌腱松解及外上髁去皮質(zhì)與切開(kāi)手術(shù)相似。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和切開(kāi)手術(shù)成功率接近，還有其優(yōu)點(diǎn)，保留了伸肌總腱起點(diǎn)，可以檢查關(guān)節(jié)內(nèi)有無(wú)其他病變；術(shù)后康復(fù)期更短，可以更快恢復(fù)工作和運(yùn)動(dòng)。
(一)術(shù)后管理
1.術(shù)后4天以?xún)?nèi)疼痛控制為主：佩戴肘矯形器，使患肢局部制動(dòng)，避免做強(qiáng)力或重復(fù)的抓握活動(dòng)。
2.功能鍛煉：術(shù)后在不影響修復(fù)肌腱的情況下逐漸行其他肌腱的功能鍛煉。需避免引起被修復(fù)肌腱張力增加的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，即肘關(guān)節(jié)的屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但應(yīng)盡早恢復(fù)與被修復(fù)肌腱無(wú)關(guān)的運(yùn)動(dòng)，如握拳活動(dòng)。
3.術(shù)后4天至2周出院：此段時(shí)期，肌腱沒(méi)有愈合，仍需固定肘關(guān)節(jié)，避免進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)。
(二)術(shù)后康復(fù)
術(shù)后，鼓勵(lì)患者于24～48小時(shí)內(nèi)開(kāi)始主動(dòng)活動(dòng)，通常3天內(nèi)進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)鼓勵(lì)患者開(kāi)始屈、伸訓(xùn)練。腫脹一般于術(shù)后2～3周消退，腫脹消退后患者可快速恢復(fù)全范圍活動(dòng)及開(kāi)始力量增強(qiáng)訓(xùn)練。患者力量完全恢復(fù)后可以開(kāi)始投擲運(yùn)動(dòng)。
1.術(shù)后1～7天
(1)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)和肩關(guān)節(jié)肌力練習(xí)。
(2)張手握拳練習(xí)：用力、緩慢、盡可能大張開(kāi)手掌，保持2秒，用力握拳保持2秒，反復(fù)進(jìn)行，在不增加疼痛的前提下盡可能多做，5～10分鐘/小時(shí)。
(3)肘關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度練習(xí)：①屈曲90°范圍以?xún)?nèi)，患側(cè)充分放松，健側(cè)手握住患側(cè)腕關(guān)節(jié)，在患側(cè)疼痛可耐受范圍內(nèi)逐漸增加屈曲角度；②屈曲90°范圍以上，肌肉完全放松后，身體逐漸前傾，使逐漸加大肘關(guān)節(jié)屈曲角度。
2.術(shù)后2～4周
(1)伸展練習(xí)(即伸直肘關(guān)節(jié))：坐位，伸肘，拳心向上，將肘部支撐固定于桌外，前臂及手旋于桌外。肌肉完全放松，使肘在自重或重物作用下緩慢下垂伸直(必要時(shí)可于手腕處加輕小重物為負(fù)荷，加大練習(xí)力度)。至疼痛處應(yīng)停止，待組織適應(yīng)疼痛消失后再加大角度，一般為10～15分鐘/次，1～2次/日。
(2)靜力性肌力練習(xí)：①屈肘肌力(肱二頭肌)練習(xí)，坐或站立位，上臂保持一定的位置不使之移動(dòng)，手握啞鈴等重物，拳心向上，前臂向內(nèi)彎曲(即彎曲肘關(guān)節(jié))，堅(jiān)持至力竭放松為1次，5～10次/組，2～4組/日。②伸肘肌力(肱三頭肌)練習(xí)，坐位上體前傾，上臂緊貼于體側(cè)向后伸直至與地面平行，屈肘手握啞鈴等重物，抗啞鈴等重物的阻力伸直肘關(guān)節(jié)，上臂始終貼于體側(cè)。堅(jiān)持至力竭放松為1次，5～10次/組，2～4組/日。注意：力量練習(xí)的重量應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件而定，練習(xí)時(shí)不應(yīng)該有疼痛感可勉強(qiáng)完成規(guī)定次數(shù)為宜。練后及時(shí)予以冰敷。
3.術(shù)后4周以上
(1)恢復(fù)小臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度：①健側(cè)主動(dòng)做旋前動(dòng)作通過(guò)體操棒使患側(cè)做被動(dòng)的旋前；②通過(guò)體操棒使患側(cè)做被動(dòng)的旋后。用力要均勻，緩慢，不可使用暴力，至疼痛處應(yīng)停止，待
組織適應(yīng)疼痛消失后再加大角度，一般為10～15分鐘/次，1～2次/日。
(2)恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)練習(xí)：緩慢用力旋轉(zhuǎn)小臂，至最用力處保持10～15秒或完成動(dòng)作作為1次。10次/組，組間休息30秒，2組連續(xù)練習(xí)，1～2次/日。在無(wú)痛或微痛范圍內(nèi)活動(dòng)，避免再次損傷。
(3)輔具治療：運(yùn)動(dòng)、勞作時(shí)佩戴有彈性的護(hù)肘，或?qū)ｉT(mén)的肘關(guān)節(jié)保護(hù)帶綁緊前臂遠(yuǎn)端，減少肌肉收縮時(shí)對(duì)伸肌腱的過(guò)度反復(fù)牽伸，可有效地緩解癥狀、避免復(fù)發(fā)。
第七節(jié)腕管綜合征的治療
腕管綜合征是最常見(jiàn)的周?chē)窠?jīng)卡壓綜合征，是指正中神經(jīng)在腕部受壓而造成的手部橈側(cè)3指半疼痛、麻木及進(jìn)行性的大魚(yú)際肌萎縮。好發(fā)于30～50歲年齡段的辦公室人員，是周?chē)窠?jīng)卡壓中最常見(jiàn)的一種。
一、概述
(一)病因
腕管綜合征的原因可分為局部性和全身性因素。
1.局部因素
(1)解剖因素：如外傷致腕部骨折、脫位或出血，局部軟組織腫塊(神經(jīng)瘤、脂肪瘤、腱鞘囊腫)等。
(2)慢性勞損：如反復(fù)屈伸腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)(打字員、樂(lè)器演奏員)。
2.全身因素
(1)神經(jīng)源性因素：如糖尿病性神經(jīng)損傷、酒精中毒性損傷。
(2)感染、非感染性炎癥反應(yīng)：如非特異性滑膜炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染性疾病等。
(3)內(nèi)分泌改變：如妊娠、甲狀腺功能紊亂(黏液樣水腫)、腎衰竭、雷諾病等。
上述各種原因造成腕管容積變小或管內(nèi)壓力升高，使正中神經(jīng)受壓，進(jìn)一步出現(xiàn)神經(jīng)變性及相應(yīng)功能障礙。
(二)診斷
1.癥狀
(1)疼痛：初期表現(xiàn)為腕部不適或急性損傷引起的疼痛，隨著病情發(fā)展，出現(xiàn)第l～3指
及大魚(yú)際區(qū)疼痛明顯，屈腕、勞累或夜間加重，甩手或搓手等活動(dòng)后減輕，疼痛可向前臂、肘部甚至肩部放射。
(2)感覺(jué)異常：掌面橈側(cè)3個(gè)半手指麻木、蟻行感或刺痛。
(3)運(yùn)動(dòng)障礙：癥狀進(jìn)一步加重時(shí)，可出現(xiàn)手指捏、握無(wú)力，精細(xì)動(dòng)作受限，如拿硬幣、系紐扣困難；病變嚴(yán)重者可發(fā)生大魚(yú)際肌萎縮。
(4)營(yíng)養(yǎng)障礙：手部皮膚發(fā)涼、發(fā)紺。
2.體征
(1)叩擊試驗(yàn)：用手指叩擊腕部掌側(cè)正中，患者出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)的觸電樣串麻木感或刺痛。
(2)壓脈帶試驗(yàn)：將血壓計(jì)的氣囊?guī)Юp束在上臂，充氣，使壓力保持在收縮壓和舒張壓之間，患手充血，持續(xù)分鐘，患手麻、脹、刺痛加重。
(3)腕掌屈試驗(yàn)：雙手背緊貼，手指下垂，前臂于胸前呈一直線(xiàn)，如在1分鐘內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性，3分鐘內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。
(4)腕背屈試驗(yàn)：雙手伸指掌側(cè)合攏，前臂于胸前呈直線(xiàn)，如在分鐘內(nèi)橈側(cè)3個(gè)半手指麻痛為強(qiáng)陽(yáng)性，3分鐘內(nèi)麻痛為陽(yáng)性。
3.輔助檢查
(1)X線(xiàn)檢查：可顯示腕骨增生、脫位或骨折等，及腕橫韌帶的鈣化。
(2)超聲檢查：在腕管壓迫近端，神經(jīng)腫脹，聲像圖橫斷面積大于10～15mm2有診斷意義。腕管段神經(jīng)受壓變扁，扁平指數(shù)大于3(橫徑/前后徑)。正中神經(jīng)邊界模糊，回聲減低，內(nèi)部結(jié)構(gòu)不清，部分病例可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)血流信號(hào)增加。由于腕管內(nèi)壓力增加，可見(jiàn)屈肌支持帶向掌側(cè)弓形隆起。
(3)肌電圖檢查：正中神經(jīng)腕管以下支配肌針極肌電圖見(jiàn)失神經(jīng)支配電位，而其他神經(jīng)支配的肌肉不受累及。
(4)MRI檢查：正中神經(jīng)擴(kuò)大，在豆?fàn)罟瞧匠蔜2高信號(hào)，在鉤骨鉤平面正中神經(jīng)受壓并有不同程度的積液和屈肌支持帶呈弓形。正中神經(jīng)T2高信號(hào)水腫，或相反的正中神經(jīng)低信號(hào)纖維化，有不同程度的積液或呈弓形的屈肌支持帶。大魚(yú)際肌萎縮。
4.診斷依據(jù)
(1)有橈側(cè)3個(gè)半手指疼痛、麻木或感覺(jué)減退和大魚(yú)際肌萎縮三大癥狀中的一個(gè)或兩個(gè)癥狀。
(2)正中神經(jīng)受壓檢查試驗(yàn)陽(yáng)性。
(3)肌電圖檢查：正中神經(jīng)腕管以下支配肌針極肌電圖見(jiàn)失神經(jīng)支配電位，而不累及其他神經(jīng)支配肌；腕管以下正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度均有不同程度的減慢；不經(jīng)過(guò)腕管的尺神經(jīng)與腕管以上的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度均正常。
(4)超聲檢查：超聲診斷腕管綜合征時(shí)，可根據(jù)三聯(lián)征診斷，即遠(yuǎn)端腕管內(nèi)的正中神經(jīng)變扁；橈骨遠(yuǎn)端處的正中神經(jīng)可顯示增粗或近端腕管內(nèi)的正中神經(jīng)增粗；腕橫韌帶向掌側(cè)隆起。超聲可探測(cè)到引起正中神經(jīng)卡壓的多種疾病，包括先天性因素、后天性因素和先天性異常（如示指屈肌異常等）；后天性因素導(dǎo)致腕管內(nèi)容物增多的疾病，如腕管內(nèi)屈肌腱腱鞘炎、腱鞘囊腫等。
二、康復(fù)治療原則
(一)一般原則
1.對(duì)多數(shù)腕管綜合征患者應(yīng)先進(jìn)行非手術(shù)治療，如果非手術(shù)治療無(wú)效，再采取手術(shù)治療。對(duì)所有懷孕患者采取非手術(shù)治療，絕大多數(shù)患者產(chǎn)后自愈。
2.治療目標(biāo)是緩解疼痛，恢復(fù)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)肌力，改善活動(dòng)。
(二)適應(yīng)證
符合腕管綜合征的診斷，均可進(jìn)行康復(fù)治療。
(三)治療時(shí)機(jī)
1.診斷明確即可介入康復(fù)治療。
2.以下情況可考慮手術(shù)治療。常用的手術(shù)方法包括腕管切開(kāi)松解和內(nèi)鏡腕管松解術(shù)。
(1)手麻痛，夜間麻醒，影響工作、生活者。
(2)橈側(cè)3個(gè)半手指針刺痛覺(jué)減退，或有手指感覺(jué)完全喪失者。
(3)大魚(yú)際肌有萎縮，拇對(duì)掌肌力減弱或不能者。
(4)電生理提示正中神經(jīng)腕部卡壓者。
(5)非手術(shù)治療無(wú)效，患者堅(jiān)決要求手術(shù)者。
三、康復(fù)治療方法
(一)藥物治療
非甾體類(lèi)抗炎藥可以控制炎癥反應(yīng)，緩解癥狀。
(二)注射治療
應(yīng)用類(lèi)固醇類(lèi)藥物及局麻藥進(jìn)行腕管注射，1～2周1次，無(wú)不良反應(yīng)者可連用3次為1個(gè)療程?；颊咦?，腕背部墊一薄枕，取大魚(yú)際紋與遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋相交處為進(jìn)針點(diǎn)，用7號(hào)細(xì)針迅速刺透皮膚，朝向遠(yuǎn)側(cè)30°～45°方向進(jìn)針，深1.5～2cm注入倍他米松1～2ml，劑量不
宜大。如進(jìn)針有串麻感或注藥阻力過(guò)大，應(yīng)稍退針或變換角度。
(三)物理因子治療
物理因子治療主要有超短波、超聲波、中頻和磁療等。
(四)運(yùn)動(dòng)治療
疼痛緩解后進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的自我牽伸，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練(可通過(guò)擰毛巾、擰瓶蓋等動(dòng)作完成)，腕關(guān)節(jié)屈曲、伸展、尺側(cè)偏、橈側(cè)偏抗阻訓(xùn)練，并進(jìn)行手指掌握訓(xùn)練。
(五)輔具治療
腕管綜合征的患者需要避免進(jìn)行引起或加重癥狀的動(dòng)作，對(duì)于較嚴(yán)重的患者可以使用手休息夾板(resting hand splint)限制腕手的活動(dòng)，癥狀減輕時(shí)停止使用。注射治療聯(lián)合應(yīng)用腕管綜合征矯形器治療，80%的患者癥狀暫時(shí)減輕。利用矯形器控制腕關(guān)節(jié)，即晚上休息時(shí)將腕關(guān)節(jié)置于中立位；白天工作時(shí)將腕關(guān)節(jié)置于功能位。
(六)貼扎技術(shù)
貼扎的目的是減輕腕隧道壓迫，放松屈指肌群，減少手腕的過(guò)度伸直及避免過(guò)度拉扯指屈肌群肌群。貼扎方法如下，其中，×代表貼扎起始點(diǎn)，→代表貼扎方向。
1.痛點(diǎn)提高貼布
擺位：手腕自然放松伸直。
貼布形狀：“X”形貼布。
貼法：貼布中點(diǎn)固定于腕隧道處，尾端貼布以自然拉力貼上.
2.屈指肌群放松貼布
擺位：肘伸直，腕伸直。
貼布形狀：“Y”形貼布。
貼法：貼布基部固定于手掌處，尾端貼布以自然拉力沿屈指肌群兩側(cè)朝肱骨內(nèi)上髁貼上.
3.抑制腕過(guò)度伸直貼布
擺位：手腕自然屈曲。
貼布形狀：“I”形貼布。
貼法：貼布中點(diǎn)固定于手腕背側(cè)處，其余貼布以自然拉力貼上(圖7-31、圖7-32、圖7-33)。
(七)健康教育
1.腕管綜合征的發(fā)生主要與以手部動(dòng)作為主的職業(yè)有關(guān)，鍵盤(pán)及鼠標(biāo)是最常見(jiàn)的“腕管殺手”，隨著開(kāi)車(chē)族的日漸增多，方向盤(pán)也成為一大“腕管殺手”。其他頻繁使用雙手的職業(yè)，如音樂(lè)家、教師、裝配工等，都有可能遭遇腕管綜合征的“毒手”。要改變傳統(tǒng)的工作方法，如停止使用震動(dòng)劇烈的工具。
2.打字時(shí)電腦的鍵盤(pán)應(yīng)放置在身體正前方中央位置，以持平高度靠近鍵盤(pán)或使用鼠標(biāo)，也可使用臂托預(yù)防腕管受到傷害；手腕盡可能平放姿勢(shì)操作鍵盤(pán)，既不彎曲也不下垂；如果斜擺在一邊，可能會(huì)導(dǎo)致手腕過(guò)度彎曲緊繃；同時(shí)，每操作30分鐘，應(yīng)暫停一會(huì)兒，讓雙手適當(dāng)放松或休息。
四、術(shù)后管理和康復(fù)
在腕管綜合征需要探查正中神經(jīng)時(shí)，可在掌根部腕橫紋中間做縱切口，剛好在大、小魚(yú)際肌群之間。切開(kāi)皮膚及皮下組織，顯露腕橫韌帶，可在略偏尺側(cè)切開(kāi)腕橫韌帶，有時(shí)神經(jīng)緊貼于腕橫韌帶之下手術(shù)時(shí)要小心。注意腕橫韌帶要徹底松解，尤需注意其遠(yuǎn)側(cè)部分，勿損傷大魚(yú)際肌支，見(jiàn)到正中神經(jīng)后，可根據(jù)神經(jīng)受壓和纖維化情況，考慮有無(wú)必要做神經(jīng)外松解術(shù)或神經(jīng)內(nèi)松解術(shù)。
(一)術(shù)后管理
術(shù)后屈肘固定1個(gè)月，抬高上肢，去除固定托之后肘關(guān)節(jié)主動(dòng)訓(xùn)練，包括腕、手指、以預(yù)防攣縮。術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始評(píng)價(jià)神經(jīng)功能的恢復(fù)狀態(tài)，平均隨訪(fǎng)2年。無(wú)論保守治療或手術(shù)治療1年后癥狀無(wú)改善者均應(yīng)做肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)來(lái)使功能重建。
(二)術(shù)后康復(fù)
1.術(shù)后0～7天為避免整個(gè)上肢的功能下降過(guò)多，以及其他并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早并盡
量多活動(dòng)手指、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)。
(1)張手握拳：必須輕柔控制，不得引起明顯疼痛。在不增加疼痛的前提下盡可能多做，5～10分鐘/小時(shí)。
(2)輕柔活動(dòng)肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)，保持肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，防止肩周炎，特別是45歲以上的中老年患者。
2.術(shù)后7～14天開(kāi)始進(jìn)行腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。
(1)腕掌屈：患側(cè)前臂置于桌面固定，手心向上，健側(cè)手握住患側(cè)手背，將力施于此，被動(dòng)向上抬手腕，患側(cè)手指放松，緩慢用力，至動(dòng)作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(2)腕背伸：患側(cè)前臂置于桌面固定，手心向下，健側(cè)手握住患側(cè)手心，將力施于此，被動(dòng)向上抬手腕，患側(cè)手指放松。緩慢用力，至動(dòng)作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(3)腕橈側(cè)屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內(nèi)側(cè)，手指并攏，向上偏到極限，緩慢用力，至動(dòng)作極限維持10秒，10次/組，2組/日。
(4)尺側(cè)腕屈：手臂平放床上或桌上，手懸出床/桌面之外，手心向內(nèi)側(cè)，手指并攏，向下偏到極限，緩慢用力，至動(dòng)作極限保持10秒，10次/組，2組/日。
(5)可做輕微的抓握練習(xí)及手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度的練習(xí)。
3.術(shù)后2～4周
(1)開(kāi)始小負(fù)荷的抗阻肌力練習(xí)：①腕掌屈：坐位，前臂置于桌面上，手心向上，手中握一重物作為負(fù)荷，如啞鈴等，腕屈曲到最大范圍堅(jiān)持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，1～2次/日。②腕背伸：坐位，前臂置于桌面，手心向下，手中握一重物作為負(fù)荷，如啞鈴等，腕背伸到最大范圍堅(jiān)持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，1～2次/日。③腕橈側(cè)屈：坐位，前臂置于桌面，腕關(guān)節(jié)伸直，拇指在上，手中握一重物作為負(fù)荷，如啞鈴等，向上側(cè)偏到最大范圍堅(jiān)持5秒，再緩慢放下為一次，10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)，l～2次/日。④腕尺側(cè)屈：坐位，前臂置于桌面，手懸于桌面外，腕關(guān)節(jié)伸直，拇指在上，手中握一重物為負(fù)荷，如啞鈴等，向下側(cè)偏到最大范圍堅(jiān)持5秒，再緩慢放下為一次。10次/組，組間休息30秒，2～4組連續(xù)練習(xí)1～2次/日。
(2)強(qiáng)化被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。
4.術(shù)后4～6周
(1)繼續(xù)強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)。
(2)繼續(xù)加強(qiáng)力量訓(xùn)練，開(kāi)始更為功能化的練習(xí)。
1)擰毛巾練習(xí)：雙手握住毛巾，同時(shí)向相反方向轉(zhuǎn)動(dòng)手腕到最大范圍，雙手再互換方向到最大范圍為一次。此練習(xí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，提高腕關(guān)節(jié)靈活性。
2)擰杯蓋練習(xí)：患側(cè)環(huán)狀抓握瓶蓋，向順時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)到極限后再向逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)動(dòng)為一次。此練習(xí)加強(qiáng)腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，提高腕關(guān)節(jié)靈活，逐漸恢復(fù)正常工作。
第八節(jié)橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的治療
橈骨莖突狹窄性腱鞘炎又稱(chēng)de Quervain病，是由于拇指或腕部活動(dòng)過(guò)多，使拇短伸肌和拇長(zhǎng)展肌肌腱在橈骨莖突部發(fā)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)。本病多見(jiàn)于中年以上，女性多于男性，好發(fā)于家庭婦女和手工操作者(如紡織工人、木工和抄寫(xiě)員等)、哺乳期及更年期婦女。
一、概述
(一)病因
1.慢性損傷肌腱在腱鞘內(nèi)長(zhǎng)期、反復(fù)和快速用力活動(dòng)。
2.急性損傷暴力作用于腱鞘引起腱鞘損傷。
3.先天性肌腱異常等在病理上若早期腱鞘充血、水腫及滲出增多，反復(fù)損傷，遷延不愈，則肌腱和腱鞘發(fā)生慢性結(jié)締組織增生、肥厚，肉芽組織形成，透明性變和粘連等病理變化。腱鞘韌帶的水腫和增生使骨纖維隧道狹窄，壓迫水腫和增生的肌腱形成局部腫大，限制肌腱的滑動(dòng)，并產(chǎn)生疼痛。
(二)診斷
1.癥狀女性多見(jiàn)，起病緩慢，逐漸加重。常表現(xiàn)為橈骨莖突處局限性疼痛，可放射到手、前臂和肘部，活動(dòng)腕部和拇指時(shí)加重。
2.體征橈骨莖突處明顯壓痛，可觸及一硬結(jié)，壓痛明顯；Finkelstein試驗(yàn)陽(yáng)性，即將拇指屈曲內(nèi)收，其余四指握拳壓住拇指并將其包在掌心中；當(dāng)腕關(guān)節(jié)主動(dòng)或被動(dòng)向尺側(cè)偏時(shí)，橈骨莖突處疼痛加劇。
3.輔助檢查
(1)超聲檢查：橈骨莖突處腱鞘增厚，回聲減低，受累肌腱水腫增厚，在橫切面上形態(tài)變圓，可伴有腱鞘積液，在慢性患者，受累肌腱回聲減低，回聲不均。彩色多普勒顯示增厚的腱鞘內(nèi)血流信號(hào)豐富。
(2)MRI檢查：早期拇長(zhǎng)展肌和拇短伸肌腱鞘水腫、滲出；T1W I呈低信號(hào)改變，T1W
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