無(wú)論是動(dòng)脈瘤破裂還是外傷導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，流入蛛網(wǎng)膜下腔的血液及其降解產(chǎn)物均可導(dǎo)致腦血管痙攣，從而造成腦組織缺血缺氧，最終出現(xiàn)神經(jīng)功能損害等不良預(yù)后。據(jù)報(bào)道，顱腦損傷患者中經(jīng)血管造影證實(shí)的血管痙攣發(fā)生率在2％一41％之間，而經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)檢查的發(fā)生率則高達(dá)60％。tSAH后發(fā)生血管痙攣的時(shí)間比動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)更早，且可持續(xù)10—12d。SAH引起腦血管痙攣的原因有很多，例如凝血塊及其降解產(chǎn)物等的刺激等，但最終均可導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，鈣內(nèi)流增加，造成細(xì)胞內(nèi)鈣超載，從而導(dǎo)致血管平滑肌收縮。鈣超載是目前公認(rèn)的血管痙攣發(fā)生過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)之一。此外，由于外傷導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞鈣超載，而鈣超載是造成遲發(fā)性神經(jīng)元死亡的主要原因及最后通路。因此，應(yīng)用鈣拮抗劑來(lái)降低血管痙攣及其所致的缺血性神經(jīng)功能障礙一直是國(guó)際研究熱點(diǎn)。
2007年科克倫循證醫(yī)學(xué)中心的薈萃分析顯示，尼莫地平顯著減少aSAH后繼發(fā)缺血癥狀，使腦血管痙攣所致死亡和致殘的相對(duì)危險(xiǎn)度均明顯下降。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)]、加拿大等多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的aSAH診療指南中也極力推薦尼莫地平為防治腦血管痙攣(CVS)的首選藥物。另一方面，目前fI缶床顱腦損傷治療藥物非常有限。2008年《中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物指南》中，ATP、輔酶A、維生素B6和維生素C由于經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明無(wú)毒副作用，價(jià)格低廉且藥理作用明確而作為臨床推薦使用，但并未獲得I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)有效性證據(jù)的支持。尼莫地平作為臨床廣泛使用的神經(jīng)保護(hù)及擴(kuò)張腦血管藥物，在顱腦損傷／tSAH中的應(yīng)用一直受到國(guó)際研究者的關(guān)注，但因四期臨床研究[顱腦損傷試驗(yàn)(head injury trim，HIT)Ⅳ]發(fā)現(xiàn)尼莫地平無(wú)效而引起極大爭(zhēng)議。2009年科克倫循證醫(yī)學(xué)中心發(fā)表權(quán)威綜述，發(fā)現(xiàn)四期研究的方法學(xué)存在重大缺陷，因此回顧以往研究及關(guān)注新循證就顯得至關(guān)重要，以便為臨床治療tSAH患者提供有價(jià)值的參考意見(jiàn)。
動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aSAH）與高死亡率和發(fā)病率有關(guān)。近期，有研究旨在通過(guò)對(duì)隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，確定藥物預(yù)防治療對(duì)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的相對(duì)益處。結(jié)果發(fā)表在近期stroke雜志上。
研究人員檢索了Medline、Web of Science、Embase、Scopus、ProQuest和Cochrane Central至2020年2月。符合條件的試驗(yàn)比較了任何口服或靜脈注射藥物、顱內(nèi)藥物洗脫植入物與或安慰劑或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相比對(duì)確診動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的成年住院患者的預(yù)防效果。
結(jié)果共納入了53項(xiàng)試驗(yàn)，招募了10415名患者。與安慰劑相比，尼莫地平降低27%的全因死亡率（OR=0.73[95% CI, 0.53-1.00]；絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低（ARR），-3.35%）。尼莫地平（OR=1.46[95% CI，1.07-1.99]；絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，8.25%）和西洛他唑（OR=3.73[95% CI，1.14-12.18]；絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加，23.15%）是在最長(zhǎng)隨訪時(shí)間內(nèi)改善殘疾的最有效治療。
與安慰劑相比，克拉生坦（10 mg/kg；OR=0.39 [95% CI，0.22-0.68]；ARR，-16.65%）、尼卡地平（OR=0.48 [95% CI，0.24-0.94]；ARR，-13.70%）、法舒地爾（OR=0.55 [95% CI, 0.31-0.98]；ARR, -11.54%）和鎂（OR, 0.66 [95% CI, 0.46-0.94]；ARR, -8.37%）證明對(duì)降低遲發(fā)性腦缺血的最為有效。
綜上，尼莫地平和西洛他唑可能是預(yù)防動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者發(fā)病和死亡的最有效治療方法。
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