I導(dǎo)讀：
柴樸湯即小柴胡湯合半夏厚樸湯，是治療久咳常用的經(jīng)方組合。陳老曾指出“引起咳嗽的基本病理與運行于三焦的津氣有關(guān)，津氣盈虛都能影響肺衛(wèi)宣降功能，氣郁津凝，尤為常見。一旦某一臟腑功能失調(diào)，引起運行于少陽三焦津氣逆亂，壅滯于肺，肺失宣降，咳嗽作矣！小柴胡湯有升清降濁、利氣行津之功，使三焦津氣和調(diào)、肺衛(wèi)宣降功能恢復(fù)，則咳嗽瘳矣！余每用此方加減，治療久咳不愈每獲良效，始信調(diào)氣行津是治療久咳關(guān)鍵?！毙〔窈鷾Ｅc苓甘五味姜辛湯、半夏厚樸湯等合用治療少陽夾痰、夾飲等久咳，相關(guān)用法驗案已廣為流傳，此處轉(zhuǎn)載張立山先生運用小柴胡合半夏厚樸湯時出現(xiàn)的誤治案2例，可進一步增加對此方的運用理解。
【病案1】
石某，女，39歲。
初診：2010年11月1日。
咳嗽反復(fù)發(fā)作7年，加重2個月。
既往有慢性支氣管炎病史7年余，每年秋冬季發(fā)作。今年9月始發(fā)咳嗽，在北京市護國寺中醫(yī)醫(yī)院一直服用湯藥而效果不顯，考其所用方劑為潤肺化痰、祛風止咳之類。現(xiàn)仍咳嗽，呈陣發(fā)性，痰白質(zhì)稀，量不多，咽癢，晚間癥劇，夜難入眠，月經(jīng)正常，大便如常。舌暗紅苔薄黃膩，脈細弦。
舌苔膩，且咳痰，因痰白質(zhì)稀，故考慮內(nèi)有痰飲，病在太陰；咽癢，脈細弦，舌紅，為少陽證。辯證為少陽太陰合病，予柴樸湯加減再加桔梗、杏仁宣降肺氣。
處方如下：
柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，厚樸10g，
茯苓12g，紫蘇子10g，生姜15g，當歸10g，
桔梗10g，杏仁10g。
7劑，水煎服。
二診：2010年11月8日。
服藥后患者病情無明顯改善，現(xiàn)仍咳嗽，痰白質(zhì)稀量少，咽喉不利，早晚咳嗽明顯，口干，遇熱咳嗽加劇。舌暗紅苔黃膩，脈細滑。
服藥7劑后效果不佳，細問得知遇熱咳嗽加劇，舌苔黃膩，當屬陽明濕熱。屬少陽陽明合病，故改以甘露消毒丹加減。處方如下：
藿香10g，白豆蔻5g，茵陳15g，滑石15g，
石菖蒲10g黃芩10g，連翹12g，浙貝母10g，
薄荷10g杏仁10g，生薏苡仁18g，當歸10g。
7劑，水煎服。
三診：2010年11月15日。
服藥后癥減大半，遇熱易咳，大便可。舌紅苔薄黃，脈細滑。
繼服前方10劑善后。
按：
初診時脈細而弦、咽癢、陣咳，故考慮少陽證，痰白質(zhì)稀、苔膩為太陰里飲，遂處以柴樸湯加減。一周后癥狀無減，再辨雖痰白質(zhì)稀，但口干，遇熱咳劇，舌暗紅苔黃膩，柴樸湯加減無效，參照舌、脈、癥表現(xiàn)，當屬于陽明濕熱，予王孟英甘露消毒丹加減。果真三診時癥減大半，苔亦轉(zhuǎn)薄，藥證相合，取效甚捷。
筆者考慮患者以前于北京市護國寺中醫(yī)醫(yī)院服潤肺止咳、涼潤之藥，潤之則病深不解，可能這也是患者來診時痰白質(zhì)稀的緣故吧。本案之誤在于初診時將痰白質(zhì)稀斷為太陰，柴樸湯加減無效后綜合舌、脈、癥（口干，遇熱則咳，舌紅苔黃膩）才斷為陽明。痰飲濕熱，一在太陰，一在陽明，治療迥異，療效大為不同，不可不察。
【病案2】
王某，女，50歲。
初診：2013年8月7日。
咳嗽1月余。
1個月來咳嗽，于北京市密云縣醫(yī)院就診，胸片未見異常，曾服黃芩瀉白散乏效。刻下癥：干咳少痰，痰色白，咽中異物感，自覺咽部有痰，質(zhì)黏難以咳出，咽干，大便成形。舌淡紅苔薄膩，脈細弦。
咽中異物感，咽部有痰，難以咳出，苔膩，屬太陽太陰合病之半夏厚樸湯證；咽干，脈細弦，屬少陽證。處以柴樸湯加減，因痰黏，加生石膏清熱解凝。處方如下
柴胡12g，黃芩10g，清半夏15g，炙甘草6g，
厚樸10g，蘇子10g，茯苓12g，生姜15g，
桔梗10g，炙枇杷葉10g，生石膏30g，當歸10g。
7劑。
二診：2013年8月14日
病情無變化，夜間咳嗽明顯，痰少色白，咽干癢，大便正常。舌淡紅苔薄，脈細弦。
病情無變化。咽干癢，咳嗽，脈細弦，為津血不足、虛熱上攻，屬陽明之麥門冬湯證，合瀉白散瀉肺熱。處方如下：
麥冬45g，清半夏15g，黨參10g，大棗10，甘草6g，山藥15g，牛蒡子10g，桑白皮10g，地骨皮10g。
7劑。
三診：2013年8月21日。
咳嗽明顯改善，病減大半，咽中不利，大便正常。舌淡紅苔薄膩，脈細滑。
服藥后取效明顯，換方準確，再服前方。
前方7劑。
四診：2013年8月28日
偶咳，咽干，無痰，大便正常。舌淡紅苔薄，脈細滑。
8月14日方去牛蒡子加玄參15g。
服藥14劑后病愈。
按：本患者咳嗽日久，初診時因咽部有痰、咽中異物感、咽干、脈細弦而考慮為柴樸湯證，但一周后病情無變化，提示辨證有誤。據(jù)咽干、少痰、脈細等陰津不足之象，思及麥門冬湯條文曰“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，但此咽喉不利是否為咽喉有痰、膠結(jié)難出呢？疏方后周病情明顯改善，證明確系麥門冬湯證。因此咽喉有痰、干咳難出未必都是半夏厚樸湯證，麥門冬湯證也可以見到咽喉痰堵之梅核氣癥狀，本例初始辨證為柴樸湯證是辨證有誤。
至于咽喉痰堵之咳嗽，何時選擇柴樸湯？何時應(yīng)用麥門冬湯？
筆者個人體會是柴樸湯證是太陰少陽合病，當見少陽證之口苦、咽干、咽癢等癥，且見半夏厚樸湯證之太陰證表現(xiàn)，如形盛、大便易溏、容易腹脹、舌胖等等；而麥門冬湯屬陽明之方，多見形瘦、虛火上炎、咳嗽劇烈，以干咳少痰多見，且見口干、咽干，甚至便干之陽明熱證。
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