《金匱要略》的沿革與版本、內(nèi)容與特色、學(xué)習(xí)與研究
—— 張?jiān)倭?/span>《串解金匱四十講》緒言
1、沿革與版本
(1)漢末張仲景撰著《傷寒雜病論》；(2)西晉王叔和編次《傷寒論》；(3)北宋王洙發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》；(4)北宋林億等校訂《金匱要略方》；(5)元代鄧珍刊印《新編金置方論》；(6)明代趙開美翻刻《金匱要略方論》
作為歷史的流傳,《金匱要略》是怎樣產(chǎn)生和流傳的?
第一步我們看一下,它是首載在漢末張仲景的《傷寒雜病論》中。那么《傷寒雜病論》作為一本離我們現(xiàn)在有1800多年的著作,已經(jīng)無法直接地看到了。
第二步,我們看一下,在西晉這個(gè)時(shí)代,王叔和(一個(gè)說法是魏太醫(yī)令)對張仲景的書《傷寒雜病論》做了編次。當(dāng)時(shí)因?yàn)闆]有印刷,書籍的流傳主要靠傳抄,所以非常不方便。王叔和在當(dāng)時(shí)做了這樣的工作,我們叫編次。把張仲景的東西收集起來,然后呢,做了一些改編,編成了這樣形式的書籍流傳給后代。
比較可靠的是《傷寒論》,這一部分是王叔和的編次,大家都很熟悉。那么《金匱要略》雜病部分的,作為一個(gè)單行的流傳的版本,我們也是看不到的,所以一般從《傷寒論》的角度,我們必須提一下王叔和在歷史上的作用。對他的作用,我們有時(shí)候會有一些褒貶,有的人說,王叔和你做的工作太好了,沒有你的話,我們看不到張件景的東西。也有人說,都是你王叔和,你一編次,原來張仲景的東西全打亂了,變成你的東西了
從王叔和編次以后,張仲景的東西一下子要跳到北宋。北宋相對是一個(gè)穩(wěn)定的局面,北宋對醫(yī)學(xué)書籍的流傳比較重視,所以當(dāng)時(shí)就成立了校正醫(yī)書局。由政府出面,對醫(yī)學(xué)書籍做了一些整理、出版。宋代和漢末那個(gè)時(shí)代最大的一個(gè)區(qū)別在哪里呢?作為文字的流傳,在北宋已經(jīng)可以印刷了,我們講的叫雕版印刷,后來有活字印刷。印刷術(shù)的產(chǎn)生或者推廣應(yīng)用以后,對書籍的流傳起了一個(gè)巨大的推動(dòng)作用。我們現(xiàn)在看到的很多的醫(yī)學(xué)書籍,包括《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《備急千金要方)、《外臺秘要》,這樣的一些所謂的典籍,包括王叔和的《脈經(jīng)》,都是北宋時(shí)期印刷的,沒有他們校訂出版的工作,我們今天研究起來可能會有很大的困難。這里看一下,北宋的校正醫(yī)書局對《傷寒雜病論》雜病的內(nèi)容,校訂成《金匱要略方》,作為一個(gè)年代,我這里提出來是在1066年,我們還要注意一下在1065年的《傷寒論》校訂,它在《金匱要略》的前面完成。也就是《金匱要略》的刊行,是在《傷寒論》校訂之后。
然后我們再看一下,下面有元代的鄧珍本。作為一個(gè)版本比較早,比較靠近宋代,那么它的一個(gè)名稱,我們注意一下,叫做《新編金匱方論》,前面有兩個(gè)字“新編”。這樣我們一看,王叔和他是編次,林億他們是校訂,而到了元代,鄧珍他有一個(gè)新編兩個(gè)字進(jìn)去。一個(gè)說法,在宋代的時(shí)候,原來也有可能金匱前面有新編兩個(gè)字。
那么到最后,我們看一下明代的趙開美,趙開美是江蘇離上海不遠(yuǎn)的常熟人。當(dāng)時(shí)在明代,也有這個(gè)需要,印刷刊行了《仲景全書》,那么里而的一部分《金匱要略》,這個(gè)內(nèi)容就叫做《金匱要略方論》,所以我們現(xiàn)在用的版本,基本上是趙開美本,這個(gè)人民衛(wèi)生出版社也有出版?，F(xiàn)在有新的版本,鄧珍本也有出版。
我把這樣的過程給大家簡單地提一下,《金圓要略》在整個(gè)歷史的流傳過程中間,已經(jīng)和1800年前的原籍不是一個(gè)原貌了。
我們也許現(xiàn)在已經(jīng)無法了解原來張仲景寫的,到底是什么樣的一個(gè)內(nèi)容形式。所以我們應(yīng)該有這樣的清醒意識,我們現(xiàn)在讀的《金匱要略》,是一個(gè)宋定本,大概可以換一個(gè)這樣的形式來表示一下,從張仲景到王叔和,再到北宋王珠發(fā)現(xiàn)《金匱玉函要略方》,然后校訂刊行,然后有不同的版本,元代版、明代版,那么我們看一下,趙開美本是1599年,所以如果是1599年的話,宋代把它定下來的版本,我們現(xiàn)在直接也看不到,我們也是一個(gè)間接的,通過趙開美本,或者通過鄧珍本,來了解《金匱要略》的內(nèi)容的,這個(gè)是簡單的《金質(zhì)要略》的沿革過程
講到這里,我們稍微停下來考慮一下,《金匱要略方論》它是一本書,金匱是什么意思?金匱是一個(gè)柜子。匱,可以通我們現(xiàn)在講的柜臺的柜,那么換成現(xiàn)在通俗的話講, “金匱”是用金屬做的一個(gè)箱子或者柜子。過去講金匱,類似的有石室,或者玉函這樣的表達(dá),都是存放重要文件的,所謂古帝王藏書之器,因?yàn)榉浅氋F的東西我們才存放在這中間。金匱兩個(gè)字,一般的人如果不是學(xué)中醫(yī)的,大概搞不明白。我一直教《金匱要略》,經(jīng)常要給別人講解。他問你是教什么的?我說我教《金匱要略》。“金匱”是什么?我要說了,金匱是一個(gè)保險(xiǎn)箱,我們現(xiàn)在放錢了,古代是放書的?！敖饏T”,說明這一本書,非常重要。“要略”兩個(gè)字,要是扼要,略是簡略。
我們可以想象,在古代哪怕是有了印刷,要雕版,很費(fèi)工夫,不像現(xiàn)在電腦一打,洋洋萬言。盡量要言簡意明,把扼要簡明的東西表達(dá)出來。這樣的一個(gè)意思,就有點(diǎn)像我們現(xiàn)在講的手冊。方論兩個(gè)字點(diǎn)到要害,這一本書,你光看《金匱要略》,還不知道?？戳撕竺鎯蓚€(gè)字,你知道了。“方”,方劑、方藥?！罢摗?論述。我這本書是專門論述臨床上怎么用方,怎么用藥的,這是《金匱要略》的本意。如果聯(lián)系最初的《傷寒雜病論》的書名,雜病兩個(gè)字可推測后期傷寒和金匱雜病的內(nèi)容分開,傷寒單行了，雜病的部分,也要另外組成一本書,名字改掉了。如果我們講,你這個(gè)叫《傷寒論》,我那個(gè)叫《雜病論》,倒也清清楚楚。因?yàn)檫@是一個(gè)歷史過程,由不得我們。用今天的通俗的話講,《金匱要略》是什么呢?我們一般的講法,就是最早的內(nèi)科書,專門講臨床上怎么遣方用藥的。所以《金匱要略》的書名及其來龍去脈,我們大概可以做這樣的把握。
然后我下面要講,你不是講《金匱要略》是方論,論藥物怎么用的嗎?在臨床上怎么用藥,我們現(xiàn)在提經(jīng)方,我們要回過來看一下經(jīng)方兩個(gè)字。《漢書·藝文志·方技略》中間有醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、房中、神仙這樣的一個(gè)提法。那么經(jīng)方是什么呢?它這里講:“經(jīng)方者,本草石之寒溫,量疾病之淺深,假藥味之滋,因氣感之宜,辨五苦六辛，致水火之劑,以通閉解結(jié),反之于平?！眮磉_(dá)到一個(gè)什么目的呢?這八個(gè)字:“通閉解結(jié),反之于平”。我們通過藥物的運(yùn)用,方劑的運(yùn)用,要使生病的人恢復(fù)到正常的狀態(tài),“反之于平”。我們再看下去的話,后面接著說,“失其宜者”,你沒有處理好的話,“以熱益熱,以寒增寒,精氣內(nèi)傷,不見于外,是所獨(dú)失也”。這個(gè)是一個(gè)批評,是一個(gè)警告,如果你沒有掌握好這個(gè)技巧,你不懂,你亂來的話,本來是一個(gè)熱證,你還用了熱藥,是個(gè)寒證,你反而用了寒涼的藥物,人體會受傷,疾病反而會加重。所以最后有一句話,也是八個(gè)字:“有病不治,常得中醫(yī)”。這個(gè)中醫(yī),不是我們現(xiàn)在講的中醫(yī),是中等水平的醫(yī)生,上工、中工、下工。如果是誤治的話,你把它避免掉,也許這個(gè)人體自己會恢復(fù)的,你不要添亂了,大概是這個(gè)意思。
所以我們再來琢磨下,藥物是有性味,是有升降浮沉,是有具體的功效的,那么疾病呢,它也是有具體表現(xiàn)的,是通過人體表現(xiàn)出來的,它有一個(gè)淺深輕重的問題,我們現(xiàn)在歸納,比如表里、寒熱、虛實(shí)都可以,或者再往深里走。通過水火之劑,我們這里簡單地理解,水劑,火劑,水是寒涼,火是溫?zé)岬?/strong>,藥物的性味,能夠達(dá)到通閉解結(jié),人體的障礙,通過藥物可以作一個(gè)調(diào)整,達(dá)到治療的目的,我讓它們可以恢復(fù)于平靜。同時(shí)如果誤治的話不如不治,因?yàn)槿梭w本身具備一定的自愈能力,這個(gè)是我們運(yùn)用藥物的基礎(chǔ)
那么我們可以看一下當(dāng)時(shí)的提法,《漢書·藝文志·方技略》中:醫(yī)經(jīng)、經(jīng)方、神仙、房中。當(dāng)時(shí)的經(jīng)方有很多,作為書籍,有很多家,也許有流派。但是現(xiàn)在流傳下來的幾乎很少很少,我們都不了解。我們現(xiàn)在講經(jīng)方,主要是《傷寒論》、《金匱要略》的內(nèi)容,毫無疑問。如果打開一點(diǎn)的話,經(jīng)方是治療疾病的,醫(yī)經(jīng)呢？也許和針灸相關(guān),醫(yī)經(jīng)還承擔(dān)了醫(yī)學(xué)理論方面的一些闡述,我們習(xí)慣把它和《黃帝內(nèi)經(jīng)》聯(lián)系起來。那么,另外像房中、神仙,我們現(xiàn)在可以講是養(yǎng)生家,怎么延年益壽,它也和藥物有關(guān)?！稘h書·藝文志·方技略》講的一二三四,實(shí)際上我們現(xiàn)在看一下,還是在我們現(xiàn)實(shí)的生活中。我們現(xiàn)在講,醫(yī)學(xué)要有醫(yī)學(xué)理論的,中醫(yī)有中醫(yī)的理論基礎(chǔ),西醫(yī)有西醫(yī)的理論基礎(chǔ)。那么藥物治療,在臨床上是一個(gè)主要的部分,我們現(xiàn)在發(fā)展的比較多得是,藥物不能解決的問題,我們現(xiàn)在有很尖端的手術(shù),或者其他的一些療法參與進(jìn)來了。那么生活中也就缺少不了保健,所以中醫(yī)講養(yǎng)生,西醫(yī)講預(yù)防
我們再看一下,漢以前的臨床治療,有針灸,有藥物,現(xiàn)在臨床也是這樣,相對我們可以體會到,針灸的范圍相對地縮小,藥物的范圍呢相應(yīng)地?cái)U(kuò)張了。所以在整個(gè)歷史的過程中,我們可以這樣去看,在春秋戰(zhàn)國這個(gè)時(shí)代,百家爭鳴,諸子百家比較活躍,我們整個(gè)中華文化的奠定是在那個(gè)時(shí)代,我們很多國學(xué)的書籍都在那個(gè)時(shí)代產(chǎn)生,在這樣的文化背景下然后才會有醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生,先秦戰(zhàn)國那個(gè)時(shí)代,經(jīng)過秦漢,我們可以注意到,漢代相對的是比較長,約400年,分為西漢和東漢。春秋戰(zhàn)國以后,文化基本奠定,社會基本穩(wěn)定。在醫(yī)學(xué)方面,我們可以注意到是在漢代的末年,張仲景的書出來了,專門講藥物治療了。我們也可以注意到,那個(gè)時(shí)代,針灸的書——《針灸甲乙經(jīng)》,藥物的書——《神農(nóng)本草經(jīng)》,在漢末這個(gè)時(shí)代,從醫(yī)學(xué)的角度去看,臨床上結(jié)出了很多碩果,很多東西都是在那個(gè)時(shí)代成熟起來的,一直接著往后走,所以我們講,醫(yī)經(jīng)和經(jīng)方有互相分離,互相融合,互相促進(jìn)的作用,我剛才講的張仲景、華佗稍微早一點(diǎn),皇蒲謐稍微晚一點(diǎn),再往后走一點(diǎn),比如養(yǎng)生方面，葛洪、陶弘景,我們大家都很熟悉,都是那個(gè)時(shí)代的著名醫(yī)學(xué)家。
我們可以這樣講,就是張仲景的東西離現(xiàn)在有1800多年,也許我們會這樣想下去,1800年前有什么東西呢?藥物治療的經(jīng)驗(yàn)是怎么積累的?我這里要引用下皇普謐《針灸甲乙經(jīng)》序文中講到的,我們看這里歸納出來一二三,比較方便。皇甫謐的序文中間議論到藥物方面,一個(gè)臨床經(jīng)驗(yàn)的積累呢,有這樣一二三,首先提到的是神農(nóng)本草,我們講的《神農(nóng)本草經(jīng)》,然后是伊尹《湯液經(jīng)》,然后走到張仲景。我前面提的叫做《傷寒雜病論》,它這里講的叫做張仲景遺論,那個(gè)時(shí)代也沒有提《傷寒雜病論》。但是張仲景的東西已經(jīng)客觀存在了,有相當(dāng)?shù)挠绊?這里也提到王叔和,都是那個(gè)時(shí)代的。所以作為藥物治療,我們可以看一下《神農(nóng)本草經(jīng)》,一味藥一味藥,這個(gè)經(jīng)驗(yàn)是一個(gè)基礎(chǔ)?！稖航?jīng)》,伊尹，做成方劑就是藥物和藥物真正怎么組配起來,配伍起來,在臨床上有更好的療效。然后到《傷寒雜病論》,你光講藥，光講方還不行,這個(gè)方藥我怎么用到臨床上治療具體的疾病,人生病了以后有什么問題?應(yīng)該用什么方?我們現(xiàn)在叫方證相對,這個(gè)問題我剛才提到,《金匱要略方論》,就是論這個(gè)方藥怎么用的。藥物是一個(gè)基礎(chǔ),臨床上的疾病,我們對它怎么認(rèn)識,怎么把握,也是一個(gè)基礎(chǔ)。然后需要我們?nèi)嗽谶@個(gè)中間,動(dòng)腦筋把它對應(yīng)起來,做一個(gè)串聯(lián)貫通。所以我們可以簡單看一下,從本草到湯液,藥物方面,?咀、煮散、飲片,我們現(xiàn)在都叫飲片,過去叫湯液、醪醴,我們現(xiàn)在叫煎劑,水劑為主了。
可以說,經(jīng)方來自我們?nèi)梭w對藥物的直接體驗(yàn)的漫長過程中,不是我們今天實(shí)驗(yàn)室里搞出來的,是我們數(shù)百年、數(shù)千年在人體上面反復(fù)經(jīng)驗(yàn),最后把它記載下來的,這個(gè)就是經(jīng)方。
這里我們可以看一下,藥物的一個(gè)基礎(chǔ)性的東西是其性味,藥物的臨床的效應(yīng),有能夠止痛的,有能夠止嘔的,有能夠止瀉的,對這些癥狀能夠緩解的,這個(gè)經(jīng)驗(yàn)我們要積累。然后我們往后走,藥物和臟腑經(jīng)絡(luò)的一個(gè)匹配,我們后來有藥物的歸經(jīng),我們現(xiàn)在有一個(gè)臟腑理論,臟腑辨證,什么證候用什么方,現(xiàn)在走得很細(xì)。它的一個(gè)形成,我們也是要了解的。
這里還可以提一下,方劑的最初,就是在張仲景前面的方劑我們也是要了解的,熱病,我這里只提熱病,發(fā)熱性的疾病。張仲景《傷寒論》中的六經(jīng),那么我們可以通過《輔行訣五臟用藥法要》這樣的文字記載了解一點(diǎn)。大概有這樣的一個(gè)基礎(chǔ),在《傷寒雜病論》的前面,我們是通過陶弘景的一個(gè)表述,有陽旦、陰旦,我想我們搞中醫(yī)的都不會陌生,青龍、白虎、朱雀我們現(xiàn)在不大提了,玄武我們現(xiàn)在叫真武。這些名稱它最初是怎么樣的?是用什么藥?用什么方的?在這里我們做一個(gè)歸納,一二三四五六七八,最初是六,后來我們把它添加兩個(gè)成為八。最后我們就看到經(jīng)方中我們都很熟悉的【青龍湯、白虎湯、黃連阿膠湯、真武湯、桂枝湯、小柴胡湯、承氣湯、理中湯】八個(gè)方這些方是經(jīng)方的最基本的東西,也可以說,也許在張仲景之前就已經(jīng)有定下來的東西,張仲景把它拿過來,用在疾病中間,怎么來取勝。我換成一個(gè)圖表,大概是這樣的一個(gè)意思,那么和四面八方,和季節(jié),和它的一個(gè)作用,和陰陽,和五行這些方面,我們都可以做一些聯(lián)系。這是我們經(jīng)方中最初的,也是最基本的東西,給張仲景《傷寒雜病論》提供了基礎(chǔ)的東西。
我們再回顧一下,從《傷寒雜病論》到《傷寒論》,到北宋校訂的《傷寒論》,然后到《金匱要略》,這樣的一個(gè)過程。我們現(xiàn)在提宋定本《傷寒論》方面,有成無己的版本,《金匱要略》一般提鄧珍本是比較早的。鄧珍本呢,曾經(jīng)有過研究,我們國內(nèi)大概唯一的一本,存放在北京大學(xué)圖書館,應(yīng)該是一個(gè)孤本。現(xiàn)在人民衛(wèi)生出版社有一個(gè)版本,是我們浙江的何任老師校對的。這個(gè)版本,我們?nèi)绻信d趣可以去看一下,現(xiàn)在呢也有了印刷重新出版,過去我們用的是趙開美本比較多。
在這里我又要做一些停頓和展開,我們還是要從歷史的角度來看一下《傷寒論》、《金匱要略》。張仲景的年代,它的一個(gè)位置,我用這樣的一個(gè)圖表表示一下,大家注意有三個(gè)豎線。在歷史上漢末魏晉是第一次,第一個(gè)波，那個(gè)年代,整個(gè)氣候有變化,我們現(xiàn)在講叫寒冷期,這個(gè)歷史上正好也是一個(gè)動(dòng)亂的時(shí)期,這個(gè)動(dòng)亂也許和寒冷有關(guān),這個(gè)動(dòng)亂會產(chǎn)生人口的移動(dòng),南北的遷移,比如北方受災(zāi)了,或者沒有收成了,或者北方我們講的是一個(gè)草原,過去是匈奴,少數(shù)民族在那個(gè)地方,游牧生活。如果一冷的話,牲口都凍死了,你生活怎么辦?他要往南移,往中原地帶過來,中原地帶是一個(gè)農(nóng)耕的區(qū)域,和游牧民族可能會發(fā)生一些沖突,那么我們講就要發(fā)生戰(zhàn)爭了。這個(gè)戰(zhàn)爭會造成軍隊(duì)的移動(dòng),人口的移動(dòng),在這個(gè)移動(dòng)的過程中間,毫無疑問,疾病會發(fā)生。這個(gè)疾病,我們今天可以講是傳染病,中醫(yī)講外感熱病。所以《傷寒雜病論》中“傷寒”兩個(gè)字,要注意,我們一般講“傷于寒邪,發(fā)為熱病”,有高熱的。這個(gè)患者,你怎么應(yīng)對他?醫(yī)家要?jiǎng)幽X筋,現(xiàn)實(shí)逼迫著你一定要想出一個(gè)辦法來應(yīng)對這個(gè)問題。所以是在這樣的一個(gè)現(xiàn)實(shí)中間,漢末魏晉,我們看一下、應(yīng)該現(xiàn)在也星講叫傳染病,背景是戰(zhàn)亂、氣候問題。那么對張仲景《傷寒雜病論》的產(chǎn)生,它的時(shí)間、位置一定要把握好,是公元200年前后。實(shí)際上張仲景遇到的這個(gè)疾病,往后還有,魏晉南北,一直到隋唐才大體上平息下來。
那么它的地理位置,也要注意一下,不是在江南,而是在中原地區(qū)。張仲景是什么地方的人,我問這句話,大家都知道,張仲景,河南南陽,黃河流域,靠近黃河的地方。那么一個(gè)說法,張仲景到湖南長沙,長沙太守嘛,長沙那個(gè)地方可能跟中原有點(diǎn)不同,但是張仲景盡管去過長沙,他的家族，他的一個(gè)大本營還在中原地區(qū)。所以他的序言里面講,十年中間整個(gè)家族由于遭遇了傷寒以后,人口的喪亡,他有這樣的一個(gè)感觸,所以就寫下了《傷寒雜病論》,要治病救人。
然后我們看第二個(gè)波峰,第二根豎線。在金元時(shí)期,宋以后,實(shí)際上宋代已經(jīng)有,因?yàn)楹退未⒘械?北方有遼,后來有金,金把北宋給滅了,然后宋室南移,到南宋,那么形成南北的一個(gè)對峙。那個(gè)年代戰(zhàn)爭頻發(fā),人口移動(dòng)。我們非常熟悉的金元四大家,其中兩人有劉河間、李東垣,這兩個(gè)人我后面還會提到的。他們面對的也是一個(gè)熱病的問題,怎么應(yīng)對?是原封未動(dòng)用張仲景的東酉?還是另外有一些具體的辦法,需要做一些變更才能對付它?因?yàn)榻鹪獣r(shí)期遇到了這樣的問題,所以醫(yī)家各有創(chuàng)造,各有發(fā)明,所以我們現(xiàn)在才會感受到劉河間、李東垣的用藥各不同。
然后走到第三根峰線,明清這個(gè)時(shí)期,又遇到問題,又有戰(zhàn)亂,人口又要移動(dòng)那么明清時(shí)候我們很熟悉的是溫病學(xué)說,大概是在那個(gè)時(shí)代,明末清初,吳又可著《溫疫論》。然后到18世紀(jì)中葉,葉天士、吳鞠通給我們留下了《溫?zé)嵴摗?、《溫病條辨》。
所以我們現(xiàn)在整個(gè)中醫(yī)的一個(gè)課程中間,或者是作為一個(gè)整體的知識體系中,就是講傷寒,必須要講溫病,我們注意到傷寒在前,溫病在后,金匱在中間。我們要注意到,怎么把經(jīng)方《傷寒》《金匱》和后面的東西,做一些貫通和串聯(lián),那么整個(gè)臨床的一條脈絡(luò),就可以理得非常清楚,中醫(yī)的內(nèi)容不是各個(gè)朝代各管各的,作為一個(gè)治療實(shí)際上是一脈貫通的。
所以我這里可以稍微省力一點(diǎn),剛才講到的南北交戰(zhàn),戰(zhàn)爭問題,我們現(xiàn)在歷史學(xué)家也會思考這個(gè)問題,游牧民族,農(nóng)耕民族,歷史上三次大規(guī)模的游牧民族往南走,發(fā)生戰(zhàn)爭。如果有興趣大家可以關(guān)心一下,我們現(xiàn)在有很多書籍,有很多專家,在這方面會做一些描述。我這里提到第一次,這個(gè)從西晉的話是在張仲景的后面,這個(gè)持續(xù)的時(shí)間比較長。第二次到金元、到南宋,第三次是清代。這個(gè)過程,我們一定要把握好,是我們醫(yī)學(xué)的背景,不能忽略,否則很多內(nèi)容就不能理解。這里三次這樣的南北交爭,不斷地人口的移動(dòng),在這個(gè)過程中間產(chǎn)生疾病的問題,各個(gè)時(shí)代醫(yī)家都得出來面對,都給我們留下一定的醫(yī)著,留下一定的方藥。
這里我要把話題打住,回到《金匱要略》。我們也可以注意到《傷寒雜病論》,《金匱要略》主要講的是雜病部分,《金匱要略》和《傷寒論》的內(nèi)容本來是在一起的,原來是一本書,是應(yīng)對熱病的問題。因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在講內(nèi)傷雜病,好像《金匱要略》講的這個(gè)雜病,是我們今天或者生活中、臨床上遇到的一個(gè)慢性病。這個(gè)傷寒呢,是一個(gè)急性的外感熱病,大概有這樣的一個(gè)概念了。從歷史上去看的話,不是這樣的, 《傷寒》和《金匱》原來都走在一起,是面對外感熱病的,我們可以看一下《傷寒論》的一個(gè)結(jié)構(gòu),我們因?yàn)閺膶W(xué)習(xí)的方便的角度,《傷寒論》大概是三陰三陽、六經(jīng)的這樣的一個(gè)病證為主,實(shí)際上它后面還有一部分內(nèi)容,前面也有一部分內(nèi)容,可汗、可下、可吐,或者不可汗、不可吐、不可下,這個(gè)可與不可的問題,在最后做一個(gè)歸納,提示給大家,我們后面還會講這個(gè)問題。
這里我們可以稍微提一下的,就是《傷寒雜病論》在隋唐時(shí)期的一個(gè)流傳怎么樣?因?yàn)楫?dāng)時(shí)可能是傳抄不太方便,所以如果我們用一句話來表述的話,在隋唐時(shí)期,張仲景的東西怎么樣?四個(gè)字:時(shí)隱時(shí)現(xiàn)。有的時(shí)候出現(xiàn)了,有的時(shí)候沒有。我們現(xiàn)在通過隨唐時(shí)期的一些醫(yī)學(xué)典籍,多少也可以了解到一點(diǎn)《金匱要略》的內(nèi)容,《諸病源候論》、《備急干金要方》、《外臺秘要》這些書中也有一些反映。下面的一句話,我們很有感觸的,就是遜思邀講的,“江南諸師秘仲景要方不傳”,就連孫思越這樣的一個(gè)唐代的大家,他要得到張仲景的東西,好像也不是那么方便的,所以, 《傷寒雜病論》原來是一本書,雜病的內(nèi)容即《金匱》的內(nèi)容,是以《傷寒》的內(nèi)容為前提的,那么在這個(gè)歷史的流傳過程中間,多多少少會產(chǎn)生一些問題,所以我們要注意文字的訛脫衍倒,有的錯(cuò)了,有的脫漏了,有的添加進(jìn)去了,也有的次序顛倒了。
因此我們要旁開一些學(xué)問,我們要研究中醫(yī)典籍的話。我們教材中也會注意到的,就是版本的問題、?？钡膯栴}等,就是我們盡量要用比較靠譜的接近原貌的東西,作為我們學(xué)習(xí)研究的一個(gè)底本,這樣才比較牢靠。話必須說兩頭,如果我們現(xiàn)在拿的東西,你講的也不一定全是張仲景的了,不要緊。因?yàn)槲淖值囊粋€(gè)流傳,經(jīng)過那么漫長的年月,如果能夠流傳下來,一般是有價(jià)值的,它會有一些淘汰,無關(guān)緊要的不要了,特別重要的,有的也許不是張仲景的,我也把它放進(jìn)去,所以《金匱要略》中會有附方,宋代在校對的時(shí)候,覺得這幾張方跟這幾個(gè)病很有關(guān)聯(lián),很有參考,那么就放進(jìn)去了。所以《金匱要略》的特色,很明顯會有后人補(bǔ)充的痕跡,附方上我們可以做一些體會。那么從我們臨床醫(yī)生的角度來訴,無關(guān)緊要的事在哪里呢?就是治病是我們的本職工作,我們并不是專門研究《金匱要略》的,我們從臨床的角度出發(fā),是不是張仲景的也許不太重要了,只要對我們臨床有價(jià)值,有指導(dǎo),有參考,不就行了嗎?我們就可以拿在手里多看看。所以在歷史的沿革中,會產(chǎn)生一些遺憾。像我們搞《金匱要略》研究的人,覺得最好是有張仲景的原貌出現(xiàn)的那一天,從地下挖出來,我們很高興。但是從臨床的角度來看,就無關(guān)緊要了,這個(gè)呢我們作為一個(gè)參考,會有啟發(fā)就可以。
上面我講的是第一個(gè)問題,可能展開比較多。
2．內(nèi)容與特色
(1)具體病證；(2)論治特色；(3) 證治規(guī)律
下面我簡單地提一下《金匱要略》的內(nèi)容和特色,它講了哪些病證啊?它的論治的特色是什么?我們可以總結(jié)一些什么規(guī)律性的東西?
《金匱要略》的具體病證以內(nèi)科為主,后面還有婦人病三篇,稍微也帶了一點(diǎn)外科的內(nèi)容,所以如果講內(nèi)容的一個(gè)篇幅的大小,毫無疑問,這個(gè)內(nèi)科是主要的,占了百分之八九十,那么稍微兼帶一點(diǎn)婦科,這個(gè)也有時(shí)代的特色,外科的比較少一點(diǎn)。作為一本書發(fā)行呢,前面我們注意到《金匱要略》內(nèi)容和《傷寒論》內(nèi)容分開了,那前面有一個(gè)總論,我這次給大家講就把總論放在最后,我們作為一個(gè)總結(jié)、回顧,我們從病證的這一頭,直接進(jìn)去,那么最后呢, 《金匱》內(nèi)容還有雜療方、飲食禁忌方面的一些問題,也附在后面。
所以大概的篇幅是這樣,25篇,具體的病證呢,我們大家手上有書,大家都可以看的,這個(gè)病證,有的是一個(gè)病一個(gè)病展開,有的是幾個(gè)病合在一起的,內(nèi)科的病證是一個(gè)大頭,我們看一下,羅列起來大概有40種。
作為論治的特色,《金匱要略》論治雜病的一個(gè)治療,它的特色在什么地方?我們過去都會講整體觀、辨證論治,好像還不夠具體,作為《金匱要略》這一本書,它到底和其他的書籍不同在哪里?我們要考慮。因?yàn)樗窃?strong>漢末,那個(gè)年代,王叔和還有《脈經(jīng)》,所以我們必須提到,第一點(diǎn),肯定是在臨床的診療中間特別重視脈,原文的表述中間,脈的內(nèi)容就比較多,也可以說是我們今天閱讀原文理解原文的一個(gè)比較大的障礙。有時(shí)候不理解,為什么說這個(gè)話,這個(gè)脈到底是什么東西?后面我們慢慢地會講到。脈和癥,我們講脈癥合參,或者四診合參,但是在那個(gè)年代對脈診毫無疑問是非常重視。另外我們可以提一下辨病辨證、鑒別診斷。另外我們可以提一下藥物的煮服法。
所以我在這里舉一點(diǎn)脈象的問題,像歷節(jié)病的這個(gè)脈象呢,以脈論病,通過脈象講一講它的病機(jī),后面我們不知道它用什么方,不要緊的,在整體上它是作為一個(gè)強(qiáng)調(diào)。比如作為一個(gè)具體的病,陽明病脈遲,這個(gè)大概是在臨床上具體遇到的一個(gè)脈象,遲和數(shù)相對的,這個(gè)脈跳得比較慢,現(xiàn)在我們這么認(rèn)識,叫遲,它在臨床上和哪一些癥狀是合在一起認(rèn)識的,是提示了一個(gè)什么問題呢?然后胸痹這樣的一個(gè)病,它的脈象描述得比較具體,是臨床所見。有的脈象是指導(dǎo)治療的,黃疸要用吐法,或要用下法,哪個(gè)優(yōu)先?我們看一下脈象,叫做脈浮者先吐之,沉弦者先下之,它和治療的方法的選擇有關(guān)。和預(yù)后相關(guān),如水腫的病,叫做"水病脈出者死”,應(yīng)該是一個(gè)沉脈,它現(xiàn)在這個(gè)脈是浮上來,這樣的一個(gè)問題,那么預(yù)后可能就是有問題了。
辨病和辨證相結(jié)合,是我們現(xiàn)在的一個(gè)提法。這個(gè)辨病、辨證我們要注意一下,有時(shí)代的一個(gè)局限,中醫(yī)講的病和我們現(xiàn)在西醫(yī)的疾病的診斷,還是有一些距離的,那么這個(gè)是時(shí)代的問題,但是古人已經(jīng)有這樣的意思了。病和證不一樣,比較容易誤診的需要鑒別診斷的。一般在篇名中我們是可以體會的,比如肺痿、肺癰、咳嗽上氣,比如腹?jié)M、寒疝、宿食,書中都已經(jīng)把它羅列在一起了,我們在臨床上要注意它的一個(gè)區(qū)別,在病因病機(jī)治療上面,應(yīng)該做一些什么考慮。
后面我們都會講到煮服法,藥物怎么取效?和煮服法直接相關(guān)。你這個(gè)方劑是開對了,但是你的服法不對,效果沒有達(dá)到預(yù)定的理想的那么樣的一個(gè)期望值,你要檢討,你要重新考慮了,那么作為原文它都有交代。所以煮服法呢,也是原文的一部分,也需要注意。在煮服法中,甚至?xí)淮粤怂幰院?會出現(xiàn)什么反應(yīng),然后有什么問題,你怎么加減,怎么應(yīng)對,都是有價(jià)值的。
所以我們最后總結(jié)一下的話,總的指導(dǎo)思想,疾病的預(yù)防或者發(fā)病,或者病因病機(jī),或者臨床辨證,或者是臨床的思維,就這樣的五點(diǎn)可以作為一個(gè)完整的體系,在《金要略》中都有。作為一不證治歸類,前面有了傷寒六經(jīng), 《金匱》呢,它要做一些補(bǔ)充。我剛才講的辨病,病的問題要怎么應(yīng)對?還有對癥狀的問題怎么緩解?那么辨病有一個(gè)通用的方,對癥有一個(gè)常用的藥,這個(gè)問題在《金匱》中會更加明顯一點(diǎn)。
3,學(xué)習(xí)與研究
(1)以經(jīng)解經(jīng)；(2)以精解經(jīng)；(3)以心解經(jīng)；(4)以新解經(jīng)。
最后我們看第三個(gè)問題,對于《金匱要略》的學(xué)習(xí)和研究,我們應(yīng)該怎么看。過去呢,我在括號里面打一個(gè)注釋,在古代,我們學(xué)習(xí)研究《金匱》,都是通過原文的理解,通過注文的理解,很多醫(yī)家在這方面下了很大的工夫。張仲景的原文,我們稱為經(jīng)文。明清時(shí)期,特別在清代,有很多醫(yī)家出現(xiàn)了,那么這些醫(yī)家,他們學(xué)習(xí)原文,研究原文以后的一個(gè)心得體會,都是通過注本流傳給我們的。所以我們現(xiàn)在學(xué)習(xí)《傷寒論》、《金匱要略》原文的話,我們一般會這么講,先不要去看后人的注文你要看原文,我們叫白文,你就讀白文,產(chǎn)生自己的體會,這是第一。
第二,要提一下我們在閱讀的中間,要注意《金匱要略》和其他醫(yī)學(xué)典籍的相關(guān)性,最密切的關(guān)聯(lián)肯定是《傷寒論),那么《金圓要略》、《傷寒論》的原文,有時(shí)候是會重復(fù)的,《傷寒論》中有的,《金匱要略》中也有了,為什么?你要思考這個(gè)問題。因?yàn)椤督饏T》內(nèi)容在后面，即雜病內(nèi)容在后面,《傷寒》內(nèi)容在前面,如果《傷寒》內(nèi)容跑到《金匱》里了,一般都走得比較簡略,有不懂的,可以回過頭去要去看看《傷寒論》。所以作為一個(gè)學(xué)習(xí)過程,一般是這樣的,第一步,學(xué)習(xí)張仲景的東西先學(xué)《傷寒論》,第二步再看《金匱要略》,不能夠顛倒過來,你第一步去看《金題要略》了,把《傷寒論>擱在一邊不看,這個(gè)呢就有缺憾的。除了《傷寒論》之外,我們還要看看《黃帝內(nèi)經(jīng)》,還要看看《神農(nóng)本草經(jīng)》,還要看看后面的,我剛才提了金元時(shí)期那些醫(yī)家,他們也了解《金》匱的,了解《傷寒》的,這些內(nèi)容他們怎么發(fā)揮的,他們怎么變化的,包括明清,包括今天的臨床。我們都有很多中醫(yī)的大家,他們也都是從經(jīng)典中學(xué)習(xí)過來的,他們對于經(jīng)典,比如說《金匱》的方,有些老師特別愛用,他是怎么用的?用在哪里的?他對《金匱》內(nèi)容是怎么理解的?這些都是我們必須要參考的。這樣的話,我們對《金匱》的學(xué)習(xí)把握才會比較完整。
對《金匱》的原文如何理解?我這里提出四點(diǎn),供大家參考。
第一、以經(jīng)解經(jīng)。這個(gè)以經(jīng)解經(jīng),我們看一下,這里我要提的是《金匱要略》的注本,以經(jīng)解經(jīng),比較典型的,大家有興趣的,可以看看尤在涇的《金匱要略心典》,用我們現(xiàn)在通俗的話講,我用一般的中醫(yī)的理論來閘述張仲景的原文,用《黃帝內(nèi)經(jīng)》這樣的一些說法、論述,我們來看看張仲景的原文的意思。以經(jīng)解經(jīng),在清代很多的注本,基本上走的是這一條路。
第二、以精解經(jīng)。精是精華,就是我要看那么多的注本,我沒空,那么有人做這個(gè)工作了,我來做一下吧,我把這些注家中間最精華的東西集中起來,我們叫做集注,不要一本一本地看,這一條原文,這個(gè)注家講得好,我把它選出來,我們現(xiàn)在很多教材也是這么走的。精,最精要,最精華的,把它選出來,我這里提一下清代《醫(yī)宗金鑒》的做法,大概有點(diǎn)靠近這樣的?，F(xiàn)代比如南京吳考槃的《金匱要略五十家注》,我們有的可能比較陌生,那個(gè)年代比較早,民國時(shí)期,那么離我們比較近的湖北的有《金匱集釋》,我們最近出版的《金匱要略品鑒》,都可以提供參考。
第三、以心解經(jīng)。心,在自己身上,就是你對《金匱要略》的理解體會。這個(gè)原文,這個(gè)方,這個(gè)病,怎么理解?你講講看你的經(jīng)驗(yàn),所以這個(gè)要思考了,相對難度大一點(diǎn)。一般呢你要有相當(dāng)?shù)呐R床經(jīng)驗(yàn)、或者文字功底,很有把握,這個(gè)地方應(yīng)該怎么理解,是別出心裁的,那么我這里提一下的是民國時(shí)期上海曹穎甫的《金匱發(fā)微》,有興趣的可以去看一下。
第四、以新解經(jīng)。新舊的新,因?yàn)槲覀兠總€(gè)時(shí)代都會有進(jìn)展,作為醫(yī)學(xué)的臨床,作為人的認(rèn)識,我們現(xiàn)在有現(xiàn)代醫(yī)學(xué),有西醫(yī)進(jìn)來了,我們不能夠停留在古代了。《金匱要略》中講的這個(gè)問題,臨床上描述的這樣的一種狀態(tài),是今天的怎么一回事?你試試看,講講看,民國時(shí)期,有陸淵雷的《金匱要略今釋》,可以做個(gè)參考。當(dāng)然民國時(shí)期留下來的書,它對疾病的認(rèn)識、知識,今天一看,有限了,也許講得不太對,但是我們要注意,這樣的一個(gè)精神、指導(dǎo)思想是對的。我們今天我們這一代的人也要去做這個(gè)努力,所以作為學(xué)習(xí),要讀原文,要注意《金匱要略》和其他書籍的聯(lián)系,作為研究來講,我們現(xiàn)在有文獻(xiàn)研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究等各個(gè)方面。
這里我們可以提一下明代方有執(zhí)的話,張仲景的東西是什么呢,方法俱備,有方有法。它前面講的,張仲景前是有法無方,張仲景后是有方無法。方太多,你也不行,找也找不到,《備急干金要方》、《外臺秘要》這樣的書,你帶在手邊,你也不方便,作為教材也不方便。張仲景之前,都是一些醫(yī)論啊什么,沒有具體的方藥的,比如說《黃帝內(nèi)經(jīng)》中間,方藥的內(nèi)容就比較少。所以它最后提到,方法俱備者,惟仲景此書。所以我們今天強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生要看張仲景的書,要重視經(jīng)方,道理在這里,它是一個(gè)范本,能夠給你一個(gè)最基礎(chǔ)的東西。
陸九芝,清代醫(yī)家,他講到:“學(xué)醫(yī)從《傷寒論》入手,始則難,既而易?！狈催^來,你學(xué)醫(yī)如果從后世分類書入手的話,一開始是方便的,一看就懂了。繼則大難矣,接下去你就犯難了,你進(jìn)不去啊。陸九芝是一個(gè)清代醫(yī)家,不是我們現(xiàn)代的人,講了這樣的話,當(dāng)時(shí)講的學(xué)醫(yī),毫無疑問,還沒有西醫(yī),你從《傷寒論》人手,你花一點(diǎn)工夫,哪怕難一點(diǎn),一年兩年,你不能貫通,但是你持之以恒,你搞懂了,一通百通，你后半輩子不發(fā)愁了,原來臨床就是這樣。這個(gè)話我也有體會,過去我也不懂傷寒, 《傷寒》的東西搞懂了,以后看《金匱》的內(nèi)容,看其他的東西很方便,看今天的臨床也很方便。我把這一段話給大家提出來,我剛才提到的,也是陸九芝的,《黃帝內(nèi)經(jīng)》的話,《傷寒論》的東西,我們不是搞專門研究的,你不要管它是真的假的,我們只要能參考就行。徐靈胎也講過這個(gè)問題,徐靈胎也是一個(gè)飽學(xué)之士啊,他講的話很有分量,非常到位的,對張仲景的議論,我這里不去繼續(xù)了。
我們這里看一下,《金匱要略》在整個(gè)歷史的過程中間能夠流傳下來,作為我們的一個(gè)經(jīng)典,我們今天拿在手上,我們要理解它。我們要充分地能夠把它理解,掌握以后,運(yùn)用在自己的現(xiàn)實(shí)中去。后面的作為參考書目呢,可以提一下,前面也提到的,尤在涇的,吳謙的,曹穎甫的,陸淵雷的。
緒言我就講到這里,最后總結(jié)幾句,《金匱要略》文本的歷史沿革是我們在學(xué)習(xí)中必須要了解的。然后《金匱要略》和《傷寒論》的關(guān)系一定要搞明白,它的一個(gè)時(shí)代,它的一個(gè)位置,它的臨床背景、社會背景均應(yīng)了解。然后我們要了解雜病和外感,《金匱要略》是講內(nèi)傷雜病,《傷寒論》是講外感,好像是分離的。你聽了我的緒言以后,你要知道不能分,原來是在一起的。然后我們要知道《金匱要略》不是一本內(nèi)科書嗎?那么和今天的內(nèi)科,或者《金匱要略》的學(xué)習(xí)和我們中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的學(xué)習(xí)有什么不一樣?有什么聯(lián)系?我們這方面要加以注意。最后對《金匱要略》原文的學(xué)習(xí),我剛才提到第一步你就看白文,先不要去看注本,產(chǎn)生了你的理解認(rèn)識以后,你再感興趣,再去看看人家是怎么說的,一定會有進(jìn)步。推薦一下參考書目：《金匱要略心典》、《醫(yī)宗金鑒·金匱要略注》、《金匱發(fā)微》、《金匱要略今釋》。
我要提一下的,是我整個(gè)《金匱要略》的一個(gè)串講的問題。我的串講打破了《金匱要略》原來的篇章的順序,為了便于大家學(xué)習(xí),也便于我的講解,那么我用熱病、卒病、難病這樣幾個(gè)主要的板塊,把《金匱要略》中間的病證做一些歸納,做一些區(qū)分,然后把話題打開,那么不要緊的。因?yàn)椤督饏T要略》和《傷寒論》不一樣的地方在這里,《金匱要略》走的是病, 《傷寒論》是走的是六經(jīng),六經(jīng)必須有個(gè)順序,你不能先講厥陰病。那么《金匱要略》不要緊,比如我把后面的病也提到前面來,我們可以把相近的病集中在一起議論一下,因?yàn)樗總€(gè)病都獨(dú)立成為一個(gè)體系,所以在這個(gè)上面應(yīng)該不會有太大的問題,我們也可以對照原來的順序,均可以,所以我大概是這樣區(qū)分的。熱病有這樣的一些內(nèi)容,卒病內(nèi)容比較多一些,難病相應(yīng)的少一些,最后有一個(gè)婦人病和總論。大家注意在每個(gè)板塊之后,我有一個(gè)插話,為了便于聯(lián)系現(xiàn)代,為了便于打開講一些探討性的東西,提供給大家作為學(xué)習(xí)的參考。
最后要強(qiáng)調(diào)一下,我講《金匱要略》是我講,不是教材講,我個(gè)人的見解提供給大家,也許對,也許不對。我不怕批評,我們可以議論,大家如果通過我哪怕是錯(cuò)的見解,可以讓讀者有了正確的看法,這就是我的收獲,我滿足了。大家在這里得到一點(diǎn)啟發(fā),又能夠前進(jìn)了,是這樣的。所以我講課,我是本著交流這樣的一個(gè)態(tài)度,我怎么想的我就怎么講,大家批評也不要緊,我們一起來推動(dòng)學(xué)術(shù)的進(jìn)步。
萬方醒真整理于2021.11.08
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