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患者左胸痛反復(fù)發(fā)作，按冠心病治療后癥狀加重，病因竟然是……

2020.09.15

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病例展示

患者，男，56 歲，有冠心病史，患者自訴左胸痛反復(fù)發(fā)作，性質(zhì)為鈍痛，不曾用藥，有時(shí)為胸骨后疼痛，疼痛為刺痛，用餐后或臥位時(shí)容易發(fā)生且偶爾有左肩和左臂內(nèi)側(cè)擎痛感，每次疼痛持續(xù)時(shí)間約 12 分鐘。

心電圖表現(xiàn)：胸痛非發(fā)作時(shí)心電圖檢查示：T 波低平，倒置，V-VsT 段水平下移 0.05-0.1mV，右束支傳導(dǎo)阻滯。胸痛非發(fā)作時(shí)與胸痛發(fā)作時(shí)心電圖檢查相比無明顯異常。

治療：門診按冠心病心絞痛治療，常規(guī)給予口服硝酸酯類、阿司匹林、β-受體阻滯劑等藥物治療，經(jīng)治療 1 個(gè)月后，癥狀未改善甚至加重，擬考慮胃腸疾病。

電子胃鏡檢查示：食道下段黏膜點(diǎn)狀或條狀發(fā)紅、糜爛，并有非周全性融合。診斷為反流性食管炎，給予奧美拉唑聯(lián)合莫沙必利治療 8 周，灼心、反酸、胸痛癥狀改善，黏膜病變改善大于 1 個(gè)級(jí)別。

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誤診原因

反流性食管炎是胃食管反流病的一種，是常見的消化道動(dòng)力障礙性疾病，是胃或腸內(nèi)容物反復(fù)長期刺激破壞食管上皮組織造成的食管黏膜充血、水腫、炎性滲出、糜爛甚至潰瘍。

常見的臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛、吞咽困難等，部分患者可發(fā)生非典型癥狀，如咳嗽、咽喉痛、胸痛。

由于反流物刺激食管黏膜酸敏感受體，通過迷走神經(jīng)反射引起胸悶、心悸等類似心絞痛樣胸痛，故臨床上極易與心血管疾病相混淆，從而延誤診斷。

目前臨床上仍存在對(duì)反流性食管炎認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)非典型癥狀時(shí)特別是有冠心病易患因素時(shí)，過于相信輔助檢查結(jié)果，診斷思路狹窄考慮不到本病的存在。

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如何避免誤診

要減少誤診，首先詢問病史要全面、詳細(xì)，對(duì)以胸骨后疼痛為主訴而疼痛發(fā)作時(shí)心電圖無明顯改變，經(jīng)過常規(guī)心絞痛治療后癥狀無明顯改善者，擬考慮 RE 的可能，做胃鏡檢查以確診。

其次，單純的以胸骨后疼痛為表現(xiàn)的 RE 畢竟少見，多伴有反酸、噯氣等，此時(shí)，需要醫(yī)師提高對(duì) RE 的認(rèn)識(shí)，聯(lián)想到 RE 的可能，進(jìn)行胃鏡檢查以明確診斷。

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如何治療

對(duì)于 RE 的治療，抑酸劑聯(lián)合胃腸道促動(dòng)力藥成為趨勢(shì)，兩種藥聯(lián)用，既可以消除反流的胃酸、胃蛋白酶、胰液和膽汁等，又可以增強(qiáng)食道蠕動(dòng)和胃賁門括約肌能力，能有效阻止胃內(nèi)容物反流入食道，促進(jìn)胃十二指腸排空。

促進(jìn)食管和胃排空的藥物

如多巴胺拮抗劑，此類藥物能促進(jìn)食管胃的排空，增加食管下段括約肌的壓力，包括甲氧氯普胺和多潘立酮，睡前和餐前服用。

需要注意的是，甲氧氯普胺如劑量過大或長期服用可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用；多潘立酮長期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生，泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。

降低胃酸

抗酸劑：此類藥物是通過降低胃內(nèi)酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物。如氫氧化鋁凝膠及氧化鎂，臨時(shí)用、餐前 1 小時(shí)用或睡前用，通常連續(xù)服用不超過一周。

需要注意的是，含鋁制劑可影響地高辛，華法林，雷尼替丁等藥物吸收，聯(lián)用時(shí)需間隔 2 小時(shí)服用。另外鋁制劑長期服用會(huì)降低鈣，磷的吸收，所以低磷血癥患者慎用，老年患者和骨折患者慎用。

組胺 H2 受體拮抗劑：此類藥物通過作用于胃粘膜上的組胺 H2 受體從而抑制胃酸分泌，如甲氰咪胍、法莫替丁等。

質(zhì)子泵抑制劑：此類藥物在酸性環(huán)境被激活，對(duì)質(zhì)子泵產(chǎn)生抑制從而減少胃酸的分泌，如奧美拉唑和蘭索拉唑等，此類藥品宜餐前 30 分鐘空腹服用。

需要注意的是，長期服用影響鈣吸收，可致骨質(zhì)疏松，維生素 C 和維生素 B12 吸收下降等。

策劃：鶴兒

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