大家好，我是山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病一科王大夫，今天是講解第二期，上期我們講了滅鼠劑的種類，急診遇到可疑患者通過有無以上癥狀進(jìn)行初步判斷方法，那么我接下來講所有接觸未知滅鼠劑的無癥狀患者都需要以下檢查：

●12導(dǎo)聯(lián)心電圖和持續(xù)監(jiān)測

●胸部和腹部平片

●全血細(xì)胞計(jì)數(shù)

●凝血酶原時(shí)間(PT)和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，以及部分凝血活酶時(shí)間(PTT)

●血糖

●血清電解質(zhì)

●靜脈或動(dòng)脈血?dú)?/span>

●血清鈣和磷

●血尿素氮(BUN)和血清肌酐

●肝酶[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)]和膽紅素

初步看了下至少10項(xiàng)內(nèi)容，如果是有癥狀的患者應(yīng)該針對(duì)癥狀進(jìn)行相應(yīng)的增加檢查內(nèi)容。

大家注意了，劃重點(diǎn)了！異常結(jié)果對(duì)應(yīng)的滅鼠劑如下：

●心電圖QTc間期延長–砷、白(黃)磷、SMFA或氟乙酰胺

●低鈣血癥–白(黃)磷、SMFA或氟乙酰胺

●乳酸酸中毒–SMFA或氟乙酰胺

●高磷血癥–白(黃)磷

●低鉀血癥–磷化鋅或磷化鋁或碳酸鋇

●腹部X線攝影有不透射線的物質(zhì)–砷、鉈或碳酸鋇

●肝酶、血尿素氮或肌酐升高–鉈、白(黃)磷、砷、磷化鋅或磷化鋁

●高血糖伴酮癥酸中毒–滅鼠優(yōu)

●PT和INR升高–抗凝劑

輔助檢查異常的患者都應(yīng)該入院觀察，并給予針對(duì)進(jìn)展性毒性的支持治療?？赡苓€需特定治療。無癥狀并且輔助檢查正常的患者需要住院觀察24小時(shí)以排除SMFA或氟乙酰胺中毒。

此外，所有無癥狀的患者都應(yīng)在中毒后約48小時(shí)檢測PT、INR和PTT，以識(shí)別抗凝血滅鼠劑中毒。

我查閱了一下國內(nèi)常見的滅鼠劑，如下圖，那么對(duì)于咱們買不到的滅鼠劑就略過了，避免碼字的嫌疑，如果您非要買進(jìn)口的滅鼠劑用，那么請(qǐng)自行咨詢生產(chǎn)國的專家們。

一、磷化鋅和磷化鋁

— 磷化鋅和磷化鋁等金屬磷化物是低成本的劇毒滅鼠劑，常為粉末、小丸或片劑。全世界都在谷物的運(yùn)輸和存儲(chǔ)中使用金屬磷化物來防止嚙齒類動(dòng)物和其他害蟲。磷化物攝入后由胃酸轉(zhuǎn)化成主要毒性物質(zhì)：磷化氫氣體[。隨后磷化氫氣體通過胃腸道吸收進(jìn)入血液。

在糧倉和其他農(nóng)業(yè)場所中，施藥谷物釋放的磷化氫氣體可通過吸入和皮膚接觸導(dǎo)致中毒。

人們已提出了幾種毒理機(jī)制，包括抑制氧化磷酸化、產(chǎn)生自由基并促進(jìn)脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，以及膽堿酯酶抑制，但它們都不能完全解釋中毒的臨床特點(diǎn)。

無論治療與否，嚴(yán)重金屬磷化物中毒的患者都常在第1日里迅速死亡。死因通常是心律失常、難治性休克和心力衰竭。

●臨床表現(xiàn)及診斷–磷化物中毒發(fā)生迅速，通常在暴露后30分鐘內(nèi)出現(xiàn)。攝入磷化鋅的臨床表現(xiàn)包括：

·胃腸道刺激，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、嘔血、胸骨后疼痛及腹痛

·直接心臟毒性引起的休克伴頑固性低血壓

·心律失常，包括心動(dòng)過緩、室上性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)以及室性心律失常

·出血性肺水腫伴呼吸過速、咳嗽、急性呼吸窘迫綜合征以及呼吸衰竭·不

太常見的特征包括肝毒性、血管內(nèi)溶血伴高鐵血紅蛋白血癥和/或腎衰竭

磷化物中毒通過病史和典型臨床體征診斷。暴露患者也可能出現(xiàn)低鉀血癥和乳酸水平升高，但它們沒有診斷意義。

病例報(bào)告表明，射線不能透過磷化鋅，腹部X線檢查陽性結(jié)果有助于確診以及支持特定的治療。

●處理–磷化物攝入后的主要療法是支持治療，包括：

·根據(jù)需要提供輔助供氧和通氣支持，并根據(jù)呼吸受損程度調(diào)整?？刹捎脴?biāo)準(zhǔn)方式進(jìn)行氣管插管。

·液體復(fù)蘇，快速輸注等滲生理鹽水，以補(bǔ)償嚴(yán)重的體液丟失并治療低血容量性休克。

·根據(jù)需要治療低血糖以及糾正低鉀血癥和低鎂血癥。·等滲液體復(fù)蘇治療無效時(shí)，按需使用血管活性藥物來治療心源性休克。

·根據(jù)高級(jí)心臟生命支持和兒科生命支持指南的2015年兒童心臟驟停處理流程來治療心室和心房心律失常。

·鎂輸注–病例系列研究已經(jīng)證實(shí)部分金屬磷化物中毒的患者會(huì)發(fā)生低鎂血癥。所有金屬磷化物中毒患者的低鎂血癥都應(yīng)予以糾正。

·其他治療–個(gè)別病例報(bào)告將N-乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine,NAC)用作抗氧化劑，將抗心絞痛藥物曲美他嗪用于維持氧化磷酸化作用。但還需進(jìn)一步的研究來確定它們?cè)诹谆镏卸局委熤械淖饔谩?/span>

二、四亞甲基二砜四胺( TETS，毒鼠強(qiáng)) — 劃重點(diǎn)了！在中國是最常見的致命性滅鼠劑中毒原因。

哺乳動(dòng)物的半數(shù)致死劑量(LD50)為0.1-0.3mg/kg。

僅7mg(或極少量攝入)可能就會(huì)對(duì)人類產(chǎn)生致死作用。大多數(shù)中毒原因是故意投毒。毒鼠強(qiáng)類似于印防己毒素，是一種不可逆的GABA受體拮抗劑。

●臨床表現(xiàn)–中毒的臨床特點(diǎn)包括：嘔吐、頭痛、頭暈、口周感覺異常、無力和嗜睡。重度中毒可引起心動(dòng)過速、心悸、心律失常、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

癥狀可在攝入后的10分鐘內(nèi)出現(xiàn)，或延遲到攝入后13小時(shí)發(fā)作。其他急性臨床后遺癥包括肝衰竭伴凝血病、橫紋肌溶解伴急性腎損傷。

毒鼠強(qiáng)中毒患者的長期隨訪表明，患者可能發(fā)生慢性癲癇發(fā)作性疾病、認(rèn)知功能障礙和皮質(zhì)盲。

●處理–應(yīng)按下列方法重點(diǎn)實(shí)施胃腸道去污染和控制癲癇發(fā)作：

·如果尚未發(fā)生自發(fā)性嘔吐，那么攝入后1小時(shí)內(nèi)就診的患者應(yīng)接受洗胃，并按需以氣管內(nèi)插管保護(hù)氣道。

·所有攝入毒物后1個(gè)小時(shí)內(nèi)就診的患者都應(yīng)給予活性炭，在咨詢當(dāng)?shù)刂卸究刂浦行幕蜥t(yī)學(xué)毒理學(xué)專家后，部分?jǐn)z入1小時(shí)以上才就診的患者也可使用活性炭。對(duì)于神志改變或癲癇發(fā)作的患者，需要在經(jīng)胃管給予活性炭前行氣管插管來保護(hù)氣道，以便安全給藥。

·癲癇發(fā)作的處理包括苯二氮卓類藥物的一線治療。癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)應(yīng)根據(jù)癲癇持續(xù)狀態(tài)的推薦方案應(yīng)用苯巴比妥，隨后連續(xù)輸注抗癲癇藥物(如咪達(dá)唑侖，或在患者年齡超過兩歲時(shí)予丙泊酚)。如果有攝入異煙肼的可能，則應(yīng)給予大劑量吡哆醇；一項(xiàng)毒鼠強(qiáng)中毒動(dòng)物模型研究發(fā)現(xiàn)，吡哆醇與螯合療法聯(lián)用時(shí)可顯著降低死亡率。

·根據(jù)動(dòng)物研究和人類的病例系列研究，有條件的話，快速給予2,3-二巰基-1-丙磺酸鹽可能有益于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)。沒有關(guān)于兒童毒鼠強(qiáng)中毒的用藥信息。

·有研究介紹了使用血液透析或活性炭血液灌流的體外去除法，但證據(jù)不足以證明它們能改善結(jié)局。

本期內(nèi)容就講到這里，謝謝大家收看，請(qǐng)期待下期內(nèi)容。

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文章:山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎病一科 王鈞

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