在瓣膜性心臟病介入領(lǐng)域，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）目前炙手可熱，最為成熟，已展現(xiàn)出強(qiáng)大的生命力。
我國(guó)TAVR發(fā)展處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段
我國(guó)TAVR事業(yè)蓬勃發(fā)展，中國(guó)數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)正逐步走向國(guó)際舞臺(tái)。截止到2020年，中國(guó)開展TAVR的中心已經(jīng)超過200家，共完成手術(shù)4 000余例。截止到2021年，我國(guó)累計(jì)開展TAVR更是超過萬例，我國(guó)在該領(lǐng)域目前處于“量質(zhì)”齊增的關(guān)鍵階段。
更加廣泛的適應(yīng)證、更加可靠的手術(shù)器械、更加優(yōu)化的操作流程、更加過硬的循證證據(jù)，有力推動(dòng)了TAVR的廣泛應(yīng)用。近日，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)結(jié)構(gòu)性心臟病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《中國(guó)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)臨床路徑專家共識(shí)（2021 版）》。1、建立心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)意義重大共識(shí)指出，心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)對(duì)于TAVR的意義重大，是臨床路徑的真正執(zhí)行者與實(shí)踐者。其作用并不僅限于手術(shù)過程，而是涉及評(píng)估、治療到遠(yuǎn)期康復(fù)整個(gè)周期的全程指導(dǎo)。完備的心臟瓣膜病團(tuán)隊(duì)是早期構(gòu)建TAVR中心的必備條件，同時(shí)也是成熟中心進(jìn)一步追求TAVR手術(shù)更為滿意療效的重要因素。2、適應(yīng)證和禁忌證更新是重點(diǎn)近年來，TAVR指南更新的重點(diǎn)是適應(yīng)證的拓展和干預(yù)方式的轉(zhuǎn)變。由于低?；颊?/span>TAVR循證證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)的積累，2020年美國(guó)瓣膜性心臟病患者管理指南不再按外科危險(xiǎn)分層作為主動(dòng)脈瓣狹窄患者手術(shù)方式推薦，而是強(qiáng)調(diào)預(yù)期壽命、人工瓣膜耐久性以及解剖特點(diǎn)作為選擇外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）還是TAVR的主要考量因素。基于近年來國(guó)內(nèi)外指南和專家共識(shí)，TAVR 的適應(yīng)證和禁忌證更新如下：（1）重度主動(dòng)脈瓣狹窄，超聲心動(dòng)圖示跨主動(dòng)脈瓣血流速度≥ 4 m/s，或跨主動(dòng)脈瓣平均壓差≥ 40 mmHg，或主動(dòng)脈瓣口面積≤ 1.0 cm2，或有效主動(dòng)脈瓣口面積指數(shù)≤ 0.6 cm2/m2。對(duì)于低壓差-低流速患者，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)是否正常需進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估（如行多巴酚丁胺試驗(yàn)）明確狹窄程度。（2）有主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的臨床癥狀（分期Ｄ期 ）或心功能減低，包括左心室射血分?jǐn)?shù)＜50%及NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上。（3）存在外科手術(shù)禁忌或高?；虼嬖谄渌ｋU(xiǎn)因素，如胸部放射治療后、肝功能衰竭、主動(dòng)脈彌漫性嚴(yán)重鈣化、極度虛弱等。（4）主動(dòng)脈根部及入路解剖結(jié)構(gòu)符合 TAVR（特別是經(jīng)股動(dòng)脈路徑TAVR） 要求。（7）外科主動(dòng)脈生物瓣膜毀損且再次外科手術(shù)高?；蚪傻幕颊摺?/span>（1）外科手術(shù)中、低危且年齡≥ 70歲；（3）60~69歲患者經(jīng)過臨床綜合評(píng)估認(rèn)為更適合行 TAVR 手術(shù)者；（4）單純嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流（AR）。3、CT評(píng)估是金標(biāo)準(zhǔn)CT在TAVR前評(píng)估、術(shù)中指導(dǎo)以及術(shù)后隨訪中處于核心地位，是術(shù)前人工瓣膜及入路選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前我國(guó)大陸共有4款經(jīng)股動(dòng)脈入路的TAVR瓣膜、1款經(jīng)心尖入路的TAVR瓣膜上市，包括球囊擴(kuò)張式瓣膜、自膨脹式瓣膜兩大類，其中已有3款升級(jí)為可回收系統(tǒng)。進(jìn)行瓣膜選擇時(shí)應(yīng)基于術(shù)前CT綜合瓣膜的分型、瓣膜鈣化分布、冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)、永久起搏器植入可能性、瓣環(huán)破裂風(fēng)險(xiǎn)、生物瓣膜不匹配等，結(jié)合患者血管入路情況，必要時(shí)結(jié)合術(shù)中球囊擴(kuò)張的結(jié)果，并根據(jù)每一款瓣膜的特性，做到個(gè)體化選擇。4、急診TAVR：團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)兼?zhèn)涑墒旒夹g(shù)與搶救經(jīng)驗(yàn)隨著我國(guó)TAVR近年的發(fā)展，對(duì)于部分患者術(shù)前呈現(xiàn)危重狀態(tài)，急診TAVR的探索隨之逐漸進(jìn)入臨床實(shí)踐。開展急診TAVR的心臟團(tuán)隊(duì)需兼?zhèn)涑墒斓氖中g(shù)技術(shù)與急危重癥搶救經(jīng)驗(yàn)。需要進(jìn)行急診干預(yù)的主要適應(yīng)證包括：合并心原性休克，合并有持續(xù)性室速，或發(fā)生室顫等惡性心律失常，藥物難以改善需要器械循環(huán)輔助裝置的嚴(yán)重心肌缺血或慢性心衰癥狀，在 TAVR評(píng)估及手術(shù)前階段出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)崩潰接受心肺復(fù)蘇的患者。5、極簡(jiǎn)式 TAVR：發(fā)展的重要方向極簡(jiǎn)式TAVR是目前國(guó)內(nèi)外探索TAVR流程中非常重要的方向，在適合的患者中實(shí)施，其有效性和安全性不劣于常規(guī)TAVR手術(shù)方式，且創(chuàng)傷更小、操作更簡(jiǎn)單、住院時(shí)間更短，也更易推廣。極簡(jiǎn)式的簡(jiǎn)化部分應(yīng)該著重于手術(shù)流程，而術(shù)前適合極簡(jiǎn)式患者的評(píng)估，應(yīng)該比常規(guī)TAVR更為細(xì)致準(zhǔn)確。可簡(jiǎn)化的圍術(shù)期管理及手術(shù)操作如下：（1）手術(shù)地點(diǎn)可選擇介入導(dǎo)管室；（2）使用 TTE 進(jìn)行術(shù)中輔助；（3）采用局部麻醉 + 鎮(zhèn)靜或單純局部麻醉方式；（4）避免有創(chuàng)動(dòng)脈通路和右心導(dǎo)管置入；（6）在外周血管超聲引導(dǎo)或?qū)?cè)造影指導(dǎo)下穿刺主入路股動(dòng)脈，避免外科切開；（7）條件適宜患者采用經(jīng)橈動(dòng)脈副入路；（8）條件適宜患者可采用左心室支撐導(dǎo)絲起搏（需評(píng)估患者永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn) ）；（10）瓣膜置入后給予魚精蛋白中和部分肝素，以促進(jìn)術(shù)后 4 h 患者能夠早期活動(dòng)；（11）早期撤除有創(chuàng)管路，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，促進(jìn)患者更快地恢復(fù)到基線的功能狀態(tài)。6、單純主動(dòng)脈瓣反流的TAVR：是未來發(fā)展方向單純主動(dòng)脈瓣反流特指不伴有狹窄和鈣化增厚的患者，由于瓣環(huán)及瓣葉沒有鈣化缺乏錨定、瓣環(huán)較大，且解剖變異性大、通常合并有升主動(dòng)脈擴(kuò)張等，使用自膨脹瓣膜系統(tǒng)行TAVR治療單純主動(dòng)脈瓣反流難度很高，并不作為常規(guī)推薦。目前我國(guó)僅有經(jīng)心尖入路的J-Valve人工主動(dòng)脈瓣膜被批準(zhǔn)用于主動(dòng)脈瓣反流的TAVR治療。前單純主動(dòng)脈瓣反流的經(jīng)股動(dòng)脈TAVR尚處于探索早期，需特別慎重選擇。7、一站式 TAVR+PCI：不作為常規(guī)推薦目前 TAVR 后進(jìn)行 PCI 因冠狀動(dòng)脈入路難度增加，不作為常規(guī)推薦，一站式TAVR+PCI應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的中心開展，早期應(yīng)選擇簡(jiǎn)單組合進(jìn)行處理。TAVR術(shù)前行 PCI 或術(shù)中進(jìn)行一站式 PCI 兩種組合哪個(gè)更為優(yōu)越尚待證實(shí)。8、外科生物瓣膜毀損：TAVR瓣中瓣技術(shù)優(yōu)勢(shì)獨(dú)特由于二次開胸外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，TAVR的瓣中瓣技術(shù)具備獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。TAVR 治療主動(dòng)脈瓣外科生物瓣膜毀損重要步驟包括：（1）術(shù)前明確外科生物瓣膜的類型與型號(hào)，與 CT 結(jié)果互相印證，并需要特別了解冠狀動(dòng)脈開口阻塞風(fēng)險(xiǎn)；（2）除非毀損形式為重度狹窄，多數(shù)采用不預(yù)擴(kuò)張直接釋放介入瓣膜，而對(duì)于采用自膨式瓣膜行 TAVR 時(shí)，若術(shù)后認(rèn)為形態(tài)差、跨瓣壓差高等情形存在時(shí)，可選擇球囊進(jìn)行適當(dāng)?shù)暮髷U(kuò)張；（3）應(yīng)注意主動(dòng)脈瓣生物瓣膜毀損時(shí)，如果首次外科開胸手術(shù)的瓣膜尺寸較小，特別外科生物瓣膜內(nèi)徑小于 17 mm 時(shí)，建議考慮非順應(yīng)強(qiáng)力球囊打斷原有外科生物瓣環(huán)，否則置入 TAVR 瓣膜型號(hào)過小或膨脹不良容易影響壓差及瓣膜使用壽命。進(jìn)行精細(xì)的循環(huán)容量管理、疼痛管理，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的綜合管理。在容量管理方面，建議根據(jù)患者基礎(chǔ)心肺能力及儲(chǔ)備功能等特點(diǎn)采取個(gè)體化補(bǔ)液方案，需根據(jù)患者臨床癥狀、體征、X線胸片、B型利鈉肽及中心靜脈壓等指標(biāo)調(diào)整。對(duì)于有抗凝適應(yīng)證者（如心房顫動(dòng)、血栓栓塞等），建議長(zhǎng)期應(yīng)用維生素 K 拮抗劑抗凝，非維生素拮抗劑類抗凝藥因證據(jù)有限目前不予推薦；對(duì)于無抗凝適應(yīng)證者，建議直接單種抗血小板藥物長(zhǎng)期治療。10、圍術(shù)期綜合管理及術(shù)后康復(fù)隨訪完善患者在院相關(guān)檢查、體能及運(yùn)動(dòng)耐力測(cè)試等相關(guān)評(píng)估后，結(jié)果良好、狀態(tài)平穩(wěn)者可于術(shù)后 2~5 d 內(nèi)出院，于術(shù)后 1 個(gè)月、6 個(gè)月及 12 個(gè)月完成常規(guī)門診隨訪。6個(gè)月及12個(gè)月可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)能力建議復(fù)查主動(dòng)脈根部CT，評(píng)估人工瓣膜形態(tài)位置及亞臨床血栓形成情況，調(diào)整抗栓方案，如發(fā)現(xiàn)亞臨床血栓形成建議改為維生素K拮抗劑抗凝后再行影像學(xué)檢查評(píng)估。來源：
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