高血壓的診斷及治療淺析
周 銅
眾所周知，高血壓的定義是人為的，根據(jù)大規(guī)模流行病學調(diào)查結果確定的。國際上不同國家或國際高血壓組織，如美國聯(lián)合委員會（JNC），世界衛(wèi)生組織/國際高血壓學會（WHO/ISH）指南委員會，在不同時間頒布了不同的高血壓定義。我國也根據(jù)不同時期國情需要頒布了高血壓診斷標準。第一次是1959年西安'全國心血管病學術會議'；第二次是1964年蘭州心血管病學術會議；第三次在1979年鄭州'常見心血管病流行病學研究及人群防治工作會議'，提出中國高血壓診斷標準按著1978年WHO的診斷標準即高血壓為>160/95mmHg，并將高血壓分為I、II、III期；第四次為1999年10月，中國高血壓聯(lián)盟，參考WHO/ISH的高血壓治療指南和我國高血壓聯(lián)盟制定的中國高血壓防治指南，確定新的高血壓定義：收縮壓為≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，也就是正常血壓應
高血壓分期
二十多年來，我國醫(yī)務工作者為了有助于掌握高血壓病情發(fā)展和合理制定防治措施，根據(jù)美國JNC-VI報告和1979年我國修訂的高血壓病臨床分期標準，按患者臨床表現(xiàn)，普遍采用'高血壓分期'法，即第I期，患有高血壓臨床表現(xiàn)且無器質性損傷；第II期，已發(fā)展至器質性損傷，但器官功能尚能代償；第III期，則損傷的器官功能已經(jīng)失代償。這種分類方法展示了高血壓疾病隨時間而進展的過程，也就是病人從患高血壓病開始，到器官出現(xiàn)了組織功能損傷現(xiàn)象，以至于最后發(fā)展至器官功能失代償?shù)倪^程。這種分類法的缺點就在于不能表示疾病處于不同狀態(tài)時的血壓水平。比如患者診斷'高血壓病III期'這意味著該高血壓病患者耙器官損傷已發(fā)展到了失代償性階段，但不能表示出這個患者此時的血壓值。
高血壓分級法：目前根據(jù)1999年WHO/ISH的高血壓治療指南以及我國高血壓聯(lián)盟制定的高血壓防治治療指南，采用高血壓分級法而不用以前慣用的分期法。分級法根據(jù)血壓不同水平將高血壓分為理想、正常、正常高值血壓以及1，2，3級。這種方法的優(yōu)點在于克服了分期法的缺點，它不僅表示了高血壓隨病程時間的進展耙器官損傷情況，又能表示高血壓患者的血壓值范圍。強調(diào)了血壓水平及影響血壓的危險因素與預后的關系，認為1級高血壓并不一定意味著預后良好，而只是與較高的血壓水平作為比較而言。高血壓病人是否治療不僅取決于高血壓水平，而且要根據(jù)有無心血管病的危險進行綜合評估。根據(jù)高血壓患者心血管疾病的絕對危險狀況進行分層，包括病人年齡、性別、吸煙、糖尿病、膽固醇水平和心血管病家族史，靶器官損害和心血管及腎臟病史等的資料。
定量危險分層
1999年WHO/ISH及中國高血壓防治指南對高血壓又進行了定量預后的危險分層，每級高血壓的任何一位患者的危險程度都是根據(jù)存在的血壓水平、危險因素數(shù)量、嚴重程度、靶器官損害情況，伴有其他疾病的狀況來決定的。WHO/ISH及中國高血壓防治指南根據(jù)上述情況將高血壓患者分為四組：
低危組：男性
中危組：高血壓2級或1-2級同時有1-2種危險因素的病菌 ，血壓水平低但有危險因素存在或血壓水平較高卻無危險因素或較小危險因素存在；
高危組：3種/或3種以上危險因素，伴糖尿病或靶器官損害的1級、2級高血壓患者，或者3級高血壓但無危險因素。
極高危組：3級高血壓有一種以上危險因素?；蚋哐獕?-3級存在與高血壓有關的心血管疾病。這就意味著臨床醫(yī)生不但注意患者的血壓水平，更應關注其定量的危險分層，這對判斷高血壓患者的預后是十分重要的。
高血壓分級法適用的書寫方式及其意義：臨床經(jīng)驗證明，高血壓確診后，首先應確定其分級，其次應標明危險期分層屬那一組，并對其預后進行評估。例如某患者入院診斷高血壓病3級，極高危組，醫(yī)生可根據(jù)診斷，評估其預后是比較差的，應該在降壓的同時積極控制危險因素或治療相關的臨床疾病。這種書寫方式可能對臨床醫(yī)生判斷高血壓病情及治療是非常有用的。如果某位高血壓病患者經(jīng)過藥物治療后，血壓由
180/110mmHg降至160/100mmHg水平，而其危險因素如高血脂癥得到糾正，危險因素有所減少，這時患者診斷應該修改，由原來高血壓病3級降為2級，由極高危組變成高危組。其表達方式由原來高血壓病3級極高危組改成高血壓病2級高危組。如果病人用藥后血壓降至正常血壓水平，此時醫(yī)生往往因診斷問題而感到困惑，理由是血壓已恢復至正常，這時是否還診斷高血壓病，有時顯得信心不足。從臨床治療學的角度，血壓由較高水平降至正常水平，是因為藥物治療有效的反應，而不是將高血壓病徹底治愈了，這種情況建議書寫成高血壓病正常血壓高危組可能比較合適。當然如果血壓降至120/80mmHg以下，應寫成高血壓病理想血壓高危組。
根據(jù)WHO/ISH血壓分類，如果患者在未用降壓藥前，血壓為150/80mmHg，無任何危險因素存在，屬單純收縮期高血壓，診斷應寫成單純收縮期高血壓低危組。
白大衣高血壓是高血壓病的一種，可能是早期高血壓病，因此門診醫(yī)生應根據(jù)病人具體情況進行高血壓分級診斷。在分析病情時，應說明患者屬'白大衣高血壓病'。
高血壓病通常認為是不可治愈的，因此有終身服藥之說，但也有的患者服用一段降壓藥后，血壓降至正常而停止服藥，目前認為停藥后血壓維持在正常范圍內(nèi)3-6個月以上，考慮高血壓病臨床治愈。
從上述例子不難看出采取這種方式，對高血壓病患者做出合適診斷，既能反映出高血壓病水平以及其危險因素分層狀況，這對高血壓病患者診斷、治療、預后的判斷是非常有益的，特別是判斷臨床治療效果，非常清楚方便。有些醫(yī)生總認為這樣診斷形式太復雜了，不如分期方便。本文認為社會在發(fā)展變化，對高血壓的認識也在不斷改變，不能只按原來固有的方式進行循環(huán)，應該分析理解新的理念，只要對患者診斷治療有利，就要盡力去接受和適應。
應當熟記：要達到對高血壓分級法的合理運用，必須熟 WHO/ISH根據(jù)高血壓水平的高血壓定義和分級請中的數(shù)據(jù)。也就是不同血壓水平的數(shù)據(jù)：
理想血壓：
I級高血壓（輕型）：140-159/90-99mmHg 亞組：臨界高血壓140-149/90-94mmHg
2級高血壓（中型）：160-179/100-109mmHg；
3級高血壓（重型）：≧180/110mmHg；
單純收縮期高血壓：收縮壓≧140mmhg，舒張壓
亞組：臨界收縮期高血壓：收縮壓140-149mmHg，舒張壓
只有熟記了這些數(shù)據(jù)，在臨床應用時才能運用自如。
應當非常熟悉：影響高血壓的預后因素。因為這對高血壓患者預后危險分層歸屬那一組是非常重要的。其內(nèi)容主要由三個部分組成。
第一部分，心血管疾病的危險因素：1、用于危險分層的危險因素。包括①收縮壓和舒張壓水平（1-3級），②男性>55歲，女性>65歲，③吸煙，④總膽固醇>5.72mmol/L或220mg/dl，⑤糖尿病，⑥早發(fā)心血管病家族史。2、影響預后的其他危險因素包括肥胖，靜坐的生活方式，纖維蛋白原升高，HDL-C降低，LDL-C升高，糖尿病伴微蛋白尿，高危社會經(jīng)濟狀況，高危種族，高危地區(qū)。
第二部分，靶器官損害：包括左心室肥厚，血漿肌酐輕度升高（1.2-2.0mg/dl或106-177mmol/L）和蛋白尿，動脈粥樣硬化，普遍性或局限性視網(wǎng)膜動脈狹窄。
第三部分，與高血壓病有關的臨床疾病，包括腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血；心臟疾?。撼溲孕牧λソ?、冠狀動脈血運重建術、心絞痛、心肌梗死；腎臟疾病：腎功能衰竭（血漿肌酐32.0mg/dl），糖尿病腎病、腎小動脈硬化癥；血管疾??；動脈疾病，夾層動脈瘤；嚴重高血壓性視網(wǎng)膜病：視乳頭水腫、出血或滲出。
總之，高血壓分級法是繼分期法之后的又一診斷方法，是醫(yī)生對高血壓認識不斷深入的結果，也是醫(yī)生臨床實踐進程中不斷發(fā)展的結果，是目前對高血壓診斷、療效與預后判斷較為適用的方法。但這種分級法也不是沒有不足的地方，比如：①分級法的判斷根據(jù)是高血壓值屬于那一個范圍之內(nèi)，因此高血壓級別不能表示當時患者血壓具體數(shù)值；②由于血壓波動現(xiàn)象存在，加之每級血壓值差別都在20mmHg，特別是在藥物干預的情況下，對高血壓級別的判斷，有時會產(chǎn)生困惑。③高血壓危險因素分層問題，也顯得比較復雜。
高血壓的治療
傳統(tǒng)高血壓的治療常見于藥物療法和非藥物療法。在治療過程中，主要應該采用非藥物療法，只有病
情比較嚴重時才采用藥物療法。在使用藥物療法時，一定要讓醫(yī)生查明情況，然后再確定一種或兩種藥物。絕對不能自己選擇降壓藥物。非藥物療法長采用食物療法，即常提到的食補，常食用具有降壓作用的食物，如菠菜、薺菜、海帶、大蒜等，少飲酒、咖啡，養(yǎng)成良好的生活習慣，少爭吵，長慢跑。長久的規(guī)律健康生活會使血壓下降，保持正常的血壓水平。然而，較為嚴重的高血壓患者則需要借助一定的藥物來輔助降壓。世界衛(wèi)生組織于1978年提出高血壓病的藥物“階梯治療”方案。
第一步：利尿劑(如雙氫克尿塞)從排鈉和減低血容量著手，或用p—受體阻滯劑(如心得安)以減低心肌收縮力、減慢心率、減低心搏出量，以達到降壓目的，若無效，則進行第二步治療。
第二步：可同時用兩種藥物治療，利尿劑加p—受體阻滯劑，或用其中的任何一種，另加其它一種降壓藥如利血平或甲基多巴等。利尿劑加利血平，或利尿劑加甲基多巴，或利尿劑加可樂寧，或p—受體阻滯劑(如心得安，或美多心安)加肼苯噠嗪。如仍無效，則進行第三步治療。
第三步：同時應用3種藥物，如利尿劑加p—受體阻滯劑加血管擴張劑(如阱苯噠嗪)，若再無效，可改為第四步治療。
第四步：同時應用4種藥物，利尿劑加p—受體阻滯劑，加血管擴張劑，再加其他降壓藥如長壓定。 世界衛(wèi)生組織的“四步階梯”治療作為高血壓的治療方法，力圖將對藥物的依賴和藥物的副作用降至最低。然而，長期服用降壓藥物會產(chǎn)生嚴重的副作用。利尿劑會使得血液對血管的壓力減少，對腎臟造成損傷，增加了中風的可能。其他降壓藥物還會破壞神經(jīng)的傳導功能，甚至出現(xiàn)降壓過頭。
隨著科學的不斷發(fā)展。醫(yī)學治療也朝著擺脫藥物依賴、非藥物自然療法的方向發(fā)展。人們在不斷研究中發(fā)現(xiàn)，空氣中所含有的負離子能有效治療高血壓，且無藥物副作用，是與傳統(tǒng)藥物治療理念完全不同的療法。負離子可有效擴張冠狀動脈增加冠狀動脈血流量，調(diào)整心率使血管反應和血流速度恢復正常，從而對緩解心絞痛，恢復正常血壓有良好效果，通過心電圖X線發(fā)現(xiàn)，負離子可有效改善心功能和心肌營養(yǎng)不良狀況。負離子療法最最大的特點在于，及時補充體內(nèi)被病變細胞奪走的負電離子數(shù)量，平衡體內(nèi)正負電子，保持健康體態(tài)。廣州市嶺頭療養(yǎng)院應用空氣負離子治療高血壓腦動脈硬化100例，其有效率為99%，顯效率為61%，并通過對腦血流對照研究，證明有肯定的療效。濟南部隊青島第二療養(yǎng)院對65例高脂血癥患者用空氣負離子治療高脂血癥患者后，甘油三脂降低非常明顯。
人們在醫(yī)用負離子療法的基礎上，研發(fā)了便于家庭自主治療使用的專業(yè)負離子健康電器。我們常見的森肽基牌人工負離子生成機就是針對高血壓患者而研制的醫(yī)療保健產(chǎn)品。它能釋放出高活性、小粒徑、遷移距離遠的生態(tài)級負氧離子，營造出等同于大自然級別的負氧離子浴環(huán)境，為高血壓的治療方法提供了家庭治療的新思路。
聯(lián)系客服
