優(yōu)化糖尿病藥物治療
療效在左 依從性在右
﹣導(dǎo)語(yǔ)﹣用藥依從性對(duì)于2型糖尿?。═2DM）的管理至關(guān)重要，T2DM患者良好的依從性有助于血糖控制達(dá)標(biāo)，從而改善臨床結(jié)局。注射類(lèi)藥物作為治療T2DM的重要手段之一，其注射裝置是影響患者起始治療和用藥依從性的重要因素。為此，了解注射降糖治療中仍未滿(mǎn)足的臨床需求及患者對(duì)起始注射類(lèi)降糖藥物的主要顧慮，助力改善患者的依從性，從而優(yōu)化糖尿病慢病管理。
用藥依從性對(duì)糖尿病慢病管理的影響
近年來(lái)，降糖藥物不斷涌現(xiàn)，降糖藥物的研發(fā)上市為T(mén)2DM患者提供了豐富的治療手段。然而，中國(guó)糖尿病管理現(xiàn)狀仍不容樂(lè)觀(guān)。一項(xiàng)納入75.880名參與者（年齡≥18歲）的橫斷面研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)成人糖尿病患病率為12.8%，而在接受治療的患者中，血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1cく7%）僅為49.4%。T2DM患者未能實(shí)現(xiàn)血糖控制（HbA1c<7%）的主要原因之一是藥物依從性差。藥物依從性差在T2DM管理中普遍存在，與血糖控制不佳、發(fā)病率和死亡率增加以及門(mén)診護(hù)理、急診室就診、住院和管理糖尿病并發(fā)癥的成本增加相關(guān)。
一項(xiàng)關(guān)于T2DM藥物依從性的系統(tǒng)綜述顯示，27項(xiàng)研究中只有6項(xiàng)（22.2%）報(bào)告其研究人群的依從性≥80%。對(duì)238,372名T2DM患者的回顧性分析顯示，一年隨訪(fǎng)期內(nèi)，在沒(méi)有考慮轉(zhuǎn)換方案或增加藥物的情況下停用所有降糖藥物超過(guò)60天的患者占總研究人群的20.6%。那么，用藥依從性究竟會(huì)對(duì)糖尿病慢病管理產(chǎn)生哪些影響呢？
一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究證實(shí)，良好的依從性與血糖控制密切相關(guān)，研究結(jié)果顯示，在接受處方口服降糖藥物治療超過(guò)1年的T2DM中，與依從性低的患者相比，依從性高（藥物持有率≥80%）的患者HbA1c降幅更大（圖1)。另一項(xiàng)在T2DM患者中觀(guān)察藥物依從性對(duì)血糖控制影響的研究提示：平均隨訪(fǎng)5.4年，藥物持有率（ MPR ）每提高1%，患者血糖控制不佳的可能性降低48%。此外，有關(guān)探討藥物治療依從性與T2DM遠(yuǎn)期結(jié)局相關(guān)性的薈萃分析提示：良好的用藥依從性與T2DM患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（圖2)。一項(xiàng)納入123,235例≥65歲的T2DM患者的研究顯示，更高的依從性通常與更低的醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。
藥物持有率（ MPR )：可用藥物的天數(shù)除以第一個(gè)和最后一個(gè)處方日期之間的天數(shù)，乘以100
CPRD 和 DARTS 數(shù)據(jù)庫(kù)中 HbAlc 變化差異 P 均＜0.00001
圖1、12個(gè)月的治療依從性與降糖療效的相關(guān)性
圖2、依從性與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性
降糖藥物注射裝置在T2DM管理中的重要性
注射類(lèi)降糖藥物是治療糖尿病的重要手段之一，然而，目前注射治療仍存在未被滿(mǎn)足的臨床需求?！短悄虿』颊叩淖⑸浣o藥方式負(fù)擔(dān)研究報(bào)告》指出，90％的患者認(rèn)為每日進(jìn)行注射降糖治療對(duì)日常生活造成影響，32％的患者曾因注射不方便考慮放棄治療。 PURPOSE 研究顯示，58%的T2DM患者認(rèn)為每日注射不方便、37％存在注射恐懼；而內(nèi)分泌科醫(yī)生認(rèn)為每日注射不方便（68.5%）和對(duì)注射本身的恐懼（66.5%）是T2DM患者起始注射類(lèi)降糖藥的主要顧慮。
注射裝置與注射藥物、注射技術(shù)一樣，在降糖治療中占重要地位，注射裝置選擇，應(yīng)充分考慮患者偏好、需求及身體狀況?！吨袊?guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》提出，更短的針頭（4mm或可用的最短長(zhǎng)度），更小的直徑（最大 Gauge )，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。若可減輕患者的注射疼痛和不適感，將會(huì)提高患者對(duì)治療的依從性。
隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷涌現(xiàn)和確證， GLP -1RA類(lèi)藥物在國(guó)內(nèi)外指南治療藥物中的地位不斷提升，早期起始 GLP -1RA治療成為T(mén)2DM患者的重要選擇之一。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述指出，注射操作中的使用頻次、操作簡(jiǎn)便性及針頭粗細(xì)是影響患者選擇 GLP -1RA類(lèi)藥物的主要因素。那么，如何選擇合適的治療方案，破解T2DM患者注射治療困局，提高患者的用藥依從性？
度拉糖肽是提高T2DM患者治療依從性的優(yōu)選注射方案
GL -1RA根據(jù)注射頻次不同，分為日制劑和周制劑。一項(xiàng)真實(shí)世界的回顧性、觀(guān)察性研究結(jié)果證實(shí)，在長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)， GLP -1RA周制劑【度拉糖肽】治療T2DM患者的依從性顯著高于日制【拉魯肽】（51.2% vs .38.2%, P <0.001)。 GLP -1RA進(jìn)入周制劑時(shí)代后，其突出的簡(jiǎn)便性更利于患者堅(jiān)持用藥，在保證療效的同時(shí)，可提高患者依從性。近期一項(xiàng)真實(shí)世界回顧性研究發(fā)現(xiàn)，即使同樣使用 GLP -1RA周制劑進(jìn)行降糖治療，其依從性仍存在差異。研究結(jié)果顯示，6個(gè)月時(shí)，使用【度拉糖肽】的患者依從性明顯高于使用【司美格魯肽】（59.7% vs .42.7%, P <0.0001）和使用【艾塞那肽】周制劑的患者（58.1% vs .40.3%, P <0.0001)（圖3)。
*依從性通過(guò)所覆蓋天數(shù)的比例( PDC ）來(lái)衡量，計(jì)算方式是6個(gè)月隨訪(fǎng)期內(nèi)繼續(xù)用藥的天數(shù)／隨訪(fǎng)期天數(shù)，無(wú)論是否停藥；# PDC ≥80%；
**【艾塞那肽】 BCise ，每周一次，是新型【艾塞那肽】周制劑，暫未在中國(guó)上市
圖3.6個(gè)月隨訪(fǎng)期間匹配隊(duì)列的依從性*比較
GLP -1RA周制劑均為一周一次使用，為何依從性卻有所不同？多項(xiàng)研究證實(shí)，患者的偏好度和滿(mǎn)意度會(huì)影響治療依從性。一項(xiàng)在既往未接受過(guò)任何自行注射藥物治療僅接受口服降糖藥物治療的T2DM患者( n =310例）中進(jìn)行的交叉研究（ PREFER ）顯示，在接受裝置培訓(xùn)并進(jìn)行模擬注射后，偏好度【拉糖肽】裝置的患者占比顯著高于偏好【司美格魯肽】裝置患者比（84.1%vs.123%, P <0.0001)，在偏好【度拉糖肽】裝置的受試者中，有92.7％的受試者認(rèn)為【度拉糖肽】裝置使用簡(jiǎn)單。在培訓(xùn)注射裝置的時(shí)間方面，培訓(xùn)和模擬注射【司美格魯肽】裝置的平均總時(shí)間比【度拉糖肽】裝置長(zhǎng)約2.4倍（8.14分鐘 Vs .3.38分鐘， P <0.0001，圖4)；裝置使用培訓(xùn)之后，愿意使用【度拉糖肽】裝置（93.5%）的患者多于【司美格魯肽裝置】（45.8%)。
圖4．對(duì)度拉糖肽和司美格魯肽注射裝置進(jìn)行訓(xùn)練的時(shí)間
此外，【度拉糖肽】一周一次給藥頻率、固定劑量無(wú)需調(diào)整、注射裝置操作簡(jiǎn)便（三步即可：拔掉筆帽、放置并解鎖、按下注射），同時(shí)專(zhuān)利隱形針頭，實(shí)現(xiàn)了患者視覺(jué)上的“無(wú)”針頭化，是提高T2DM患者治療依從性的優(yōu)選注射方案。
患者對(duì) GLP -1RA的依從性不僅歸因于注射頻次和注射裝置操作的簡(jiǎn)便性，而且還源于顯著的降糖療效、較輕的胃腸道反應(yīng)、兼具減重等綜合臨床獲益及良好的費(fèi)效比等。 AWARD -CHN2研究結(jié)果顯示，對(duì)于包括中國(guó)T2DM患者在內(nèi)，既往使用【二甲雙胍】和／或【磺脲類(lèi)】治療血糖控制不佳的T2DM患者，在原口服降糖藥物治療基礎(chǔ)上，【度拉糖肽】降低HbA1c及血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c<7.0%）均顯著優(yōu)于【甘精胰島素】：治療26周，【度拉糖肽】1.5mg組、【度拉糖肽】0.75mg組、【甘精胰島素】組降低 HbAlc 分別為1.73%,1.33%和1.16%（度拉糖肽1.5mgvs．甘精胰島素， P <0.001；度拉糖肽0.75mg vs ．甘精胰島素， P =0.037)；26周時(shí)，三組達(dá)到 HbAlc <7.0％目標(biāo)的患者比例分別為64.8%、52.8%和40%（度拉糖肽1.5mg Vs ．甘精胰島素， P <0.001；度拉糖肽0.75mg vs ．甘精胰島素， P =0.004)。此外，【度拉糖肽】耐受性良好，對(duì)體重的影響優(yōu)于【甘精胰島素】，且總體低血糖發(fā)生率低。【度拉糖肽】治療中的胃腸道反應(yīng)多為輕度和中度。
綜上，依從性是困擾T2DM治療的重要問(wèn)題之一，良好的依從性有助于T2DM患者血糖控制達(dá)標(biāo)，從而改善臨床結(jié)局。 GLP -1RA類(lèi)藥物注射裝置操作的簡(jiǎn)便性影響了起始用藥選擇及治療依從性，關(guān)系到患者長(zhǎng)期的血糖控制和T2DM管理。 GLP -1RA周制劑度拉糖肽有效提高患者的依從性和滿(mǎn)意度，有助于提高血糖控制達(dá)標(biāo)率，是提高T2DM患者治療依從性的優(yōu)選注射方案。
2022.07.22.醒真整理
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