導(dǎo)讀：今天學(xué)習(xí)一下黃繩武先生用疏肝養(yǎng)肝法治療婦科疾病時常用的四個方劑。
疏肝養(yǎng)肝，包括兩個方面，肝氣郁結(jié)宜疏，肝血不足要養(yǎng)，故有補泄兩法。
肝主要的生理功能是藏血，主疏泄。
肝體陰而用陽，是說肝以陰血為體，而以調(diào)節(jié)一身之氣機為用。
肝藏一身之血，陰血充足，則肝體得養(yǎng)，而肝木暢茂，肝性喜柔惡剛，調(diào)節(jié)情志，條達氣血，盡疏泄之能事。
因此，肝病的特點，主要表現(xiàn)在肝血不足和肝疏泄太過這兩個方面。
婦人之身，有余于氣，不足于血，肝乃藏血之臟，血傷則肝首先受累，尤其在經(jīng)行、孕后，陰血下注，肝陰不足，肝陽偏盛，諸癥滋生；再加上女子之身，陰性凝結(jié)，常有不得隱曲，易于怫郁，郁結(jié)難解，氣機不利，氣病則諸病又起，此即婦科病的重要發(fā)病機理之一。
朱丹溪曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉”，而六郁之中，氣郁為先，古人有“氣郁為六郁之始，肝郁為諸郁之主”之說。
所以明代汪石山說“婦人以肝為先天”，葉天士亦認為婦科病治療最重要的是調(diào)肝。
正因為肝藏血，主疏泄，性喜條達，故治郁必須養(yǎng)肝血、疏肝氣，順其條達暢茂之性，伸其郁，開其結(jié)，養(yǎng)其血，行其氣，俾春氣升而萬物化育。
如隱幽不遂，肝氣不舒，郁而成病，開始是肝氣抑郁，如果發(fā)展就會肝氣郁結(jié)，再進一步發(fā)展就肝郁化火，甚至引動風(fēng)火。
01
治肝郁之首選方為逍遙散。
《醫(yī)貫·郁病論》說“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方者何，逍遙散是也?！?/span>
本方最早載于《太平惠民和劑局方》，是由張仲景最所著《傷寒論》中四逆散衍變而來的，以后的加味逍遙散、黑逍遙散等，均由本方化裁而成。
取名逍遙散，含有疏達之意，木郁達之而諸癥皆解，心情舒暢，故有逍遙之名。
逍遙散乃和解方，以養(yǎng)血為主，調(diào)氣為先，是調(diào)和肝脾、培土疏木之主力。經(jīng)曰“木郁達之，遂其曲直之性”。因此，治療上首先要順其條達之性，開其郁遏之氣，并宜養(yǎng)肝血以健脾土。
逍遙散由當(dāng)歸、白芍、柴胡、薄荷、茯苓、白術(shù)、炙甘草、煨姜組成，前四味對肝，后四味對脾，雖然本方重點是治肝氣抑郁，但在用藥比例上是肝脾相等的。
經(jīng)曰：“五臟相通，移皆有次”，“五臟有病，則各傳其所勝”，“肝受氣于心，傳之于脾”。
《金匱要略》則將肝脾關(guān)系闡述得更明確，指出：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”。
尤在涇在《金匱要略心典·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中也提到：“邪氣之客于身也，以勝相加，肝應(yīng)木而勝脾土，以是知肝病當(dāng)傳脾也。”
肝藏血，而血從脾所化，肝郁乘侮脾土，脾氣受克而失其運化，化源衰竭，則肝失所藏，所以在調(diào)肝的同時，要健補脾土，使肝脾二臟相互為用，脾土得肝木之疏泄，則運化有常，肝木得脾土之培育，則調(diào)節(jié)有度。
《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》對本方的配伍有過精要的解釋：“而肝木之所以郁，其說有二，一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升而郁；陰血少，則肝不滋而枯。”
再者肝氣抑郁，常有氣郁、氣滯，一般認為起碼要用香附、青皮、川楝子、郁金、延胡索等行氣藥，逍遙散為疏肝達郁主方，但全方?jīng)]有一味理氣的藥，這是因為肝體陰用陽，肝氣抑郁，一方面影響藏血，一方面又易于化火、動風(fēng)陽；
而行氣之藥，一般都比較辛燥，如香附、川楝子等辛燥藥助陽而傷陰，不但不能去病，還會起反作用。
王孟英說：“然理氣不可徒以香燥也，蓋郁怒為情志之火，頻服香燥，則營陰愈耗矣?！?strong>治此等之證，常以柔肝之法以柔濟剛。
故方中只用柴胡一味來疏肝達郁，柴胡苦平為厥陰之報使，本為氣分藥，入氣能理氣解郁，以氣治血，即通過調(diào)氣而治血分??；又因其入肝經(jīng)，肝為血臟，故又能入血分，行血中之氣。
從藥的升、降、浮、沉來看，柴胡主升，如補中益氣湯中用柴胡配升麻，升發(fā)清陽之氣，這里用柴胡來疏肝解郁，恐防不夠，就加點薄荷。
薄荷為辛涼解表藥，用于此方有些醫(yī)生不了解其妙用，開方時往往舍而棄之，殊不知此藥雖量少質(zhì)輕，但其效用頗大，常有出奇制勝之妙。
一是因為薄荷辛涼入厥陰肝經(jīng)可以涼肝，二是因為其氣芳香可以解郁。
方中別的藥都有劑量，惟獨薄荷，只注明少許，因該藥畢竟是辛涼解表之藥，不能用之太過。
又由于木郁影響肝藏血，故用當(dāng)歸配白芍以滋養(yǎng)肝血，肝血充沛，肝陰濡潤，則肝郁自解；同時用白術(shù)、茯苓、甘草以健脾，助土以升木；又肝郁侮脾，脾土失運則濕聚，故用煨姜溫中燥濕。
如此脾土得健，生化之源泉不竭，血足養(yǎng)肝，則肝木暢茂。
02
如果肝郁化火，出現(xiàn)煩躁、口苦、口干、易怒，就在逍遙散基礎(chǔ)上再加牡丹皮、梔子，為加味逍遙散，亦名丹梔逍遙散。
這里不用黃芩清瀉肝火，因為肝為藏血之臟，肝郁日久，血分就有伏火，火易妄動，火氣上炎，此時只清不足以解決問題，故用黃芩力不能及，而改用梔子，一則清三焦之火，一則可以除煩；
同時用牡丹皮直接瀉血分之火，一瀉氣分之火，一瀉血分之火，這樣火氣自然平熄。
這里選用炒梔子、牡丹皮，而不用黃芩、黃連等藥，可見古人制方擇善而從，啟人心思。
肝氣郁則臟陰虧，肝郁化火傷陽，下累及腎而致水不涵木，精血不藏，肝郁又未解，就用此方加生地黃，叫黑逍遙散。
取名黑逍遙，因生地黃是黑的，使其具有滋水涵木之功。
從疏肝達郁、壯水、降火等幾個方面同治，俾其水足、火平，肝木條達。
03
如果久病引起五志化火，雖由肝郁未解所致，但此時則非逍遙散之類力所能及，就要用一貫煎以調(diào)肝為主來解五志之火。
因肝陰已傷，方中用當(dāng)歸直接養(yǎng)血和肝，枸杞子滋養(yǎng)肝腎，沙參養(yǎng)肺胃之陰，麥冬養(yǎng)心陰，生地黃壯腎水，五臟用藥，各有所得，但仍以肝為重。
由于肝氣抑郁而有胸脅攻痛，用一味川楝子以疏肝氣。川楝子是苦寒之藥，止痛效果好，此藥善治兩脅攻痛，金鈴子散就是以川楝子為主的。
一貫煎是針對五志化火、耗傷五臟之陰而設(shè)的，故方中選用的滋潤之藥，都是甘寒或甘涼之品，因病情發(fā)展到五臟陰虧火旺，故用大隊養(yǎng)陰藥。
又由于肝郁未解，所以用一味川楝子疏肝解郁止痛；再則，用大隊甘寒養(yǎng)陰之藥容易滋膩，畢竟病由郁所致，郁要達之，甘寒之味雖能養(yǎng)陰，但有滯氣之弊，所以用一味川楝子，不但能解郁止痛，而且在全方中起了一個調(diào)節(jié)作用，一舉兩得。
以上即為肝郁→郁而化火→化火傷陰這幾步的選方用藥值得注意的是逍遙散、黑逍遙散、丹梔逍遙散都未加理氣之藥，一貫煎也只在大隊養(yǎng)陰藥中加了一味苦寒之川楝子。
由此可見，在疏肝養(yǎng)肝方面，理氣、行氣、破氣之藥都不要輕易使用，因這些藥雖能行氣解郁，但有化燥傷陰之弊，是否使用要根據(jù)病情而定，且不要過用，否則不但達不到預(yù)想的效果，反而適得其反。
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