患者咨詢:五十六歲，男性，長期失眠焦慮，最近血壓忽高忽低，睡得好血壓正常，睡不好血壓就上升，但是大部分時間睡得不好，心慌，心率快，87次/分，高壓波動在140以下，低壓最高到了103，，他的問題是，這種情況是否屬于高血壓，是不是需要服用降壓藥，要是需要的話，氨氯地平和替米沙坦選哪一個
首先，高血壓的定義為非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg,都可診斷為高血壓。根據這個患者的情況，相當一段時間睡眠不足，大多數情況下都是血壓升高的狀態(tài)，基本可以定義為高血壓。由于他的收縮壓波動在140以下，而舒張壓卻達到了103的高值水平，收縮壓正常舒張壓高，與精神緊張造成的交感神經興奮有關，因此這個患者的血壓特點基本與這個年齡高血壓患者的臨床表現相匹配，是比較典型的交感活性升高為主要表現的高血壓，且舒張壓＞100，按照高血壓分級來說，已經屬于二級高血壓水平。但是也應該看到，是不是需要啟動藥物治療，不僅僅要看血壓水平，還要評估心血管疾病危險程度，根據危險程度分層，按照低危，中危，高危，極高危等危險程度來判斷用藥時機，因為高血壓藥物治療的終極目標并不是血壓水平達標，而是通過控制血壓水平來預防高血壓對心臟腎臟大腦等重要臟器的損害。如果評估為高危人群，應立即啟動藥物治療，中低危人群可先進行生活方式的干預，這位患者舒張壓＞100，年齡＞55歲，按照心血管危險分層評估來說，應該屬于中危人群，可以先進行情緒管理和心理疏導，或者服用一些抗焦慮藥物來緩解緊張情緒，如生活方式干預失敗或者無效，仍是需要服用藥物來控制血壓的。
對于舒張壓為主的高血壓患者，地平類和沙坦類藥物降壓藥物該選哪一種？
氨氯地平屬于鈣通道阻滯劑類降壓藥物，這類藥物主要作用于血管平滑肌細胞上的鈣離子通道，阻止鈣離子內流入細胞所觸發(fā)的興奮收縮偶聯，舒張血管而降壓，鈣離子還能阻斷細胞內鈣超載所致的動脈粥樣硬化，改善血管平滑肌的僵硬度，起到軟化血管，緩解動脈粥樣硬化的作用，因此這類藥物特別適用于以動脈粥樣硬化為病理基礎的高血壓患者，如合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈狹窄、外周血管病的高血壓患者，以及老年高血壓，單純收縮期高血壓等。
替米沙坦屬于血管緊張素2受體拮抗，拮抗具有收縮血管作用的血管緊張素2與其受體結合而發(fā)揮降壓作用，血管緊張素2還參與了心肌細胞異常增殖，纖維化和炎性反應，因此沙坦類藥物除了降壓作用之外還具有心臟保護作用，可延緩心肌細胞異常增殖，心室重構，逆轉心肌肥厚，此外，沙坦類藥物擴張腎小球出球小動脈的能力＞入球小動脈，從而降低腎小球濾過率，減少蛋白滲漏，改善糖尿病腎病患者的蛋白尿和微量蛋白尿，因此這類藥物特別適用于高血壓合并左室肥厚、心功能不全、房顫、冠心病、糖尿病腎病、微量蛋白尿或蛋白尿，以及代謝綜合征的患者。
綜上所述，這位患者年齡五十左右，舒張壓高，伴失眠焦慮，心率快，屬于比較典型的以交感活性升高為特點的高血壓，因此在選擇降壓藥物時可首選替米沙坦等沙坦類藥物，這類藥物可抑制RAAS活性增高引起的血管收縮和醛固酮增多引起的水鈉潴留，發(fā)揮降壓作用，且類藥物雖然不直接抑制交感活性，但是可以阻斷交感活性增高引起的RAAS系統激活，因此這類藥物不會增加心率，而氨氯地平等地平類藥物更擅長降收縮壓，且這類藥物可不同程度的反射性興奮交感，引起加快心率。
當然，對于合并心率過快的高血壓患者，美托洛爾等β受體阻滯劑也是可以選擇的品種，這類藥物通過抑制交感活性，減慢心率，降低心輸出量，抑制RAAS系統而降壓，但是這類藥物長期或者大量使用會對血糖，血脂，尿酸水平等代謝因素有不良影響，禁用于卒中患者、慢阻肺、外周血管病、支氣管哮喘患者，且這類藥物對外周血管的收縮作用也會在一定程度上間接導致血壓升高，因此降壓效果也遜色與沙坦類藥物。#健康熱力計劃##
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