卒中預(yù)警綜合征(SWS)是一種不常見(jiàn)的短暫性腦缺血發(fā)作(TIAs)，呈逐漸加重的形式，具有很高發(fā)展為繼發(fā)梗死的風(fēng)險(xiǎn)。與此相關(guān)的卒中通常局限于皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和腔隙。根據(jù)其位置不同如果涉及大腦中、前動(dòng)脈缺血，稱為內(nèi)囊預(yù)警綜合征(SWS);如果影響后循環(huán)，稱為腦橋預(yù)警綜合征(PWS)。
Fisher和他的同事在1965年首次描述了與SWS相一致的病例。在回顧中50例患者中有30例在卒中前有短暫的偏癱發(fā)作。Donnan等人在1988年創(chuàng)造了內(nèi)囊預(yù)警綜合征這個(gè)術(shù)語(yǔ)，用于患者在幾秒鐘到幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)短暫的局部神經(jīng)功能缺損，并在50%以上的病例中出現(xiàn)內(nèi)囊相關(guān)卒中的患者。20多年后，腦橋預(yù)警綜合征定義為指那些表現(xiàn)出與CWS一致的癥狀，但在腦橋有明確梗死的患者。
在首次描述卒中預(yù)警綜合征50年后，SWS的管理仍然不明確。由于缺乏發(fā)病機(jī)制的信息，可用的治療策略有限，臨床指南中未明確描述。此外，盡管既往的研究描述了這種情況與良好的功能結(jié)果相關(guān)，但其刻板和反復(fù)發(fā)作使患者和臨床醫(yī)生都感到痛苦。在這篇系統(tǒng)綜述中，我們將探討與SWS相關(guān)的流行病學(xué)、臨床特征和機(jī)制以更好地理解治療策略。此外，本研究將揭示與其獨(dú)特病理生理有關(guān)的神經(jīng)影像學(xué)特征。最后，我們還旨在強(qiáng)調(diào)溶栓在預(yù)防波動(dòng)復(fù)發(fā)和改善臨床結(jié)果方面的作用。
一位既往健康的75歲的男性，有高血壓病史，在第三次出現(xiàn)影響右側(cè)面部、上肢和下肢的反復(fù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀后就診，癥狀每次持續(xù)3-10分鐘。不吸煙，不酗酒，經(jīng)常服用氨氯地平。除了血壓為170/80外，其他血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，到醫(yī)院時(shí)癥狀已完全緩解。首次CT (NCCT)和CT血管造影未顯示任何明顯梗死、狹窄或閉塞。服用阿司匹林和氯吡格雷各300mg。指數(shù)事件后24小時(shí)內(nèi)的后續(xù)MRI未顯示任何急性梗死。在雙抗血小板和高劑量他汀類藥物治療監(jiān)測(cè)3天后，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)出院。出院后3天以類似癥狀再次就診。在發(fā)病六小時(shí)后進(jìn)行評(píng)估，右上肢、下肢共濟(jì)失調(diào)性偏癱，NIHSS為4分。NCCT、CT灌注和CT血管造影未發(fā)現(xiàn)任何明顯異常。由于已經(jīng)過(guò)了靜脈再灌注治療期，沒(méi)有靜脈溶栓。相反他接受肝素化治療48小時(shí)和阿司匹林單抗治療。第二次入院后24小時(shí)的MRI顯示腦橋左側(cè)份梗死（圖1a和b）。雙重抗血小板治療三周后繼續(xù)服用阿托伐他汀和阿司匹林。因嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)（MRS 4）轉(zhuǎn)至康復(fù)科康復(fù)治療，3個(gè)月后癥狀好轉(zhuǎn)（MRS 1）。
圖1 a、b. DWI和ADC圖分別顯示腦橋左側(cè)份急性腦梗死。
一名既往體建的64歲男性因急性發(fā)作構(gòu)音障礙、面癱和右側(cè)上下肢無(wú)力就診。在此之前，他在同一天出現(xiàn)4次類似的癥狀，每次持續(xù)幾秒-15分鐘，時(shí)間間隔為1-2小時(shí)。就診時(shí)NIHSS評(píng)分6分，將血壓控制在再灌注范圍內(nèi)后，靜脈注射阿替普酶。tPA后24小時(shí)癥狀輕微改善，NIHSS為5分。入院第二天核磁共振成像顯示左側(cè)內(nèi)囊區(qū)急性腦梗死（圖2a和b）。在溶栓后24小時(shí)開(kāi)始服用雙抗血小板藥物，同時(shí)服用阿托伐他汀80mg和培哚普利5mg。出院時(shí)MRS評(píng)分為3，接受了住院康復(fù)治療。阿司匹林和氯吡格雷雙抗3周后維持阿司匹林單抗治療，康復(fù)2周后獨(dú)立出院，癥狀輕微，90天后MRS評(píng)分 1。
圖2 a、b. DWI和ADC圖分別顯示左側(cè)囊區(qū)急性腦梗死。
最初的搜索中總共記錄了539項(xiàng)研究，刪除重復(fù)后產(chǎn)生了461篇文獻(xiàn)。在排除摘要和標(biāo)題后，僅審查了54篇全文。本綜述僅收錄了12篇包括493名患者的文獻(xiàn)。主要是審查、病例報(bào)告、不符合既往定義標(biāo)準(zhǔn)的描述以及用非英語(yǔ)書寫，大多數(shù)被排除在外。盡管試圖聯(lián)系作者，但有一篇文章由于全文手稿不可用而未被收錄。圖3總結(jié)了PRISMA圖中的搜索過(guò)程?？傮w而言，文章的質(zhì)量是公平的，因?yàn)榇蠖鄶?shù)是病例系列和回顧性和前瞻性觀察研究。表1總結(jié)了研究中患者的特征。
表1 卒中預(yù)警綜合征患者的特征
SWS是復(fù)發(fā)性TIA的一個(gè)亞型，但由于其特征癥狀表現(xiàn)為孤立的純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)事件，不累及皮質(zhì)，因此認(rèn)為是不同的。對(duì)SWS的初步研究將其定義為1)3次以上的短暫局灶性神經(jīng)事件;2)涉及皮層下區(qū)域的臨床癥狀；3)24小時(shí)內(nèi)發(fā)生。根據(jù)這一定義SWS的發(fā)病率估計(jì)為所有TIA的4.5%。另一方面，Paul等人使用內(nèi)囊預(yù)警綜合征(CWS)來(lái)描述在一次指數(shù)性TIA事件后7天內(nèi)發(fā)生多次運(yùn)動(dòng)腔隙性TIA的患者，無(wú)論卒中發(fā)生在前循環(huán)還是后循環(huán)。也稱為復(fù)發(fā)性運(yùn)動(dòng)腔隙綜合征，符合此定義的SWS出現(xiàn)在1.5%的TIA患者中。此外，其他研究也強(qiáng)調(diào)了刻板樣的復(fù)發(fā)，其發(fā)病率在1.8%-3.3%之間，取決于事件是在3天或7天內(nèi)發(fā)生的。
既往文獻(xiàn)使用CWS一詞來(lái)描述累及大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈區(qū)域的缺血性事件，而PWS通常累及后循環(huán)。在本討論中，我們將SWS定義為影響面部、上肢和下肢的復(fù)發(fā)性、刻板性的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀，在指數(shù)TIA后的七天內(nèi)沒(méi)有相關(guān)的皮質(zhì)受累。術(shù)語(yǔ)“口吃型腔隙”可能與這種情況同義，突出了皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)缺血復(fù)發(fā)刻板性。另一方面，“逐漸加重型”TIA通常影響大動(dòng)脈，可能包括更廣泛的類別，可能累及皮質(zhì)。
SWS的流行病學(xué)還沒(méi)有很好地闡明。男性受影響的總體比例更高，為60.3%，這也可能反映出男性卒中危險(xiǎn)因素的總體優(yōu)勢(shì)增加。通常在60歲左右發(fā)病，高血壓、血脂異常、吸煙和糖尿病等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素始終占主導(dǎo)地位（圖4）。其他不太常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素包括既往卒中和房顫。根據(jù)TOAST分類，小血管疾?。⊿VD）似乎是最常見(jiàn)的病因。Renom及其同事報(bào)道，在42例確診的SWS中，73.8%患有小血管疾病。在早期的研究中，SVD的發(fā)生率為36%，而在11例患者中有8例為SVD。然而，一項(xiàng)基于人群的研究顯示了不同的趨勢(shì)，只有14.1%的病例描述了這種病因。與不同的研究一致，大動(dòng)脈粥樣硬化是少數(shù)，發(fā)生在5 - 17%的病例中。具體來(lái)說(shuō)，在所有CWS病例中有9.5-13.3%的病例有頸動(dòng)脈狹窄，而在11例PWS病例中有2例出現(xiàn)基底動(dòng)脈狹窄。不出所料，心栓塞機(jī)制最少，為4-12.9%。
圖4 卒中預(yù)警綜合征的危險(xiǎn)因素
大多數(shù)患者表現(xiàn)為輕中度癥狀。然而，一個(gè)重要的臨床特征是其短暫的加重過(guò)程。局灶性神經(jīng)缺損平均發(fā)生時(shí)間不到1小時(shí)，與單次事件性TIAs相比，持續(xù)時(shí)間通常較短。Donnan及其同事報(bào)告說(shuō)，CWS的特點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)事件的聚集發(fā)生，平均6分鐘到3-4小時(shí)以上。其復(fù)發(fā)性和刻板性使得很難與局灶性癲癇區(qū)分開(kāi)來(lái)。發(fā)作頻率從每天不到5次到最多10次以上，通常在7天內(nèi)發(fā)生。在一項(xiàng)涉及72例確診的CWS患者的研究中，據(jù)報(bào)道，在癥狀完全消失或發(fā)生缺血性事件之前，平均發(fā)生5次。然而，Makita和他的同事在報(bào)告了一例70天內(nèi)發(fā)作超過(guò)50次的TIA病例。SWS患者可出現(xiàn)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀，反映病灶位置在皮層下，影響前、后循環(huán)的小穿支血管。最常見(jiàn)的表現(xiàn)是由偏癱、輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性偏癱和構(gòu)音障礙組成的純運(yùn)動(dòng)綜合征。累及面部、上肢和下肢分布的混合感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)癥狀并不少見(jiàn)，而單獨(dú)的感覺(jué)癥狀和構(gòu)音障礙則較少報(bào)道。
SWS患者通常會(huì)在50%以上的病例中發(fā)生梗死。通常，這通常影響皮質(zhì)下區(qū)域的錐體束，通常在內(nèi)囊或腦橋的水平。在CWS中，缺血通常涉及到頸內(nèi)動(dòng)脈循環(huán)的穿支血管，而PWS則影響基底動(dòng)脈的穿支血管。小血管血栓形成導(dǎo)致深白質(zhì)束梗死。
內(nèi)囊有皮質(zhì)脊髓和皮質(zhì)延髓束通過(guò)，是CWS中最常見(jiàn)的梗死結(jié)構(gòu)。這一重要結(jié)構(gòu)的血管供應(yīng)主要由作為MCA分支豆紋動(dòng)脈供應(yīng)，供應(yīng)整個(gè)內(nèi)囊的上部。此外，內(nèi)囊的后肢還由脈絡(luò)膜前動(dòng)脈（源自頸內(nèi)動(dòng)脈）、Heubner的返動(dòng)脈（源自大腦前動(dòng)脈）和丘腦穿支動(dòng)脈（源自基底動(dòng)脈）供應(yīng)。盡管MCA穿支是最常發(fā)生病變的血管，但據(jù)報(bào)道，后三條血管的血栓形成也伴有反復(fù)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性TIAs的臨床癥狀。
供應(yīng)錐體束幕下部分的腦橋穿支的梗死也可能導(dǎo)致與SWS一致的綜合征。該區(qū)域的卒中通常歸因于基底動(dòng)脈旁穿支的閉塞性疾病，該動(dòng)脈在基底橋水平供應(yīng)皮質(zhì)脊髓束、皮質(zhì)延髓束和腦橋小腦束。臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度可能取決于梗死的區(qū)域，腦橋上部的病變可能不像錐體束纖維匯聚的腦橋下部那么嚴(yán)重。內(nèi)囊和腦橋正中區(qū)域的側(cè)支循環(huán)不足，使其容易受到缺血性損傷。
SWS的確切病理生理學(xué)尚不清楚。隨著復(fù)雜和動(dòng)態(tài)成像模式的出現(xiàn)，人們提出了各種理論來(lái)解釋其復(fù)雜的病理生理學(xué)。圖5總結(jié)了與SWS相關(guān)的潛在機(jī)制。
小血管疾病
腦小血管病包括影響大腦末端動(dòng)脈、小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管的病理過(guò)程。末端小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的脂質(zhì)透明變性是與SWS發(fā)生有關(guān)的最古老和最廣泛接受的理論。這包括炎癥細(xì)胞沉積和遠(yuǎn)端血管微動(dòng)脈粥樣硬化形成，由血管危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常、糖尿病和衰老導(dǎo)致。在SWS中，這些缺乏側(cè)枝血流受限的遠(yuǎn)端血管使其有繼發(fā)于血流動(dòng)力學(xué)改變或微血管病理過(guò)程進(jìn)展的缺血風(fēng)險(xiǎn)。SWS的復(fù)發(fā)性可能是其缺血易損性的表現(xiàn)，其結(jié)果是對(duì)缺血缺氧變化的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力受損。
并非所有早期復(fù)發(fā)的TIAs患者都會(huì)發(fā)生卒中。既往的研究表明，與既往沒(méi)有TIAs的患者相比，復(fù)發(fā)性TIAs患者繼發(fā)腔隙性梗死的預(yù)后更好。Kim及其同事在CWS中提出了“缺血耐受”的概念，即腦血管系統(tǒng)對(duì)短暫的缺血事件更具耐受性，從而對(duì)腦組織具有保護(hù)作用，非致死性缺血應(yīng)激可能導(dǎo)致基因表達(dá)的改變以及隨后的蛋白質(zhì)和細(xì)胞代謝，從而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。光譜研究也證實(shí)缺血耐受改善氧代謝，為缺血和腦卒中后損傷提供神經(jīng)保護(hù)。
這一機(jī)制也強(qiáng)調(diào)了為什么SWS患者在溶栓后仍持續(xù)經(jīng)歷癥狀波動(dòng)。這可能是由于腔隙性梗死(小血管疾病的最終結(jié)果)中沒(méi)有明確的血栓所致。
血流動(dòng)力學(xué)的不穩(wěn)定性
另一種可能解釋SWS獨(dú)特屬性的機(jī)制是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性。Lalive及其同事描述了6名感覺(jué)運(yùn)動(dòng)癥狀波動(dòng)的患者，隨后出現(xiàn)內(nèi)囊或腦橋旁正中區(qū)卒中。在這個(gè)隊(duì)列中注意到在所有患者中，神經(jīng)功能缺損的波動(dòng)與血壓下降同時(shí)發(fā)生，而在那些采用了提高血壓策略的患者中，癥狀得到了改善。腦微血管對(duì)血壓波動(dòng)的不穩(wěn)定性研究表明腔隙性卒中患者的收縮壓波動(dòng)比非腔隙性卒中患者更為明顯。此外，在指數(shù)事件發(fā)生后一周內(nèi)的血壓變化也可能有助于在這一時(shí)間段內(nèi)缺血事件的復(fù)發(fā)。
這種血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性的概念也體現(xiàn)在中-重度頸動(dòng)脈狹窄(CAS)患者出現(xiàn)低血壓前的短暫神經(jīng)事件中。Ruff及其同事指出，在既往患有CAS的高血壓患者中，在同一血管區(qū)域內(nèi)，平均血壓下降25-35 mmHg之后會(huì)出現(xiàn)反復(fù)TIAs。在10例椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者中觀察到同樣的結(jié)果，患者表現(xiàn)為波動(dòng)神經(jīng)癥狀。作者得出的結(jié)論是，慢性狹窄會(huì)導(dǎo)致自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損，使遠(yuǎn)端較小的血管系統(tǒng)容易受到血壓波動(dòng)的影響。雖然這種機(jī)制是可能的，但文獻(xiàn)中描述的大多數(shù)SWS患者沒(méi)有明顯的大血管疾病。然而，各種血管危險(xiǎn)因素可能會(huì)破壞大腦的自我調(diào)節(jié)，從而損害對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變異性的耐受性，使患者在低血壓閾值下容易發(fā)生缺血。
動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞
血栓栓塞是導(dǎo)致SWS復(fù)發(fā)和加重的另一種假設(shè)機(jī)制。在一組7天內(nèi)出現(xiàn)三次以上TIAs的CAS患者中，發(fā)現(xiàn)了斑塊不穩(wěn)定的特征。在大多數(shù)患者中，斑塊描述為潰瘍性，上面有血栓和碎片。在超過(guò)30%的SWS患者中也發(fā)現(xiàn)了斑塊增強(qiáng)，這也可能提示易損斑塊。
也有超聲證據(jù)證明微栓塞可預(yù)測(cè)TIAs后的早期缺血復(fù)發(fā)。栓塞信號(hào)來(lái)源于頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或其他遠(yuǎn)端動(dòng)脈。各種報(bào)道的大腦中動(dòng)脈狹窄和夾層患者的表現(xiàn)也與SWS一致。動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞是一種已知的現(xiàn)象，可以解釋與大動(dòng)脈狹窄相關(guān)的逐漸加重型TIAs。然而，我們?cè)谶@篇綜述中注意到，大多數(shù)SWS患者沒(méi)有表現(xiàn)出嚴(yán)重的血管閉塞性疾病。即使在非狹窄的易損斑塊中，也可能在微觀水平上發(fā)生栓塞。這可以通過(guò)經(jīng)顱多普勒檢測(cè)到微栓塞信號(hào)，抗血小板治療后這些信號(hào)明顯減少。
梗死周圍去極化
缺血代謝產(chǎn)物的積累也可能觸發(fā)短暫的梗死周圍去極化，這也可能解釋CWS的波動(dòng)性。已經(jīng)證明梗死周圍去極化會(huì)導(dǎo)致缺血半暗帶的短暫能量衰竭，這是由核心梗死釋放的神經(jīng)毒性化學(xué)物質(zhì)引起的。有證據(jù)表明，這種現(xiàn)象是由供求不匹配后的缺氧和低血壓引發(fā)的。實(shí)驗(yàn)研究表明，在血栓栓塞小鼠模型中梗死周圍組織發(fā)生重復(fù)的自發(fā)去極化，這不一定會(huì)導(dǎo)致缺血核心的擴(kuò)張或神經(jīng)影像學(xué)的永久性改變。也有證據(jù)表明，這種神經(jīng)生理功能衰竭與Sprague-Dawley大鼠的短暫神經(jīng)功能惡化和更糟糕的神經(jīng)功能結(jié)果有關(guān)。在動(dòng)物模型中，已經(jīng)證明腺苷、葡萄糖、糖原和乳酸鹽等生物標(biāo)志物與缺血半暗帶中自發(fā)性擴(kuò)散抑制相關(guān)，但需要在人類研究中進(jìn)一步闡明。TIAs患者的光譜研究也可能支持這一概念。TIA患者在指標(biāo)事件發(fā)生后三天內(nèi)，發(fā)現(xiàn)癥狀大腦半球的N-乙酰天冬氨酸（NAA）/膽堿顯著增加，NAA/膽堿比值降低。然而，有必要進(jìn)行臨床研究，以確定這些代謝變化是否與SWS患者的波動(dòng)癥狀相關(guān)。
SWS是TIAs的一種獨(dú)特形式，具有很高的繼發(fā)梗死風(fēng)險(xiǎn)。在這篇綜述中，共有317名患者獲得了可用的神經(jīng)影像學(xué)信息，73.8%的患者有梗死，大多數(shù)是在MRI上確認(rèn)的。表2總結(jié)了研究中患者的神經(jīng)影像學(xué)特征。在由220名患者組成的五項(xiàng)研究中，NCCT數(shù)據(jù)可用，只有15%顯示明確梗死。這突出了MRI在提高卒中診斷率和確認(rèn)率方面的作用。
表2 卒中預(yù)警綜合征患者的神經(jīng)影像學(xué)特征和治療結(jié)果
MRI技術(shù)有助于臨床醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估與SWS相關(guān)的結(jié)構(gòu)特征。彌散加權(quán)成像(DWI)和表觀彌散系數(shù)(ADC)成像以在95%以上的病例中發(fā)現(xiàn)缺血性病變，特別是在超急性及急性期。在我們的研究中，我們發(fā)現(xiàn)在267名急性期或癥狀期進(jìn)行MRI檢查的患者中，78.2%的患者DWI信號(hào)異常。有趣的是，部分TIAs患者在無(wú)癥狀期也出現(xiàn)DWI異常信號(hào)。既往的研究表明，即使在出現(xiàn)符合TIAs標(biāo)準(zhǔn)的短暫癥狀的患者中，也有2-48%的患者在影像學(xué)上出現(xiàn)相關(guān)梗死。
前循環(huán)供血區(qū)域內(nèi)最常見(jiàn)的梗死位置包括內(nèi)囊(34.9%)和基底節(jié)區(qū)(10.5%)，而較不常見(jiàn)的梗死區(qū)域是放射冠(7.1%)和丘腦(5.0%)。在椎基底動(dòng)脈循環(huán)中，據(jù)報(bào)道大多數(shù)患者為腦橋旁正中區(qū)梗死，而不常見(jiàn)的區(qū)域包括中腦、丘腦和小腦。
初始的血管造影研究，如CT血管造影(CTA)、經(jīng)顱多普勒(TCD)、頸動(dòng)脈多普勒超聲(CDS)和磁共振血管造影(MRA)也是SWS患者重要的神經(jīng)影像學(xué)工具。使用這些血管成像在72-100%的病例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何程度的閉塞或狹窄。明確診斷為SWS患者中血管造影異常9.5–13%是頸動(dòng)脈狹窄。有趣的是，一項(xiàng)在自發(fā)改善腦缺血后神經(jīng)功能惡化期間使用TCD的研究在超過(guò)一半的病例中檢查結(jié)果正常。
雖然在SWS患者中很少有限制血流的斑塊的報(bào)道，但高分辨率MRI技術(shù)提供了有關(guān)血管壁和相關(guān)斑塊原位形態(tài)學(xué)特征的更可靠的信息。Xu及其同事證明，CWS和非復(fù)發(fā)性TIA患者之間斑塊形成的發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。通過(guò)T2WI-FSE黑血序列清晰區(qū)分血腔和血管壁邊界，他們發(fā)現(xiàn)CWS患者M(jìn)CA上壁邊界斑塊更為突出。據(jù)此認(rèn)為該區(qū)域的斑塊增加了阻塞穿支動(dòng)脈的傾向，導(dǎo)致隨后的梗死。另一方面，他們發(fā)現(xiàn)對(duì)比度增強(qiáng)在位于側(cè)壁的斑塊中更為明顯，這可能反映了斑塊的不穩(wěn)定性。然而，對(duì)SWS中斑塊形態(tài)的研究?jī)H限于包括少量人群的觀察研究。未來(lái)的前瞻性試驗(yàn)有必要得出適用的結(jié)論。
到目前為止，對(duì)于SWS的管理還沒(méi)有具體的指導(dǎo)方針。由于對(duì)其病理生理尚不清楚，有關(guān)治療方法是否改變了該疾病的自然史也不確定。此外，到目前為止，大多數(shù)現(xiàn)有證據(jù)都屬于病例報(bào)告和病例系列的范圍，僅有為數(shù)不多的回顧性研究可以對(duì)適當(dāng)?shù)墓芾聿呗宰龀鲇幸饬x的推斷。管理的最重要目標(biāo)是在臨床波動(dòng)期間預(yù)防梗死，但在實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)方面存在治療異質(zhì)性。
血壓管理
隨著推測(cè)血壓波動(dòng)和間歇性低灌注為引起SWS的機(jī)制，一直存在在急性卒中中提高血壓以維持腦血流的爭(zhēng)論。在急性缺血性卒中中，平均動(dòng)脈壓維持在110至130之間可以防止神經(jīng)系統(tǒng)惡化，這與極高和極低收縮壓與長(zhǎng)期和短期預(yù)后之間的U型關(guān)系一致。病例報(bào)告中描述了幾種策略。Marulanda和他的同事在SWS患者中采用容許性高血壓使收縮壓維持在150mmhg以上，從而改善了神經(jīng)缺損。另一方面，已經(jīng)研究過(guò)在初始24 - 72小時(shí)內(nèi)使用容量擴(kuò)張劑(如葡萄糖和生理鹽水)，但結(jié)果沒(méi)有證明對(duì)改善波動(dòng)性神經(jīng)功能有益。另一項(xiàng)研究表明，在六名接受血管加壓藥治療的患者中，只有一名患者對(duì)治療有反應(yīng)。這些方法的目的是保持側(cè)枝循環(huán)的充分性，并保持缺血半暗帶內(nèi)血流充足。然而，由于穿支動(dòng)脈區(qū)域缺乏側(cè)支循環(huán)和明顯的缺血半暗帶，腔隙性卒中的獲益值得懷疑。
溶栓治療
關(guān)于溶栓治療獲益的證據(jù)褒貶不一。表2總結(jié)了接受和未接受靜脈再灌注的患者的臨床結(jié)果。在我們的綜述中，有55例患者接受靜脈溶栓治療，而200例患者沒(méi)有接受靜脈溶栓治療，而是接受抗血小板、抗凝或兩者聯(lián)合治療。其中，35名接受IVT的患者和73名未接受IVT的患者在3個(gè)月時(shí)沒(méi)有隨訪數(shù)據(jù)。在這一時(shí)間段內(nèi)，接受IVT治療的患者中有63.6%的患者獲得了良好的預(yù)后(MRS為2及以下)，而非IVT隊(duì)列中的這一比例為87.0%。此外靜脈溶栓并未改變DAPT的療效，也沒(méi)有出現(xiàn)出血性并發(fā)癥。
關(guān)于IVT對(duì)SWS癥狀波動(dòng)影響的數(shù)據(jù)也有限。由33名溶栓患者和79名非溶栓患者組成的兩項(xiàng)研究報(bào)告了干預(yù)后復(fù)發(fā)的數(shù)據(jù)。其中，tPA組和非tPA組分別有57.5%和48.1%報(bào)告復(fù)發(fā)。該數(shù)據(jù)表明tPA在預(yù)防復(fù)發(fā)方面沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，這與其他研究一致，10.2%接受IVT的患者可能有癥狀波動(dòng)過(guò)程。這可能是由于tPA對(duì)腔隙卒中綜合征患者的療效存在沖突。另一方面，在那些神經(jīng)功能缺損迅速緩解的患者中，溶栓預(yù)防了進(jìn)一步的神經(jīng)功能惡化，沒(méi)有出現(xiàn)癥狀性出血的額外風(fēng)險(xiǎn)。
抗血小板藥物和抗凝
有強(qiáng)有力的證據(jù)表明雙重抗血小板治療（DAPT）在減少輕型卒中和高危TIA患者卒中復(fù)發(fā)方面的療效。然而對(duì)于SWS和繼發(fā)卒中的二級(jí)預(yù)防選擇抗栓治療的證據(jù)有限。既往的研究表明，DAPT可以減少SWS的臨床波動(dòng)并改善預(yù)后，但不能完全預(yù)防繼發(fā)性梗死。在少數(shù)病例中，肝素抗凝與抗血小板治療聯(lián)合使用，但沒(méi)有證明這對(duì)預(yù)防后續(xù)梗死有獲益。在接受DAPT治療的患者中，無(wú)論是否接受溶栓治療，均未觀察到有癥狀的出血并發(fā)癥。
到目前為止，還沒(méi)有涉及SWS患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。因此，僅納入5例以上的觀察性研究和病例系列?；仡櫺栽O(shè)計(jì)和相對(duì)較少的SWS患者接受了IVT和抗血栓治療，無(wú)法證明其對(duì)結(jié)局的最終影響。因此需要在前瞻性對(duì)照試驗(yàn)中進(jìn)一步得到證實(shí)，以便更好地了解其治療效果和不良反應(yīng)的差異。
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