作者：劉靖
單位：北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師
新近發(fā)布的《ISH 2020國際高血壓實(shí)踐指南》與中國高血壓指南（2018年修訂版）的相似處包括：
兩個(gè)指南關(guān)于高血壓的定義都是血壓≥140/90 mmHg，主要基于診室血壓測(cè)量。兩個(gè)指南中都建議使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓，都不僅關(guān)注血壓分級(jí)，也關(guān)注心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，但是在心血管風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的細(xì)節(jié)上是存在不同之處的。其中一個(gè)不同點(diǎn)是血壓分類方面。
在2018中國高血壓指南中，正常血壓＜120/80 mmHg，但是ISH高血壓指南的正常血壓＜130/85 mmHg；中國高血壓指南提出正常高值的收縮壓在120-139 mmHg，而ISH指南提出正常高值的收縮壓在130-139 mmHg。同時(shí)我們可以發(fā)現(xiàn)在高血壓分級(jí)方面，ISH指南簡(jiǎn)化分級(jí)，將高血壓2級(jí)和3級(jí)合并為一個(gè)級(jí)別，而中國指南仍然分為高血壓1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。
中國醫(yī)生主要關(guān)注的治療方面，兩個(gè)指南并不完全相同，主要包括三個(gè)方面：
在起始治療問題上，兩個(gè)指南都指出當(dāng)血壓＞160/100 mmHg時(shí)或者有高風(fēng)險(xiǎn)或極高風(fēng)險(xiǎn)的患者時(shí)，兩個(gè)指南都建議起始藥物治療。但是當(dāng)存在低風(fēng)險(xiǎn)或者中危風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，中國指南建議需要更積極的生活方式的改變1-3個(gè)月，如果此時(shí)血壓未達(dá)標(biāo)應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。但是在新的ISH指南中，生活方式的改變?yōu)?-6個(gè)月。我個(gè)人認(rèn)它對(duì)于降壓治療方面略保守了。
ISH指南提出降壓治療的基本標(biāo)準(zhǔn)是在原來的基礎(chǔ)上把患者的血壓再降低≥20/10 mmHg，但中國指南是對(duì)于不同患者不同并發(fā)癥制定目標(biāo)血壓，如合并糖尿病、腎臟疾病，心臟疾病等，建議血壓首先降低到140/90 mmHg以下，若可以耐受的情況下，血壓可降至130/80 mmHg以下。
在中國高血壓指南中，若為老年患者（年齡≥65歲），血壓首先是降至150/90 mmHg以下，若能耐受情況，可降至140/90 mmHg以下。對(duì)于患者年齡很大（年齡＞80歲），血壓達(dá)標(biāo)降低150/90 mmHg以下。
ISH指南僅僅將年齡分為兩組， 65歲以下患者（中青年患者）應(yīng)更積極的將血壓將至130/80 mmHg以下，65歲以上患者（老年患者）應(yīng)將血壓降至140/90 mmHg以下。
在ISH指南中，高血壓的藥物治療為四類藥物（ACEI、ARB、CCB和利尿劑，特別推薦噻嗪樣利尿劑）。對(duì)于β受體阻滯劑，僅建議使用在高血壓合并以下情況，如慢性心衰、心絞痛、心梗后、高房顫和年輕的女性妊娠。中國指南提出降壓藥物分為五大類，包括β受體阻滯劑，都作為降壓的初始治療藥物。
那么ACEI/ARB聯(lián)合CCB（A+C）、ACEI/ARB聯(lián)合利尿劑（A+D）和CCB聯(lián)合利尿劑（C+D），這三類聯(lián)合治療哪類最好呢？
ISH指南推薦第一步首先優(yōu)選A+C。A+C優(yōu)于A+D的循證證據(jù)是從ACCOMPLISH研究得到的，A+C優(yōu)于B+D是從ASCOT和ASCOT-legacy來看，而這些經(jīng)典研究都是使用的ACEi，可能從機(jī)制上更好地契合了全因死亡下降的原因。
在中國，C+D一直有證據(jù)優(yōu)勢(shì)。CHIEF研究比較A+C和C+D的臨床效應(yīng)，兩種聯(lián)合藥物治療的血壓控制率和心血管事件發(fā)生率相似。在FEVER試驗(yàn)中，非洛地平+氫氯噻嗪vs僅用氫氯噻嗪時(shí)發(fā)現(xiàn)，C+D的中風(fēng)發(fā)生率要低很多。但是我們沒有證據(jù)表明A+D和C+D哪個(gè)更好。
無論是中國指南還是新的ISH指南都建議使用A+C方案。但是，中國指南推薦的聯(lián)合方案更靈活一些，包括了C+D。當(dāng)然我們也推薦C+B（β受體阻滯劑），因?yàn)檫@個(gè)聯(lián)合藥物方案是中國醫(yī)生傳統(tǒng)的治療方案。
ISH指南認(rèn)為：“ACEI和ARB在RCT研究中的受益，在不同患者人群中并不總是相同。兩種類型的RAS阻斷劑之間的選擇取決于患者的特征、藥物可及性、費(fèi)用和耐受性”。
近年來，諸多薈萃分析一致證實(shí)了ACEI在降低心梗和全因死亡方面的顯著優(yōu)勢(shì)，而ARB在降低心梗和全因死亡方面均無類似證據(jù)。ACEI+CCB聯(lián)合治療在降低心血管終點(diǎn)事件方面具有充分的證據(jù)，而目前ARB+CCB聯(lián)合治療能降低心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)尚缺乏。
在ASCOT、HYVET、ADVANCE中，使用ACEI為基礎(chǔ)的治療均觀察到全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的顯著降低。當(dāng)然ARB的開發(fā)在此后也可能是其證據(jù)不如ACEI好的原因之一。
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