心房顫動(dòng) (AF)
AF 患者左心房 (LA) 和左心耳 (LAA) 的擴(kuò)張和收縮功能障礙與瘀血和血栓形成顯著相關(guān)。伴有房顫的缺血性卒中患者的短期和長(zhǎng)期生存率比無房顫的患者更差，卒中復(fù)發(fā)率也更高。大量證據(jù)表明，根據(jù) AF 患者的危險(xiǎn)因素推薦抗凝治療。臨床廣泛使用 CHA2DS2-VASc 評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)分層確定那些患者需要抗凝（表1和 2）。許多研究表明，在房顫患者中，抗凝的獲益超過了出血風(fēng)險(xiǎn)和栓塞風(fēng)險(xiǎn)。因此，所有患有 AF 的卒中/TIA 患者如果評(píng)分≥ 2 分，如果沒有抗凝禁忌癥，均應(yīng)該進(jìn)行抗凝治療。
表1 CHA2DS2-VASc 評(píng)分
CHA2DS2-VASc 首字母縮略詞 得分
Congestive heart failure（充血性心力衰竭）
1
Hypertension （高血壓） 1
Age（年齡）≥ 75歲 2
2 Diabetes mellitus（2型糖尿病）
1
Stroke/TIA/TE（卒中/TIA/TE） 2
Vascular disease (既往 MI、外周動(dòng)脈或主動(dòng)脈疾病) 1
Age （年齡）65–74歲
1
Sex category（性別）（女性） 1
最高分 9
TIA 短暫性腦缺血發(fā)作、TE 血栓栓塞事件、MI心肌梗死，PAD外周動(dòng)脈疾病
表2 CHA2DS2-VASc 評(píng)分的卒中風(fēng)險(xiǎn)
得分
未經(jīng)調(diào)整的缺血性卒中發(fā)生率 (%)
0
0.2
1
0.6
2 2.2
3
3.2
4
4.8
5
7.2
6
9.7
7
11.2
8
10.8
9 12.2
以前臨床廣泛應(yīng)用維生素K拮抗劑華法用于房顫患者的腦卒中預(yù)防。近年來，阻斷凝血級(jí)聯(lián)某一靶點(diǎn)的新型抗凝藥作為華法林的替代藥物使用的越來越多。達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班是非維生素K拮抗劑口服抗凝劑，簡(jiǎn)稱NOACs。與華法林相比，NOACs在預(yù)防缺血性卒中方面沒有顯著差異，而且在非瓣膜性房顫患者中確保了其安全性。由于NOACs有自身的藥代動(dòng)力學(xué)、不同的腎臟排泄、副作用和藥物相互作用，因此應(yīng)根據(jù)患者的病情、危險(xiǎn)因素、經(jīng)濟(jì)狀況、耐受性和偏好來選擇藥物。
對(duì)于沒有抗凝適應(yīng)癥或不能耐受抗凝的患者，可考慮抗血小板治療?？梢赃x擇阿司匹林單藥治療或與氯吡格雷聯(lián)合的雙重抗血小板治療。然而，沒有證據(jù)支持阿司匹林在房顫患者中預(yù)防卒中的有效性。阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療在預(yù)防卒中方面可能優(yōu)于阿司匹林單藥治療，但代價(jià)是出血風(fēng)險(xiǎn)增加。
左心室血栓（Left Ventricular Thrombus）急性心肌梗死(MI)后3個(gè)月內(nèi)左室血栓發(fā)生率為3% ~ 16%。近年來，急性期更積極的抗血小板治療可降低心肌梗死后血栓形成的發(fā)生率，超過10%的左心室血栓患者如果不進(jìn)行抗凝治療，有發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)支持使用華法林來降低 MI 后存在 LV 血栓的栓塞風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析數(shù)據(jù)表明，使用華法林可將前壁 MI 后 LV 血栓患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低 86%。在華法林效應(yīng)達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化比（INR）2-3的治療范圍之前，盡早開始使用普通肝素或低分子肝素是合理的。關(guān)于抗凝治療持續(xù)時(shí)間的資料有限。根據(jù)左室功能障礙的程度、隨訪時(shí)的左心室重構(gòu)、血栓的復(fù)發(fā)等情況需要醫(yī)生酌情決定。關(guān)于NOAC降低左室血栓患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)的資料有限。二尖瓣狹窄 (MS)無論有無伴有房顫，缺血性腦卒中合并二尖瓣狹窄(MS)患者建議接受華法林治療。在二尖瓣狹窄伴竇性節(jié)律的缺血性腦卒中患者中，認(rèn)為陣發(fā)性房顫或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎是腦卒中的復(fù)發(fā)的重要因素。有限的數(shù)據(jù)表明，與單獨(dú)使用華法林相比，華法林中聯(lián)合阿司匹林可以降低主要不良事件發(fā)生。關(guān)于二尖瓣狹窄患者的 NOAC，大多數(shù) NOAC 研究排除了具有高度血栓形成條件的患者，例如二尖瓣狹窄置入人工瓣膜的患者。因此，迄今為止，幾乎沒有證據(jù)表明在 MS 患者中可以使用 NOAC。人工心臟瓣膜心臟人工機(jī)械瓣的存在也是高血栓形成條件之一。常規(guī)建議所有心臟人工機(jī)械瓣患者使用華法林，以預(yù)防血栓栓塞事件。治療強(qiáng)度因心臟人工機(jī)械瓣部位而異。對(duì)于二尖瓣和主動(dòng)脈瓣心臟人工機(jī)械瓣，分別建議 INR 治療目標(biāo) 2.5–3.5 和 2.0–3.0。低劑量阿司匹林（75-100 mg）可能對(duì)心臟人工機(jī)械瓣患者在華法林單藥治療之外有額外的獲益。除了術(shù)后前3個(gè)月外，生物假體通常比機(jī)械假體更少血栓形成。生物假體瓣膜置換術(shù)后3個(gè)月抗凝可能是合理的，但缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。生物瓣置換術(shù)后 3 個(gè)月后，通常建議使用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療以預(yù)防卒中，除非有其他抗凝適應(yīng)癥。一項(xiàng)調(diào)查達(dá)比加群對(duì)機(jī)械假體患者的影響的研究表明，與華法林相比，血栓栓塞事件和出血風(fēng)險(xiǎn)增加的不利結(jié)果。沒有證據(jù)表明 NOAC 在人工瓣膜患者中可預(yù)防血栓栓塞事件。當(dāng)機(jī)械瓣膜患者抗凝充分但發(fā)生缺血性卒中時(shí)，未服用阿司匹林的患者應(yīng)加用小劑量阿司匹林。如果患者已經(jīng)服用阿司匹林，考慮到個(gè)體出血風(fēng)險(xiǎn)，可以謹(jǐn)慎增加目標(biāo) INR。對(duì)于正在服用阿司匹林單藥治療的生物瓣膜血栓患者，發(fā)生缺血性卒中時(shí)應(yīng)考慮抗凝治療。房間隔異常反常栓塞是指在心內(nèi)分流或肺分流存在的情況下，由靜脈血管形成的血栓栓塞穿過動(dòng)脈循環(huán)而導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的一種現(xiàn)象。房間隔缺損 (ASD) 患者發(fā)生反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加。一些數(shù)據(jù)報(bào)道ASD患者發(fā)生反常栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)14%。ASD 是否需要封堵治療通常依據(jù)右心的病理變化決定。然而，在存在反常栓塞的情況下，無論是手術(shù)還是經(jīng)皮，ASD 封堵都是合理的。
卵圓孔未閉（PFO ）見于 15-25% 的成年人，最近認(rèn)為是隱匿性卒中的可能原因之一。一些數(shù)據(jù)支持的證據(jù)表明，年輕患者因 PFO 引起的卒中比例高于老年患者。對(duì)于發(fā)生缺血性卒中的孤立性 PFO 患者，沒有足夠的證據(jù)表明抗凝優(yōu)于抗血小板治療。因此，建議對(duì)有缺血性卒中的PFO患者使用阿司匹林單藥治療。有PFO伴發(fā)深靜脈血栓形成(DVT)、肺血栓栓塞或靜脈血栓形成的卒中患者除外，這些患者需要抗凝治療。PFO 伴隨的房間隔動(dòng)脈瘤 (ASA) 是否會(huì)增加缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)研究表明 PFO 合并 ASA 患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加，而其他數(shù)據(jù)則沒有。ASA 在一般人群中的流行率非常低（≤2%）。孤立的 ASA 在卒中風(fēng)險(xiǎn)和最佳治療方面的數(shù)據(jù)很少。有三項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)研究了 PFO 封堵術(shù)預(yù)防卒中患者復(fù)發(fā)性卒中的功效。在意向治療分析中都沒有表現(xiàn)出 PFO 封堵的顯著獲益，而與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，如新發(fā) AF，在 PFO 封堵時(shí)更高。因此，對(duì)于患有缺血性卒中的 PFO 患者，不推薦 PFO 封堵。一個(gè)例外是 PFO 伴隨 DVT 的患者。根據(jù) DVT 的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，可以考慮在這些患者中進(jìn)行 PFO封堵。
感染性心內(nèi)膜炎 (IE)
IE是一種致命的傳染性疾病，死亡率和發(fā)病率很高。約15 - 35%的患者有臨床表現(xiàn)明顯的全身性栓塞，而無癥狀的缺血事件更常見。及時(shí)使用抗生素可以顯著降低栓塞風(fēng)險(xiǎn)。栓塞事件在開始使用抗生素后的第一天最常見，直到2周，發(fā)生率逐漸下降。早期手術(shù)可能會(huì)降低大贅生物和嚴(yán)重瓣膜疾病患者栓塞事件的發(fā)生率。應(yīng)根據(jù)多學(xué)科方法決定手術(shù)時(shí)機(jī)，考慮栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭、瓣膜病的嚴(yán)重程度、抗生素治療的持續(xù)時(shí)間和合并癥。由于栓塞性梗死有出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，診斷后可考慮暫時(shí)停止抗凝治療。
主動(dòng)脈粥樣硬化
主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可引起全身性栓塞。復(fù)雜的主動(dòng)脈斑塊，其定義厚度 > 4 mm，潰瘍斑塊或不穩(wěn)定斑塊是栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)因素。主動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防缺血性卒中的最佳治療尚不清楚。盡管有限的數(shù)據(jù)表明華法林治療優(yōu)于抗血小板治療，但均為觀察性研究，納入的患者數(shù)量有限。華法林治療相對(duì)于抗血小板治療的獲益仍不清楚。一項(xiàng)比較雙重抗血小板治療（阿司匹林加氯吡格雷）與抗凝療效的隨機(jī)試驗(yàn)顯示，與華法林相比，雙重抗血小板治療顯著降低了主要血管事件。現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，與阿司匹林單藥治療相比，雙重抗血小板治療沒有額外的獲益。目前單用抗血小板治療似乎是主動(dòng)脈粥樣硬化患者的合理治療方法。盡管可用數(shù)據(jù)有限，但主動(dòng)脈粥樣硬化患者的他汀類藥物治療對(duì)于穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和預(yù)防栓塞事件可能是合理的。迄今為止，沒有關(guān)于 NOAC 預(yù)防主動(dòng)脈粥樣硬化患者栓塞事件的數(shù)據(jù)。關(guān)于經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的數(shù)據(jù)也有限。一項(xiàng)研究表明，接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者卒中發(fā)生率高于未接受經(jīng)皮腔內(nèi)斑塊旋切術(shù)的患者。
總結(jié)和建議
心源性卒中通常與高復(fù)發(fā)率和預(yù)后差相關(guān)。多種心臟疾病可引起缺血性腦卒中。對(duì)潛在心臟疾病的識(shí)別對(duì)于這些患者的適當(dāng)管理和預(yù)防是合理的。在不同心臟狀況下，對(duì)心臟評(píng)估、管理和預(yù)防卒中的正確方法存在相當(dāng)大的分歧。盡管在揭示缺血性腦卒中病因方面做出了種種努力，但約30%的腦卒中患者仍然存在隱匿性腦卒中。在了解心臟評(píng)估技術(shù)的基礎(chǔ)上，需要系統(tǒng)的方法來改善缺血性腦卒中患者的預(yù)后。
