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腦血管病第六課：挑戰(zhàn)生命禁區(qū)。

唐洲平教授為華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院光谷院區(qū)副院長，國家衛(wèi)健委腦防委出血性卒中神經(jīng)內(nèi)科專委會副主任委員。唐教授已經(jīng)在醫(yī)學(xué)界神經(jīng)頻道開設(shè)腦血管病專欄，希望能給大家一定啟發(fā)和指導(dǎo)。

如果說大腦是司令部，那腦干就是司令部的總司令，因?yàn)樗切难苤袠泻秃粑袠小?/span>

腦干位于大腦下方，是大腦和脊髓之間的較小部分，呈不規(guī)則的柱狀形。腦干自上而下由中腦、腦橋、延髓三部分組成。延髓下連脊髓。

腦干出血約占自發(fā)性腦出血的10%，是最兇險的腦卒中之一。有文獻(xiàn)報道腦干血腫病死率極高，出血量5ml以下死亡率達(dá)70%左右；出血量5ml以上死亡率≧90%，出血量>10ml死亡率幾乎達(dá)100%。

目前腦干出血的外科治療仍然存在爭議，對于海綿狀血管畸形導(dǎo)致的腦干出血多積極手術(shù)治療，而對于高血壓腦干出血病人多不建議手術(shù)治療。然而保守治療的重癥患者（出血量＞5mL，GCS＜9分）常出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能缺陷及高死亡率。近些年隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)方法和顯微技術(shù)的進(jìn)步，以及三維影像、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)等定位技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用，腦干出血可選擇性地實(shí)施外科干預(yù)。

也就是說腦干出血雖極為兇險，但也可以通過一定的外科干預(yù)將患者從死神手上拉回來。

目前，對于腦干出血的治療原則：出血量＜5ml，保守治療；出血量≥5ml，手術(shù)治療。

如何手術(shù)治療？我們來看一例腦干血腫高達(dá)10ml的患者：

患者鄧某某，男性，50歲，以“突發(fā)嘔吐伴神志不清，小便失禁 1 小時”為主訴急診入當(dāng)?shù)卦骸ｎ^顱CT檢測顯示：右側(cè)腦干橋腦出血3ml破入第四腦室并兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶，給予甘露醇等對癥處理后急送至上級醫(yī)院，收住神經(jīng)外科。

既往高血壓病史多年。體檢：體溫6℃、血壓210/132mmHg、脈搏85 次/分，呼吸 17次/分。神志不清、躁動，壓眶及疼痛刺激有反應(yīng)，被動體位。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射遲鈍。

聽診兩下肺可聞及干濕性鳴音。聽診雙肺呼吸運(yùn)動度對稱，呼吸平穩(wěn)，節(jié)律整齊，叩診雙肺呈清音。四肢肌張力偏高，雙側(cè)巴氏征陽性。

診斷為：1.急性腦出血；2.高血壓病3級（極高危）；3.吸入性肺炎。入院25h后，患者逐漸出現(xiàn)呼吸急促淺快，血氧飽和度明顯下降，立即予以氣管插管，復(fù)查頭顱CT 后發(fā)現(xiàn)腦干出血增加至 10ml（見圖 1）。

經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，急診送往手術(shù)室，在局麻下實(shí)施方體定向置管腦干血腫穿刺術(shù)，術(shù)中抽吸陳舊性血腫4ml，術(shù)后次日尿激酶注入，持續(xù)引流腦干血腫，復(fù)查 CT 見血腫大部分已清除（見圖 2）。

術(shù)后第 5 天，神志朦朧，刺激有反應(yīng)。術(shù)后 10 天，呼之可應(yīng)，由EICU轉(zhuǎn)出治療。半個月后，神志清醒，轉(zhuǎn)入康復(fù)科治療（見圖 3）。

術(shù)后 5 個月，左側(cè)肢體肌力近Ⅴ級，除左手五指伸困難，可站立行走和騎摩托車，生活自理（見圖 4）。

這個微創(chuàng)手術(shù)成功將患者從死神手上拽回來。要知道腦干出血手術(shù)以前是禁區(qū)，這樣的患者病死率幾乎是100%，還好現(xiàn)在已有突破——利用微創(chuàng)術(shù)治療腦干出血。但這個手術(shù)要嚴(yán)格遵守適應(yīng)證，避免做了手術(shù)，人救活了卻是植物狀態(tài)，給家庭和社會造成沉重的負(fù)擔(dān)。

接下來，我們來詳細(xì)講述這個手術(shù)。

方體定向置管吸引術(shù)治療高血壓性腦干出血是根據(jù) CT 掃描所提供的腦干出血立體定位參數(shù)確定在頭的前額部、顳部、頂部及枕部的垂直投影線和面，根據(jù)三面交點(diǎn)確定腦干血腫的中心靶點(diǎn)。相互垂直的三個平面和三個相互垂直的任意二個平面相交所形成的直線皆可做為穿刺置管入顱的路徑，而另一平面所在的位置則作為入顱到達(dá)腦干血腫靶點(diǎn)深度的標(biāo)志，這樣就可以準(zhǔn)確無誤地到達(dá)所要進(jìn)入的血腫靶點(diǎn)。

手術(shù)適應(yīng)證

目前國內(nèi)外尚無腦干出血微創(chuàng)穿刺手術(shù)適應(yīng)癥手術(shù)指征的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為如下情況可考慮選擇腦干血腫穿刺手術(shù)治療：

1.既往均有高血壓病史，發(fā)病 6h 后，入院時收縮血壓≥120mmHg；

2.GCS 評分≤8 分；

3.出血量≥5ml；

4.生命體征如體溫、瞳孔、呼吸等均出現(xiàn)不同程度紊亂；

5.家屬知情同意手術(shù)。

手術(shù)禁忌證

1.腦干出血量＜5ml；

2.深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大固定，發(fā)病后有自主呼吸停止血壓低于 60mmHg 超過 30min；

3.經(jīng) CTA/DSA 確診腫瘤卒中、動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤；

4.凝血功能障礙和血液性疾??；

5.腦干功能衰竭征象；

6.嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；

7.病人家屬拒絕手術(shù)治療。

手術(shù)方法

定位方法

按皮膚穿刺點(diǎn)分為額頂、枕上和枕下方體定向置管吸引術(shù)。以枕下方法最為常用，介紹如下：

1）畫出基礎(chǔ)定位線：患者備皮后，安靜狀態(tài)下仰臥位，以眉間中點(diǎn)作為起始點(diǎn)，將顱腦立體定位器短板、中間板、長板分別緊貼前額、頂部，選正中間條孔通過起始點(diǎn)，用畫線棉簽或筆順中央條孔畫出正中矢狀線向后延續(xù)經(jīng)枕外隆突達(dá)到頸后項(xiàng)部。將立體定位器的一側(cè)長板邊緣對準(zhǔn)手術(shù)側(cè)外眥和外耳道的連線，畫出 OM線，延續(xù)至頸項(xiàng)后對側(cè)。

2）標(biāo)記血腫靶點(diǎn)投影及路徑：側(cè)臥位，根據(jù) CT 影像血腫靶點(diǎn)距 OM 線的距離，投影在頭部手術(shù)側(cè)的顳側(cè)（橋腦出血靶點(diǎn)在外耳道上 2cm 左右處），確定枕下穿刺點(diǎn)（在距正中線旁開 5-6cm，橫竇體表投影線下 2-3cm），將顱腦立體定位器短板垂直于正中矢狀線，用畫線棉簽或筆畫出顳側(cè)點(diǎn)和枕下穿刺點(diǎn)的連線，確立血腫的水平面（見圖 1、2）。根據(jù)血腫靶點(diǎn)在頂或額部投影點(diǎn)的位置，用定位器畫出血腫的矢狀線，確立血腫的矢狀面（見圖 3、4）。上述矢狀面和水平面的垂直交線即為腦干血腫穿刺的路徑，其深度為 9-10cm。

手術(shù)操作

1）將患者推入微創(chuàng)手術(shù)室或復(fù)合手術(shù)室（搶救患者也可在危重病房床旁進(jìn)行），安置患者于適宜體位，連接好吸氧管、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，觀察并記錄瞳孔大小及生命體征，并注意術(shù)中不斷觀察其變化情況。

2）頭部畫線定位后，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)巾。

3）同側(cè)側(cè)腦室穿刺置管，測顱內(nèi)壓。擺放腦室外流裝置。

4）麻醉方式采用局麻或全麻，用手術(shù)刀在枕下穿刺點(diǎn)切開約 0.5cm，用凹顱鉆建一至枕骨的皮下通道，定向顱鉆鉆透枕骨（見圖 5），用凹顱鉆擴(kuò)張鉆孔并清除殘余骨屑。安裝鎖骨器，腦膜針刺破腦膜，探棒尺擴(kuò)張腦膜切口，建立至靶點(diǎn)的預(yù)通道。先用腦針向血腫中心靶點(diǎn)試抽少量陳舊血后，置入腦干血腫吸引管，抽吸陳舊血 2-5ml 后（見圖 6），留置該管于血腫殘血腔內(nèi)，接通管外端的血腫引流袋，包扎后返回病房或復(fù)查 CT 了解術(shù)后顱內(nèi)血腫引流情況。

手術(shù)注意事項(xiàng)

1）腦干血腫定位畫線時，一定要堅(jiān)持方體定位原理，確保各個交角均為直角；

2）使用顱腦立體定位器短板時需注意，在顳側(cè)投影畫線時顱腦半徑距離線要與矢狀線重疊；額頂側(cè)投影畫線時，短板半徑線要與 OM 線平行；

3）開始鉆顱時先垂直顱骨表面，在顱骨表面輕鉆一凹槽，然后根據(jù)穿刺鉆顱的平面方向，調(diào)整定向顱鉆的方向；

4）根據(jù)顱骨的厚薄，調(diào)整鉆頭長度，以防止鉆頭刺入過深損傷硬腦膜；

5）術(shù)中不求一次性徹底清除血腫，抽吸過程強(qiáng)調(diào)緩慢、間斷、非阻力化、只排血，不損傷腦組織；

6）穿刺顱骨時，勿傷及骨下枕矢狀竇、橫竇及乙狀竇等靜脈竇；

7）腦干穿刺勿傷及腦干網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)和小腦齒狀核、腦干面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)主核、動眼神經(jīng)核等重要神經(jīng)核團(tuán)。并注意置管過深，有損傷腦干的風(fēng)險；

8）術(shù)中發(fā)生血壓下降、生命指征顯著變化，需停止手術(shù)操作，待生命指征平穩(wěn)后繼續(xù)手術(shù)；

9）先穿側(cè)腦室，后穿腦干血腫；如側(cè)腦室引流，拔引流管時遵循先拔腦干引流管，后拔側(cè)腦室引流管的原則；

10）殘血引流不暢時，術(shù)后次日，可注入尿激酶 2-3 萬 U，3ml 生理鹽水配制，1 次/d，CT 顯示殘血量≤2ml 拔管。避免長時間置管，留管時間≤1 周；

11）強(qiáng)調(diào)腦干出血穿刺置管治療操作的規(guī)范性和無菌性，防止誤穿，腦干受損出血和感染。

最后，我們再小結(jié)一下：

腦干血腫的術(shù)前定位很重要；

術(shù)中穿刺方向是成功的基礎(chǔ)；

穿刺進(jìn)入血腫的位置對愈后起決定作用；

起病72h內(nèi)是最佳手術(shù)時機(jī)；

延髓出血預(yù)后最差。

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