?郝萬山講傷寒論
第十二講 桂枝湯的禁忌證、桂枝湯的加減應用(1)
第45條，“太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂枝湯?！?/p>
太陽病應當汗解，如果先用了發(fā)汗的方法，表邪沒有解除的話，也許是病重藥輕，也許是這個人的特殊的體質(zhì)，一汗不解，你可以再汗。
一看汗不解，就著急了，“而復下之”。
“脈浮者不愈”，脈浮病不好是病在表的緣故，浮為在外，反而用了下法，這個病就不會好了。在這種情況下，脈浮，病在外，要解表的話，不能用麻黃湯。所以這一條，45條，就屬于我們這里所說的表證汗、下后，正氣受挫，表證仍在這個范圍。
第15條，“太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法，若不上沖者，不得與之?！?/p>
“其氣上沖”：“其”是代表太陽，“氣”是代表太陽的陽氣，“上沖”不是一個病證的表現(xiàn)，可以理解為一種病機，就是太陽病誤下以后，太陽的陽氣還可以向上向外，抗邪于表，上沖是和下陷是相對而言的，所以把“其氣上沖”理解為太陽陽氣能夠向上向外抗邪于表的病機的概念。
臨床表現(xiàn)是在表的邪氣沒有解除，表證仍然存在。
可以用桂枝湯，這也是正氣下陷受挫，而表邪未解，仍然可以用桂枝湯的一個例子。
“若不上沖者，不得與之”，如果誤下以后，太陽的陽氣不能向上向外抗邪于表，表邪就會乘虛內(nèi)陷，證候就會發(fā)生變化，就不能再用桂枝湯。
這前5條的內(nèi)容都是由于外邪所引起的病證在表的一些證候。
第53條，“病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯?！?/p>
沒有說太陽病，沒有說傷寒、中風，籠統(tǒng)的說病，臨床表現(xiàn)就是一個“常自汗出”，這就是它的臨床特征，臨床癥狀，沒有脈浮，沒有惡風寒，沒有頭項強痛，所以不是外邪所造成的。
營和衛(wèi)是運行于體表的氣血，在體表運行的氣，就是衛(wèi)氣、太陽之氣；在體表運行的血，就是營。
氣血之間、營衛(wèi)之間有相互協(xié)調(diào)、相互資助、相互制約的關系。
當生理機能失調(diào)的時候，盡管沒有外邪，也可能導致營衛(wèi)之間的失和、氣血之間的失和。
第53條、54條就是講的營衛(wèi)氣血之間失和造成的這種失調(diào)的證候。
“病常自汗出”，是衛(wèi)陽不足，沒有衛(wèi)外的功能，或者衛(wèi)外功能失司，衛(wèi)陽不足，衛(wèi)外功能失司，結(jié)果營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)陽不能固護營陰，營陰外越，結(jié)果導致了病人經(jīng)常自汗。
病機解釋說這是矛盾的主要方面，在衛(wèi)氣而不在營氣，主要是衛(wèi)氣和營氣不能夠相協(xié)調(diào)，
就是用桂枝湯稍稍的發(fā)一點汗，讓衛(wèi)氣感覺到還需要營陰來制約，還需要承擔保護營陰的作用，
衛(wèi)氣和營氣之間的關系已經(jīng)脫節(jié)了，用桂枝湯調(diào)和一下營衛(wèi)，發(fā)一下汗，使衛(wèi)氣感覺到它和營氣之間還應當有保護營陰的責任，還應當有接受營陰資助的這種權利，這樣就能夠達到調(diào)和營衛(wèi)的效果。
第54條，“病人臟無他病，時發(fā)熱，自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。”
這里也沒有說太陽病，也沒有說中風，也沒有說傷寒，沒有頭項強痛，沒有脈浮，所以它不是外邪所造成的。
“病人臟無他病”，就是內(nèi)臟沒有什么特別的病，患者飲食正常，睡眠很好，二便正常，臨床特征只是時時，就是常常一陣發(fā)熱，隨著發(fā)熱之后就出現(xiàn)了自汗。
“而不愈者”，就這么一個證候，一陣發(fā)熱，隨后汗出，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，能吃，能喝，能睡，二便正常，內(nèi)臟沒有毛病，沒有外感。這種發(fā)熱，從臨床的角度來看，實際試體溫表的時候，常常體溫是正常的，只不過是病人自己覺得熱罷了。仲景還強調(diào)這是衛(wèi)氣不和。
“先其時發(fā)汗則愈”，應當在發(fā)熱汗出之前，先給他用桂枝湯發(fā)汗。這樣先把營衛(wèi)調(diào)和好了，到它該發(fā)作的時候就不發(fā)作了。不要在他汗正出得正多的時候給他喝桂枝湯，給他喝粥，給他蓋被子，這時候可能汗出得過多。所以這就涉及到了一個時間治療的問題，對于發(fā)作性疾病，在它發(fā)作之前用藥。有的病人呢，他把握不住自己發(fā)作的時間；有的病人，他的病情發(fā)作時間常常是有規(guī)律的，可以在發(fā)病前一個小時，一個半小時左右吃藥，這個時間是我們從臨床中來的。發(fā)作沒有規(guī)律的，只有在他的發(fā)作間歇期間用藥，不要在正出汗的時候用藥。
舉例：
一個病人，每天下午一到三點鐘，身上一陣熱，熱完了要出一身大汗，一件棉毛衫濕透了，一件襯衣濕透了，把這兩件衣服連褲子都換掉以后，下午才能繼續(xù)工作，這個烘熱汗出的持續(xù)時間，從三點鐘開始，到四點鐘汗就出完了，換了衣服還能夠繼續(xù)工作。
用了斂汗固表的方法，藥味用得多，藥量用得大，如麻黃根30克，浮小麥50克，煅牡蠣50克，分心木（就是核桃的隔膜）20克，金櫻子30克，在能夠想到的所有收斂的藥，所有的斂汗固表的藥，全用上了，上午吃完這個藥以后，下午三點鐘還是熱，過去熱完了，汗出完了，換了衣服還能工作，那天下午，確實不出汗了，熱了一下午，一直到下班身上還是熱，熱得心煩體躁，汗是沒有出，衣服也沒有換，但是不敢再吃了。既然止汗不行的話，我給你發(fā)發(fā)汗。
開了三付桂枝湯，每天就吃一回藥，下午三點鐘有烘熱，有出汗，那就在一點半鐘左右就吃一次藥，吃完之后，多喝一些熱水，在辦公室的沙發(fā)上稍稍坐一坐，穿的衣服稍稍厚一些，能不能先潮潮的出一點汗，到了二三點鐘看他熱得起來還是熱不起來。過了幾天他說，大夫，這發(fā)汗的方法還真不錯。頭一天中午吃完這個藥以后，喝了點水，身上潮潮的出了一點汗，根本就不用換衣服，到了三點鐘該發(fā)熱的時候，結(jié)果熱不起來，熱的勁不大，隨后出的汗不多，只把最里面的衣服換了。到了第二天，比頭一天的熱更輕了，衣服不換就可以了。到了第三天，就熱得更輕了，根本就不用再換衣服了，所以這方子是有效的。
又開三付。后來就好長時間沒有再來，過了三個月以后，我從門診調(diào)到病房。
前前后后吃了六付藥，從此以后不再有烘熱，不再有出汗了?？墒亲罱钟幸稽c汗，再給他開桂枝湯，原方6付。這是一個男性更年期綜合證前后的一種植物神經(jīng)功能失調(diào)的一種表現(xiàn)。
這種情況，有的需要用滋陰清熱的，有的需要用益氣固表的。但是調(diào)和營衛(wèi)法，桂枝湯法，在治療這類病的過程中，在其它方法都不好用的時候，別忘了用桂枝湯先其時發(fā)汗，這也是一種很好的治療途徑。
談談桂枝湯的使用禁忌證：
第16條，“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也，常需識此，勿令誤也?！?/p>
“桂枝本為解肌”：桂枝湯本來是解肌袪風、調(diào)和營衛(wèi)的，這里的“解肌”主要是和麻黃湯治法中的“發(fā)汗”散寒相區(qū)別。麻黃湯發(fā)汗散寒，桂枝湯解肌袪風，主要是在文字上相區(qū)別，說明桂枝湯的發(fā)汗和麻黃湯的發(fā)汗不同。桂枝湯發(fā)汗力弱，麻黃湯發(fā)汗力強。
“若其人脈浮緊”：浮主邪氣在表，緊主寒邪盛，發(fā)熱汗不出，這正是寒邪閉表，陽氣被郁的一種表現(xiàn)。
典型的、單純的太陽傷寒表實證，它不兼有里虛，它不兼有里實，沒有經(jīng)過汗下，所以是單純的。
這個時候不能用桂枝湯，一個典型的、單純的太陽傷寒表實證，這個表實寒邪閉表、衛(wèi)閉營郁，它沒有汗，叫做表實。太陽中風證是衛(wèi)強營弱、營衛(wèi)失和，有汗出，有營氣不足，叫做表虛。
桂枝湯的適應證之一，太陽中風證之所以說表虛，是為了和麻黃湯適應證的表實相對而言，并不是真正的表氣虛的證候。
一個典型的太陽傷寒表實證，應當用純辛溫的方劑來開表、發(fā)汗，不能夠用辛甘溫的桂枝湯。
從治療效果來說，桂枝湯發(fā)汗力弱，對典型的、單純的太陽傷寒表實證，達不到發(fā)汗的目的，達不到發(fā)汗的效果，有芍藥這個藥，酸斂陰柔，容易使表寒閉郁更加嚴重，這就常常導致寒邪閉表，陽氣內(nèi)郁，進一步化熱，郁熱擾心，很可能就發(fā)展成了不汗出而煩躁的大青龍湯證。
“常需識此，勿令誤也”，你要牢牢地記住，千萬不要發(fā)生錯誤。
太陽病篇談到的桂枝湯的使用禁忌證的第一點，就是典型的、單純的太陽傷寒表實證禁用桂枝湯。
一個太陽傷寒表實證兼有里實的，要先解表的話，不能貿(mào)然使用麻黃湯，要考慮麻黃湯發(fā)汗會傷陰、助熱。要首先考慮用桂枝湯，它不是一個典型的、單純的太陽傷寒表實證。
如果表證是發(fā)熱無汗的，脈是弱的，脈是浮弱的，而不是脈浮緊，那也不能夠貿(mào)然使用麻黃湯。
桂枝湯使用禁忌證的第二點：
第17條，“若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。”
一個是酒客這種人得了太陽中風病，酒客病中風
第一種認識，就是長期的、大量的飲酒的人，身體就有一個濕熱內(nèi)盛的素質(zhì)，由于酒濕內(nèi)留，濕郁化熱，濕熱內(nèi)盛，一個濕熱內(nèi)盛的人得了太陽中風證，不能單獨的給他用桂枝湯，因為桂枝湯這張方子是辛甘溫的，辛味的，甘味的，溫性的，甘可以增濕，溫可以助熱，體內(nèi)有濕熱，用完它之后，容易增加體內(nèi)的濕熱而出現(xiàn)濕熱上逆的嘔吐，所以對濕熱內(nèi)盛的這種病人得了太陽中風，也要先解表，解表用桂枝湯的時候，有人就主張把大棗、甘草這些甜味的藥去掉，然后加上一些芳香的、化濕的、醒酒的這類的藥，比方有人主張加葛花，就是葛藤的花，有解酒的作用，加枳椇子，這是一個南方藥，有醒脾的作用。這是對酒客病的第一種認識。
第二種認識，認為酒客病就是一個病名，這是由于過度飲酒所造成的證候。這種病人由于長期的、大量的飲酒導致了濕熱內(nèi)盛的體質(zhì)。濕熱內(nèi)盛，阻遏營衛(wèi)氣血，常常見到一陣陣的煩熱，這種酒客病，由于過飲所造成的這種證候，濕熱內(nèi)盛，阻遏營衛(wèi)氣血，在某些臨床表現(xiàn)上類似于太陽中風證。
明顯有長期飲酒的歷史，伸出舌頭來看，舌紅苔黃厚而膩，這是濕熱中阻、濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)。脈也絕對不是表證的脈象，而是脈滑而數(shù)。脈滑主有痰濕，脈數(shù)，主有熱。另外，他特別應當還有胸脘痞悶、飲食減少，都喝酒了，就沒有食欲了，大便粘膩不爽，這些濕熱中阻、濕熱內(nèi)盛的表現(xiàn)，所以你千萬不要把這種證候錯誤地當成太陽中風證去治療，而應當清熱利濕、調(diào)和中州。
誤用桂枝湯，甘可以增濕，溫可以助熱，必然加重中焦?jié)駸?，所以得之則嘔。濕熱內(nèi)盛，胃氣上逆，可能就會出現(xiàn)嘔吐。
“以酒客不喜甘故也”：是以酒客病為例，來提示濕熱內(nèi)盛的人禁用桂枝湯。
桂枝湯使用禁忌的第三點：
第19條，“凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。”
一個人嘔吐能吐出膿血，那么他必然原先體內(nèi)有化膿性的病灶，如果沒有化膿性的病灶的話，他再嘔吐也吐不出膿血來，所以這是有內(nèi)癰的病人。
內(nèi)癰是體內(nèi)毒熱內(nèi)盛、腐破血絡，才使體內(nèi)產(chǎn)生了化膿性的病灶。
毒熱內(nèi)盛，體內(nèi)有化膿性的、感染性的病灶，當然會發(fā)熱。毒熱內(nèi)盛，毒熱逼迫津液外越，會有汗出，有發(fā)熱，也會有頭痛，也會有周身的酸懶。
這些癥狀也很類似于太陽表證。所以毒熱內(nèi)盛，阻遏營衛(wèi)氣血而出現(xiàn)發(fā)熱、汗出、頭痛、周身酸懶，也是一個太陽類證，在這種情況下，一定要禁用桂枝湯。
是毒熱內(nèi)盛造成的這些證候，還有舌紅、口渴這些里熱盛的表現(xiàn)，大便秘結(jié)、小便短赤這些里熱證的表現(xiàn)，可以鑒別，應該用清熱解毒、化膿破腐的方法來治療，而不能夠用桂枝湯。用桂枝湯就意味著你用熱藥來治療火毒，火上澆油。
綜合17條、19條，提示無論是濕熱內(nèi)盛，還是毒熱內(nèi)盛都應當禁用桂枝湯，因為桂枝湯畢竟是一個辛溫的方劑。
《傷寒論》的“傷寒例”里有一句話說得非常精僻，說：“桂枝下咽，陽盛則斃；承氣入胃，陰盛以亡?！?/p>
“桂枝下咽，陽盛則斃”，是說陽熱盛的疾病，如果用桂枝湯的話，就可能造成不良的后果；
“承氣入胃，陰盛以亡”：是說陰寒內(nèi)盛的疾病，如果用承氣湯的話，就可能導致不良的后果。
所以這兩句精辟的論述，實際上是講了桂枝湯的使用禁忌證和承氣湯的使用禁忌證。
桂枝湯的加減應用，底下的兼證就是桂枝湯的加減應用
第一張方子，第14條，“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！?/p>
就是寫成“幾幾”，讀“緊緊”。
“項背強幾幾”就是項背部肌肉拘緊不柔和，項背部肌肉拘緊、疼痛、不柔和的一種感覺。
太陽病本身有頭項強痛，頭痛、后項部拘緊不柔和，“項背強幾幾”，后項部連及后背的拘緊不柔和，這提示了在經(jīng)的邪氣比較重，
因為太陽經(jīng)脈行于頭項后背嘛。什么樣的邪氣使項背部的肌肉拘緊呢？寒邪。如果是寒邪在經(jīng)的話，他的全身癥狀應當是無汗的，可是這個病人“反汗出惡風”，他是有汗的，所以他用了個“反”。就是說和通常見到的寒邪不一樣，這個病人有汗，這提示了風邪在經(jīng)，經(jīng)氣不利。正因為外有風邪，風主疏泄，衛(wèi)陽被傷，衛(wèi)外失司，所以有汗出。外有風邪，衛(wèi)陽被傷，傷的比較輕一些，所以有惡風。當風則惡，無風則緩，是怕冷比較輕的一個癥狀。因此在治療上只用桂枝湯的話，只能解肌袪風，調(diào)和營衛(wèi)，它對驅(qū)除經(jīng)脈中的邪氣，力量不夠，所以要加一味葛根。
這就是桂枝加葛根湯，桂枝加葛根湯這張方子是解肌袪風、疏通經(jīng)脈的，這是它的治法。
葛根這味藥在這張方子里有三個作用：
第一個作用升陽發(fā)表，助桂枝湯解肌袪風，這樣就增強了桂枝湯的發(fā)汗力量。在用上葛根以后，增強了桂枝湯的發(fā)汗力量，我們就不用再喝熱粥了，但是仍然要求蓋被子，這是葛根的第一個作用。
葛根的第二個作用是疏通經(jīng)脈，袪除經(jīng)脈中的邪氣。
葛根在桂枝加葛根湯中還有一個作用，那就是升津液、起陰氣、滋潤經(jīng)脈。
升津液，把津液提起來；起陰氣，葛根在山上長著，山上多旱，可以穿山破石，無堅不摧，把地下的那些水和營養(yǎng)提升起來，一直營養(yǎng)那么長的枝條，所以說它升津液、起陰氣，來滋潤經(jīng)脈。
桂枝加葛根湯中，葛根這個藥是非常重要的。離開這個藥，沒有任何一個藥能代替它的作用。
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